Zakażenia układu moczowego (ZUM).

Definicje:

1. ZUM - Występowanie drobnoustrojów w układzie moczowym powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Rozpoznanie obejmuje szeroki zakres stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do jałowych w prawidłowych warunkach dolnych i górnych dróg moczowych.

2. Nawrót zakażenia - zakażenie tym samym drobnoustrojem w ciągu 10-21 dni po zakończeniu leczenia.

3. Reinfekcja (zakażenie ponowne) - zakażenie spowodowane przez inny patogen, występujące po 10-21 dniach od wyjałowienia moczu

4. Nadkażenie (superinfekcja) - dołączenie się nowego czynnika patogennego do czynnika, lub który spowodował zakażenie, występujące do 10-21 dni od wyjałowienia moczu, zwykle jest to nadkażenie grzybicze

Podział ZUM:

1. Powikłane i niepowikłane (w zależności od współistnienia innej choroby np. zespołu nerczycowego)

2. Pozaszpitalne nabyte i szpitalne.

Epidemiologia:

1. Najczęstsza choroba nerek.

2. Druga co do częstości przyczyną chorób u dzieci.

3. Minimum 10 % dzieci przeszło przynajmniej raz w życiu infekcję dróg moczowych.

4. 1% chłopców i 8% dziewczynek do 11 r.ż. 

5. W okresie noworodkowym i niemowlęcym ok. 5 razy częściej chorują chłopcy, ze względu na częstsze występowanie u nich wad wrodzonych układu moczowego.

6. Od 1 r.ż. ok. 10 razy częściej chorują dziewczynki.

7. 70% zakażeń u dziewczynek występuje w wieku do 6 lat ze szczytem zapadalności 1-3 lata.

Z u m są trudne do leczenia, co wiąże się z tym, że:

1. Zmienia się etiologia (zwłaszcza w zakażeniach szpitalnych)

2. Gronkowce, ziarenkowce G(+) są oporne na meticylinę

3. Enterococcus spp. jest oporny na wankomycyne, aminoglikozydy

4. Rośnie liczba patogenów wieloopornych

5. Rośnie oporność na aminoglikozydy, fluorochinony, cefalosporyny III generacji

6. Zmienia się populacja pacjentów

Etiolologia:

Główny czynnik - bakterie Gram(-), najczęściej:

E. coli Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Staphylococcus albus, Pseudomonas

E. coli:

1. zakażenia pozaszpitalne - 70-85% przypadków u noworodków, chłopców do 1 r.ż. i dziewczynek do 10 r.ż;

2. zakażenia nawracające w 65-70 % przypadków

3. zakażenia szpitalne w 30-50 %

Proteus - powoduje infekcje częściej u chłopców (kolonizuje skórę pod napletkiem), Pseudomonas - głównie zakażenia szpitalne.

Klebsiella pneumoniae i Enterobacter species - głównie niemowlęta,

Pseudomonas aeruginosa - trudne do leczenia,

Serratia - objaw różowych pieluszek.

Adenowirusy - u chłopców, łagodny samoograniczający się proces zapalny ściany pęcherza, nie przekraczający 4 dni, z izolowanym krwinkomoczem.

Etiopatogeneza:

Drogi wnikania patogenu:

1. Najczęściej ma charakter wstępujący, zakażenie na drogi moczowe przenosi się z okolicy krocza i odbytu.

2. Krwiopochodna

3. Przez ciągłość (np. przy zapaleniu wyrostka robaczkowego, w chorobie Leśniowskiego-Crohna)

Czynniki wirulencji bakteryjnej:

1. Escherichia coli (pałeczka okrężnicy):

1. fimbrie P - zwiększają przyczepność bakterii do nabłonka przejściowego, 10 % dzieci ma genetycznie uwarunkowane receptory dla E. coli z fimbriami.

2. hemolizyny uszkadzające nabłonek dróg moczowych,

3. powoduje zaburzenie metabolizmu tlenowego, aktywność ATP-azy odpowiadającej za gospodarkę sodowo-potasową.

2. Proteus mirabilis (pałeczka odmieńca)

1. adhezyny - ułatwiają kolonizacje nabłonka dróg moczowych,

2. ureaza - uwalnia amoniak z mocznika, co prowadzi do alkalizacji moczu, sprzyjając krystalizacji złogów w drogach moczowych.

