ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych CM w Bydgoszczy
ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych CM w Bydgoszczy
ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Definicja
Obecność drobnoustrojów i ich namnażanie
w drogach moczowych,
położonych powyżej
zwieracza pęcherza moczowego
(bakterie – grzyby - wirusy)
EPIDEMIOLOGIA
10 - 20 % wszystkich zakażeń
pozaszpitalnych
40 - 50 % zakażeń szpitalnych
(cewnik w
pęcherzu moczowym - 90%)
Wiek Mężczyźni (%)
Kobiety(%)
Noworodek 1- 2,7 0,1
Wiek przedszkolny 0,2 1- 2
Wiek szkolny 0,02 2
Dorośli 0,5 5
Podeszły wiek 10
20
Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM
1. Fizjologiczne:
- starzenie się
- ciąża
2. Patologiczne:
- zastój moczu (!)
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- kamica moczowa
- cewnikowanie i instrumentacja dróg moczowych
- leczenie immunosupresyjne
- nadużywanie niesteroidowych leków
przeciwbólowych
- cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii
- nefropatie pierwotne lub wtórne
Zakażenia Układu
Moczowego
1. Niepowikłane
- brak czynników sprzyjających rozwojowi
ZUM
2. Powikłane:
- czynnościowe, metaboliczne i anatomiczne
nieprawidłowości układu moczowego
- choroby upośledzające odporność organizmu
- zakażenie ZUM u mężczyzny
- zakażenia wywołane drobnoustrojami
opornymi na antybiotyki
Nawracające ZUM
- występowanie
3 - 4 epizodów na rok
1. Nawrót zakażenia
(relapse
)
zakażenie tym samym drobnoustrojem zwykle
w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia
zbyt krótkie leczenie (wydłużyć do 2-6 tyg.)
przetrwała kolonizacja pochwy i okolicy
okołocewkowej po leczeniu pojedynczą dawką
szukać ukrytego ogniska zakażenia lub
nieprawidłowości urologicznych
Nawracające ZUM
2. Ponowne zakażenie
( reinfection) - 80%
w posiewie
wykonanym
do 21 dnia
po wyjałowieniu
moczu i ustąpieniu objawów zakażenia stwierdza się
obecność
innego drobnoustroju chorobotwórczego
albo
w posiewie moczu wykonanym
po 21 dniach
od
wyjałowienia moczu, stwierdza się obecność
innego
lub (rzadziej) tego samego drobnoustroju
Wykluczyć obecność czynników ułatwiających
kolonizację układu moczowego.
ETIOLOGIA
Niepowikłane ZUM
Escherichia coli 80%
Staphylococcus saprophyticus
10-
15%
inne 2-5%
m. in.Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa
ETIOLOGIA
Powikłane ZUM
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Providencia
Serratia
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus aureus
ETIOLOGIA
Zakażenia swoiste -
Mycobacterium tuberculosis
Grzyby -
Candida albicans ,
Cryptococcus neoformans , Aspergillus sp.
Wirusy -
Adenowirus, Herpes simplex, HIV
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum
Drogi zakażenia
1. Wstępująca
- 98 % chorych
2. Krwiopochodna
- w przebiegu
bakteriemii, grzybic układowych
3. Limfopochodna
- bardzo rzadko
4. Poprzez ciągłość
:
choroba Crohna, uchyłkowatość jelita
grubego, obecność przetok jelitowych
Mechanizmy obronne ustroju
zapobiegające ZUM
długość cewki moczowej
perystaltyka moczowodu
czynność zastawek pęcherzowo -moczowodowych
zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza
fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy
ujścia cewki moczowej
przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny
gruczołu krokowego
Mechanizmy obronne ustroju
zapobiegające ZUM
c.d.
M
echanizmy lub substancje zapobiegające
przyleganiu bakterii w drogach moczowych:
- mechaniczne działanie strumienia moczu !!
