Krzysztof Suszyński

Katedra i Zakład Fizjologii ŚUM Katowice-Ligota

I Klinika i Katedra Neurochirurgii ŚUM Katowice-Ligota

Jest trzecim pod względem częstości
występowania zakażeniem szpitalnym

(15-20%

wszystkich zakażeń szpitalnych)

Powoduje wydłużenie czasu hospitalizacji o >
7 dni

Średni koszt leczenia pacjenta z ZMO wynosi
> 3 000 USD

W 1999 roku w USD na leczenie zakażeń w
miejscu operowanym wydano łącznie ok. 2
miliony USD
 czas hospitalizacji
 antybiotyki, materiały medyczne
 ponowna hospitalizacja
 reoperacja

Czynniki etiologiczne zakażenia miejsca

Czynniki etiologiczne zakażenia miejsca

operowanego

operowanego

Skóra

Tkanka

podskórna

Wewnętrzna

tkanka miękka

(powięź i mięśnie)

Narządy

wewnętrzne

Cięcie

powierzchowne

Cięcie

głębokie

Narządy,

jamy ciała

Staphylococcus
aureus
Escherichia coli
Enterococcus sp.
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
koagulazo-ujemny
Enterobacter sp.
Klebsiella pneumoniae
Candida sp.

Zakażenie w miejscu operowanym

Zakażenie w miejscu operowanym

Zakażenie w miejscu cięcia

– infekcja

pojawia się do 30 dni po zabiegu i dotyczy
skóry, tkanki podskórnej

Warunki rozpoznania zakażenia:

1. Obecność ropnego wycieku w miejscu

cięcia

2. Wyhodowanie drobnoustrojów z materiału

pobranego z rany

3. Obecność przynajmniej jednego z objawów

w miejscu cięcia: ból lub tkliwość, obrzęk,
zaczerwienienie lub bladość

Zakażenie głębokie / zakażenie

Zakażenie głębokie / zakażenie

narządowe

narządowe

Zakażenie pojawia się do 30 dni po zabiegu –
jeżeli nie ma w tym miejscu implantu, lub do 1
roku, jeżeli został umieszczony implant.
Zakażenie obejmuje powięź i mięśnie / narządy
wew.

Warunki rozpoznania zakażenia:

1. Ropny wyciek z miejsca cięcia lub z

drenu umiejscowionego pod warstwą
powięzi lub głębiej

2. Rana otwarta samoistnie lub przez

chirurga (do momentu uzyskania
ujemnej hodowli)

• oraz - obecność u pacjenta gorączki

(>38C), zlokalizowanego bólu lub

tkliwości w miejscu cięcia

3. Ropień lub inny objaw zakażenia

widoczny w badaniu bezpośrednim,
uwidoczniony w czasie zabiegu lub w
badaniu histopatologicznym

75% - zakażenie w miejscu cięcia
(powierzchowne)

25% - głębokie zakażenie, obejmujące
narządy i

obszary „dostępne” w

czasie operacji

Zakażenie w miejscu

Zakażenie w miejscu

operowanym

operowanym

przedłuża czas hospitalizacji

o 7 – 8 dni

11%

13%

11%

19%

9%

5%

9%

9%

4%

10%

Escherichia

coli

Klebsiella

Pseudononas

aeruginosa

Enterobacter

S.epidermidis

met.-wrażliwy

S.epidermidis

met.-oporny

S.aureus

Enterococcus

Str.viridans

inne

Drobnoustroje wyizolowane z ran

Drobnoustroje wyizolowane z ran

pacjentów IPCZD

pacjentów IPCZD

Czynniki ryzyka związane z pacjentem

Podeszły wiek

Kolonizacja
drobnoustrojami
wieloopornymi

(hospitalizacja)

Choroba podstawowa

cukrzyca, niewydolność
nerek, choroby sercowo-
naczyniowe, marskość
wątroby, choroba
nowotworowa

W przypadku
pacjentów urazowych –
czas, jak upłynął od
wystąpienia urazu do
chwili rozpoczęcia
operacji
Palenie tytoniu

Niedożywienie

Leczenie
immunosupresyjne

Obecność skażenia /
zakażenia w polu
operacyjnym

Wcześniejsze
antybiotykoterapie

Obecność ognisk
zakażeń

Czynniki ryzyka rozwoju pooperacyjnych powikłań

infekcyjnych

Ocena pacjenta przed zabiegiem !



