Zaburzenia osobowoÂci w uzale┐nieniu od alkoholu

Disorder of personality in dependence from alcohol
In a problematic diagnosis, the personality is very important. A good diagnosis of the personality permits a per-sonal study plan of therapy, which is also a suitable way of realizing this plan. These are the most common dis-orders of personality which we find to be impulsive and on the borderline. People with these types of disorders of personality create a lot of therapeutic problems.

Wprowadzenie
Osobowość bywa definiowana w rozmaity sposób - jako szczególna formacja takich procesów psy-chicznych i funkcjonalnych, które integrują całość funkcjonowania człowieka. Jako konstrukt teoretyczny od-nosi się do ogólnych właściwości człowieka a mianowicie do jego zachowań, postaw, zainteresowań, myślenia, sposobów reagowania. Każdy człowiek posiada pewne cechy stałe, które pozwalają na przewidywanie zacho-wania, przynajmniej w pewnym stopniu. Szczególny sposób integracji poszczególnych elementów nazywamy struktura osobowości. Specyficzna integracja elementów osobowości, różnych obszarów jest tym, co najbar-dziej różnicuje poszczególne osoby i nadaje im niepowtarzalny wymiar. Osobowość, więc jest centralnym sys-temem integrującym i regulującym zarówno proces przystosowania się do świata zewnętrznego, jak i procesy działające wewnątrz jednostki (jej przeżywanie, funkcje somatyczne), zachodzące niezależnie od środowiska. Można ja rozpatrywać jako system sposobów funkcjonowania w relacji „ ja-świat” lub jako strukturę powiązań między różnymi funkcjami psychicznymi, uwarunkowanymi zarówno konstytucjonalnie jak i doświadczeniem jednostki, ale niezależną od tego, co się dzieje aktualnie na zewnątrz. O tym, w jaki sposób człowiek reaguje w relacji ze światem decyduje, bowiem w większym stopniu takie czynniki jak właściwy dla danej osoby sposób spostrzegania i rozumienia sytuacji, sposób przeżywania niż obiektywne cechy tej sytuacji. Tak się jednak dzie-je, że ten osobisty, indywidualny sposób reagowania na świat zewnętrzny kształtuje się w wyniku doświadcze-nia uzyskanego w relacji jednostki z otoczeniem. To środowisko zewnętrzne ma właściwości modyfikowania już istniejących sposobów reagowania, a czasami nawet do tworzenia nowych form. W wyniku tego powstają względnie trwałe cechy jednostki. Wiele doniesień z zakresu psychologii i psychiatrii świadczą za tym, że oso-bowość w miarę upływu czasu oraz w wyniku oddziaływania środowiska, czy psychoterapii zmienia się. Zmia-ny te mogą być znaczące, dotyczące nie tylko nasilenia poszczególnych cech, lecz także struktury osobowości.

Klasyfikacja ICD-10 rozumie przez osobowość zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i za-chowania charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych. Zaburzenia osobowości to rozmaity rodzaj funkcjonowania, będące wynikiem indywidualnego, osobistego stylu odnoszenia się do siebie, do in-nych.
Zaburzenia osobowości to głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań nieprzystosowawczych.

Specyficzne zaburzenia osobowości
Obowiązująca Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wymie-nia kolejno: osobowość paranoiczną, schizoidalną, dysocjalną, chwiejna emocjonalnie, histeryczną, ananka-styczną, lękliwą, zależna oraz inne zaburzenia osobowości BNO.

1. Osobowość dyssocjalna w innych klasyfikacjach noszą nazwę osobowości amoralnej (nieprawidłowej), antysojalnej, asocjalnej, psychopatycznej oraz socjopatycznej. Charakterystyczną cechą tego rodzaju zaburzeń osobowości jest lekceważący stosunek do zobowiązań społecznych, norm społecznych. Osobowość tę charakte-ryzuje też niska tolerancja na frustrację i łatwość uruchamiania zachowań agresywnych. Odpowiedzialność za konflikty przerzucana jest na innych. Brak poczucia winy. Brak poszanowania norm, zasad współżycia często towarzyszy niezdolność do tworzenia silnych i względnie trwałych związków z innymi ludźmi. Pogodność i towarzyskość wrażliwość w gruncie rzeczy sprowadza się do zaspokajania osobistych potrzeb. Cechą tej oso-bowości jest również to, że nie kontrolują swojego agresywnego, gniewnego zachowania a skutki są nieprzewi-dywalne. Często dochodzi do konfliktu z prawem. Respektowanie norm etycznych i moralnych przychodzi z trudnością, co sprawia, że osoba o tej osobowości staje się uciążliwa dla otoczenia, najbliższych. Nie obce jest też fantazjowanie na własny temat, kłamstwa oszukiwanie i naciąganie innych. Funkcje intelektualne w tej oso-bowości są, choć niekoniecznie uszkodzone, natomiast w sferze uczuć, nastroju zmiany są znaczne.
Zaburzenia te znacznie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Osoby uzależnione od alkoholu w większo-ści (ok. 40-50%) wykazują właśnie zaburzenia asocjalnej i antysocjalne. Oznacza to, że dochodzi do łamania obowiązujących norm, zaburzeń w relacjach interpersonalnych, kłamstwem. Z wywiadu wynika, ze osoby z takim zaburzeniem osobowości częściej wchodziły w konflikt fizyczny z rówieśnikami, wagarowały, uciekały z domu, niszczyły cudzą własność. Miało to miejsce w okresie dorastania, a także w wieku dorosłym.

