1
1
ZAKAŻENIA
UKŁADU
MOCZOWEGO
ZAKAŻENIA
UKŁADU
MOCZOWEGO
Jan Duława
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Metabolicznych
Śląskiej Akademii Medycznej,
Katowice
Jan Duława
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Metabolicznych
Śląskiej Akademii Medycznej,
Katowice
2
2
Określenie
ZUM
Określenie
ZUM
• Obecność
drobnoustrojów w
drogach moczowych
położonych powyżej
zwieracza pęcherza
moczowego
•
Obecność
drobnoustrojów w
drogach moczowych
położonych powyżej
zwieracza pęcherza
moczowego
3
3
Epidemiologia
niepowikłanego ZUM
Epidemiologia
niepowikłanego ZUM
• W ciągu roku choruje 11 % kobiet
• Ponad 50 % kobiet choruje
przynajmniej raz w ciągu swojego
życia
• U większości kobiet występuje nawrót,
w tym u 25 – 50 % w ciągu roku
•
W ciągu roku choruje 11 % kobiet
•
Ponad 50 % kobiet choruje
przynajmniej raz w ciągu swojego
życia
•
U większości kobiet występuje nawrót,
w tym u 25 – 50 % w ciągu roku
Ann Epidemiol, 2000, 10:509-515
Ann Epidemiol, 2000, 10:509-515
4
4
Etiologia
niepowikłanych ZUM
Etiologia
niepowikłanych ZUM
•
Escherichia coli = 75 – 90 %
•
Staphylococcus saprophyticus = 5 – 15 %
Pozostałe przyczyny:
•
Paciorkowce (głównie kałowe) =
Enterococci
•
Klebsiella sp. (pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae)
•
Proteus mirabilis
•
Escherichia coli = 75 – 90 %
•
Staphylococcus saprophyticus = 5 – 15 %
Pozostałe przyczyny:
•
Paciorkowce (głównie kałowe) =
Enterococci
•
Klebsiella sp. (pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae)
•
Proteus mirabilis
Ann J Med., 2002, 113:Suppl 1A:14-19
Ann J Med., 2002, 113:Suppl 1A:14-19
5
5
ZUM - etiologia
c.d.
ZUM - etiologia
c.d.
Głównym czynnikiem predysponującym
do
rozwoju ZUM jest utrudniony odpływ
moczu
• anomalie anatomiczne
• obstrukcja dróg moczowych (kamień,
nowotwór, choroba stercza)
• zaburzenia czynnościowe pęcherza
• odpływ wsteczny pęcherzowo -
moczowodowy
Głównym czynnikiem predysponującym
do
rozwoju ZUM jest
utrudniony odpływ
moczu
•
anomalie anatomiczne
•
obstrukcja dróg moczowych (kamień,
nowotwór, choroba stercza)
•
zaburzenia czynnościowe pęcherza
•
odpływ wsteczny pęcherzowo -
moczowodowy
6
6
Najczęstsze czynniki
sprzyjające rozwojowi
ZUM
Najczęstsze czynniki
sprzyjające rozwojowi
ZUM
• Fizjologiczne:
– starzenie się
– ciąża
• patologiczne:
– zastój moczu
– odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy
– kamica moczowa
– cewnikowanie i instrumentacja u.m.
– leczenie immunosupresyjne
– nadużywanie NLPZ
– cukrzyca i inne choroby przemiany materii (dna
moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia)
•
Fizjologiczne:
– starzenie się
– ciąża
•
patologiczne:
– zastój moczu
– odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy
– kamica moczowa
– cewnikowanie i instrumentacja u.m.
– leczenie immunosupresyjne
– nadużywanie NLPZ
– cukrzyca i inne choroby przemiany materii (dna
moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia)
7
7
Badania diagnostyczne
w kierunku UTI
Badania diagnostyczne
w kierunku UTI
1. Leukocyturia
Czułość 95 %; swoistość 71 %
2. Obecność bakterii w badaniu
mikroskopowym osadu moczu
Czułość 40 -70 %; swoistość 85 – 95 %
3. Testy paskowe w kierunku esterazy
leukocytów lub azotanów
Czułość 75 %; swoistość 82 %
4. Bakteriomocz
(10
5
): czułość ~ 50 %; swoistość ~ 100 %
(10
3
): znaczne zwiększenie czułości,
nieznaczne zmniejszenie swoistości
1.