chirurgiczne mycie rąk – czas trwania

czynności
 liczba osób na sali operacyjnej
 przedoperacyjne usuwanie owłosienia w
okolicy cięcia
 okołooperacyjna preparatyka skóry
 czas trwania operacji
 okołooperacyjna profilaktyka
antybiotykowa
 system wentylacyjny
 sterylizacja sprzętu / dezynfekcja
pomieszczeń
 ciało obce w miejscu operowanym
 zastosowana technika chirurgiczna

Czynniki, które mogą mieć wpływ na

Czynniki, które mogą mieć wpływ na

wystąpienie powikłań infekcyjnych w

wystąpienie powikłań infekcyjnych w

miejscu operowanym

miejscu operowanym

Związek pomiędzy czystością pola

operacyjnego, a częstością

występowania powikłań infekcyjnych

Związek pomiędzy czystością pola

operacyjnego, a częstością

występowania powikłań infekcyjnych

Czystość pola Częstość
zakażeń

Czyste
3,5 %
Czyste-skażone
9 %
Skażone
19 %
Brudne
20 %

Dane z nadzoru epidemiologicznego (1993-

99), Klinika Chirurgii szpitala

uniwersyteckiego, Varese, Włochy

Klasa I – czysta: rana operacyjna, w której
nie dochodzi do styczności ze zmianami
zapalnymi oraz do otwarcia układu
oddechowego, pokarmowego, płciowego i
moczowego. Rany czyste są zamykane
szwami pierwotnymi i, jeżeli istnieje taka
konieczność, drenowane w układzie
zamkniętym

Klasa II – czysta-skażona: rana
operacyjna, w której dochodzi do otwarcia
układu oddechowego, pokarmowego,
płciowego lub moczowego w stopniu
kontrolowanym bez nadmiernego
skontaminowania pola operacyjnego.

Klasa III – skażona: otwarte, świeże rany
powypadkowe. Operacje bez zachowania
zasad sterylności (np. otwarty masaż
serca) lub ze znacznym wyciekiem treści z
przewodu pokarmowego oraz w przypadku,
gdy dochodzi do styczności z ostrymi,
nieropnymi zmianami zapalnymi

Klasa IV – brudna: stare rany pourazowe z
martwymi fragmentami tkanek oraz gdy
dochodzi do styczności z aktywnym
stanem zapalnym lub perforacją trzew.

- mikroorganizm w miejscu operowanym

był obecny jeszcze przez operacją -

Fizjologiczna bakteryjna
flora skóry

Skóra ludzka jest bogato

skolonizowana przez

drobnoustroje, które występują w

różnym zagęszczeniu na różnych

obszarach ciała

na skórze głowy - 10

6

CFUs/cm

2

drobnoustrojów

na skórze pach - 5 x 10

5

CFUs/cm

2

drobnoustrojów

na skórze przedramion - 1 x 10

4

CFUs/cm

2

drobnoustrojów

na skórze brzucha - 4 x 10

5

CFUs/cm

2

drobnoustrojów

Fizjologiczna bakteryjna flora

skóry

Od 1938 roku przyjęto podział
drobnoustrojów obecnych na skórze na:
 florę stałą (rezydującą), oraz na florę

przejściową

Bakterie wchodzące w skład flory stałej
zasiedlają ( w zasadzie w niezmienionym
składzie) skórę (głębsze warstwy), pory skórne,
gruczoły potowe i łojowe
Flora przejściowa – są to drobnoustroje
niechorobotwórcze lub potencjalnie
chorobotwórcze bytujące na skórze przez
godziny, dni lub tygodnie

flora przejściowa – może być usunięta przez
zwykłe mycie
flora stała – trudna lub niemożliwa do
usunięcia

Drobnoustroje flory przejściowej w
zasadzie nie mają znaczenia, jeżeli nie
zmienia się skład flory stałej. Jednak w
przypadku zakłócenia równowagi flory
stałej drobnoustroje przejściowe mogą
osiedlać się, namnażać i wywoływać
choroby.

Drobnoustroje fizjologicznej flory skóry
mogą w pewnych warunkach być
przyczyną zachorowań. Są one
zaadoptowane do nieinwazyjnego
współżycia pod działaniem ograniczeń
środowiskowych. Jeżeli zostaną usunięte
spod ich wpływu i wprowadzone do krwi
lub innych naturalnie jałowych tkanek,
mogą stać się przyczyną choroby.

