Carson - Rozdział 9 „Zaburzenia osobowości”

Zaburzenia osobowości (niegdyś - „zaburzenie charakteru”) = wynik stopniowego rozwoju nieelastycznych czy wypaczonych wzorców osobowości i zachowania, które prowadzą do uporczywych, źle przystosowanych sposobów postrzegania, myślenia i kontaktu ze światem. Upośledzają niektóre aspekty funkcjonowania i wywołują ogromne cierpienie.

Łagodniejsze przypadki: na ogół funkcjonują adekwatnie do rzeczywistości, ale znajomi mówią, że zachowują się nieznośnie, ekscentrycznie i niezrozumiale, w specyficzny sposób podchodzą do różnych sytuacji i osób.

Poważniejsze przypadki: ludzie, których ekstremalne, antyspołeczne, nieetyczne zachowania wybuchowe sprawiają, że są mniej zdolni do funkcjonowania w normalnych układach społecznych (wielu - w więzieniach, zakładach psychiatrycznych)

- w DSM-IV - na osi II

- zaburzenia osobowości często towarzyszą wielu innym klasyfikowanym na osi I (zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, alkoholizm, dewiacje seksualne, przestępczość nieletnich)

- wzorce zachowania podobne do występujących w następstwie urazów głowy i innych patologii mózgu

Kliniczne cechy: - znaczne cierpienia emocjonalne, ale inni - nie odczuwają, albo umieją je ukryć

- trudno uczestniczyć w związkach społecznych

- wzorzec cech określa R na każdą nową sytuację, prowadzi do powtarzania tych samych nieprzystos. zachowań

- niezmienność w czasie, człowiek nie uczy się na własnych błędach

Przyczyny: - możłiwość genetycznego przekazywania niektórych zaburzeń osobowości (antyspoł. i schizotypowego)

- czynniki środ. i społ., wyuczone wzorce obyczajowe i źle przystosowane style poznawcze

- więzi rodziców z dziećmi - modelowe: na ich podstawie dzieci wyobrażają sobie wzajemne stosunki dorosłych

Kryteria definicji zaburzeń w DSM-IV: ważna cecha - trwały wzorzec doświadczeń wewnętrznych i zachowanie znacznie odbiegające od jednostkowych norm kulturowych

A - wzorzec musi ujawniać się przynajmniej w 2 dziedzinach: poznanie, emocjonalność, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów

B - ten trwały wzorzec musi być niezmienny i obejmować szeroki zakres sytuacji osobistych i społecznych

C - wzorzec prowadzi do stanu rozpaczy wymagającego interwencji klinicznej

D - wzorzec ten jest stabilny i długotrwały, jego początki przypadają na okres dojrzewania lub wczesnej dorosłości, nie później

E - tego wzorca nie można wyjaśnić objawami innego zaburzenia psychicznego

Trudności z rozpoznawaniem:

1) nie są precyzyjnie zdefiniowane (kryteria są określane raczej na podstawie cech osobowości lub oceny spójności wzorców zachowania, więc nie można opierać sie na obiektywnych standardach; diagnozy oparte na info osób, które znają pacjenta, są bardziej rzetelne i trafne niż oparte wyłącznie na wywiadach z samymi pacjentami)

2) kategorie diagnostyczne nie wykluczaja się nawzajem: chorzy często mają objawy więcej niż jednego zaburzenia

3) cechy mają charakter wielowymiarowy (mogą występować w formie od łagodnej do patologicznie nasilonej → też u ludzi normalnych)

(przyklejanie etykietek diagnostycznych jest ryzykowne)

Grupa A - osoby ekscentryczne, dziwnie się zachowują, bywają nieufne, podejrzliwe, a nawet wyobcowane

OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA
przyczyny	Znacząca rola czynników genetycznych
objawy	Podejrzliwość i brak zaufania do innych, nieufność względem otoczenia. Postrzeganie siebie jako człowieka bez skazy, doskonałego, własne błędy przypisują innym, spodziewają się oszustwa, szukają na to dowodów, doszukują się podtekstów w niewinnych uwagach. Niewiele im trzeba by zareagowali gniewem; rzadko bywają psychotyczni, przez większość czasu - normalny kontakt z rzeczywistością, ale przejściowe objawy psychotyczne. [rezerwa do rodziny, bardzo wymagający, nie lubi gości] Wiele trudności w kontaktach międzyludzkich. schizofrenia paranoidalna - dodatkowe problemy: trwalsza utrata kontaktu z rzeczywistością, objawy skrajnej dezorganizacji poznawczej i behawioralnej (omamy, urojenia); badania nie potwierdziły genetycznego związku. Osobowość paranoiczna bliżej związana z zaburzeniem urojeniowym na osi I
leczenie	Brak systematycznych badań
SCHIZOIDALNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
objawy		Osłabione kontakty społeczne; niezdolność i brak potrzeby więzi z ludźmi; nie umieją wyrażać uczuć (chłodni, nieprzystępni); można ich zaliczyć do samotników, introwertyków; wiele czynności (np. seks) nie sprawia im przyjemności; obojętni na pochwały i krytyki; rzadko odczuwają silne negatywne/pozytywne emocje. Nie rozwinęły się systematyczne potrzeby miłości, przynależności, akceptacji. Może mieć związek z negat. objawami schizofrenii (anhedonia, wyobcowanie społ.). Ani nie znajdują radości w kontaktach z innymi, ani ich nie pragną.
leczenie		Brak systematycznych badań
SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
przyczyny		Genetyczny i biologiczny związek ze schizofrenią. Często pojawia się u krewnych pierwszego stopnia pacjentów schizofreników.
objawy		też izolacja i wycofanie społeczne + zaburzenia poznawcze, percepcyjne, ekscentryczność w porozumiewaniu się i zachowaniu. Dziwaczne wzorce myślenia, postrzeganie i mowa; myślenie zabobonne i ksobne, pod wpływem stresu mogą pojawić się przejściowe objawy psychotyczne; czasem wierzą, że mają jakieś nadprzyrodzone moce, angażują się w magiczne rytuały; rozpoznanie kliniczne łatwiej oprzeć na objawach złego funkcjonowania poznawczego: problemy poznawczo-percepcyjne, myślenie magiczne (wiara w telepatie i przesądy), przekonanie że rozmowy lub gesty innych mają specjalne znaczenie, podejrzliwość. Specyficzne wzorce myślenia zw. z zerwaniem kontaktów z rzeczywistością (niecałkowitym) cechy wspólne ze schizofrenią: brak umiejętności śledzenia oczami ruchomego celu, trudności z koncentracją uwagi, pogorszenie pamięci operacyjnej (np. zapamiętywanie szeregu cyfr) Pozbawieni umiejętności integracji, która pozwala kontrolować sytuację i realizować osobiste cele życiowe → niepełne opanowanie podstaw. umiejętności (zdolności do jasnego wysławiania się)
leczenie		Niskie dawki leków przeciwpsychotycznych dają umiarkowaną poprawę
występowanie		ok. 3%

Grupa B - tendencje do dramatyzowania, emocjonalne i niekonsekwentne; impulsywne zachowanie połączone z działaniem antyspołecznym, wyraźniejsze i silniejsze niż w grupie A, częściej prowadzi do kontaktu z placówkami ochrony zdrowia psych. lub konfliktu z prawem

HISTRIONICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
objawy	Emocjonalność. Dramatyzowanie własnej osoby; nadmierna troska o wygląd; taktyki zwracania uwagi: narzekanie na stan zdrowia i zachowania uwodzicielskie; skłonność do irytacji i wybuchów, jeśli próby zwrócenia na siebie uwagi nie przynoszą rezultatu; czują się niedoceniane gdy nie są w centrum uwagi; otoczenie szybko się męczy; sposób mówienia: dramatyczny, cechy teatralne, zawoalowany, pozbawiony precyzji; łatwo ulegają sugestii - uznają kontakty z innymi za bliższe niż są w rzeczywistości; słabe przystosowanie w relacjach seksualnych, kontakty z partnerem są zazwyczaj burzliwe; mają opinię próżnych egocentryków, nadmiernie czułych na opinię otoczenia, przewrażliwionych, nieszczerych i powierzchownych.
leczenie	brak systematycznych badań
występowanie	2 % - 3% (częściej dotyczy kobiet) - bo wiele objawów: w społeczeństwach zachodnich - u kobiet
OSOBOWOŚĆ NARCYSTYCZNA
przyczyny	Kohut: wszystkie dzieci przychodzą na świat jako narcyzy - przechodzą okres prymitywnego poczucia wielkości, gdy wydaje im się, że są ośrodkiem wszystkich wydarzeń i centrum zainteresowania, stopniowo uczą się przyjmować inny punkt widzenia, ale niektóre z nieznanych powodów dalej nie rozwijają się normalnie - rozwija się najczęściej gdy rodzice zaniedbują dziecko, dewaluują jego wartość lub nie rozumieją go Millon: konsekwencja podtrzymywania przez rodziców w dziecku nieadekwatnie wysokiego poczucia wartości
objawy	Poczucie własnej wspaniałości; przesadne poczucie własnej wartości, brak zrozumienia dla uczuć innych osób, starania skierowane na zwrócenie uwagi otoczenia; chwalenie samego siebie; brak empatii = brak umiejętności przyjmowania cudzego pounktu widzenia i patrzenia na świat z innej niż własna perspektywy. Diagnozowana na podstawie - Poczucia wielkości - zmniejsza się z upływem czasu; silna tendencja do przeceniania własnych umiejętności i osiągnięć, przy jednoczesnym niedocenianiu zdolności i dokonań innych; są przekonani ze wszystko im się należy, mówią tylko o sobie, chwalą się, uważają ze zrozumieć ich mogą tylko ludzie o wysokim statusie społ.; często wykorzystują innych do osiągania własnych celów; arogancja, snobizm, wyniosłość; zazdroszczą innym albo sa przekonane, że inni im zazdroszczą. Większość badaczy uważa że mają zachwiane poczucie własnej wartości (dlatego potrebują podziwu). Wrażliwi na krytykę (wywołuje uczucie upokorzenia, pustki, wściekłości) Nie widzą potrzeby zmiany, nie szukają pomocy u psychiatry, przerywają terapię. Histrionik: zachowanie bardziej emocjonalne i teatralne, poszukuje zainteresowania Narcyz: poszukuje podziwu Obie: cechy ekshibicjonistyczne - Widiger i Trull
leczenie	brak systematycznych badań; ale podejście psychodynamiczne wydaje się najlepszą terapią - długotrwały kontakt terapeutyczny może zmienić zakorzenione wzorce postępowania ukierunkowane na własną osobę
występowanie	ok. 1% (częściej dotyczy mężczyzn)
ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
przyczyny	znacząca rola czynników genetycznych
objawy	Niedorozwój w zakresie moralności i etyki; nieumiejętność postępowania zgodnie z przyjętymi normami; fałsz, bezwstydna manipulacja innymi, problemy z zachowaniem, brak wyrzutów sumienia i lojalności wobec kogokolwiek; ustawicznie naruszają i lekceważą prawa innych; impulsywne, wybuchowe, agresywne, nieodpowiedzialne; Wzorzec ten musi pojawić się po 15 r.ż. , a przed 15 - muszą wystąpić objawy zaburzenia zachowania podobne do obserwowanych u dzieci i dorastającej młodzieży - agresja, niszczenie cudzej własności, nieuczciwość, kradzież, naruszenie zasad; często są to oszuści - są na tyle inteligentni. Widiger i Trull: narcyz: cel - zademonstrowanie dominacji, prestiżu i wyższości antyspołeczna: - osiągnięcie korzyści osobistych lub materialnych
leczenie	brak systematycznych badań
występowanie	ok. 3% mężczyzn i 1% kobiet
OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE (z pogranicza)
przyczyny	- ! trudności z wykształceniem spójnego pojęcia Ja. Nie udaje się zakończyć procesu tworzenia spójnej tożsamości → komplikacje w stosunkach - znacząca rola czynników genetycznych - podłoże psychobiologiczne: obniżone działanie serotoniny może powodować skłonność do zach.impulsywno-agresywnych i parasamobójczych; inne zakłócenia w regulacji przekażników noradrenergicznych (jak w przewlekłym stresie); nadwrażliwość ukł. noradrenergicznego może łączyć się z nadwrażliwością na zmiany środowiskowe; zaburzenia układu dopaminergicznego mogą być przyczyną skłonności do przejściowych objawów psychotycznych. - czynniki psychol.: wykorzystywanie seks, maltretowanie emoc/fiz, odrzucenie/zaniedbywanie w dzieciństwie
objawy	Impulsywność, niestabilność w kontaktach międzyludzkich, troska o wizerunek własnej osoby, zmienny nastrój. W DSM-III: = osoby wykazujące cechy niestabilności i podatności na wpływ złość bez powodu; gwałtowne wybuchy, nie umieją opanować gniewu. Zaburzone i niestabilne poczucie tożsamości, kontakty wywołują poczucie zagrożenia. Wyimaginowana sytuacja porzucenia przez bliską osobę - desperackie wysiłki, by zatrzymać ją przy sobie. Są niepewni siebie i czują się stale lekceważeni - dlatego grożą samobójstwem lub atakują słownie partnera; → intensywne burzliwe związki, z reguły zaczynały się od wyidealizowania partnera, a kończyły się rozczarowaniem. Stałe poczucie pustki, źle znoszą samotność, skrajna niestabilność emoc: drastyczne wahania nastroju, samodestrukcyjne, impulsywne, niekonsekwentne zach.: hazard, ryzykowny seks, nadużywanie narkotyków, niekontrolowane obżarstwo, brawurowa jazda. Próby samobojcze o charakterze manipulacyjnym. Częste samookaleczenia (czasem przynoszą ulgę w przeżywanym lęku lub dysforii), może temu towarzyszyć analgezja (nieodczuwalnie bólu pod działaniem bodźca bólowego); Przelotne epizody utraty kontaktu z rzeczywistością, wówczas urojenia, halucynacje, paranoiczne przeświadczenia, wypaczenie obrazu własnego ciała lub objawy dysocjacyjne. 20-40%: przejściowe i ograniczone urojenia (fałszywe przeświadczenia) oraz halucynacje (fałszywe odczucia sensoryczne) . na samookaleczenie najbardziej narażeni pacjenci przejawiający objawy dysocjacyjne. Współwystępowanie z zab. od nastroju (50%), lękowych do zab.odżywiania i brania narkotyków. Jednocześnie - zakłócenia zdolności regulowania nastroju i patologiczna struktura osobowości. Często występuje razem z histrionicznym, antyspołecznym i schizotypowym zab.osob, oraz z osobowościa zależną. Postrzegają swoje kontakty z rodziną jako wrogie; wykorzytywanie innych osób = gniewna i impulsywna R na rozczarowanie. Depresja będąca wynikiem tego zab jest odporna na większość typowych leków przeciwdepresyjnych.
leczenie	łączenie psychoterapii i biolog.metod leczenia; stosowanie leków budzi kontrowersje ze wzgl. na zachowania samobójcze; Małe dawki leków przeciwpsychotycznych - umiarkowana poprawa - zmniejszenie nasilenia depresji, tendencji samobójczych, mniejsza wrażliwość na odrzucenie i wystąpienie objawów psychot. Benzodiazepiny (anksjolityki) i trójpierścieniowe leki przeciwdepr. - nieskuteczne; srodki przeciwdepresyjne z tej kategorii co Prozac (SSRI) i inhibitory MAO - obiecujące wyniki. Lit - zmniejsza rozdrażnienie, zmniejsza tendencje samobójcze i ogranicza wybuchy wściekłości. - psychofarmakoterapia + psychoterapia Terapie psychospoł: Kernberg - wzmocnienie słabego ego pacjenta przez przełamanie podst. mech. obronnego (myślenie w kategoriach wszystko albo nic, białe/czarne, gwałtowne zmiany R na innych); drogie, czasochłonne M. Linehan - specjalnie dostosowana odmiana terapii poznawczo-behawioralnej, (oś zaburzenia - nieumiejętność radzenia sobie z negatywnym afektem) gł.cel: nauczenie pacjenta akceptowania negatywnego afektu bez uciekania się do aktów samobójczych lub innych gwałtownych i nieprzystosowanych zach. Program: 1. Zredukowanie zachowań samobójczych 2. ograniczenie zach. przeszkadz. w terapii (opuszczanie sesji, kłamstwo, dążenie do hospitalizacji) 3. osłabienie zachowań ucieczkowych (nadużywanie środków psychoaktywnych) 4. poprawa behaw. regulowania emocji, nawiązywania kontaktów, podniesienia poziomu tolerancji na stres 5. inne cele wybrane przez pacjenta Dialektyczna terapia behawioralna - łączy elementy terapii indywidualnej i grupowej (koncentracja na treningu umiejętności interpersonalnych, kontroli emocji i tolerancji na stres). - rozróżnienie między akceptacją pacjenta takim, jakim jest a pochwałą jego zachowań
występowanie	ok. 2% populacji - częściej u pacjentów ambulatoryjnych i klinicznych (75%-K; 3-9% kończy samobójstwem)

