CARSON - ZABURZENIA OSOBOWOŚĆI C.D.
PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI:
CZYNNIKI BIOLOGICZNE:
- czynniki genetyczne (szczeg. Os. paranoiczna, schizotypowego zab. Os., borderline i antyspołecznego zab. Os.)
a). obniżone działanie serotoniny os. borderline. Skłania to do zachowań impulsywno-agresywnych i parasamobójczych (ranienie sobie rąk nożem).
Zakłócenia w regulacji przekaźników norandenergicznych: osłabienie ich czynności lub nieodpowiednie stężenie. - skutki zakłóceń przypominają te w stanach przewlekłego stresu (PTSD). Zakłócenia mogą się łączyć z nadwrażliwością na zmiany środowiska.
b.)układ dopaminergiczny -zaburzenia. Mogą być przyczyną skłonności do przejściowych objawów psychotycznych.
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE:
- wczesne doświadczenia wynikające z uczenia się:
Wykorzystywanie lub zaniedbywanie w dzieciństwie. Szczeg. os. borderline (maltretowanie emocjonalne, obrzucanie obelgami, maltretowanie fizyczne, wykorzystywanie seksualne, odrzucenie) /badania Zanariniego - minus badań- retrospektywne)
90% os. z os. borderline informowało o jakiejś formie wykorzystywania lub zaniedbywania w dzieciństwie.
- podejście psychodynamiczne:
a.)os. narcystyczna - każde dziecko przechodzi okres prymitywnego poczucia wielkości, gdy wydaje mu się, że jest centrum wydarzeń. Zdaniem Kohuta-wyjście z tej fazy i dalszy normalny rozwój są możliwe, jeśli dziecko znajduje w postawie rodziców odzwierciedlenie swego poczucia wielkości. Dzieki temu może rozwinąć normalny poziom pewności siebie.Natomiast os. narcystyczna rozwija się najczęściej gdy rodzice zaniedbują dziecko, dewaluują jego wartość lub nie rozumieją go. Wg Millona (teoria społ. Uczenia się) natomiast os. narcystyczna jest konsekwencją podtrzymywania przez rodziców w dziecku nieadekwatnie wysokiego poczucia własnej wartości.
- czynniki społeczno-kulturowe:
Nie są dokładnie zdefiniowane. Mogą to być zmiany zachodzące priorytetów i rodzajów aktywności. Egocentryczny styl życia spowodowany łatwym zaspakajaniem zachcianek i znajdowaniem gotowych rozwiązań.
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Zab. Os. są szczególnie odporne na terapię. Przy współwystępowaniu z zaburzeniami na osi I DSM IV utrudniają ich leczenie. Trudności z utrzymaniem dobrego kontaktu z terapeutą przerywanie leczenia.
W wypadku zab. Z grupy B ujawnia się wzorzec działań wybuchowych, udowadniają klinicyście, ze terapia nie przynosi rezultatów. W takich przypadkach może pomóc konfrontacja z motywami własnego postępowania.
- dostosowanie technik terapeutycznych do zaburzeń osobowości.
Przy indywidualnych technikach terapeutycznych: jednym ze sposobów zapewnienia bezpieczeństwa osobie poddanej terapii jest poproszenie o ocenę postawy i zachowania prowadzącego po każdej sesji. Podejście poznawcze zakłada, że nieprawidłowe uczucia i zach. związane z zab. Os. są w dużym stopniu wynikiem działania schematów, które potwierdzają przeświadczenia dyktowane uprzedzeniami.(typy schematów np.: osobiste, rodzinne, kulturowe, religijne, zawodowe, i związane z płcią). Terapeutom stosującym zwykłe techniki poznawcze t.j. obserwacja automat. Myśli, zwalczanie błednej logiki, wyznaczanie zadań behawioralnych często udaje się zmienić fałszywe założenia i przeświadczenia pacjentów.
- leczenie osobowości typu borderline.
a.) Łączenie psychoterapii i biologicznych metod leczenia.
Stosowanie małych dawek leków przeciwpsychotycznych zmniejsza nasilenie depresji, lęku, tendencji samobójczych, zmniejsza prawdopod. Wystapienia objawów psychotycznych.
Anksjolityki i trójpierścieniowe -nieskuteczne.
Przeciwdepresyjne z kategorii prozac (SSRI) oraz inhibitory MAO dają obiecujące wyniki.
Lit - osłabia tend. Samobójcze i wybuchy wściekłości.
b.) Terapie psychospołeczne.
Różne rodzaje terapii psychodynamicznej.
Kernberg:
Podstawowy cel: wzmocnienie słabego ego pacjenta przez przełamanie podstawowego mechanizmu obronnego, prowadzącego do myślenia w kategoriach „białe lub czarne”, „wszystko albo nic” oraz do gwałtownych zmian reakcji na innych ludzi, wynikających z diametralnych zmian nastawienia do nich.(zupełnie dobry-zupełnie zły). Leczenie takie jest jednak b. drogie i czasochłonne (często wiele lat).