Liczba drobnoustrojów flory stałej ulega
zmniejszeniu pod wpływem stosowanych
środków odkażających, ale wraca do
wartości wyjściowych dzięki temu, że jest
uzupełniana przez drobnoustroje
migrujące na powierzchnię z głębokich
por, gruczołów łojowych i potowych

Fizjologiczna bakteryjna flora

skóry

Drobnoustroje najczęściej obecne
na skórze

Staphylococcus epidermidis
Corynebacterium sp
Propionibacterium sp.
Micrococcus sp.
Staphylococcus aureus (niewielka ilość)
Streptococcus viridans
Peptococcus
Enterococcus faecalis
w niewielkiej liczbie Candida sp., Gram-ujemne
pałeczki jelitowe, Bacillus sp.,
niechorobotwórcze Neisseria sp.

Przygotowanie skóry do zabiegu

operacyjnego

Mycie / kąpiel – wieczorem przed
zabiegiem i / lub w dniu zabiegu
Usunięcie owłosienia ze skóry w polu
operacyjnym – -

jeżeli jest to konieczne

- strzyżenie lub depilacja (krem), unikać
golenia

Dezynfekcja pola operacyjnego

• alkohole
• jodofory
• glukonat chlorheksydyny

alkohole / jodofory

-

wykonywane przez personel

przeszkolony

- w możliwie krótkim czasie przed
zabiegiem operacyjnym

Sprawdzenie stanu skóry pacjenta

(zadrapania,

wypryski, brodawki)

Upewnienie się, ze skóra pacjenta jest czysta

Trzymanie strzykawki pod właściwym kątem

(15-30

stopni lub wg. instrukcji producenta w celu efektywnego
strzyżenia )

Naciągnięcie skóry podczas strzyżenia, zwłaszcza w
delikatnych miejscach (np. pachwinach)

Używanie krótkich ruchów, strzyżenie włosów w
kierunku przeciwnym do ich wzrostu

Zbieranie obciętych włosów przy użyciu gąbki oraz
przylepca chirurgicznego

Sprawdzenie stanu skóry pacjenta

(zadrapania,

wypryski, brodawki)

Upewnienie się, ze skóra pacjenta jest czysta

Trzymanie strzykawki pod właściwym kątem

(15-30

stopni lub wg. instrukcji producenta w celu efektywnego
strzyżenia )

Naciągnięcie skóry podczas strzyżenia, zwłaszcza w
delikatnych miejscach (np. pachwinach)

Używanie krótkich ruchów, strzyżenie włosów w
kierunku przeciwnym do ich wzrostu

Zbieranie obciętych włosów przy użyciu gąbki oraz
przylepca chirurgicznego

Przedoperacyjne chirurgiczne mycie rąk i
przedramion

  

zgodnie z zaleceniami producenta środka

dezynfekującego

np. 0,5% roztwór chlorheksydyny w 70%
alkoholu izopropylowym przez  3 - 5 minut

Ubiór personelu na bloku operacyjnym

Ubiór personelu na bloku operacyjnym

 ochrona błon śluzowych pracownika –

maski

zakrywające nos i usta, okulary

ochronne

 ochrona skóry – sterylne rękawice, odzież

ochronna,

obuwie, czepek na głowę

Personel zabiegowy

Personel zabiegowy

Parametry powietrza na sali operacyjnej

Parametry powietrza na sali operacyjnej

 temperatura 18-21C
 wilgotność 30-60%

 minimum 15 wymian powietrza na

godzinę, z których przynajmniej 3

powinny stanowić świeże powietrze

Pielęgnacja rany / miejsca operowanego

Pielęgnacja rany / miejsca operowanego

   zabezpieczenie sterylnym opatrunkiem
   higieniczne mycie rąk przed i po zmianie

opatrunku

   zmiana opatrunku z zachowaniem zasad

aseptyki

Źródła drobnoustrojów

kontaminujących ranę

personel
medyczny

flora endogenna
pacjenta

powierzchnie
sprzętów
urządzenia medyczne

Ocenia się, że 90 % bakterii
izolowanych z ran w czasie zabiegu w
czystym polu pochodzi z powietrza