Leukocyturia
Czułość 95 %; swoistość 71 %
2. Obecność bakterii w badaniu
mikroskopowym osadu moczu
Czułość 40 -70 %; swoistość 85 – 95 %
3. Testy paskowe w kierunku esterazy
leukocytów lub azotanów
Czułość 75 %; swoistość 82 %
4. Bakteriomocz
(10
5
): czułość ~ 50 %; swoistość ~ 100 %
(10
3
): znaczne zwiększenie czułości,
nieznaczne zmniejszenie swoistości
N Engl J Med., 2003, 349:259-286
N Engl J Med., 2003, 349:259-286
8
8
Znamienny
bakteriomocz
Znamienny
bakteriomocz
CHORY „BEZOBJAWOWY”:
> 10
5
bakterii/1 ml moczu
(badanie jednorazowe: prawdopod. ZUM =
70 %, badanie dwukrotne: prawdopod.
ZUM = 95 %)
KOBIETY Z OBJ. ZUM:
10
2
bakterii uropatogennej
/1 ml moczu
MĘŻCZYZNA Z OBJ. ZUM:
> 10
3
bakterii/1 ml moczu
CHORY „BEZOBJAWOWY”:
> 10
5
bakterii/1 ml moczu
(badanie jednorazowe: prawdopod. ZUM =
70 %, badanie dwukrotne: prawdopod.
ZUM = 95 %)
KOBIETY Z OBJ. ZUM:
10
2
bakterii uropatogennej
/1 ml moczu
MĘŻCZYZNA Z OBJ. ZUM:
> 10
3
bakterii/1 ml moczu
9
9
Podział ZUM ze
względu na
umiejscowienie
Podział ZUM ze
względu na
umiejscowienie
• Zakażenia dolnego odcinka u.m.
– zapalenie cewki moczowej (dystalnie
od wewnętrznego zwieracza cewki)
– zapalenie pęcherza moczowego
– zapalenie gruczołu krokowego
• zakażenie górnego odcinka u.m.
(ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek)
•
Zakażenia dolnego odcinka u.m.
– zapalenie cewki moczowej (dystalnie
od wewnętrznego zwieracza cewki)
– zapalenie pęcherza moczowego
– zapalenie gruczołu krokowego
•
zakażenie górnego odcinka u.m.
(ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek)
10
10
Niepowikłane zakażenie
u.m.
Niepowikłane zakażenie
u.m.
• ZUM u chorego, u którego nie
występuje:
– anatomiczna ani czynnościowa patologia
u.m. (w tym każda nefropatia)
– żadna choroba upośledzająca odporność
organizmu (np. cukrzyca, choroba
wymagająca immunosupresji itp.)
•
ZUM u chorego, u którego nie
występuje:
– anatomiczna ani czynnościowa patologia
u.m. (w tym każda nefropatia)
– żadna choroba upośledzająca odporność
organizmu (np. cukrzyca, choroba
wymagająca immunosupresji itp.)
11
11
Powikłane
zakażenie u.m.
Powikłane
zakażenie u.m.
• ZUM u chorego, u którego stwierdza
się:
– czynnościowe lub anatomiczne
zaburzenia u.m. powodujące zastój moczu
lub
– inne choroby lub stany upośledzające
odporność organizmu
•
ZUM u chorego, u którego stwierdza
się:
– czynnościowe lub anatomiczne
zaburzenia u.m. powodujące zastój moczu
lub
– inne choroby lub stany upośledzające
odporność organizmu
12
12
Ogólne zasady leczenia
ZUM
Ogólne zasady leczenia
ZUM
1. Ustalenie (weryfikacja) rozpoznania ZUM
2. Różnicowanie między ZUM powikłanym i
niepowikłanym
3. Określenie czynników ryzyka (ogólnych i
miejscowych)
4. Określenie potrzeby leczenia
przeciwbakteryjnego
5. Wybór leku, dawki i czasu leczenia
6. Potwierdzenie rozpoznania i wyboru leku
(posiew i antybiogram)
7. Ustalenie potrzeby i sposobu profilaktyki
ZUM
1.
Ustalenie (weryfikacja) rozpoznania ZUM
2.
Różnicowanie między ZUM powikłanym i
niepowikłanym
3.
Określenie czynników ryzyka (ogólnych i
miejscowych)
4.
Określenie potrzeby leczenia
przeciwbakteryjnego
5.
Wybór leku, dawki i czasu leczenia
6.
Potwierdzenie rozpoznania i wyboru leku
(posiew i antybiogram)
7.
Ustalenie potrzeby i sposobu profilaktyki
ZUM
13
13
Podział ZUM na
klinicznie jednorodne
grupy
Podział ZUM na
klinicznie jednorodne
grupy
• Młode kobiety z niepowikłanym
zapaleniem pęcherza moczowego
• młode kobiety z nawracającym
zapaleniem pęcherza moczowego
• młode kobiety z niepowikłanym o.o.z.n.
• chorzy z powikłanym ZUM
• chorzy z bezobjawowym
bakteriomoczem
• ZUM u chorych zacewnikowanych
•
Młode kobiety z niepowikłanym
zapaleniem pęcherza moczowego
•
młode kobiety z nawracającym
zapaleniem pęcherza moczowego
•
młode kobiety z niepowikłanym o.o.z.n.
