Zakażenia

układu

moczowego u

dzieci

DANE

OGÓLNE



Częstość: M 0,2-2 %

K 5-25%



Etiologia: 70% G”-” (E.coli) 30% S.

saproph.



Droga zakażenia:

95% wstępująca



Mechanizmy obronne gospodarza



Zjadliwość mikroorganizmów

MECHANIZMY

OBRONNE



Obecność receptorów dla uropatogenów na

komórkach nabłonka jelit



Zmiana flory bakteryjnej pochwy po

antybiotykoterapii



Nadmierna kolonizacja ujścia zewnętrznego

cewki moczowej



Zmniejszenie wydzielania sIgA



Zaleganie moczu (kamica układu moczowego,

wady)



Defekt miejscowych mechanizmów obronnych



Wzrost receptorów na uroepithelium



Obecność receptorów dla fimbrii P

ZABURZENIA W ODDAWANIU

MOCZU



Częstomocz =

Pollakisuria



Wielomocz = Poliuria



Skąpomocz = Oliguria



Bezmocz = Anuria



Oddawanie moczu w nocy

= Nykturia



Bolesne, częste

oddawanie moczu =
Dysuria



Nietrzymanie moczu =

Incontinentio urinae



Moczenie = Enuresis

nocne = nocturna

dzienne = diurna

ZJADLIWOŚĆ

MIKROORGANIZMÓW



Szybkie namnażanie w moczu



Zdolność zasiedlania przewodu

pokarmowego



Łatwość przylegania do nabłonka dróg

moczowych



Obecność porów w błonie komórkowej



Obecność otoczki zewnętrznej



Uwalnianie endotoksyn

OBJAWY KLINICZNE

ZUM

NIEMOWLĘTA/NOWORODKI



Gorączka/hipotermia



Brak łaknienia/niechęć do

ssania



Brak przyrostu /nadmierny

ubytek m.c.



Wymioty



Wzdęcia/”kolka”



Objawy z

OUN



Przedłużająca się

żółtaczka

/

sinica



Wyprzenia

DZIECI
STARSZE

OBJAWY KLINICZNE ZUM

DZIECI
STARSZE

Zakażenie dolnego
piętra



Dyzuria



Stan

podgorączkowy/norma



Bóle

brzucha/podbrzusza



Krwiomocz!!

OOZN



Dyzuria



Gorączka



Dreszcze



Bolesność nerek

przy wstrząsaniu



Bóle brzucha



 odczyny zapalne

POZN



 Zagęszczanie moczu



Zmiany w badanich

obrazowych



Nadciśnienie tętnicze

OBJAWY LABORATORYJNE

ZUM



Znamienna

bakteriuria



Leukocyturia

Podwyższone odczyny zapalne w

OOZN

Podwyższone odczyny zapalne w

OOZN

Leukocyturia (osad): > 10 L LPF (100x)

> 3 L

HPF (400x)

Leukocyturia (osad): > 10 L LPF (100x)

> 3 L

HPF (400x)

BADANIE OGÓLNE

MOCZU



Barwa



Przejrzystość



Odczyn



Ciężar właściwy



Cukier



Białko



Ciała ketonowe



Bilirubina/Urobilinogen



Osad: leukocyty, erytrocyty, wałeczki, bakterie,

skł.mineralne

Ropomocz =

Leukocyturia



Zakażenie układu moczowego



Inne (toczeń układowy, ostre kzn,

śródmiąższowe zapalenie nerek)

Atypowe zakażenie układu moczowego:

Gruźlica, Chlamydia, Ureaplasma,

Grzyby itd.

Atypowe zakażenie układu moczowego:

Gruźlica, Chlamydia, Ureaplasma,

Grzyby itd.

BADANIE OGÓLNE

MOCZU

Krwinkomocz = Erytrocyturia

Krwinkomocz > 5 erytrocytów przy 400-krotnym pow.
Krwiomocz widoczny gołym okiem (0.5 ml krwi)

Uwaga !!!