3. Pseudomonas aeruginosa:

1. enzymy proteolityczne, wywołują zmiany martwicze w nerkach,

2. antygeny powierzchniowe H (hamujących fagocytozę) oraz K i O (zwiększających ruchliwość bakterii),

Mechanizmy obronne ustroju a czynniki sprzyjające zakażeniu:

	Zakażenie u matki w czasie ciąży uropatogennymi bakteriami (noworodki chorują 4 razy częściej) Niska masa urodzeniowa, wcześniactwo. Wczesne odstawienie od piersi. Nawracające z u m w dzieciństwie - nawroty zakażenia w dorosłym zyciu.
Kwaśny odczyn moczu i pochwy, higiena okolicy krocza. Prawidłowa budowa anatomiczna cewki moczowej i zewnętrznych narządów płciowych, prawidłowa mikcja.	Brak nawyków higienicznych, zaparcia, biegunka paradoksalna, masturbacja, stan zapalny przedsionka pochwy, ujścia cewki moczowej, skóry krocza, napletka, obniżone miano szyjkowych Iga.
Prawidłowy odpływ moczu.	Stulejka, zwężenia cewki moczowej - zaburzenia strumienia moczu, zawirowania odpływie moczu. Prąd wsteczny, zaleganie moczu przy pęcherzu neurogennym, kamicy nerkowej, Wady wrodzone układu moczowego, Odpływy pęcherzowo-moczowodowe, azwłaszcza wewnątrznerkowe - u niemowląt i dzieci do 5 r.ż. powstają bliznowate zmiany w nerkach (jałowe odpływy pęcherzowo-moczowodowe też powodują bliznowacenie nerek!), u dzieci między 5 a 12 r.ż. blizny w nerkach powstają po przebyciu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Prawidłowe ściany dróg moczowych, oporność nabłonka moczowego na adhezję bakterii; wytwarzanie białka Tamma - Horsfalla (uromukoidu),	Mechaniczne uszkodzenia ściany pęcherza przez ciała obce złogi, instrumentacje przezcewkowe, Genetycznie uwarunkowana podatność nabłonka dróg moczowych na adhezję (większa gęstość receptorów P na komórkach nabłonka dróg moczowych i zakażenia bakteriami wyposażonymi w P fimbrie)
Obecność przeciwciał IgA w drogach moczowych, IgM osocza.	12. Wcześniactwo, niedobory odpowiedzi humoralnej.
Prawidłowa kolonizacja dróg moczowych oraz okolicy okołocewkowej przez bakterie saprofityczne.	13. Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum (eliminują z okolic cewki, pochwy, krocza saprofityczne bakterie, co sprzyja kolonizacji przez bakterie uropatogenne).

Stopnie refluksu pęcherzowo - moczowodowego:

Wady wrodzone układu moczowego występują z częstością 2-3,5/100 000 żywo urodzonych noworodków. Stanowią 70% wad wykrywanych w okresie życia płodowego. Zabieg operacyjny przed wystąpieniem z u m zapobiega groźnym powikłaniom.

IႰ do dolnej części moczowodów;

IIaႰ do nieposzerzonego układu kielichowo - miedniczkowego;

IIbႰ do nieposzerzonego UK-M z zastojem moczu w UK-M i niewielkim spłaszczeniem brodawek;

IIIႰ do nieposzerzonego UK-M, poszerzony UK-M i wydłużenie moczowodów;

IVႰ - bardzo szerokie, poskręcane moczowody i zdeformowane brodawek nerkowych i wybitne poszerzenie UK-M.

Stopnie I - II refluksu pęcherzowo - moczowodowego leczy się zachowawczo, a stopnie III i IV chirurgicznie.

Diagnostyka:

U wszystkich gorączkujących bez przyczyny należy podejrzewać z u m.

Wszystkie dzieci z podejrzeniem ZUM powinny mieć wykonanie USG.

U każdego gorączkującego niemowlęcia należy podjąć diagnostykę w kierunku z u m!

Rutynowa diagnostyka obejmuje:

1. Wywiad

2. badanie ogólne moczu,

3. morfologia krwi obwodowej, ,eukocytoza

4. elektrolity, mocznik i kreatynina, IL6, IL8, beta2mikroglobulina, NAG. OB., posiew, Białko C, prokalcytonina, Inne (mocznik, kreatynina, Na, K, Ca, glukoza, bilirubina)

5. przy pierwszym przypadku u dziewczynki USG układu moczowego,

6. przy nawrotach cystografia mikcyjna i urografia.

