Farmakoterapia zakażeń układu moczowego - informacje wstępne

Autorzy

Dr n. farm. Jacek Sapa

Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią około 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Charakterystycznymi objawami jakie mogą towarzyszyć zapaleniu cewki moczowej i pęcherza są: ból i pieczenie w cewce, częstomocz z pieczeniem i kłuciem przy oddawaniu moczu oraz parcie na mocz. Pojawienie się gorączki, nudności, wymiotów oraz silnych bólów w okolicy lędźwiowej może sugerować zajęcie górnego odcinka układu moczowego. Na podstawie objawów klinicznych towarzyszących zakażeniom układu moczowego nie możliwe jest określenie rodzaju drobnoustroju będącego przyczyną zakażenia. W celu potwierdzenia podejrzenia infekcji układu moczowego w każdym przypadku należy dążyć do wykonania ogólnego i mikrobiologicznego badania moczu, a po izolacji drobnoustroju chorobotwórczego do jego identyfikacji i oceny wrażliwości (antybiogram). Oznaczenie ilościowe bakterii w moczu ma znaczenie diagnostyczne tylko wówczas, gdy mocz zostanie pobrany z zachowaniem aseptyki i właściwie transportowany jak najszybciej trafi do laboratorium. Najlepszą metodą jest pobieranie do sterylnego pojemnika, dostępnego w każdej aptece, środkowej porcji moczu, oddanej po nocnym spoczynku. Mocz po pobraniu powinien być przechowywany w temperaturze 4-80C, jednak nie dłużej niż 12 godzin. Fałszywie ujemne wyniki badania moczu możemy uzyskać najczęściej wskutek niewłaściwego przechowywania lub transportu, ale również u pacjentów stosujących leki p/bakteryjne czy na skutek znacznego rozcieńczenia moczu (u chorych z wielomoczem, niewydolnością nerek, noworodków i niemowląt). Natomiast wyniki fałszywie dodatnie z reguły są spowodowane niedokładnym oczyszczeniem okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej przed pobraniem lub długotrwałym przechowywaniem próbki moczu w zbyt wysokiej temperaturze, co prowadzi do namnożenia patogenów. W badaniu ogólnym moczu stwierdzona leukocyturia powyżej 10 komórek/mm3 oraz obecność bakterii w ilości 105 w ml świadczy o stanie zapalnym nawet w sytuacji nieobecności objawów klinicznych. W takim przypadku należy wykonać badanie posiewu moczu w celu identyfikacji i wrażliwości patogenu.

 W zależności od lokalizacji, zakażenia dróg moczowych możemy podzielić na :

• objawowe zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (pęcherz i cewka moczowa)

• objawowe zakażenia górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)

• inne objawowe zakażenia układu moczowego (ropień nerki, ropień okołonerkowy)

• zakażenia bezobjawowe (bezobjawowa bakteriuria)

 Zakażenia te mogą mieć charakter infekcji powikłanych (złożonych) lub niepowikłanych (prostych). Do głównych czynników sprzyjających infekcji zaliczamy m.in.: przeszkody w odpływie moczu, zaburzenia mikcji, wady układu moczowego, kamicę moczową, spadek odporności – immunosupresję, cukrzycę, przeszczep nerki oraz dużą aktywność seksualną i stosowanie mechanicznych środków antykoncepcyjnych.

Zakażenia powodują najczęściej bakterie, które dostają się do układu moczowego drogą wstępującą przez cewkę moczową. Bakterie po wniknięciu do układu moczowego przylegają do nabłonka wyścielającego drogi moczowe za pomocą specjalnych nitkowatych organelli określanych fimbriami typu I i typu II (fimbrie P). W warunkach pozaszpitalnych jest to głównie Escherichia coli, która jak się ocenia jest przyczyna infekcji w ok. 89 % przypadków. Rzadziej są to inne drobnoustroje: Gram-ujemne (Proteus, Klebsiella) czy Gram-dodatnie (Enterococcus, Staphylococcus). W infekcjach wewnątrzszpitalnych Escherichia coli jest przyczyną ok. 53% zakażeń, natomiast częściej niż ambulatoryjnie występują zakażenia wywołane przez bakterie z rodzaju: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas i Enterobacter. W rzadkich przypadkach przyczynami infekcji mogą być również wirusy czy grzyby.