Czynniki, które mają wpływ na liczbę

drobnoustrojów w powietrzu sali

operacyjnej

 w czasie trwania zabiegu

rodzaj systemu
wentylacyjnego

liczba osób obecnych na
sali

czas trwania zabiegu

wyposażenie sali
operacyjnej

Normy czystości powietrza na sali

operacyjnej

konwencjonalny system wentylacyjny



35 cfu / m

3

- przy pustej sali

operacyjnej



150 - 350 cfu / m

3

- w czasie

trwania zabiegu



35 cfu / m

3

- przy pustej sali

operacyjnej



150 - 350 cfu / m

3

- w czasie

trwania zabiegu

Normy czystości powietrza na sali

operacyjnej

laminarny system wentylacyjny

 10 cfu / m

3

-

przy pustej sali

operacyjnej

 100 cfu / m

3

–

w czasie trwania

zabiegu

Nieprawidłowe / wysokie wartości

pomiarów czystości powietrza na

sali operacyjnej

wadliwe funkcjonowanie systemu
wentylacyjnego

-problemy techniczne,

problemy związane z filtrami powietrza-

błędy w procesach mycia i dezynfekcji

nieszczelność barier oddzielających
środowisko
sali operacyjnej od środowiska
zewnętrznego

Urządzenie grzejąco-

chłodzące fragment

systemu płuco-serce.

Miejsca, z których

wyhodowano Aspergillus

flavus – górna i dola część

grzałki

Typowanie genetyczne szczepów Aspergillus flavus

metodą

RAPD

Linie 1, 2 – szczepy izolowane z systemu
płuco-serce linia 3 – szczep izolowany
od pacjenta

Zakażenie protezy aortalnej szczepem

Aspergillus

flavus

na bloku operacyjnym

Czynniki
ryzyka

Zaburzenia w układzie odpornościowym
pacjenta

Stosowanie sterydów w okresie
okołooperacyjnym

Kolejny zabieg w tym samym miejscu

Duża liczba osób na sali operacyjnej

Obecność aktywnego zakażenia w innym
miejscu

Niewłaściwa dezynfekcja skóry (pola) po
zmianie formy procedury z artroskopii na
technikę klasyczną

Złożoność zabiegu

Wiek > 60 lat

Obecność ciał obcych (także klamer),
wszczepów

pierwsze objawy

Pojawiają się zwykle 5-10 dni (czasem kilka
miesięcy) po zabiegu (ból, obrzęk)

Rzadko obserwowana jest gorączka,
leukocytoza

leczenie

Antybiotyki – dożylnie - od 2 do 4 tygodni (po 2
tygodniach zmiana na doustny)

Płukanie stawu artroskopowo lub nacięcie stawu

Wymiana wszczepu

Wzrost częstości zakażeń po
zabiegach

kontrol
a

Procedura przygotowania skóry przed
zabiegiem

Skuteczność metod sterylizacji
(sterylność narzędzi)

Sprzątanie / dezynfekcja na bloku
operacyjnym

Wymiana uszkodzonych rękawic w
czasie zabiegu / dezynfekcja rąk

Stosowanie antybiotyków

antybiotykoterapia empiryczna

antybiotykoterapia celowana

profilaktyk
a

u chorych w grupach

ryzyka

okołooperacyjna

Profilaktyka okołooperacyjna

Zapobieganie zakażeniom miejsca
operowanego poprzez ograniczenie
liczebności i inwazyjności
drobnoustrojów kontaminujących pole
operacyjne w czasie trwania zabiegu

Zapobieganie przejściu
zanieczyszczenia miejsca
operowanego drobnoustrojami
pochodzenia endogennego (z tkanek
pacjenta) lub egzogennego (ze
środowiska szpitalnego)  w

zakażenie

Skażenie 

obecność drobnoustrojów patogennych w

normalnie

sterylnej tkance bez odpowiedzi zapalnej

-

przedoperacyjne -

śródoperacyjne

Zakażenie 

obecność drobnoustrojów patogennych w
normalnie
sterylnej tkance z rozwiniętą odpowiedzią
zapalną

pole skażone pole
czyste-skażone

Stosowanie antybiotyków w

zależności od czystości pola

operacyjnego

pole czyste

pole czyste – skażone

pole skażone

pole brudne

profilaktycz
nie

lecznicz
o

Wybór antybiotyku w profilaktyce
okołooperacyjnej

Powinien obejmować w swoim
spektrum działania drobnoustroje
najczęściej odpowiedzialne za
zakażenia związane ze specyfiką /
miejscem zabiegu

Powinien być zarezerwowany do
profilaktyki okołooperacyjnej – nie
powinien być stosowany w leczeniu

Zalecane jest stosowanie antybiotyków o

najmniejszym potencjale selekcji

szczepów opornych

CHIRURGIA

STAWU

BIODROWEGO

Ceftriaxon

1 – 2g.