Cystouretrografia mikcyjna

Cystosonografia

Renoscyntygrafia

Urografia

Tomografia komputerowa

7. Pomiar ciśnienia!

Badanie ogólne moczu:

Ropomocz - liczba leukocytów w moczu: u chłopców powyżej 2 - 5 wpw, a u dziewcząt powyżej 4 - 5 wpw.

Bakteriuria znamienna:

Za znamienny bakteriomocz uważa się bakteriomocz rzędu 10⁵ bakterii w ml moczu (liczba Kassa); lub 10⁴ w trzech powtarzających się badaniach moczu. W przypadku bakteriurii 10⁴ można też kontrolnie zbadać mocz pobrany przez cewnik lub nakłucie nadłonowe. Jeżeli mocz pobrano przez cewnik, to znamienną bakteriurię stwierdza się przy obecności 10³ bakterii w 1 ml moczu, a przy pobraniu przez nakłucie nadłonowe - przy każdej stwierdzonej liczbie bakterii.

Przyczyny fałszywie dodatnich wyników posiewu moczu:

1. Nieprawidłowe umycie ujścia cewki moczowej przed pobraniem moczu

2. Stosowanie woreczków przyklejanych na skórę krocza lub niejałowych pojemników

3. Nieprawidłowe przechowywanie próbki moczu

Przyczyny fałszywie niezamiennego bakteriomoczu przy obecnym zakażeniu :

1. Poliuria,

2. Poliakisuria,

3. Leczenie rozpoczęte przed pobraniem moczu do badania bakteriologicznego.

Metody paskowe:

1. Z wykorzystaniem esterazy granulocytów - reakcja barwna, której intensywność wskazuje na obecność leukocytów w moczu od kilku do znacznego ropomoczu (czułość - 90 %, swoistość-95 %)

2. Test paskowy azotanowy - dodatni = bakteriuria (czułość-50 %, swoistość-90 %)

Posiew - izolacja patogenu i określenie wrażliwości na antybiotyki.

Zmiany w moczu w ZUM:

1. leukocyturia lub ropomocz,

2. odczyn zasadowy moczu,

3. niewielki białkomocz,

4. niewielki krwinkomocz.

Wskazania do cystografii mikcyjnej:

1. Niemowlęta z rozpoznanym ZUM

2. wszyscy chłopcy z rozpoznanym ZUM;

3. dziewczynki < 5 rż z rozpoznanym ZUM;

4. dzieci z objawami OOMZN;

5. dzieci z zaburzeniami mikcji;

6. odpływy pęcherzowo - moczowodowe stwierdzone u rodzeństwa;

7. dziewczynki > 5 rż z nawrotem ZUM.

Renoscyntygrafia ocenia:

1. Miąższ nerki

2. Przepływ przez nerki

3. Stopień wydalania moczu

Postacie zakażeń układu moczowego:

Nawroty występują w 30-50 % przypadków z u m.

Pierwsze z u m ma przebieg bezobjawowy w 50 % przypadków.

Drugie z u m ma przebieg bezobjawowy w 75 %.

Liczba objawów spada z każdym nawrotem.

1. Bezobjawowy bakteriomocz:

1. Izolowana znamienna bakteriuria Przy braku objawów klinicznych.

2. U dziewcząt > 15 rż może nie być leczony.

2. Bezobjawowe zakażenie układu moczowego:

1. brak objawów klinicznych + leukocyturia (kryterium rozpoznania)

2. dodatkowo inne zmiany chorobowe w badaniu ogólnym moczu:

1. krwinkomocz,

2. niewielki białkomocz,

3. zasadowy odczyn moczu,

4. rzadko wałeczkomocz.

3. Jeżeli nie zostanie wykryte, to może przejść w postać POMZN.

3. Zapalenie cewki moczowej objawia się objawami dyzurycznymi (bólem i pieczeniem cewki moczowej podczas mikcji), bólem w okolicy łonowej, stanami podgorączkowymi, głównie NGU i gzrybice.

4. Zapalenie pęcherza moczowego:

1. ostre:

1. bakteryjne,

2. krwotoczne.

3. Objawy :

1. nagły początek,

2. bóle okolicy łonowej,

3. dysuria, częstomocz

4. stany podgorączkowe lub gorączka do 38ႰC,

4. w badaniu moczu stwierdza się nieznaczny białkomocz, leukocyturię lub ropomocz, znamienny bakteriomocz, a niekiedy krwinkomocz (adenowirusy).