•
chorzy z powikłanym ZUM
•
chorzy z bezobjawowym
bakteriomoczem
•
ZUM u chorych zacewnikowanych
14
14
Skuteczność leczenia i
profilaktyki ZUM zależy od
:
Skuteczność leczenia i
profilaktyki ZUM zależy od
:
1. Stanu ogólnego i miejscowego
chorego
2. Rodzaju mikroorganizmów
uropatogennych
3. Naturalnego przebiegu choroby
4. Skuteczności antybiotykoterapii
(chemioterapii)
1.
Stanu ogólnego i miejscowego
chorego
2.
Rodzaju mikroorganizmów
uropatogennych
3.
Naturalnego przebiegu choroby
4.
Skuteczności antybiotykoterapii
(chemioterapii)
15
15
Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych
izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i
powikłane ZUM
(
W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-
780)
Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych
izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i
powikłane ZUM
(
W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-
780)
antybiotyk
Odsetek wrażliwych izolatów
(ZUM niepowikłane / powikłane)
E. coli
E. coli
Inne z rodziny
Inne z rodziny
Enterobacteriac
Enterobacteriac
eae
eae
Ampicylina
55,5 / 45,5
55,5 / 45,5
42,5 / 36,0
42,5 / 36,0
Piperacylina
73,0 / 61,8
73,0 / 61,8
85,0 / 36,0
85,0 / 36,0
Piperacylina z
tazobaktamem
100,0 / 94,5
100,0 / 94,5
97,5 / 92,0
97,5 / 92,0
Amoksycylina z
klawulanianem
96,4 / 80,0
96,4 / 80,0
85,0 / 52,0
85,0 / 52,0
Cefaleksyna
81,5 / 63,6
81,5 / 63,6
80,5 / 60,0
80,5 / 60,0
Ceftriakson
100,0 / 89,1
100,0 / 89,1
100,0 / 72,0
100,0 / 72,0
Ceftazydym
100,0 / 94,5
100,0 / 94,5
100,0 / 76,0
100,0 / 76,0
Meropenem
100,0 / 100,0
100,0 / 100,0
100,0 / 100,0
100,0 / 100,0
Gentamycyna
98,2 / 83,6
98,2 / 83,6
100,0 / 56,0
100,0 / 56,0
16
16
Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych
izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i
powikłane ZUM - cd
(
W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-
780)
Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych
izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i
powikłane ZUM - cd
(
W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-
780)
antybiotyk
Odsetek wrażliwych izolatów
(ZUM niepowikłane / powikłane)
E. coli
E. coli
Inne z rodziny
Inne z rodziny
Enterobacteriac
Enterobacteriac
eae
eae
Amikacyna
99,4 / 81,8
99,4 / 81,8
100,0 / 96,0
100,0 / 96,0
Netylmycyna
99,4 / 80,0
99,4 / 80,0
100,0 / 64,0
100,0 / 64,0
Doksycyklina
70,6 / 58,2
70,6 / 58,2
35,0 / 24,0
35,0 / 24,0
Cyprofloksacyna
96,1 / 90,9
96,1 / 90,9
95,0 / 88,0
95,0 / 88,0
Norfloksacyna
86,4 / 94,5
86,4 / 94,5
100,0 / 96,0
100,0 / 96,0
Nitrofurantoina
91,2 / 83,6
91,2 / 83,6
10,0 / 8,0
10,0 / 8,0
Trimetoprym
74,2 / 60,0
74,2 / 60,0
57,5 / 36,0
57,5 / 36,0
Kotrimoksazol
80,9 / 69,1
80,9 / 69,1
75,0 / 44,0
75,0 / 44,0
fosfomycyna
96,7 / 96,4
96,7 / 96,4
90,0 / 100,0
90,0 / 100,0
17
17
Leczenie chorych na
niepowikłane ZUM
Leczenie chorych na
niepowikłane ZUM
Zalecenia Infectious Diseases Society of
America (IDSA)
• Jeżeli oporność na TMP – SMX < 20 %:
TMP – SMX przez 3 dni:
2x (160 + 800 mg)
TMP przez 3 dni:
2 x 200 mg
• Jeżeli oporność na TMP – SMX > 20 %
Fluorochinony przez 3 dni:
Norfloksacyna
2 x 400 mg
Cyprofloksacyna
2 x 250 mg
Ofloksacyna 2 x 200 mg
Nitrofurantoina przez 7 dni: 3x (50 -100 mg)
Fosfomycyna 3 g jednorazowo
Zalecenia Infectious Diseases Society of
America (IDSA)
•
Jeżeli oporność na TMP – SMX < 20 %:
TMP – SMX przez 3 dni:
2x (160 + 800 mg)
TMP przez 3 dni:
2 x 200 mg
•
Jeżeli oporność na TMP – SMX > 20 %
Fluorochinony przez 3 dni:
Norfloksacyna
2 x 400 mg
Cyprofloksacyna
2 x 250 mg
Ofloksacyna 2 x 200 mg
Nitrofurantoina przez 7 dni: 3x (50 -100 mg)
Fosfomycyna 3 g jednorazowo
18
18
Leczenie o.o.z.n. –
zalecenia IDSA
Leczenie o.o.z.n. –
zalecenia IDSA
1. Łagodne lub średnio – ciężkie, chorzy
współpracujący
Leczenie ambulatoryjne (7 – 14 dni)
Doustnie:
Fluorochinolony
TMP – SMX (wrażliwy uropatogen)
Amoksycylina lub amoxy + klawulanian
2. Ciężki przebieg lub niewspółpracujący
chory:
Hospitalizacja
Leczenie iv do ustąpienia gorączki (zwykle 48 – 72 godz):
Aminoglikozyd + amoxy
Cefalosporyna + aminoglikozyd
Fluorochinolony
1.