1 x

Dalacin C

600 mg i.v.

gdy zabieg

trwa

dłużej niż 3

godz.

CHIRURGIA

NACZYNIOWA

Cefamandol

lub

Cefuroksym

1,0 – 2,0g

i.v.

gdy zabieg

trwa

dłużej niż 3

godz.

podać 1,0g

CHIRURGIA

JAMY

BRZUSZNEJ

(bez czynników zagrożeń)

Piperacylina



+

Metronidazol



2g i.v.

500 mg

i.v.

gdy zabieg

trwa dłużej - 4

godz. po

pierwszej

dawce

CHOLECYSTEKTOM

IA

LAPAROSKOPOW

A

z czynnikami

ryzyka

Augmentin



lub

Ceftriaxon 

1,2g i.v.

1 – 2g

1 x

CHIRURGIA

JAMY

BRZUSZNEJ –

skażone pole

Augmentin 

1,2g i.v.

 do 48 – 72

godzin po

operacji

ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYK I DAWKA II
DAWKA

Przykład:

antybiotyki stosowane

w IPCZD

Stan pola operacyjnego

Antybiotyk

Zapalenie wyrostka
robaczkowego lub
pęcherzyka żółciowego,
ograniczone do struktur
narządu, bez perforacji i
zapalenia otrzewnej

Ceftriakson, 1g
lub Amoksycyl./klawulanian
2,2g co 4 godziny


okołooperacyjnie

Zapalenie wyrostka
robaczkowego z perforacją,
zajęciem sąsiednich
struktur; ropień, zapalenie
otrzewnej

III gen. Cefalosporyn (np.
Cefotaksym 2g) i 500 mg
Metronidazolu co 8 godzin
przez 5 – 7 dni



Perforowany wrzód żołądka
operowany w czasie > 6
godzin od perforacji

III gen. Cefalosporyn (np.
Cefotaksym 2g) i 500 mg
Metronidazolu co 8 godzin
przez 5 – 7 dni



Perforowany wrzód XII – cy
operowany w czasie > 24
godzin od perforacji,
zapalenie otrzewnej

Imipenem/cilastat. (500 mg
do 1 g) co 8 godzin +
aminoglikozyd (zwykle 7,5
mg/kg) co 12 godzin przez
10 - 14 dni

Eur. J. Surg. 1996, Suppl. 576

 Jeżeli pacjent jest uczulony na penicyliny proponowane jest

stosowanie zastępczo chinolonów, np. ofloksacyny 400 mg co 12
godzin lub ciprofloksacyny 200 mg co 12 godzin w połączeniu z
metronidazolem (500 mg co 8 godzin)

Rodzaj zabiegu /pole

operacyjne

Antybiotyk

Torakochirurgia
 pole czyste - skażone

Ceftriakson, 1g lub
penicylina/inhibitor lub
cefuroksym


okołooperacyjnie

Urologia
 pole skażone

Cefaleksyna celem
wyjałowienia
Cefazolina moczu
przed
TMP/SMX zabiegiem

Ginekologia
 pole czyste - skażone

penicylina/inhibitor
aminoglikozyd +
metronidazol
cefalosporyna II gen. +
metronidazol

Cięcie cesarskie

Cefazolina – 1 dawka lub
cefuroksym / cefamandol

Biopsja transrektalna
prostaty

Ciprofloksacyna
Gentamycyna – 80 mg, a
następnie TMP – 5 dni

D.Dzierżanowska Standardy Medyczne

Okołooperacyjne stosowanie antybiotyków w
kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej

Eur. J.

Cardiothorac. Surg. 2000, 18 (4):440

Okołooperacyjne stosowanie antybiotyków w
kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej

Eur. J.