 Krew w moczu może pochodzić spoza ukł. moczowego (z

przew. pokarmowego, narządu rodnego)

 Zmiana zabarwienia moczu (zagęszczenie moczu, spożycie

karotenów, buraków, barwników spożywczych, wit. B, lub stany

chorobowe tj. alkaptonuria, methemoglobinemia,

hemoglobinuria, hiperurikozuria)

Uwaga !!!

 Krew w moczu może pochodzić spoza ukł. moczowego (z

przew. pokarmowego, narządu rodnego)

 Zmiana zabarwienia moczu (zagęszczenie moczu, spożycie

karotenów, buraków, barwników spożywczych, wit. B, lub stany

chorobowe tj. alkaptonuria, methemoglobinemia,

hemoglobinuria, hiperurikozuria)

BADANIE OGÓLNE

MOCZU

KRWINKOMOCZ



Choroby kłębuszków nerkowych



Kamica i stany zagrożenia kamicą układu moczowego



Wady układu moczowego



Zakażenie układu moczowego



Guzy



Skazy krwotoczne



Wysiłek



Urazy

ZNAMIENNA BAKTERIURIA



Środkowy strumień: 100

tys./ml



Cewnikowanie: 10 tys./ml



Nakłucie nadłonowe: 100/ml

Jałowe woreczki – wartość diagnostyczną ma tylko

wynik jałowy

Jałowe woreczki – wartość diagnostyczną ma tylko

wynik jałowy

POSTACIE ZUM



Bezobjawowa bakteriuria



Bezobjawowe zakażenie



Objawowe ZUM:

•

Zakażenie dolnego piętra

•

Ostre odmiedniczkowe zapalenie

nerek

•

Przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek

•

Urosepsa

Do 5 roku życia wszystkie epizody ZUM traktować jak

OOZN

Do 5 roku życia wszystkie epizody ZUM traktować jak

OOZN

BADANIA

OBRAZOWE/CZYNNOŚCIOWE



USG



CUM



Scyntygrafia



Badanie

urodynamiczne



Urografia



KT/NMR

ULTRASONOGRAF

IA

WSZYSCY chorzy w

pierwszym rzucie zakażenia

układu moczowego

niezależnie od płci i

wieku !!!

CYSTOURETROGRAFIA

MIKCYJNA

WSZYSCY CHŁOPCY w

pierwszym rzucie zakażenia

układu moczowego

DZIEWCZYNKI do 3-5 roku

życia w pierwszym

rzucie zakażenia układu

moczowego, potem w

przypadku nawrotów lub

braku efektów leczenia

U WSZYSTKICH w przypadku rozpoznania OOZN

U WSZYSTKICH w przypadku rozpoznania OOZN

ODPŁYW WSTECZNY

PĘCHERZOWO-

MOCZOWODOWY

Podział:



Pierwotny



Wtórny

Klasyfikacja 5-
stopniowa:

LECZENIE:

I i II – p/zapalnie 6-12 m-cy –
kontrola CUM

III – CS i decyzja o sposobie
leczenia

IV i V – operacyjne

W każdym przypadku patologii

dotyczącej końcowego odcinka

kręgosłupa lub rdzenia

kręgowego należy wykonać u

chorego pełną diagnostykę

nefrologiczno-urologiczną

(badanie ogólne moczu, posiew

moczu, podstawowe badania

biochemiczne, USG, CUM,

badanie urodynamiczne,

ewentualnie urografia,

renoscyntygrafia)

BADANIE URODYNAMICZE

LECZENIE

ZUM

BB

<

6 m.ż.

– 7 dni; >6 m.ż. – nie

leczyć

BZ i
ZDP

5-14 r.ż.

– 7 dni; >14 r.ż. – 3

dni???

OOZN

<

6 r.ż.

antybiotyk parenteralnie

do 10 dni
> 6 r.ż. a-biotyk 3 dni i.v., potem
doustnie do 10 dni

ZUM <14 r.ż. – profilaktyka do 2 tygodni po ostrym

epizodzie (lek p/bakteryjny w jednej dawce/noc.