- fizjologiczna flora bakteryjna
- białko Tamma- Horsfalla
- warstwa mukopolisacharydów pokrywająca
błonę śluzową pęcherza moczowego
- przeciwciała obecne w moczu
ZNAMIENNY
BAKTERIOMOCZ
10
5
( 100 000) bakterii w 1 ml
prawidłowo
( czysto) pobranego moczu - Kass 1956 r.
bakteriomocz o małym mianie 10
2
-
10
4
/ml
przy obecności objawów klinicznych ZUM
- rozwijające się zakażenie
- zwiększenie ilości wytwarzanego moczu
- wolne namnażanie się drobnoustrojów
St. saprophyticus
Leukocyturia ( ropomocz)
Pod mikroskopem (powiększenie 400 x):
> 5 leukocytów w.p.w.( mocz nie odwirowany)
> 10 leukocytów w.p.w.( mocz odwirowany)
Liczba Addisa
2,5 - 5,0 mln / dobę
Liczba Hamburgera
1500 - 3000 / minutę
Jałowa leukocyturia-
przyczyny
• Zakażenia atypowe:Mycobacterium sp.,
Chlamydia sp., Mycoplasma sp., bakterie
beztlenowe, Candida sp., wirusy, pasożyty-
Trichomionas vaginalis.
• Zapalenie pochwy
•Leukocyturia spowodowana przyczynami
pozanerkowymi: wysiłek fizyczny,
gorączka, odwodnienie, stany zapalne
przewodu pokarmowego
i układu rodnego ( jelit, przydatków)
Postacie kliniczne zakażeń
układu moczowego
1. Bezobjawowy bakteriomocz
2. Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych
Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie gruczołu krokowego
3. Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Bezobjawowy bakteriomocz
Stwierdzenie w
dwóch
kolejnych próbkach
moczu
(świeżo oddanego, ze środkowego strumienia,
pobranego w warunkach aseptycznych) tej samej
bakterii w ilościach
10
5
/ml
- przy
nieobecności klinicznych i
laboratoryjnych
objawów ZUM
Zakażenie:
S. saprophyticus oraz Candida > 10
4
/ml
Postępowanie z chorymi z
bakteriomoczem bezobjawowym
1.
Bez czynników sprzyjających zakażeniu
- leczenie, gdy wystąpią objawy kliniczne
2. Obecne czynniki sprzyjające zakażeniu
Wskazania do leczenia:
ciąża
dzieci do 6 roku życia
przed instrumentacją dróg moczowych
zagrożenie wystąpieniem martwicy brodawek
nerkowych
leczenie immunosupresyjne
Leczenie bakteriomoczu
związanego z cewnikowaniem
pęcherza moczowego
1.
Przedłużone utrzymywanie cewnika w pęcherzu
moczowym -
znamienny bakteriomocz > 90%
2.
Bezobjawowa bakteriuria
- nie leczyć!!
(sprzyja pojawieniu się oporności drobnoustrojów)
3.
Zakażenia objawowe
- wg zasad leczenia
powikłanych ZUM
4.