2. przewlekłe (cystitis cystica), ciężka postać z zajęciem głębszych warstw ściany pęcherza zwłaszcza w obrębie trójkąta i okolic, perłowo-żółte gródki - nacieki zapalne, przewlekłe zakażenia zwłaszcza E. coli wytwarzającej hemolizyny.

5. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Objawy:

Noworodki	Niemowlęta	Dzieci starsze
Wzrost ciepłoty ciała lub hipotermia Niechęć do ssania Nadmierny ubytek masy ciała	Wzrost ciepłoty ciała Brak łaknienia Brak przyrostu masy ciala	Wzrost ciepłoty ciała Dreszcze Brak łaknienia
Wymioty Wzdęcia brzucha ↑ RR	Wymioty Wzdęcia brzucha i objawy sugerujące kolkę jelitową	Nudności/wymioty Bole brzucha i/lub okolicy lędźwiowej
Objawy ze strony OUN: Drgawki utrata przytomności niepokój wiotkość brak prawidłowych odruchów meningismus przedłużona żóltaczka sinica	rozdrażnienie lub senność przeczulica meningismus ↑ RR Bladość lub szare podbarwienie skory Wyprzenia (diapper rash)	Moczenie nocne Zaburzenia w oddawaniu moczu Częstomocz nagły początek, wysoka, często hektyczna gorączka (~40ႰC), (+) objaw Goldflama, spadek diurezy, niekiedy objawy zapalenia otrzewnej.

Badania dodatkowe:

w morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę, przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo, przyśpieszenie OB. W surowicy krwi podwyższone jest stężenie mukoproteidów i białka C - reaktywnego. Zmiany w moczu są typowe (jw.).

IL 6, IL 8, β-2 mikroglobulina, NAG N-acetylo-β-d-glukozoaminidaza

Powyższe markery stwierdzane są w moczu. Ich obecność świadczy o procesie zapalnym toczącym się w nerce. NAG i β-2-mikroglobulina są wskaźnikami neurotoksycznego działania antybiotyków - są dowodem na rozpoczęte uszkodzenie nerek.

Powikłania:

wstrząs septyczny,

posocznica (urosepsis) w przebiegu instrumentaci przezcewkowych, zabiegów chirurgicznych, niedoborów odporności, sprzyja młody wiek, noworodki, niemowlęta, głównie E. coli, Proteusz, Pseudomonas, Klebsiella,

ostra niewydolność nerek;

martwica brodawek nerkowych.

U niemowląt do zmian bliznowatych w nerkach i w ciągu 2-20 lat do niewydolności przewlekłej nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek:

1. Podział ze względu na przyczynę:

1. nefropatia zaporowa;

2. nefropatia refluksowa;

3. samoistne POMZN, powstałe wskutek powtarzających się zapaleń ostrych.

2. Przewlekłe zapalenie nerek nie musi być aktywne, aby rozpoznać proces patologiczny. Przebieg choroby jest zmienny, niecharakterystyczny i podstępny. Często choroba po ostrym incydencie przebiega latami w postaci skrytej z okresowymi zaostrzeniami, prowadząc do zniszczenia miąższu nerki. Najczęściej stwierdza się:

3. Zaburzenia ilości wydalanego moczu (wielomocz lub skąpomocz),

4. Zaburzenia wydalania sodu,

5. Zadczynność przytarczyc, osteodystrofia i zahamowanie wzrastania,

6. Zaburzenia elektrolitowe:

2. początkowo hiponatremia w wyniku wielomoczu,

3. hiperkaliemia i hipernatremia w fazie schyłkowej,

7. Nadciśnienie tętnicze,

8. Niestały białkomocz i/lub ropomocz,

9. W urografii obserwuje się asymetrię nerek (w wyniku zmniejszenia nerki), nieregularny kształt chorej nerki, zniekształcenie kielichów i miedniczki, zmiany bliznowate miąższu nerkowego.

 

Leczenie zakażeń układu moczowego.