W dorosłym wieku takie osoby wykazywały kłopoty z utrzymaniem pracy łamanie norm społecznych i praw-nych, brak dbania o swoje bezpieczeństwo. Kłamstwo i brak planowania nie jest obce. Mają trudności w peł-nieniu roli rodzica. Osoby o takiej osobowości częściej niż inne sięgają po środki zmieniające nastrój i znacznie łatwiej dochodzi do uzależnienia. Jeżeli dochodzi do uzależnienia, to osoby z takim zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się same. Jeśli już to raczej w celu uniknięcia grożących konsekwencji. W terapii przyjmują postawę jawnej walki lub pozornego poddaństwa, uległości. Ci pierwsi nie akceptują kontraktu, łamią regula-min placówki odwykowej, ich prowokacyjne zachowanie sprawia, że dochodzi do przerwania terapii, przedter-minowe wypisanie dyscyplinarnego. W grupie pozostałych pacjentów mogą pełnić role nieformalnego lidera. Druga grupę osób z zaburzeniami osobowości tego typu, przyjmuje postawę pozornie współpracującą. Podej-mują wprawdzie współprace w terapii, ale tylko pozornie. Unikają konfrontacji ze swoimi problemami. Usiłują wejść w bliższy kontakt z terapeutami, poszukują sojuszników. Starają się znaleźć sobie inne zajęcia na rzecz oddziału, aby tylko uniknąć pracy nad sobą. Pacjenci uzależnieni od alkoholu z osobowością dyssocjalną dość często unikają rozmów o na temat swojego uzależnienia, konsekwencji picia stosując gamę mechanizmów obronnych (mechanizmy iluzji i zaprzeczania). Pacjenci z takimi zaburzeniami osobowości sprawiają poważne kłopoty zespołowi terapeutycznemu. Nie powoduje to jednak zaniechania prowadzenia terapii. Wymagany jest jednak szczególny tryb postępowania. Konsekwencja i konfrontacja to ważne elementy postępowania. Należy pamiętać, że porzucanie terapii wynika z trudności w realizowaniu długoterminowego działania, kierowanie się dążeniem do natychmiastowej gratyfikacji potrzeb a także braku wielu umiejętności potrzebnych do konstruk-tywnego funkcjonowania.

2.Osobowość chwiejna (niestała) emocjonalnie to przede wszystkim z tendencjami do zachowań impul-sywnych i nieliczenia się z następstwami tych zachowań. Wahania nastroju są duże i zarazem nieprzewidywal-ne i nie zależą od okoliczności. W tym zaburzeniu osobowości wyróżnia się typ impulsywny charakteryzujący się brakiem stałości emocjonalnej i kontroli popędów. Na ogół osoby z taka osobowością mają skłonności do gniewu i ekspresji wrogości. Nastrój też może ulegać, a właściwie ulega wahaniom.
Drugi typ zaburzeń osobowości to borderline (pograniczny), w którym impulsywności i upośledzonej kontroli popędów towarzyszą zaburzenia obrazu siebie, tożsamości, odrębności, celów oraz preferencji. Osoby takie wchodzą dość intensywnie w związki międzyludzkie, ale są one niestałe i opierają się na ogół na manipulacji otoczeniem. Zaburzenia afektu mają charakter depresji lub wybuchu gniewu, oraz zaburzenia myślenia, pustkę wewnętrzną z tendencjami autodestrukcyjnymi (samookaleczenia, próby samobójcze). Cechy te ujawniają się we wczesnej młodości i różnych sytuacjach. Ze względu na duże zawiłości trudno jest opisać a tym bardziej zdiagnozować, ponieważ trudno czasami odróżnić od zmian organicznych centralnego układu nerwowego ner-wic, psychoz oraz
zaburzeń nastroju innych zaburzeń osobowości. W diagnozie różnicowej należy wziąć pod uwagę, co najmniej 5 objawów z 8, do których należą:
• impulsywność i nieprzewidywalność zachowań, co najmniej w dwóch szkodliwych obszarach (seks, hazard, alkohol, narkotyki, przejadanie się, samookaleczenia),
• krótkotrwałe, niestałe związki z ludźmi raczej dla korzyści, manipulowanie innymi,
• brak stabilności emocjonalnej, wahania nastroju, drażliwość, lęk,
• wybuchy gniewu bez wyraźnej przyczyny i niemożność opanowania tych uczuć,
• demonstracje i zachowania samobójcze, samouszkodzenia,
• zaburzenia tożsamości wyrażającej się niepewnością w obrazie własnej osoby, tożsamością płciową, wyborze długofalowych celów w życiu,
• stałe uczucie pustki i nudy,
• rozpaczliwe próby unikania porzucenia realnego, czy domniemanego.

