ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO.

Rana – jest to miejsce przerwania ciągłości tkanek (skóra,
tkanka podskórna) i/lub uszkodzenie narządów w wyniku np.
urazów, oparzeń, zabiegów, może także powstawać w
następstwie nieprawidłowego unerwienia i ukrwienia
określonych obszarów (owrzodzenia, odleżyny)

Miejsce operowane – jest to zarówno okolica nacięcia, jak i
narząd lub przestrzeń (jama ciała), które zostały naruszone w
trakcie zabiegu operacyjnego.

Zgodnie z wynikami badań NNISS częstość zakażeń miejsca
operowanego w oddziałach chirurgicznych wynosi od 2,6 do
38%.
- mogą stanowić do 30 % zakażeń szpitalnych
- około 60-70% zakażeń dotyczy skóry i tkanki podskórnej w
miejscu cięcia

Zakażenia miejsca operowanego to najczęstsza infekcja po
zabiegach operacyjnych i trzecie co do częstości zakażenie
wśród hospitalizowanych pacjentów.

Ze względu na obszar objęty infekcją
wyróżniono zakażenia:
-niepowikłane – obejmujące skórę i tkanki podskórne w
miejscu nacięcia
- głębokie – dotyczące tkanek w obrębie lub poniżej powięzi
- narządów lub jam ciała – dotyczące każdego narządu lub
obszaru naruszonego w trakcie zabiegu z wyjątkiem skóry,
tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.

ZAKAŻENIA POWIERZCHOWNE - obejmują skórę i tkankę
podskórną w miejscu cięcia chirurgicznego. Rozwijają się w
ciągu 30 dni od zabiegu chirurgicznego.

Klinicznie manifestują się:
-obecnością ropnej wydzieliny na powierzchni cięcia,
- obecnością drobnoustrojów w hodowli z materiału pobranego
do badania,
- oraz jednego z wyżej wymienionych objawów: bólu i wzrostu
napięcia powierzchniowego, obrzęku zaczerwienienia,
zwiększonego ucieplenia.

Powierzchniowe zakażenia ran wymagają nacięcia
chirurgicznego.

ZAKAŻENIA GŁĘBOKIE - dotyczą tkanek głębokich (powięzi,
mięśni) w miejscu cięcia chirurgicznego.

Klinicznie manifestują się:
- gorączką (>38 stopni C),
- bólem oraz ograniczonym oporem (zwiększone napięcie)

Pomimo ujemnego wyniku hodowli, wymagają nacięcia rany.

ZAKAŻENIA NARZĄDÓW I JAM CIAŁA obejmujące narządy i
jamy ciała, rozwijają się w okresie do 30 dni od operacji (bez
implantu) lub nawet do 12 miesięcy, gdy wprowadzony jest
implant.

Zakażenie może dotyczyć każdego narządu lub jam ciała
objętych lub nieobjętych zabiegiem chirurgicznym.

Klinicznie manifestują się:
- ropną wydzieliną (wskutek samoistnego otwarcia głębszych
warstw rany lub po założeniu drenażu),
- obecnością drobnoustrojów w przestrzeniach jałowych
(narządów, jam ciała),
- obecnością ropni stwierdzonych w badaniu bezpośrednim,
badaniu radiologicznym lub podczas reoperacji.

Wczesne infekcje są związane z postępowaniem
okołooperacyjnym lub rozwijają się w wyniku przeniesienia
drogą krwi drobnoustrojów z innych ognisk infekcyjnych do
obszaru operowanego.

Zakażenia późne powstają po kilku miesiącach lub latach po
zabiegu i są to głównie infekcje hematogenne.

Najłagodniejsze zakażenia niepowikłane stanowią 60-80%
ogółu zakażeń ran chirurgicznych i rozwijają się najczęściej w
4-8 dniu po zabiegu.

Zakażenia głębokie i narządowe występują rzadziej, mogą
jednak prowadzić do poważnych powikłań w postaci ropni
narządowych, bakteriemii i sepsy.