Grupa C - często towarzyszy im lęk i obawa (w przeciwieństwie do gr. A i B). Częściej zgłaszają się po pomoc

Osobowość UNIKAJĄCA
przyczyny	Możliwe że ma podstawy biologiczne i często zaczyna się w niemowlęctwie lub dzieciństwie, wzmacniane czynnikami środowiskowymi prowadzi do trwałego i uporczywego wzorca zachowania
objawy	Niechęc do nawiązywania kontaktów, introwersja, skrajnie zahamowane zach.społ. Przewrażliwienie na odrzucenie lub poniżenie społ.; wstydliwość; brak pewności w stosunkach społ.; pragną jednak uczucia, często są samotni i znudzeni. Niezdolność do swobodnych kontaktów z ludźmi wynika z silnego lęku, któremu towarzyszy niskie poczucie własnej wartości i nadmierna koncentracja na własnej osobie; dopatrują sie kpi lub lekceważenia. Główna cecha - unikać sytuacji, w których mogą czuć się niepewni lub zawstydzeni. Domagają się gwarancji sukcesu. Niezmierna wrażliwość i obawa przed krytyką! W dużej mierze pokrywa się z fobią społeczną. Może być ostrzejszą formą uogólnionej fobii społecznej. Utrwalona niska samoocena, więcej zach. dysfunkcjonalnych i wyższy od przeciętnego poziom stresu negatywnego; (w obu - taka sama farmakoterapia) albo nawet mogą być alternatywnymi opisami tego samego stanu.
leczenie	Lepsze rokowania niż w grupie B; znaczna poprawa o zastosowaniu aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii krótkoterminowej; leki przeciwdepresyjne niekiedy skuteczne.
Osobowość ZALEŻNA
objawy	- dramatyczne przeżywanie rozłąki, trudności z zerwaniem więzi; złe samopoczucie spowodow. samotnością; Perspektywa rozstania czy chwilowej samotności → silny niepokój, panika, bez potrzeby wzywają lekarza. Budują życie wokół innych, podporządkowują im własne potrzeby → nieprzemyślany wybór partnera; niezdecydowanie; tłumią gniew i trwają w związku, znosząc fizyczne lub psychiczne znęcanie się. - główny cel - znalezienie kogoś kto się nią zaopiekuje → zachowania natrętne i uległe - brak wiary w siebie, bezradność; funkcjonują dobrze dopóty, dopóki nie muszą zostać sami. - pozwalają innym podejmować decyzje za siebie w bardzo ważnych sprawach; - pozbawieni charakteru i nijacy. Uważają że nie mają prawa na indywidualność - często cierpią z powodu unikania kontaktów z innymi lub fobii społecznej, napadów paniki lub zespołu uogólnionego lęku, a także zab.odżywiania.; na myśl o porzuceniu reaguje pokorą i uległością, a gdy zostaje porzucony natychmiast szuka nowego partnera. Silna potrzeba uzyskiwania poparcia i aprobaty, są bierne, potulne, usuwają się w cień, poczucie nieprzystosowania, ale - poszukują kontaktu z ludżmi.
leczenie	znaczna poprawa po zastosowaniu aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii krótkoterminowej
OBSESYJNO-KOMPULSYJNE zaburzenie osobowości
objawy	- Dążenie do doskonałości, nadmierne przejmowanie się porządkiem, zasadami i nieistotnymi szczegółami, perfekcjonizm; przesadna sumienność = zdyscyplinowanie, fachowość, dążenie do sukcesu i porządku wewn. - nieumiejętność wyrażania i okazywania uczuć → trudności w kontaktach - starają się utrzymać kontrolę nad psychiką i kontaktami międzyludzkimi, skurpulatnie przestrzegając zasad i harmonogramów; - ostrożni, sprawdzają wszystko po kilka razy → utrudnia zorganizowanie czasu. Często nie są w stanie doprowadzić do końca rozpoczętych działań; ograniczona zdolność do wypoczynku i rozrywek - brak elastyczności w sprawach etyki i moralności; trudności z wyrzucaniem starych nieużytecznych rzeczy, często są skąpi lub przesadnie oszczędni. Często są surowi i uparci. - !!! nie mają obsesji czy zwyczajowych rytuałów (jak w przypadku psychotycznego zabrzenia obsesyjno-kompulsyjnego: uporczywie nawracające niechciane myśli (obsesje), będące żródłem lęku i rozpaczy. Wykonywanie rutynowych czynności przynosi ulgę, bo zmniejsza niepokój), niepokoją się tylko o zgodność zadania z najwyższymi standardami, a nie o same czynności - samokrytyczni, mało pobłażliwi dla innych i dla siebie
leczenie	znaczna poprawa po zastosowaniu aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii krótkoterminowej

