ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego

i Chorób Wewnętrznych CM w Bydgoszczy

ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

Definicja

Obecność drobnoustrojów i ich namnażanie

w drogach moczowych,

położonych powyżej

zwieracza pęcherza moczowego

(bakterie – grzyby - wirusy)

EPIDEMIOLOGIA

10 - 20 % wszystkich zakażeń

pozaszpitalnych

40 - 50 % zakażeń szpitalnych

(cewnik w

pęcherzu moczowym - 90%)

Wiek Mężczyźni (%)

Kobiety(%)

Noworodek 1- 2,7 0,1

Wiek przedszkolny 0,2 1- 2

Wiek szkolny 0,02 2

Dorośli 0,5 5

Podeszły wiek 10

20

Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM

1. Fizjologiczne:

- starzenie się
- ciąża

2. Patologiczne:

- zastój moczu (!)
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- kamica moczowa
- cewnikowanie i instrumentacja dróg moczowych
- leczenie immunosupresyjne
- nadużywanie niesteroidowych leków

przeciwbólowych

- cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii
- nefropatie pierwotne lub wtórne

Zakażenia Układu

Moczowego

1. Niepowikłane

- brak czynników sprzyjających rozwojowi

ZUM

2. Powikłane:

- czynnościowe, metaboliczne i anatomiczne

nieprawidłowości układu moczowego

- choroby upośledzające odporność organizmu
- zakażenie ZUM u mężczyzny
- zakażenia wywołane drobnoustrojami

opornymi na antybiotyki

Nawracające ZUM

- występowanie

3 - 4 epizodów na rok

1. Nawrót zakażenia

(relapse

)



zakażenie tym samym drobnoustrojem zwykle

w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia



zbyt krótkie leczenie (wydłużyć do 2-6 tyg.)



przetrwała kolonizacja pochwy i okolicy
okołocewkowej po leczeniu pojedynczą dawką



szukać ukrytego ogniska zakażenia lub
nieprawidłowości urologicznych

Nawracające ZUM

2. Ponowne zakażenie

( reinfection) - 80%



w posiewie

wykonanym

do 21 dnia

po wyjałowieniu

moczu i ustąpieniu objawów zakażenia stwierdza się

obecność

innego drobnoustroju chorobotwórczego

albo



w posiewie moczu wykonanym

po 21 dniach

od

wyjałowienia moczu, stwierdza się obecność

innego

lub (rzadziej) tego samego drobnoustroju

Wykluczyć obecność czynników ułatwiających

kolonizację układu moczowego.

ETIOLOGIA

Niepowikłane ZUM

Escherichia coli 80%
Staphylococcus saprophyticus

10-

15%

inne 2-5%
m. in.Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa

ETIOLOGIA

Powikłane ZUM

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Providencia

Serratia

Klebsiella

Pseudomonas

Staphylococcus aureus

ETIOLOGIA



Zakażenia swoiste -

Mycobacterium tuberculosis



Grzyby -

Candida albicans ,

Cryptococcus neoformans , Aspergillus sp.



Wirusy -

Adenowirus, Herpes simplex, HIV



Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Ureaplasma urealyticum

Drogi zakażenia

1. Wstępująca

- 98 % chorych

2. Krwiopochodna

- w przebiegu

bakteriemii, grzybic układowych

3. Limfopochodna

- bardzo rzadko

4. Poprzez ciągłość

:

choroba Crohna, uchyłkowatość jelita

grubego, obecność przetok jelitowych

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM



długość cewki moczowej



perystaltyka moczowodu



czynność zastawek pęcherzowo -moczowodowych



zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza



fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy

ujścia cewki moczowej



przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny

gruczołu krokowego

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM

c.d.



M

echanizmy lub substancje zapobiegające

przyleganiu bakterii w drogach moczowych:

- mechaniczne działanie strumienia moczu !!