Uwarunkowania prawidłowego leczenia ZUM:

1. Celem leczenia jest zlikwidowanie objawów choroby i zapobiegnięcie uszkodzeniu nerek.

2. Leczenie rozpoczynamy natychmiast.

3. Leczenie przeciwbakteryjne z u m ma charakter empiryczny- rozpoczęcie leczenia jest konieczne przed uzyskaniem ostatecznego wyniku badania mikrobiologicznego, stąd konieczna jest znajomość rodzajów lokalnie występujących bakterii i ich wrażliwości, antybiotyk w zakażeniach ostrych podaje się od początku, a następnie modyfikuje leczenie wg antybiogramu.

4. dobór leku zgodny z antybiogramem,

5. leczenie wyjaławiające w każdym przypadku ZUM,

6. Leczymy długotrwale, odpowiednio długi okres leczenia, prowadzenie profilaktyki nawrotów poprzez leczenie podtrzymujące,

7. Po leczeniu długo obserwujemy

Stosowane leki powinny:

1. Osiągać wysokie stężenie w osoczu.

2. Być wydalane przez nerki niezmienione.

3. Nie wpływać na florę bakteryjną pochwy.

4. Nie być neurotoksyczne.

Leczenie ostrego rzutu:

1. 10-14 dni pełną dawką

2. Następnie leczenie podtrzymujące do czasu wykonania badań obrazowych

Antybiotyki w z u m stosujemy w przypadku:

1. Zakażeń o ciężkim przebiegu

2. Zakażeń u noworodków (10-14 dni dożylnie, następnie leczenie podtrzymujące)

3. Zakażeń u niemowląt i dzieci do 2 r.ż. (2 doby dożylnie,7-14 dni doustnie, następnie lecznie podtrzymujące)

4. Zakażeń szpitalnych powikłanych (cefalosporyny III generacji+aminoglikozyd)

5. Zakażeń niepowikłanych (penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny I i II generacji)

Postać z u m	Stosowane antybiotyki
Zakażenie bezobjawowe	Nitrofurantoina, furagina,
Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego	Trimetoprim, kotrimoksazol.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek	Amoksycyklina, cefaleksyna, cefadroksyl, cefamandol, cefuroksyn
Zakażenie o przebiegu septycznym	aminoglikozyd iv + cefalosporyna III generacji iv, lub   aminoglikozyd iv + penicylina półsyntetyczna iv.
Leczenie przedłużone	Furagina, trimesan

Zakażenia niebakteryjne:

Czynnik etiologiczny	Stosowany antybiotyk
Chlamydia	Erytromycyna
Ureoplasma	Azitromycyna, makrolity II generacji, u dorosłych tetracykliny
Rzęsistek pochwowy	Metronidazol, timidazol

Ostatnio rośnie oporność na ampicylinę, kotrymoksazol, kwas nalidyksowy. Oporność na nitrofurantoinę i furaginę pozostaje na stłym poziomie.

Postępowanie u pacjentów z bezobjawową bakteriuria:

1. Nie wymagają antybiotykoterapii

2. Należy rozpoznawać i leczyć u pacjentów z grupy ryzyka:

1. Dzieci poniżej 5 r.ż. (gdy jednak znajdzie się jakieś objawy n. gorączkę)

2. Kobiety ciężarne

3. Przed zabiegami urologicznymi

4. Chorzy z cukrzycą

5. Chorzy po przeszczepach

W przypadku nawrotu infekcji dróg moczowych należy:

1. dzieci z refluksem pęcherzowo - moczowodowym leczyć profilaktycznie przez 1 - 5 lat (stopnie I - III) lub operacyjnie (stopnie IV i V);

2. w przypadku przeszkody w odpływie moczu wykonuje się urografię, scyntygrafię lub renografię.

3. w przypadku pęcherza neurogennego wykonuje się badanie urodynamiczne.

Wskazania do długotrwałej (6 - 24 mies.) terapii ZUM:

1. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek,

2. nieskuteczna profilaktyka nawrotów (powyżej trzech nawrotów),

3. nieoperacyjne wady układu moczowego,

4. zaburzenia hemodynamiczne dróg moczowych (np. refluks pęcherzowo - moczowodowy, pęcherz neurogenny),

5. kamica moczowa.

Profilaktyka z u m:

1. Właściwe nawyki higieniczne

2. Zwalczanie zaparć

3. Leczenie owsicy

4. Leczenie stanów zapalnych krocza, pochwy

5. Regularne, częste fikcje

6. Odpowiednia podaż płynów

W długotrwałej profilaktyce ZUM podaje się jedną dawkę leku na dobę, przed snem.

---