Grupa tymczasowa

Osobowość BIERNO-AGRESYWNA
przyczyny	- jest bardziej rezultatem R na okr. sytuację niż efektem posiadanych cech - występuje gdy jednostka buntuje się przeciw ograniczeniom wynikającym z konieczności przestrzegania pewnych zasad czy reguł - obecnie: wynika z utrwalonego wzorca biernego oporu wobec wymagań społecznych i zawodowych
objawy	Negatywna postawa i bierny opór wobec właściwego działania, niewyrażony wprost, lecz poprzez niewykonywanie codziennych obowiązków, demonstrowanie złego humoru, na przemian bunt albo podporządkowanie, narzekanie, ponuractwo i kłótliwość, zazdrość i niechęć wobec tych którym lepiej się wiedzie; zwykle skarżą się że nikt ich nie rozumie i nie docenia, jednocześnie są bardzo krytyczni i demonstrują wrogość wobec przełożonych. Nigdy nie sprzeciwiają się bezpośrednio, lecz ociągając się, zapominając, wpadając w zły humor, stawiają bierny opór. Jednostka jest żródłem frustracji dla siebie i otoczenia, bo ten wzorzec zachowań nie prowadzi do konstruktywnego rozwiązania problemów
Osobowość DEPRESYJNA
przyczyny	Wzorce rozwijają się w młodości i mają charakter uogólniony
objawy	Depresyjne wzorce poznawcze i behaw.; nastrój oscyluje między przygnębieniem a załamaniem; czują się nieudolni, bezwartościowi; krytyczni wobec siebie/innych, pesymiści, wszystkim się martwią. Mniej objawów depresji niż osoby z dystymią. Zwraca się uwagę na anomalie poznawcze i specyfikę kontaktów z ludżmi.

Aaron Beck: zbiorcze zestawienie zaburzeń. Jednostki charakteryzują się w kilku wymiarach. Jeden z nich to - strategie w relacjach interpersonalnych (różne strategie oznaczają odmienne wykorzystanie przestrzeni interpersonalnej)

Każde zaburzenie charakteryzuje się też odmiennym zestawem fałszywych przekonań o sobie i świecie, które są jego rdzeniem.

zaburzenie	Strategie nadmiernie rozwinięte	Strategie niedostatecznie rozwinięte
obsesyjno-kompuls.	Kontrola, odpowiedzialność	Spontaniczność, poczucie humoru
zależna	Poszukiwanie pomocy, uczepienie się kogoś	Samowystarczalność, mobilność
bierno-agresywna	Niezależność, stawianie oporu, bierność, sabotowanie	Intymność, asertywność, aktywność, współpraca
paranoiczna	Czujność, nieufność	Spokój, zaufanie
narcystyczna	Poczucie własnej wielkości, współzawodnictwo	Dzielenie się z innymi, identyfikacja z grupą
antyspołeczne	Bojowość, wykorzystywanie innych, drapieżność	Empatia, wzajemność, wrażliwość społeczna
schizoidalne	Niezależność, izolacja	Intymność, wzajemność
unikająca	Podatność na wpływ otoczenia, zahamowanie	Pewność siebie, towarzyskość
histrioniczne	Ekshibicjonizm, ekspresywność, wywieranie wrażenia	Refleksyjność, kontrola, uporządkowanie

Przyczyny zaburzeń osobowości

• problem - częste współwystępowanie. 85 % pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne jednego zaburzenia osobowości jednocześnie kwalifikuje się do jednego, a czasem i kilku innych rozpoznań. Średnio pacjenci uzyskują rozpoznania przynajmniej 4 różnych zaburzeń osobowości.

• „diagnoza-worek”: „nieokreślone zaburzenia osobowości” - zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie odpowiadają żadnej z 10 kategorii i prezentują objawy kilku różnych zaburzeń jednocześnie.

• Rozpoznania na osi II są znacznie mniej wiarygodne (diagnoza zależy od tego, kto ją stawia), niż na osi I. Clark - zaburzenia osobowości ulegają z czasem zmianie, co nie znajduje odbicia w DSM.

• Wielu ludzi nigdy się nie leczy. Możliwe jedynie badania retrospektywne (przeglądanie akt i próby rekonstrukcji łańcucha wydarzeń prowadzących do zaburzenia). Lepsze - badania podłużne.