- fizjologiczna flora bakteryjna

- białko Tamma- Horsfalla

- warstwa mukopolisacharydów pokrywająca

błonę śluzową pęcherza moczowego

- przeciwciała obecne w moczu

ZNAMIENNY

BAKTERIOMOCZ



 10

5

( 100 000) bakterii w 1 ml

prawidłowo

( czysto) pobranego moczu - Kass 1956 r.



bakteriomocz o małym mianie 10

2

-

10

4

/ml

przy obecności objawów klinicznych ZUM

- rozwijające się zakażenie
- zwiększenie ilości wytwarzanego moczu
- wolne namnażanie się drobnoustrojów
St. saprophyticus

Leukocyturia ( ropomocz)

Pod mikroskopem (powiększenie 400 x):

> 5 leukocytów w.p.w.( mocz nie odwirowany)

> 10 leukocytów w.p.w.( mocz odwirowany)

Liczba Addisa

2,5 - 5,0 mln / dobę

Liczba Hamburgera

1500 - 3000 / minutę

Jałowa leukocyturia-

przyczyny

• Zakażenia atypowe:Mycobacterium sp.,
Chlamydia sp., Mycoplasma sp., bakterie
beztlenowe, Candida sp., wirusy, pasożyty-
Trichomionas vaginalis.

• Zapalenie pochwy

•Leukocyturia spowodowana przyczynami
pozanerkowymi: wysiłek fizyczny,
gorączka, odwodnienie, stany zapalne
przewodu pokarmowego
i układu rodnego ( jelit, przydatków)

Postacie kliniczne zakażeń

układu moczowego

1. Bezobjawowy bakteriomocz

2. Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych

Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie gruczołu krokowego

3. Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Bezobjawowy bakteriomocz

Stwierdzenie w

dwóch

kolejnych próbkach

moczu

(świeżo oddanego, ze środkowego strumienia,

pobranego w warunkach aseptycznych) tej samej
bakterii w ilościach

 10

5

/ml

- przy

nieobecności klinicznych i

laboratoryjnych

objawów ZUM

Zakażenie:

S. saprophyticus oraz Candida > 10

4

/ml

Postępowanie z chorymi z

bakteriomoczem bezobjawowym

1.

Bez czynników sprzyjających zakażeniu

- leczenie, gdy wystąpią objawy kliniczne

2. Obecne czynniki sprzyjające zakażeniu

Wskazania do leczenia:



ciąża



dzieci do 6 roku życia



przed instrumentacją dróg moczowych



zagrożenie wystąpieniem martwicy brodawek

nerkowych



leczenie immunosupresyjne

Leczenie bakteriomoczu

związanego z cewnikowaniem

pęcherza moczowego

1.

Przedłużone utrzymywanie cewnika w pęcherzu

moczowym -

znamienny bakteriomocz > 90%

2.

Bezobjawowa bakteriuria

- nie leczyć!!

(sprzyja pojawieniu się oporności drobnoustrojów)
3.

Zakażenia objawowe

- wg zasad leczenia

powikłanych ZUM
4.

Profilaktyczna antybiotykoterapia

(zacewnikowani na krótki czas

)

-

po przeszczepieniu nerki

- po operacji urologicznej i/lub ginekologicznej

Leczenie bakteriomoczu

związanego z cewnikowaniem

pęcherza moczowego

Zapobieganie zakażeniu

:

1. Wprowadzenie cewnika w warunkach aseptyki
2. Właściwa pielęgnacja chorego
3. Bezwzględne wskazania i możliwie szybkie usuwanie

cewnika

4. Używanie zamkniętych zestawów
5. Worki na mocz i cewniki zawierające środek dezynfekcyjny
6. Kremy przeciwbakteryjne na okolicę ujścia cewki moczowej

Po 2 tyg. - usunięcie lub wymiana cewnika

Próbki moczu - nakłuć igłą dystalny odcinek

cewnika

L

eczenie ostrego niepowikłanego

zapalenia pęcherza moczowego u

młodych kobiet

dysuria + leukocyturia + bakteriomocz >

10

2

Czynnik etiologiczny i wrażliwość na antybiotyk są znane

i dlatego:

- ogranicza się diagnostykę laboratoryjną
-

leczenie empiryczne

bez posiewu moczu:

bezpieczne
skuteczne
ekonomiczne

Leczenie ostrego niepowikłanego

zapalenia pęcherza moczowego u

młodych kobiet



Leczenie 3-dniowe optymalne

Preparaty doustne:

Biseptol 2 x dziennie 960 mg
Trymetoprim 2 x dziennie 100 mg
Norfloksacyna 2 x dziennie 400 mg
Ofloksacyna 2 x dziennie 200 mg

Cyprofloksacyna 2 x dziennie 250 mg

Cefalosporyny I lub II generacji
Aminopeniciliny w połączeniu z inhibitorem beta laktamaz

(ampicilina, amoksycylina,amoksycylina

z

kwasem

klawulonowym, ampicilina z sulfbaktamem)

Leczenie ostrego niepowikłanego

zapalenia pęcherza moczowego u

młodych kobiet



Leczenie 7-dniowe:

- niewielkie korzyści lecznicze
- droższe
- skutki uboczne (wysypki skórne i grzybicze

zapalenie pochwy)

- stosujemy wtedy, gdy krótsze leczenie

częściej okazuje się nieskuteczne( n.p. u
ciężarnych)



Leczenie 1-dniowe

- nie stosuje się

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza moczowego u

kobiet

- najczęściej 7- dniowe lub dłuższe

1.

Leczenie objawów

klinicznych zapalenia

pęcherza moczowego

2.

Zapobieganie

zapaleniu pęcherza moczowego

- niefarmakologiczne
- farmakologiczne

Leczenie nawracającego

zapalenia pęcherza u kobiet

Zapobieganie farmakologiczne

:

1

. Częste ponowne zakażenie

. Częste ponowne zakażenie

- przyjmowanie

leku codziennie lub 3 x w tyg. przed snem

długotrwała profilaktyka 6 - 12 mies.

Trymetoprim 100 mg

Biseptol 240 mg

Nitrfurantoina 50 - 100 mg

Norfloksacyna 200 mg

Cefaleksyna 250 mg

Nawracające zapalenie pęcherza

moczowego u kobiet

Kobiety po menopauzie

1.

Niedobór estrogenów

- zmiana mikroflory

pochwy

- eliminacja pałeczek Lactobacillus
- kolonizacja przez uropatogenne pałeczki okrężnicy
Miejscowe stosowanie estrogenów
2.

Opadanie lub wypadanie narządu rodnego

( ginekolog i urolog)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie

nerek

ostre bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej

nerek i układu kielichowo - miedniczkowego



Triada objawów

:

-

gorączka, niekiedy z dreszczami

- dyzuria
- ból w okolicy lędźwiowej



Nietypowe objawy kliniczne:

- gorączka o niejasnej przyczynie ( dzieci i osoby w podeszłym wieku)
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( nudności, wymioty, bóle brzucha)
- bóle głowy

Mocz

- leukocyturia, wałeczki leukocytarne, znamienna bakteriuria

Krew

- wzrost OB, CRP, leukocytoza

Leczenie niepowikłanego OOZN



leczenie powinno trwać

2-3 tyg.



stosować chemioterapeutyki, które osiągają

lecznicze stężenia

w tkankach, krwi i w moczu



objawy utrzymujące się

dłużej niż 72 h

od rozpoczęcia leczenia

wykluczyć:

nieprawidłowości układu moczowego

( zastój moczu i ropień około- i śródnerkowy

)



wskazania do hospitalizacji:

- ciężki stan

- posocznica urogenna

- nudności i wymioty
- ciąża

Leczenie niepowikłanego OOZN

Lekki przebieg choroby



leczenie

ambulatoryjne



leki doustne
Biseptol p.o.
Fluorochinolony p.o.
Cefalosporyna I i II generacji p.o
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem

beta

-laktamaz

(

amoksycylina z kwasem

klawulonowym, ampicilina z sulbaktamem p.o.)