Z badań wynika, że spora grupa osób około 40% uzależnionych od alkoholu posiada diagnozę stwierdzającą tego typu zaburzenia osobowości. To są dość trudni pacjenci, głownie z tego powodu zgłaszanych skarg i rosz-czeń, stosunkowo głęboko przeżywają zmianę nastroju, demonstrują gwałtownie złość i usiłują manipulować personelem. Ważnym momentem w terapii tego typu osób jest ustalenie kontraktu terapeutycznego, aby w każ-dej chwili można się do niego odwołać. Uniemożliwia to pacjentowi realizowanie pozaterapeutycznych celów. W terapii ważne jest ustalenie granic i konsekwentne ich przestrzeganie. Taka sytuacja jest dla pacjenta tego typu dość trudna i frustrująca a co za tym idzie, będzie się starał wynajdywać różne problemy, aby utrzymać kontakt z terapeutą.

Osoby z tego typu zaburzeniem osobowości dzielą innych na swoich sojuszników i wrogów przy jednoczesnej zmienności w swoich relacjach do innych. Z uwielbienia do jednej osoby mogą przechodzić do nienawiści. Szczególnie ważne jest, aby tego typu pacjent miał jednego prowadzącego terapeutę, aby zapobiec angażowa-niu się wielu osób w problemy pacjenta i uniknąć wykorzystywania ich do własnych spraw. Na sesjach terapeu-tycznych pacjenci ci unikają rozmów dotyczących ich problemu alkoholowego, przenoszą zainteresowanie na inne sprawy, może mniej ważne w terapii.

W terapii należy szczególnie uwzględnić problemy dotyczące konstruktywnego radzenia sobie z silnymi uczuciami, głównie złością, w powiązaniu z pracą nad głodem alkoholowym.
Ponieważ pacjenci ci mają poważne problemy z własną tożsamością, nie znajdują oparcia w sobie, brak im stabilnych norm i wartości, należy pracować nad budowaniem zewnętrznego oparcia, dostarczaniem struktury i pozytywnych wzorów.
Stan pacjentów z osobowością borderline zwykle pogarsza się przed wypisem; zgłaszają oni wtedy liczne problemy i skargi somatyczne. Związane jest to z lękiem przed rozstaniem z terapeutą. Ważne jest, aby zwięk-szyć w tym czasie liczbę kontaktów indywidualnych, służących przygotowaniu pacjenta do rozstania. Znamien-ne jest, że wielu pacjentów przerywa leczenie przed wypisem, próbując jakby uprzedzić terapeutę w rozwiązaniu relacji. Wynika to bezpośrednio z ich utrwalonego lęku przed odrzuceniem. Warto tych pacjentów już na początku terapii przygotowywać na moment wypisu.
W pracy terapeutycznej z pacjentami z rozpoznaniem osobowości borderline szczególnie istotna jest współpraca z psychologiem klinicznym i lekarzem psychiatrą, gdyż zachowania pacjentów i ich sposób przeżywania mo-że przypominać inne schorzenia psychiczne, co stanowi trudność diagnostyczną, a także, dlatego że ich la-bilność emocjonalna i silne tendencje autodestruktywne znacząco negatywnie wpływają na przebieg i rokowanie procesu terapeutycznego.

Opisane zaburzenia osobowości są najczęściej pojawiającymi się wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu a zatem ich proces terapii będzie przebiegał nieco inaczej i będzie wymagał szczególnego zainteresowania w kolejnym etapie terapii zwanej terapia pogłębioną.