Profilaktyczna antybiotykoterapia
(zacewnikowani na krótki czas
)
-
po przeszczepieniu nerki
- po operacji urologicznej i/lub ginekologicznej
Leczenie bakteriomoczu
związanego z cewnikowaniem
pęcherza moczowego
Zapobieganie zakażeniu
:
1. Wprowadzenie cewnika w warunkach aseptyki
2. Właściwa pielęgnacja chorego
3. Bezwzględne wskazania i możliwie szybkie usuwanie
cewnika
4. Używanie zamkniętych zestawów
5. Worki na mocz i cewniki zawierające środek dezynfekcyjny
6. Kremy przeciwbakteryjne na okolicę ujścia cewki moczowej
Po 2 tyg. - usunięcie lub wymiana cewnika
Próbki moczu - nakłuć igłą dystalny odcinek
cewnika
L
eczenie ostrego niepowikłanego
zapalenia pęcherza moczowego u
młodych kobiet
dysuria + leukocyturia + bakteriomocz >
10
2
Czynnik etiologiczny i wrażliwość na antybiotyk są znane
i dlatego:
- ogranicza się diagnostykę laboratoryjną
-
leczenie empiryczne
bez posiewu moczu:
bezpieczne
skuteczne
ekonomiczne
Leczenie ostrego niepowikłanego
zapalenia pęcherza moczowego u
młodych kobiet
Leczenie 3-dniowe optymalne
Preparaty doustne:
Biseptol 2 x dziennie 960 mg
Trymetoprim 2 x dziennie 100 mg
Norfloksacyna 2 x dziennie 400 mg
Ofloksacyna 2 x dziennie 200 mg
Cyprofloksacyna 2 x dziennie 250 mg
Cefalosporyny I lub II generacji
Aminopeniciliny w połączeniu z inhibitorem beta laktamaz
(ampicilina, amoksycylina,amoksycylina
z
kwasem
klawulonowym, ampicilina z sulfbaktamem)
Leczenie ostrego niepowikłanego
zapalenia pęcherza moczowego u
młodych kobiet
Leczenie 7-dniowe:
- niewielkie korzyści lecznicze
- droższe
- skutki uboczne (wysypki skórne i grzybicze
zapalenie pochwy)
- stosujemy wtedy, gdy krótsze leczenie
częściej okazuje się nieskuteczne( n.p. u
ciężarnych)
Leczenie 1-dniowe
- nie stosuje się
Leczenie nawracającego
zapalenia pęcherza moczowego u
kobiet
- najczęściej 7- dniowe lub dłuższe
1.
Leczenie objawów
klinicznych zapalenia
pęcherza moczowego
2.
Zapobieganie
zapaleniu pęcherza moczowego
- niefarmakologiczne
- farmakologiczne
Leczenie nawracającego
zapalenia pęcherza u kobiet
Zapobieganie farmakologiczne
:
1
. Częste ponowne zakażenie
. Częste ponowne zakażenie
- przyjmowanie
leku codziennie lub 3 x w tyg. przed snem
długotrwała profilaktyka 6 - 12 mies.
Trymetoprim 100 mg
Biseptol 240 mg
Nitrfurantoina 50 - 100 mg
Norfloksacyna 200 mg
Cefaleksyna 250 mg
Nawracające zapalenie pęcherza
moczowego u kobiet
Kobiety po menopauzie
1.
Niedobór estrogenów
- zmiana mikroflory
pochwy
- eliminacja pałeczek Lactobacillus
- kolonizacja przez uropatogenne pałeczki okrężnicy
Miejscowe stosowanie estrogenów
2.
Opadanie lub wypadanie narządu rodnego
( ginekolog i urolog)
Ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek
ostre bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej
nerek i układu kielichowo - miedniczkowego
Triada objawów
:
-
gorączka, niekiedy z dreszczami
- dyzuria
- ból w okolicy lędźwiowej
Nietypowe objawy kliniczne:
- gorączka o niejasnej przyczynie ( dzieci i osoby w podeszłym wieku)
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( nudności, wymioty, bóle brzucha)
- bóle głowy
Mocz
- leukocyturia, wałeczki leukocytarne, znamienna bakteriuria
Krew
- wzrost OB, CRP, leukocytoza
Leczenie niepowikłanego OOZN
leczenie powinno trwać
2-3 tyg.
stosować chemioterapeutyki, które osiągają
lecznicze stężenia
w tkankach, krwi i w moczu
objawy utrzymujące się
dłużej niż 72 h
od rozpoczęcia leczenia
wykluczyć:
nieprawidłowości układu moczowego
( zastój moczu i ropień około- i śródnerkowy
)
wskazania do hospitalizacji:
- ciężki stan
- posocznica urogenna
- nudności i wymioty
- ciąża
Leczenie niepowikłanego OOZN
Lekki przebieg choroby
leczenie
ambulatoryjne
leki doustne
Biseptol p.o.
Fluorochinolony p.o.
Cefalosporyna I i II generacji p.o
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem
beta
-laktamaz
(
amoksycylina z kwasem
klawulonowym, ampicilina z sulbaktamem p.o.)
Leczenie niepowikłanego OOZN
Średnio-ciężki i ciężki przebieg
choroby
hospitalizacja
terapia sekwencyjna
Fluorochinolony i.v./ p.o.