Leczenie niepowikłanego OOZN

Średnio-ciężki i ciężki przebieg

choroby



hospitalizacja



terapia sekwencyjna
Fluorochinolony i.v./ p.o.
Biseptol i.v./ p.o.
Penicilina półsyntetyczna z inhibitorem beta

-laktamaz (

amoksycylina z kwasem klawulonowym,

ampicylina z sulbaktamem)

i.v./ p.o

.

Cefalosporyna II i III generacji i.v.

Leczenie niepowikłanego OOZN

Posocznica wywodząca się z ZUM



Cefalosporyna III generacji + Aminoglikozyd

i.v.



Penicilina pólsyntetyczna z inhibitorem beta-

laktamaz

( amoksycylina z kwasem klawulonowym,

ampicylina z sulbaktamem, piperacylina z tazobaktamem

)

+ Aminoglikozyd i.v.



Karbapenem i.v.



Aztreonam i.v.

Powikłania odmiedniczkowego

zapalenia nerek

Najczęściej u chorych z:
- miejscowymi lub ogólnoustrojowymi

zaburzeniami odporności

- anomaliami strukturalnymi układu moczowego

1. Martwica brodawek nerkowych

2. Ropień nerki

3. Ropień okołonerkowy

4. Ostra zapalna niewydolność nerek

5. Roponercze

Leczenie kobiet ciężarnych z

ZUM

1. Rutynowo wykonywać

posiew moczu

w I trymestrze ciąży

2.

Leczyć bezobjawowy bakteriomocz

(u 30% rozwinie się OOZN)

3.

Objawowe ZUM

- zwiększona chorobowość

i umieralność matek i płodów
- martwica brodawek nerkowych u ciężarnych
- poród przedwczesny
- niska waga urodzeniowa noworodka

Leczenie kobiet ciężarnych z

ZUM



Bezobjawowy bakteriomocz - leczenie 7 dni

-

powtarzać posiew moczu co miesiąc do porodu



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

- leczenie 14

dni

- hospitalizacja i antybiotyki dożylnie

Stosowane leki:

cefaleksyna, ampicylina, amoksycylina,

nitrofurantoina

-

ciągła profilaktyczna chemioterapia aż do rozwiązania

nitrofurantoina

50 - 100 mg / d

Gruźlica układu moczowego

10 -20%

gruźlicy pozapłucnej, zakażenie krwiopochodne

Rozpoznanie:

krwinkomocz

„ jałowa” leukocyturia
posiew moczu w kierunku prątka gruźlicy
(od 3 - 6 x z różnych porcji moczu)

USG, urografia

- jamy lub zwapnienia w

miąższu nerek, przewężenia w drogach moczowych,

gruzełki gruźlicze w pęcherzu moczowym

Leczenie:

leki p-gruźlicze - najczęściej 4 - 6 miesięcy

leczenie urologiczne

Grzybica układu moczowego

Najczęściej -

Candida albicans

- cukrzyca
- zacewnikowanie
- leczenie antybiotykami, leczenie immunosupresyjne
- instrumentacja dróg moczowych

Nie zawsze wymaga leczenia!



obserwacja chorego



usunięcie cewnika z pęcherza moczowego



odstawienie antybiotyków



zintensyfikowanie leczenia cukrzycy

Grzybica układu moczowego

1. Grzybica dolnych dróg moczowych

- znamienne - 10

4

koloni grzybów w 1 ml moczu

Leki przeciwgrzybicze - wskazania

:

- masywne zakażenie grzybami
- utrzymywanie się zakażenia po usunięciu cewnika
- chorzy przed zabiegami urologicznymi



płukanie pęcherza amfoterycyną B,



5-fluorocytozyna - doustnie



flukonazol

- doustnie 100- 200 mg/d przez 7 - 10 dni

Grzybica układu moczowego

2.

Grzybica górnego odcinka dróg moczowych

-droga

wstępująca

(Candida cystitis)

-zakażenie krwiopochodne (posocznica grzybicza
Candida)

Objawy:

kandydemia

kandyduria
grzyby Candida w wałeczkach nerkowch
Pewne rozpoznanie -

badanie histologiczne nerki

Leczenie:

flukonazol, amfoterycyna B

operacyjne (ropnie śród- i okołonerkowe)