• czynniki biologiczne: konstytucjonalna skłonność dziecka do pewnych reakcji

• psychologiczne: wczesne doświadczenia wynikające z uczenia się, doświadczenia z wczesnego dzieciństwa (wykorzystywanie lub zaniedbywanie)

• społeczno-kulturowe: czas i miejsce; zmiany w kulturze dotyczące priorytetów i rodzajów aktywności

Leczenie i jego wyniki

Najlepsze rezultaty przynosi leczenie zaburzeń z grupy C, najtrudniej leczyć - z grupy A

Zab.osob. - szczególnie odporne na terapię; obecność zab.osob. utrudnia leczenie zab.lękowych czy depresji. Ludzie z zab.osob. mają silnie zakorzenione cechy, powodujące, że wzbraniają się przed wykonywaniem czynności mających na celu leczenie zaburenia psych. określonego na osi I + problem z utrzymaniem dobrego kontaktu z terapeutą i przedwcześnie przerywają leczenie. Często trafiają do szpitala jako osoby towarzyszące leczeniu swych bliskich.

Grupa A (o cechach dziwacznych/ekscentrycznych), ekscentrycznych grupy B (o cechach zmiennych/gwałtownych) - trafiają do terapeuty pod wpływem nalegań kogoś bliskiego. Uważają, że to nie oni, a inni powinni się leczyć. Są mistrzami w unikaniu sytuacji, kiedy terapia koncentruje się na nich.

Grupa B - burzliwy lub lużny wzorzec relacji z terapeutą (bo trudności z nawiązaniem i utrzymywaniem bliskich relacji). Czasem demonstrują niestosowne zachowania, aby udowodnić, że terapia nie działa.

! dostosowanie technik terapeutycznych do zaburzeń (np. strategii zmierzających do zmiany stylu życia poprzez zwiększenie niezależności w przypadku osob.zależnej lub borderline)

Grupa C (lękowi/pełni obaw) - nazbyt wrażliwi na krytyke ze strony terapeuty → przedwczesna rezygnacja. Zapewnienie bezpieczeństwa: poproszenie o ocenę zachowania po sesji, własnego zdania, omawiania zmian.

Nowe podejście poznawcze: nieprawidłowe uczucia i zachowania związane z zaburzeniami to wynik działania schematów, które nieodmiennie powierdzają przeświadczenia dyktowane uprzedzeniami → błedy poznawcze w różnych sytuacjach.

Podstawa terapii poznawczej - zmiana podstawowych dysfunkcjonalnych schematów

Zwykłe techniki poznawcze - obserwacja automatycznych myśli, zwalczanie błędnej logiki, wyznaczanie zadań behawioralnych.

Leczenie poważnych zaburzeń jest bardziej skuteczne, gdy udaje się ograniczyć zachowania wybuchowe.

Antyspołeczne zaburzenia osobowości i Psychopatia

Na pierwszy rzut oka są czarujący, spontaniczni, sympatyczni, chociaż bez skrupułów oszukują innych i manipulują nimi dla własnych celów. Żyją chwilą obecną. Zalicza się tu też ludzi o wrogim nastawieniu, stosujących bezsensowną przemoc pod wpływem impulsu. Zdarza się, że dążą do jakiegoś celu, ale robią to w sposób nieetyczny, nie troszcząc się o prawa innych.