Biseptol i.v./ p.o.
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem beta
-laktamaz (
amoksycylina z kwasem klawulonowym,
ampicylina z sulbaktamem)
i.v./ p.o
.
Cefalosporyna II i III generacji i.v.
Leczenie niepowikłanego OOZN
Posocznica wywodząca się z ZUM
Cefalosporyna III generacji + Aminoglikozyd
i.v.
Penicilina pólsyntetyczna z inhibitorem beta-
laktamaz
( amoksycylina z kwasem klawulonowym,
ampicylina z sulbaktamem, piperacylina z tazobaktamem
)
+ Aminoglikozyd i.v.
Karbapenem i.v.
Aztreonam i.v.
Powikłania odmiedniczkowego
zapalenia nerek
Najczęściej u chorych z:
- miejscowymi lub ogólnoustrojowymi
zaburzeniami odporności
- anomaliami strukturalnymi układu moczowego
1. Martwica brodawek nerkowych
2. Ropień nerki
3. Ropień okołonerkowy
4. Ostra zapalna niewydolność nerek
5. Roponercze
Leczenie kobiet ciężarnych z
ZUM
1. Rutynowo wykonywać
posiew moczu
w I trymestrze ciąży
2.
Leczyć bezobjawowy bakteriomocz
(u 30% rozwinie się OOZN)
3.
Objawowe ZUM
- zwiększona chorobowość
i umieralność matek i płodów
- martwica brodawek nerkowych u ciężarnych
- poród przedwczesny
- niska waga urodzeniowa noworodka
Leczenie kobiet ciężarnych z
ZUM
Bezobjawowy bakteriomocz - leczenie 7 dni
-
powtarzać posiew moczu co miesiąc do porodu
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- leczenie 14
dni
- hospitalizacja i antybiotyki dożylnie
Stosowane leki:
cefaleksyna, ampicylina, amoksycylina,
nitrofurantoina
-
ciągła profilaktyczna chemioterapia aż do rozwiązania
nitrofurantoina
50 - 100 mg / d
Gruźlica układu moczowego
10 -20%
gruźlicy pozapłucnej, zakażenie krwiopochodne
Rozpoznanie:
krwinkomocz
„ jałowa” leukocyturia
posiew moczu w kierunku prątka gruźlicy
(od 3 - 6 x z różnych porcji moczu)
USG, urografia
- jamy lub zwapnienia w
miąższu nerek, przewężenia w drogach moczowych,
gruzełki gruźlicze w pęcherzu moczowym
Leczenie:
leki p-gruźlicze - najczęściej 4 - 6 miesięcy
leczenie urologiczne
Grzybica układu moczowego
Najczęściej -
Candida albicans
- cukrzyca
- zacewnikowanie
- leczenie antybiotykami, leczenie immunosupresyjne
- instrumentacja dróg moczowych
Nie zawsze wymaga leczenia!
obserwacja chorego
usunięcie cewnika z pęcherza moczowego
odstawienie antybiotyków
zintensyfikowanie leczenia cukrzycy
Grzybica układu moczowego
1. Grzybica dolnych dróg moczowych
- znamienne - 10
4
koloni grzybów w 1 ml moczu
Leki przeciwgrzybicze - wskazania
:
- masywne zakażenie grzybami
- utrzymywanie się zakażenia po usunięciu cewnika
- chorzy przed zabiegami urologicznymi
płukanie pęcherza amfoterycyną B,
5-fluorocytozyna - doustnie
flukonazol
- doustnie 100- 200 mg/d przez 7 - 10 dni
Grzybica układu moczowego
2.
Grzybica górnego odcinka dróg moczowych
-droga
wstępująca
(Candida cystitis)
-zakażenie krwiopochodne (posocznica grzybicza
Candida)
Objawy:
kandydemia
kandyduria
grzyby Candida w wałeczkach nerkowch
Pewne rozpoznanie -
badanie histologiczne nerki
Leczenie:
flukonazol, amfoterycyna B
operacyjne (ropnie śród- i okołonerkowe)