Zakażenie rany można rozpoznać na podstawie objawów
klinicznych i przeprowadzonych badań mikrobiologicznych.

Za zakażoną jest uważana każda rana, w której stwierdza się
ropny wyciek z miejsca nacięcia i/lub głębokich tkanek w
okolicy nacięcia lub ropny wyciek z drenu umieszczonego w
narządzie lub jamie ciała.

Według definicji CDC dowodem zakażenia jest także samoistne
otwarcie rany, lub otwarcie przez chirurga przy współistnieniu
co najmniej jednego z objawów: gorączka powyżej 38,
zlokalizowany ból lub tkliwość w okolicy nacięcia.

Czynniki ryzyka miejsca operowanego

Ryzyko zakażenia miejsca operowanego jest
zależne od:

- stopnia zanieczyszczenia rany drobnoustrojami oraz
zjadliwości tych drobnoustrojów;

- stanu rany bezpośrednio po zakończeniu zabiegu, zależnego
od techniki chirurgicznej i ewentualnego współistnienia
procesu chorobowego;

- odporności pacjenta;

- poziomu higieny szpitalnej (stosowanych metod aseptyki i
antyseptyki).

- Powyższe czynniki oddziałują ze sobą w kompleksowy
sposób.

- Rana zdrowej tkanki jest zadziwiająco odporna na zakażenia,
nawet jeśli liczba kolonizujących ją drobnoustrojów jest duża.

- Infekcja rozwija się natomiast łatwo już w obecności
niewielkiej liczby bakterii w ranie zawierającej ciało obce lub
znekrotyzowane tkanki.

- Ocenia się, że do rozwoju zakażenia dochodzi zwykle w
sytuacji, gdy w ranie chirurgicznej obecnych jest 10

2 -

10

6

komórek bakteryjnych.

- Ryzyko powikłań infekcyjnych w dużej mierze zależy od
zjadliwości patogenu i miejsca zabiegu.

O ryzyku powikłań infekcyjnych w znacznym stopniu decyduje
„stan mikrobiologiczny” operowanego miejsca. Według CDC, w
zależności od stopnia czystości pola operacyjnego, rany
chirurgiczne są klasyfikowane w czterech kategoriach:

Rany czyste – 1-5% (ortopedyczne, neurochirurgiczne,
kardiochirurgiczne)
Rany czyste skażone – 11% (operacje torakochirurgiczne)
Rany skażone – 10-17% (brzuszne)
Rany brudne lub zakażone – powyżej 27% (perforacja jelita,
nacięcie ropni)

Rezerwuarem drobnoustrojów powodujących zakażenia ran
najczęściej jest flora fizjologiczna skóry, błon śluzowych,
przewodu pokarmowego, górnych dróg oddechowych .

Ze skóry/błon śluzowych drobnoustroje mogą dostać się do
rany na skutek niewłaściwie przeprowadzonej dezynfekcji pola
operacyjnego lub mogą być wprowadzone do rany z narządów
lub tkanek w których stale obecne są bakterie (jelito grube,
jama ustna)

- Rany czyste ulegają zwykle zakażeniom egzogennym,
stąd wskaźnik zakażeń występujących w tej kategorii
ran jest wyznacznikiem jakości higieny szpitalnej.

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA MIEJSCA
OPEROWANEGO:

- wielkość pola operacyjnego i zakres operacji,
- stosowane techniki operacyjne,
- traumatyzacja tkanek,
- liczba transfuzji krwi przed zabiegiem,
- objętość utraconej krwi,
- czas trwania zabiegu,
- rodzaj pola operacyjnego (czyste, skażone),
- system wentylacji sali operacyjnej,
- czas pobytu chorego w szpitalu (przed i po zabiegu
operacyjnym),
- stosowanie wszczepów,
- reoperacje,
- kolonizacja MRSA.