Antyspołeczne zaburzenia osobowości
Kryteria w DSM-IV: stawia się jedynie osobom 18-letnim, jeśli - Po 15 r.ż. pojawiły się przynajmniej 3 zach. antyspoł.: - działania będące podstawą aresztowania - oszustwa - impulsywność i brak planów na przyszłość - wybuchowość i agresja - lekceważenie niebezpieczeństwa - brak odpowiedzialności w pracy i w sprawach finansowych - brak wyrzutów sumienia Przed 15 r.ż. pojawiły się przynajmniej 3 przypadki dewiacyjnego zach. - agresja w stosunku do ludzi i zwierząt - niszczenie cudzej własności - oszustwo i kradzież - poważne pogwałcenie zasad Demonstrowane zach. nie jest objawem innego zab.psych.(schizofrenia, epizod manii) - występowanie - u ok. 3% mężczyzn i 1% kobiet - wśród nich jest wielu alkoholików i narkomanów
Psychopatia
Oprócz cech osobowości antyspoł. obejmuje również: brak empatii, arogancko manifestowana wyolbrzymiona samoocena, błyskotliwość, powierzchowny urok. Hare - 20-punktowy Kwestionariusz Psychopatii, umożliwiający rozpoznanie psychopatii na podstawie kryteriów Cleckleya → 2 wymiary psychopatii, pozwalające na przewidywanie różnych rodz. zach.: I - afektywny i interpers. rdzeń zaburzenia, ujawnia: brak wyrzutów sumienia, bezwzględność, egoizm, wykorzystywanie innych II - dotyczy zachowań - aspektu obejmującego antyspoł., impulsywny i społ. wypaczony styl życia (powiązany z kryteriami diagnost. antyspoł. zab. osob.) Wyższy odsetek więżniów spełnia kryteria rozpoznania antyspoł. zaburzenia niż psychopatii. Diagnoza psychopatii jest najlepszym sposobem przewidywania poważnych aspektów zachowań przestępczych i aktów przemocy. Przemoc jest zaplanowana i poporządkowana przestępczym celom.
Nieadekwatny rozwój sumienia	Nie są zdolni do zrozumienia i akceptacji wartości etycznych inaczej niż na poziomie werbalnym. Cierpią na opóźnienie/całkowity niedorozwój sumienia, mimo że rozwój umysłowy nie odbiega od normy. Tendencja do rozładowywania napięcia poprzez zachowania wybuchowe, a nie do dławienia ich w sobie.
Zachowanie nieodpowiedzialne i impulsywne	Pogarda dla praw, potrzeb, dobra innych. Skłonność do ryzyka i dewiacyjnych, niekonwencjonalnych zachowań, Rzadko rezygnują z natychmiastowego zaspokojenia potrzeb w imię przyszłych korzyści. Żyją terażniejszością. Rzadko mają stałą pracę, bo nie znoszą rutyny, i nie chcą brac odpowiedzialności Smith i Newman: alkoholizm i narkomania łączą się jedynie z wymiarem uwzględniającym dewiacyjne zach.antyspoł.; wyrażny związek między zach.antyspoł.i nadużywaniem środków psychoaktywnych
odrzucenie autorytetów	Nie stosują się do żadnych reguł, często popełniają przestępstwa, trudności z władzami szkolnymi i konflikty z prawem, ale nie są wyrachowanymi przestępcami.
wywieranie wrażenia wykorzystywanie in.	czarujący i łatwo zyskują sobie przyjaciół; Mają duże poczucie humoru i robią wrażenie optymistów; umieją orientować się w potrzebach i słabościach innych i je wykorzystać; zrzucają winę na innych
Nieumiejętność utrzymywania więzi	Rzadko mają bliskich przyjaciół - brak odpowiedzialności, egocentryzm, cynizm, brak współczucia, niewdzięczność; obce im jest uczucie miłości, nie potrafią go odwzajemnić. Przemoc wobec rodziny na porządku dziennym, stanowią zagrożenie. W kontaktach seksualnych - tendencja do wykorzystywania i manipulowania, nie umieją dochować wierności
Z wiekiem psychopaci ujawniają coraz mniej zach.antyspoł., zw. z drugim wymiarem psychopatii; pierwszy wymiar (egocentryzm, bezwzględność, brak wyrzutów sumienia) - stosunkowo stabilny w ciągu całego życia.

Przyczyny
genetyczne	umiarkowany wpływ dziedziczenia na zachowania antyspołeczne i przestępcze
Niedostateczne awersyjne pobudzenie emocjonalne i warunkowe	w sytuacjach stresowych odczuwają mniejszy strach i lęk oraz są mniej skłonni do normalnego rozwoju sumienia i podatni na socjalizację. Lykken - niedostateczna jest R lęku warunkowana oczekiwaniem kary oraz bardzo powoliuczą się powstrzymywania R, aby uniknąć kary. Gray - twórca teorii systemu hamowania behawioralnego = układ neuronalny leżący u podłoża lęku. Uczenie się biernego unikania - unika kary przez powstrzymywanie R. Zależny od powiązania lęku z sygnałem i R, po której następuje kara. Fowles - system hamowania behawioralnego psychopatów jest niewydolny, system aktywacji behawioralnej (uruchamia okr. zach. w odpowiedzi na sygnał nagrody (wzmocnienie pozyt.), odpowiada za aktywne unikanie kary (kłamstwo, ucieczka); towarzyszą mu pozyt. uczucia - nadzieja, ulga) - normalny lub nadmiernie pobudliwy; koncentracja na zdobyciu nagrody. → 3 cechy psychopatii: niewystarczające warunkowanie sygnałów kary, trudność w uczeniu się hamowania reakcji które mogą pociągnąć za sobą karę, normalne lub nadmiernie aktywne unikanie kary kiedy istnieje bezpośrednie nią zagrożenie. Na bezpośrednie zagrożenie potrafią jednak reagować strachem lub paniką. Schalling - psychopaci wykazują niski poziom lęku psychicznego (w oczekiwaniu kłopotów i zmatrwień) i normalny poziomu lęku somatycznego (panika, objawy naczyniowo-sercowe, napięcie mięśni)
Uogólnione deficyty emocjonalne	psychopaci są mniej wrażliwi na sygnały rozpaczy - są mniej empatyczni. Normalnie jednak reagująna sygnały bezwar. zagrożenia. Ludzie wykazują silniejszą R przestrachu, jeśli S pojawia się, gdy osoba znajduje się już w stanie lęku. U psychopatów ten efekt nie występuje ! Słabiej reagują na nieprzyjemne i przyjemne obrazy, niż na obrazy o treści obojętnej (treść emocjonalna S nie ma znaczenia dla nich). Procesy wyobrażeniowe są „emocjonalnie płaskie”.
wczesna utrata rodziców, odrzucenie przez rodziców, niekonsekwencja	Hare - czynnik kluczowy - nie sama utrata rodzica, raczej poprzedzające ją zakłócenia w stosunkach rodzinnych. Maltretowanie, zaniedbywanie, odrzucenie przez matki, lub matki, które miały komplikacje porodowe.
Perspektywa rozwoju	ujawniają się we wczesnym dzieciństwie. U dziewcząt - rzadziej i mniej utrwalone,ale trudniej przewidzieć Wczesne objawy: kradzieże, niepoprawność, ucieczki z domu, wagarowanie, niepoprawność, zadawanie się z młodocianymi przestępcami, nieprzychodzenie do domu o wyznaczonej godzinie, problemy z dyscypliną w szkole, drugoroczność. Im wcześniej ujawnią się objawy tym większe praw-wo zaburzenia. Osoby dorosłe z zab. - w dzieciństwie jedno z dwu rozpoznań: zaburzenie opozycyjno-buntownicze - 6 r.ż. pojawia się wzorzec buntu i wrogości wobec autorytetu; po nim w wieku lat 9-ciu pojawiają się zaburzenia zachowania - u nich rozwija się osob.zaburzona Ci u których zab. zach. pojawiają się w wieku dojrzewania zazwyczaj wyrastają z tego. Wczesne rozpoznanie, często zapowiadające psychopatię lub antyspoł.zab.zach. - ADHD. Trudny temperament + genetyczne skłonności do zab. neuropsychologicznych predysponują do wczesnego ujawnienia zab.zach. Kłopotliwe zach. małego dziecka może wpłynąć na strategie wychowawcze rodziców. Dziecko z problemami wcześnie uczy się polegać na ofensywnych taktykach międzyludzkich. Jeżeli taktyki zostaną uogólnione może dojść do utrwalenia zesp. zab.zach. Patterson: czynniki społ.-kult: zach. antyspoł. rodziców, niski status społ.-ek., stres, depresja rodziców.
Czynniki społeczno-kulturowe	W kulturach takich jak chińska znacznie mniej zachowań agresywnych. Społeczeństwa indyw. sprzyjają rozwojowi pewnych cech zachowań, które - posunięte do skrajności - prowadzą do psychopatii: elokwencja i prezencja, ambicje, swoboda seksualna wraz z brakiem odpowiedzialności w związkach międzyludzkich, rywalizacja.