Marsha Linehan:
Najbardziej obiecujący sposób leczenia. Odmiana terapii poznawczo-behawioralnej. Cel: nauczenie pacjenta akceptowania negatywnego afektu bez uciekania się do aktów samobójczych lub innych gwałtownych i nieprzystosowanych zachowań. Program leczenia: (1) zredukowanie zach. samobójczych (2) ograniczenie zach. przeszkadzających w terapii (opuszczanie sesji, kłamstwa..) (3) osłabienie zach. ucieczkowych. (śr. Psychoaktywne) (4) poprawa behawioralnych umiejętności regulowania emocji, umiejętności nawiązywania kontaktów międzyludzkich, podniesienia tolerancji na stres. (5) inne cele wybrane przez pacjenta.
Dialektyczna terapia behawioralna :
Łączy w sobie elem. Terapii indywid. i grupowej. Terapeuta jest przygotowany do zaakceptowania pacjenta takim jaki jest (akceptacja problemu pacjenta). Z Przyjęciem różnicy miedzy takim zach, a pochwałą jego zach.
c.) badania skuteczności:
Terapia dialektyczna : pacjenci rzadziej dokonywali samookaleczeń, rzadziej podejmowali próby samobójcze, wykazywali niższy poziom gniewu, wymagali krótszej hospitalizacji.
-leczenie zaburzeń z grupy A i grupy B.
Leczenie schizotypowego zab. Os. nie dało do tej pory tak obiecujących efektów jak leczenie borderline. Brak również systematycznych badań nad leczeniem pacjentów z os. paranoiczną lub schizoidalnym zab. Osobowości.
- leczenie zanurzeń z grupy C.
Nieco lepsze wyniki terapii niż przy zab. A i B. Badania obejmujące zakres 2-5 lat po zakończeniu terapii stwierdza znaczne zmniejszenie objawów i ogólną poprawę funkcjonowania u chorych. Zastosowanie aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii krótkoterminowej (Winston). Przy leczeniu os. unikającej - inhibitory MAO i niektóre przeciwdepresyjne.
ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI I PSYCHOPATIA
Wg DSM IV stawia się to rozpoznanie jedynie osobom 18-letnim lub starszym, jeśli spełniają kryteria:
Po 15 rż pojawiły się przynajmniej 3 zachowania antyspołeczne t.j powtarzające się działania będące podstawą aresztowania, oszustwa, wybuchowość, agresja, brak planów na przyszł. Brak wyrzutów sumienia, lekceważenie niebezpieczeństwa, brak odpowiedzialności w pracy i spr. Finansowych.
Przed 15 rż pojawiły się przynajmniej 3 przypadki dewiacyjnego zachowania się t.j agresja w stos. do ludzi lub zwierząt, niszczenie cudzej własności, oszustwa, kradzież, pogwałcenie zasad.
Demonstrowane zachowanie antyspołeczne nie jest objawem innego zab. Psychicznego t.j schizofrenia lub epizod manii.
-różnice:
Antyspołeczne zaburzenie osobowości przed 1980 r określane jako psychopatia lub socjopatia. (19 w. „obłęd moralny”) . Oprócz określonych w DSM III i IV cech os. antyspoł. Psychopatia obejmuje również : brak empatii, arogancko manifestowana zawyżona samoocena, błyskotliwość i powierzchowny urok. Jednak DSM III i IV odeszły od tradycyjnego opisu psychopatii.
- 2 wymiary psychopatii :
Badania Roberta Hare. Opracował 20 punktowy Kwestionariusz Psychopatii umożliwiający rozpoznanie psychopatii na podst. Kryteriów Cleckley'a, badania wykazały, że istnieją dwa powiązane ze sobą ale możliwe do wyodrębnienia rodzaje psychopatii.
obejmuje afektywny i interpersonalny rdzeń zaburzenia i ujawnia takie cechy jak: brak wyrzutów sumienia, bezwzględność, egoizm i wykorzystywanie innych.
Dot. Zachowań- aspektu psychopatii obejmującego antyspołeczny, impulsywny i społecznie wypaczony styl życia.
OBRAZ KLINICZNY
- nieadekwatny rozwój sumienia
Rozumienie i akceptacja wartości etycznych tylko na poziomie werbalnym.
Inteligencja negatywnie koreluje z drugim typem psychopatii. Pierwszy na ogół nie jest związany z inteligencją.
- zachowanie nieodpowiedzialne i impulsywne.
Bezwzględna pogarda dla praw, potrzeb i dobra innych. Skłonność do ryzyka, dewiacyjnych zachowań. Żyją teraźniejszością. Nie znoszą rutyny, ani odpowiedzialności
- odrzucenie autorytetów.