Innymi czynnikami ryzyka zakażenia miejsca
operowanego mającego mającego związek tylko z
chorym są:

- wiek chorego
- stan odżywienia (niedożywienie, otyłość)
- obecność ciężkiej choroby podstawowej (np. cukrzycy lub
nowotworu)
- operacja z powodu zakażenia
- kolonizacja drobnoustrojami potencjalnie patogennymi
(MRSA)
- niedobory odporności

Źródłem zakażenia rany chirurgicznej może
być:

Pacjent:
- flora fizjologiczna lub flora endogenna wymieniona pacjenta
- nosiciel szczepów patogennych np. MRSA
- zakażony (infekcja w miejscu cięcia chirurgicznego lub
jakakolwiek inna)

Personel:
- zakażeni (zwłaszcza infekcje skóry i błon śluzowych)
- nosiciele szczepów patogennych np. MRSA
- flora fizjologiczna personelu

Inni chorzy:
- nosiciele szczepów patogennych
- zakażeni

Środowisko nieożywione: narzędzia, sprzęt medyczny,
opatrunki, antyseptyki, woda itp..

Na spadek liczby zakażeń miejsca operowanego
notowany w piśmiennictwie światowym przyczyniło się:

- zaprzestanie golenia celem usunięcia owłosienia na korzyść
strzyżenia lub depilacji ; golenie mechaniczne – ryzyko infekcji
5%, kremy depilacyjne – ryzyko 10-krotnie mniejsze,
- otwieranie oddziałów chirurgii jednego dnia,
- wprowadzanie zabiegów laparoskopowych,
- skrócenie czasu pobytu w szpitalu przed zabiegiem
operacyjnym,
- modyfikacja profilaktyki antybiotykowej przez powszechne
stosowanie jednej dawki leku,
- wprowadzenie systemu monitorowania zakażeń,
- nowoczesna konstrukcja lub rekonstrukcja sal operacyjnych
uwzględniająca nowoczesne systemy wentylacji

Liczbę zakażeń ran pooperacyjnych można zmniejszyć
poprzez właściwe:

- przygotowanie pacjenta przed zabiegiem operacyjnym,
-przygotowanie zespołu operacyjnego,
- przygotowanie i utrzymanie środowiska sal operacyjnych,
- techniki operacyjne,
- pielęgnację rany,
- profilaktykę antybiotykową,
- ochronę pacjenta przed zakaźnie chorymi lub personelem z
infekcją

Profilaktyka zakażeń miejsca
operowanego

Profilaktykę ZMO można rozpatrywać w trzech
kategoriach:

1. Profilaktyka w okresie przedoperacyjnym
2. Profilaktyka okołozabiegowa
3. Profilaktyka w okresie pooperacyjnym

Profilaktyka w okresie przedoperacyjnym
obejmuje:

- identyfikacje pacjentów z grupy ryzyka
- maksymalne skracanie czasu przed zabiegiem

Profilaktyka okołozabiegowa obejmuje:

- prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu
- odpowiednie przygotowanie do zabiegu zespołu
operacyjnego oraz Sali
- prawidłowe przeprowadzenie zabiegu

Profilaktyka w okresie pooperacyjnym
polega przede wszystkim na właściwej pielęgnacji rany
pooperacyjnej.

W celu identyfikacji czynnika etiologicznego ZMO należy
wykonać badanie mikrobiologiczne pobierając w tym celu
wydzielinę z rany. W przypadku ciężkich zakażeń (np. po
operacjach brzusznych) wskazane jest pobranie do badania
także krwi – badanie to powinno obejmować identyfikacje
bakterii tlenowych jak i beztlenowych.

Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego:

- profilaktyka w okresie przedoperacyjnym
- profilaktyka okołozabiegowa
- profilaktyka w okresie pooperacyjnym

Profilaktyka w okresie przedoperacyjnym

obejmuje:
- identyfikację pacjentów z grupy ryzyka
- maksymalne skrócenie czasu hospitalizacji przed zabiegiem

Profilaktyka okołozabiegowa obejmuje:

- prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu
-odpowiednie przygotowanie do zabiegu zespołu operacyjnego
oraz Sali
- prawidłowe przeprowadzenie zabiegu

Profilaktyka w okresie pooperacyjnym polega

przede wszystkim na właściwej pielęgnacji rany pooperacyjnej.