Cardiothorac. Surg. 2000, 18 (4):440

Porównywane grupy antybiotyków:
Cefazolina (4dni) – cefuroxim (2 dni)
Cefotaksym (2 dni) – Ceftriakson (1 dzień)
Cefazolina (1 dzień) - Ceftriakson (1 dzień)
Amoksycylina z Netylmycyną (4 dni) -
Cefazolina (1 dzień)

Częstość wszystkich powikłań wynosiła 4,5 –
5,7%, niezależnie od antybiotyku i czasu jego
stosowania

Zakażenie rany – 1.1% (0,4-
2,5%)
Posocznica – 0,8% (0,4 –
1,6%)
ZUM – 0,4% (0 – 1,4%)

Zakażenia związane ze
stosowaniem cewników
naczyniowych – 0,4%
(0-1%)

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy częstością
powikłań po stosowaniu różnych antybiotyków (przez różny
okres czasu)

dożylny 

doustny

ten sam antybiotyk cefuroksym 

cefuroksym aksetyl

ta sama grupa cefotaksym  cefiksym

różne grupy ceftazydym 

ciprofloksacyna

• Oszczędność czasu
- przygotowanie,
podanie leku

•

• Obniżenie kosztów

leczenia
- opieka pielęgniarska
- dodatkowy sprzęt
medyczny
- utylizacja odpadów

• Zmniejszenie częstości powikłań,

związanych z obecnością cewnika w żyle

•

• Skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu,

podniesienie jakości życia

Niepożądane efekty działania

antybiotyków

Uczulenia
Zaburzone mechanizmy obronne
gospodarza
Opóźniony proces gojenia rany
Zmiany w fizjologicznej florze przewodu
pokarmowego
translokacja bakterii przez ścianę jelita
zapalenie jelita grubego
biegunki
kolonizacja przewodu pokarmowego
florą szpitalną
Nadkażenia, grzybice
Efekt toksyczny

Immunomodulujące

działanie

antybiotyków

Ceftriakson, Cefoperazon – hamują fagocytozę
i chemotaksję granulocytów
Tetracykiny, Rifampicyna – hamują
proliferację limfocytów i produkcję
przeciwciał
Cefotaksym, Amikacyna, Mezlocylina,
Piperacylina - działają hamująco na
odpowiedź immunologiczną związaną z
przeciwciałami klasy IgG i IgM. Parametry
odpowiedzi immunologicznej wracają do
normy po 2 tygodniach od zakończenia
podawania cefotaksymu i amikacyny, podczas,
gdy po leczeniu mezlocyliną i piperacyliną –
nawet po 20 dniach od zakończenia
podawania antybiotyków odpowiedź
immunologiczna nadal jest zahamowana.

Przykłady :

Nieuzasadnione stosowanie antybiotyków w okresie

pooperacyjnym może być szkodliwe



interferuje z

subtelnymi mechanizmami zapalnymi, które inicjują proces

gojenia rany

opóźniają gojenie rany

Immunomodulujące działanie

antybiotyków

Tetracykliny – hamują proliferację limfocytów
i wydzielanie cytokin:

IL2, IFN-

IL2, IFN-





, TNF-alfa,

, TNF-alfa,

Tetracykliny, Cefotaksym, Gentamycyna,
Ampicylina - działają

hamująco na makrofagi

upośledzając fagocytozę
Rifampicyna, Teikoplanina - działają

hamująco na makrofagi upośledzając
hemotaksję
Rifampicyna, Tetracykliny – hamują syntezę
przeciwciał

Tetracykliny, Rifampicyna, Gentamycyna,

Tetracykliny, Rifampicyna, Gentamycyna,

Teikoplanina, Ampicylina, Cefotaksym

Teikoplanina, Ampicylina, Cefotaksym

DZIAŁANIE DEPRESYJNE

Imipenem, Cefoksytyna, Klindamycyna,
Amfoterycyna B, Erytromycyna - pobudzają
fagocytozę makrofagów
Erytromycyna, Amfoterycyna B – pobudzają wydzielanie
cytokin

Imipenem, Cefoksytyna, Klindamycyna,
Amfoterycyna B, Erytromycyna - pobudzają
fagocytozę makrofagów
Erytromycyna, Amfoterycyna B – pobudzają wydzielanie
cytokin

DZIAŁANIE
STYMULUJĄCE