Leczenie i jego wyniki

- rzadko trafiają do szpitali czy klinik psychiatrycznych

- tradycyjne metody psychoterapeutyczne - nieskuteczne

- pacjent może manipulować lub podawać zniekształcone, zmyślone info

- biologiczne metody (elektrowstrząsy, farmakologia) - niezbyt dobre wyniki

- leki przeciwpsychotyczne - redukują pewne objawy

- leki przeciwlękowe - niewskazane (mogą jeszcze bardziej ograniczyć funkcjonowanie systemu hamowania behawioralnego)

- leki jak lit, karbamazepina - pewne rezultaty w przypadku agresywno-impulsywnych zach. przestępców

- leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI - osłabiają zachowania agresywno-impulsywne i podnoszą umiejętności interpersonalne

Terapia poznawczo-behawioralna dostosowana do cech indywidualnych i stopnia zagrożenia stwarzanego przez przestępcę (najgrożniejszym - więcej czasu i uwagi) - pozwala na skuteczne leczenie

Ogólne cele: - poprawa umiejętności społecznych

- zwiększenia samokontroli

- zwiększenie krytycznego myślenia o sobie samym

- poprawa umiejętności przyjęcia perspektywy społecznej

- uświadomienie przeżyć ofiar

- panowanie nad gniewem

- zwiększenie umiejętności zawodowych

- rozwiązywanie problemów interpersonalnych

- zmiana postaw antyspołecznych

- leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych

- osłabienie kontaktów z antyspołecznymi rowieśnikami

- poprawa pozytywnych interakcji z rowieśnikami, którzy nie mają postaw antyspołecznych

→ muszą by kontrolowane, pacjent nie może przerwać leczenia - całościowy styl życia. Kara sama w sobie nie wpływa.

Beck, Freeman - analiza dysfunkcyjnych przekonań, które mają służyć ich własnym celom → metody oparte na teoriach rozwoju poznawczego i moralnego, skierowanie ku bardziej abstrakcyjnym i wyższym sposobom myślenia: kontrolowane dyskusje, złożone ćwiczenia poznawcze, eksperymenty behawioralne.

Lepsze efekty osiąga się w leczeniu młodocianych przestępców niż dorosłych.

Terapia psychopatii jest trudniejsza niż antyspoł. zab. osob.

Po 40 rż. - nawet bez leczenia pojawia się poprawa - może z powodu osłabienia popędów biolog.

„wypalanie się” z upływem lat.

Ale wymiar afektywny - pozostaje bez zmian

Bez względu na wiek pozostają oni problemem społecznym

Zapobieganie i interwencja

• opieka prenatalna: zapewnienie przyszłym matkom właściwego odżywiania, skłanianie ich do ograniczenia palenia i rezygnacji ze stosowania substancji psychoaktywnych, poprawa umiejętności rodzicielskich

• środowisko rodzinne: uczono meod dyscyplinowania i nadzoru rodzicielskiego w okresie wchodzenia dziecka w lata szkolne

• środowisko szkolne

FAST Track (Families and School Together): adresowany jednocześnie do szkół i rodziców

Obejmuje dzieci, które chodząc do szkół o wysokim poziomie ryzyka (na ogół w biednych dzielnicach śródmiejskich) zwracają uwagę złym zachowaniem.

- nacisk na rozwijanie umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych, świadomość emocjonalną i umiejętność samokontroli

- nauczycieli uczy się, jak radzić sobie ze złym zachowaniem uczniów, a rodziców informuje o tym, czego uczą się ich dzieci

→ rzadziej są określane przez rowieśników jako agresywne, są bardziej lubiane i wykazują lepsze umiejętności czytania

---