Łagodne lub średnio – ciężkie, chorzy
współpracujący
Leczenie ambulatoryjne (7 – 14 dni)
Doustnie:
Fluorochinolony
TMP – SMX (wrażliwy uropatogen)
Amoksycylina lub amoxy + klawulanian
2.
Ciężki przebieg lub niewspółpracujący
chory:
Hospitalizacja
Leczenie iv do ustąpienia gorączki (zwykle 48 – 72 godz):
Aminoglikozyd + amoxy
Cefalosporyna + aminoglikozyd
Fluorochinolony
19
19
Profilaktyka
nawrotów
ZUM -
Profilaktyka
nawrotów
ZUM -
- nic się nie
zmienia
- nic się nie
zmienia
20
20
Leczenie nawracającego
ZUM
Leczenie nawracającego
ZUM
• Leczenie ostrego zakażenia
• zapobieganie nawrotom
– zapewnienie możliwie największej diurezy
– częste mikcje (koniecznie przed snem)
– „szklanka wody” przed stosunkiem
– właściwa higiena osobista
– unikanie zaparć
– profilaktyczne podawanie leku
• ciągłe (po wieczornej mikcji)
• w razie objawów ZUM
• po stosunku
•
Leczenie ostrego zakażenia
•
zapobieganie nawrotom
– zapewnienie możliwie największej diurezy
– częste mikcje (koniecznie przed snem)
– „szklanka wody” przed stosunkiem
– właściwa higiena osobista
– unikanie zaparć
– profilaktyczne podawanie leku
• ciągłe (po wieczornej mikcji)
• w razie objawów ZUM
• po stosunku
21
21
Dawkowanie leków w
profilaktyce nawrotów
ZUM
Dawkowanie leków w
profilaktyce nawrotów
ZUM
Cefaleksyna:
125 mg
Cyprofloksacyna:
125 mg
Kotrymoksazol: 240 mg
(lub 3x/tydzień)
Nitrofurantoina:
50 – 100 mg
Norfloksacyna: 200 mg
Trymetoprym: 100 mg
(lub 3x/tydzień)
Cefaleksyna:
125 mg
Cyprofloksacyna:
125 mg
Kotrymoksazol: 240 mg
(lub 3x/tydzień)
Nitrofurantoina:
50 – 100 mg
Norfloksacyna: 200 mg
Trymetoprym: 100 mg
(lub 3x/tydzień)
22
22
Wskazania do antybiotykoterapii
chorego z bezobjawowym
bakteriomoczem
Wskazania do antybiotykoterapii
chorego z bezobjawowym
bakteriomoczem
1. Ciąża
2. Stan po transplantacji nerki
3. Przed zabiegiem
urologicznym
4. W razie częstych nawrotów
klinicznie jawnych ZUM
1.
Ciąża
2.
Stan po transplantacji nerki
3.
Przed zabiegiem
urologicznym
4.
W razie częstych nawrotów
klinicznie jawnych ZUM
23
23
Leki stosowane u
ciężarnej
z bezobjawowym
białkomoczem
Leki stosowane u
ciężarnej
z bezobjawowym
białkomoczem
• Amoksycylina
• Cefalosporyny (cefaleksyna)
• Trimetoprim (przeciwskazany
przed 12 i po 28 tygodniu ciąży)
• Nitrofurantoina (przeciwskazany
w ostatnich 6 tygodniach ciąży)
•
Amoksycylina
•
Cefalosporyny (cefaleksyna)
•
Trimetoprim (przeciwskazany
przed 12 i po 28 tygodniu ciąży)
•
Nitrofurantoina (przeciwskazany
w ostatnich 6 tygodniach ciąży)