Zachowują się tak jakby nie dotyczyły ich normy społeczne i nie stosują się do żadnych reguł. Zach. się tak jakby byli uodpornieni na konsekwencje własnych czynów.
- zdolność do wywierania wrażenia i wykorzystywania innych.
Bywają czarujący i sympatyczni. Zyskują przyjaciół. Mają duże poczucie humoru i sprawiają wrażenie optymistów. Złapani na kłamstwie okazują szczera skruchę, ale nie poprawiają się. Wykorzystują słabości innych.
- nieumiejętność utrzymania więzi.
Rzadko miewają bliskich przyjaciół ponieważ charakteryzuje ich brak odpowiedzialności, egocentryzm, cynizm, brak współczucia, niewdzięczność i brak skrupułów. Obce jest im uczucie miłości i nie potrafią go odwzajemnić.
PRZYCZYNY
- uwarunkowania genetyczne.
To czy jednostka będzie przestępcą czy jednostką antyspołeczną, zależy od interakcji silnych oddziaływań środowiskowych i predyspozycji genetycznych.
- niedostateczne awersyjne pobudzenie emocjonalne i warunkowanie.
W syt. Stresowych odczuwanie mniejszego strachu i lęku. Bardziej związ. Z pierwszym wymiarem psychopatii.
Lykken psychopaci bardzo powoli uczą się powstrzymywania reakcji, aby uniknąć kary. Nie nabywają wielu reakcji warunkowych niezbędnych do biernego unikania kary, dla rozwoju sumienia i uspołecznienia. Niewydolność sytemu hamowania behawioralnego.(Gray)układ neuronalny leżący u podłoża lęku.Wyuczone reakcje hamowania lęku w odpowiedzi na bodźce sygnalizujące karę.
Drugi układ w modelu Graya- system aktywacji behawioralnej-uruchamia określone zach. w odp. Na sygnał nagrody(wzmoc. Pozytywne) i aktywne unikanie grożącej kary. Pobudzeniu tego systemu towarzyszą pozytywne uczucia, t.j nadzieja i ulga. U psychopatów- normalny lub nadmiernie aktywny.
Działaniem tych systemów tłumaczy się 3 cechy psychopatii:
niewystarczające warunkowanie sygnałów kary
trudność w uczeniu się hamowania reakcji (czynów przestępczych np.)
normalne lub nadmierne unikanie kary (wykręty, kłamstwa, ucieczki)
Niski poziom lęku psychicznego, ale normalny poziom lęku somatycznego (panika np.)
- uogólnione deficyty emocjonalne
Mniejsza wrażliwość na sygnały rozpaczy. Mniejsza empatia.
Brak występowania silniejszej reakcji lękowej w syt. Już znajdowania się w stanie lęku.
- wczesna utrata rodziców, odrzucenie przez rodziców i niekonsekwencja.
Zakłócenia w stosunkach rodzinnych.. Odrzucenie, maltretowanie, niekonsekwencja w wychowaniu, zaniedbywanie.
- perspektywa rozwoju psychopatii i antyspołecznego zab. osobowości.
W dzieciństwie : zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania już po 9 r.ż . Lub zespół nadpobudliwości psychoruchowej ADHD jeśli pojawia się razem z zab. zachowania.
Wpływ czynników psychospołecznych : zachowanie antyspoł. rodziców, rozwody, niski status społeczno-ekonomiczny…
-czynniki społeczno-kulturowe i psychopatia
Siła socjalizacji wywiera ogromny wpływ na ekspresje impulsów agresji. Społeczeństwa indywidualistów predysponują do psychopatii. (elokwencja, prezencja, ambicje, swoboda seksualna, rywalizacja.)
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Żadna z terapii biologicznych nie ma zdecydowanego wpływu na całkowity obraz zaburzenia.
-terapia poznawczo-behawioralna .
poprawa umiejętności społecznych
zwiększenie samokontroli
zwiększenie krytycznego myślenia o sobie samym
poprawa umiejętności przyjęcia perspektywy społecznej
uświadomienie przeżyć ofiar przestępstw
panowanie nad gniewem
zwiększenie umiejętności zawodowych
rozwiązywanie problemów interpersonalnych
zmiana postaw antyspołecznych
leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych
osłabienie kontaktów z antyspołecznymi rówieśnikami
poprawa pozytywnych interakcji z rówieśnikami, którzy nie mają postaw antyspołecznych.
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
-zab. osobowości DSM IV określa jako „stały wzorzec” podczas gdy Clark dowiódł, że zaburzenia te ulegają z czasem zmianom.
-zab. osi II są mało wiarygodne, zalezą od osoby która je stawia. Założenie iż można wyraźnie stwierdzić, że zaburzenie istnieje bądź nie istnieje.
-to samo zaburzenie rozpoznaje się przy różnych objawach (np. borderline 5 z 9 ciu)