Zakażenia dróg moczowych są także jednymi z najczęstszych infekcji z jakimi zgłaszają się o poradę pacjenci do apteki. Każdego pacjenta zgłaszającego się do apteki z objawami zapalenia pęcherza moczowego należy ocenić pod kątem obecności czynników wskazujących na konieczność skierowania do lekarza. Pacjentom z typowymi, umiarkowanymi lub łagodnymi objawami zapalenia pęcherza moczowego można polecić dostępne bez recepty preparaty o działaniu odkażającym, zawierające np. salicylan fenylu w skojarzeniu z metenaminą (Urosal) lub wyciąg z konika morskiego, korzenia żeń-szenia, liścia ortosyfonu i błękit metylenowy (Ginjal), czy wyciąg z korzenia pietruszki, naowocni fasoli, liścia brzozy, koszyczka rumianku, liścia borówki brusznicy oraz kwas cytrynowy, cytrynian sodu i cytrynian potasu (Urosept). Wśród składników wielu innych obecnych na rynku preparatów (Nefrosept, Urogran, Urosan, Uverex) wymienia się takie surowce jak: liść brzozy, kłącze perzu, korzeń wilżyny, korzeń i liść pietruszki, ziele i liść pokrzywy, korzeń mniszka czy liść mącznicy lekarskiej. Preparaty te wykazują słabe działanie rozkurczowe, moczopędne, przeciwzapalne, ściągające, przeciwbakteryjne i dlatego są wykorzystywane leczniczo i zapobiegawczo. Szczególnie istotne właściwości lecznicze przypisuje się obecnie żurawinie (żurawina wielkoowocowa – Vaccinium macrocarpon, preparat APIURIN). U pacjentów regularnie stosujących preparaty na bazie żurawiny obserwuję się zmniejszoną ilość incydentów zapalnych w obrębie układu moczowego oraz mniejszą ilość stosowanych leków przeciwbakteryjnych. Mechanizm tego działania tłumaczy się zmniejszeniem przez związki zawarte w żurawinie zdolności adhezyjnych bakterii do nabłonka pęcherza moczowego. Pacjentowi należy również doradzić zwiększenie spożycia płynów do 3-5 l na dobę, przyjmowanie witaminy C i płynów zakwaszających mocz np. soku z żurawin. Jeśli, pomimo przyjmowania przez 2-3 dni zaleconego preparatu objawy nie ustępują należy przekonać pacjenta do wizyty u lekarza i wykonania badania posiewu moczu.

Skuteczna i bezpieczna terapia zakażeń układu moczowego jest uzależniona od :

• właściwego rozpoznania klinicznego i określeniu rodzaju zakażenia

• prawidłowego pobrania moczu do badania

• prawidłowej interpretacji wyników badania moczu (ogólnego i mikrobiologicznego) i właściwego wyboru leku ukierunkowanego w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego.

Właściwa terapia ZUM powinna prowadzić do szybkiego zahamowania wzrostu i całkowitej eradykacji patogenu. Niewłaściwie dobrany czy niewłaściwie stosowany lek może być przyczyną komplikacji i nawrotu zakażenia. Rodzaj zastosowanego leku zależy głównie od stanu klinicznego chorego oraz osobistego doświadczenia lekarza w zakresie chemioterapii i antybiotykoterapii zakażeń bakteryjnych dróg moczowych. Dobierając lek trzeba mieć również na uwadze jego właściwości farmakokinetyczne (dobra dystrybucja oraz w przypadku ZUM wysokie stężenie w drogach moczowych), zakres działania (wysoka aktywność w stosunku do stwierdzonego patogenu) oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych.

Wybór leku może być dokonany z pośród następujących grup :

• chemioterapeutyki – kotrimoksazol, trimetoprim, nitrofurantoinę i furazydynę, kwas pipemidowy, kwas nalidiksowy (obecnie rzadko stosowane), fluorochinolony

• antybiotyki – penicyliny półsyntetyczne (np. amoksycylina), cefalosporyny (np. cefaleksyna, aksetyl cefuroksymu), fosfomycyna oraz antybiotyki aminoglikozydowe (np. gentamycyna czy tobramycyna

• przy nawracających infekcjach dróg moczowych – leki zawierające antygeny bakteryjne (np. Uro-Vaxom)