OOZN – profilaktyka 2-3 tygodni po ostrym epizodzie.

ZUM <14 r.ż. – profilaktyka do 2 tygodni po ostrym

epizodzie (lek p/bakteryjny w jednej dawce/noc.

OOZN – profilaktyka 2-3 tygodni po ostrym epizodzie.

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE

NEREK

(CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE

NEREK)



Choroby nerek o różnej etiopatogenezie,

których wspólną cechą jest zlokalizowanie
zmian zapalnych w śródmiąższu i
cewkach nerkowych.



Pierwotne śródmiąższowe zapalenie

nerek – proces zapalny dotyczy w
początkowym okresie choroby tkanki
śródmiąższowej i cewek. Kłębuszki i
naczynia nie są objęte procesem
chorobowym

Śródmiąższowe zapalenie nerek

ostre

przewlekłe

10 – 15%
ONN

15 – 25%
PNN

dorośli

dzieci

dzieci

6% ONN



Czynniki infekcyjne



Leki



Choroby immunologiczne lub

nowotworowe



Idiopatyczne

Etiologia C-SZN

Rodzaj infekcji

bakteryjne

Legionella, Salmonella sp.,
Streptococcus sp., Staphylococcus
sp., Yersinia, Mycobacterium

wirusowe

Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus,
HIV, Herpes simplex, HCV, polioma

grzybicze

Candida

Inne

Leptospira, Mycoplasma, Ricketsia,
Toxoplasmosis

Czynniki infekcyjne

Antybioty
ki

Ampicylina, ciprofloksacyna,
penicylina, rifampicyna, metycylina,
sulfonamidy, cefalosporyny, izoniazyd,
makrolidy, tetracykliny,
wankomycyna, teikoplanina,
kotrimoksazol

NLPZ

wszystkie

Diuretyki

Furosemid, tiazydy, triamteren, kwas
etakrynowy, chlortalidon

Inne

allopurinol, cymetydyna, omeprazol,
acyklowir, cyklosporyna, propranolol,
ranitydyna, kaptopril, interferon, sole
złota

Leki

Immunologiczne lub nowotworowe

Immunologiczn
e

Krioglobulinemia,

SLE

,

ziarniniak Wegenera,
nefropatia IgA, zespół

Sjögrena

, odrzucanie

przeszczepu,

sarkoidoza

Nowotwory

Chłoniaki, szpiczak

Objawy kliniczne
C-SZN



Od bezobjawowego podwyższenia stężenia

kreatyniny czy mocznika lub nieprawidłowego
obrazu osadu moczu do uogólnionych reakcji
nadwrażliwości



Względnie stałym objawem jest gwałtowne

obniżenie funkcji nerek



Objawy kliniczne ostrego C-SZN są wynikiem:



Upośledzenia czynności nerek



Ogólnoustrojowego odczynu zapalnego



Objawów choroby, w przebiegu której doszło do

zapalenia nerek



Ostry lub podostry początek



Oliguria (ale często też postacie nieoliguryczne z

wielomoczem)



Wzmożone pragnienie



Anoreksja



Nudności, wymioty



Bóle okolicy lędźwiowej



Osłabienie siły mięśniowej



Kurcze mięśniowe



Rzadko: nadciśnienie tętnicze, obrzęki

Objawy kliniczne
C-SZN



Gorączka lub stany

podgorączkowe



Osłabienie



Wysypki



Bóle głowy



Wymioty



Bóle stawów



Zapalenie tęczówki



Utrata masy ciała

Objawy ogólnoustrojowe C-SZN



Wzrost stężenie kreatyniny i mocznika



Kwasica metaboliczna



Niedokrwistość

: normochromiczna,

normocytarna



Podwyższenie CRP



Eozynofilia,  IgE,

hipergammaglobulinemia



Objawy tubulopatii

Nieprawidłowości w badaniach
laboratoryjnych

Pętla nefronu -- zaburzenia
zagęszczania moczu,
wielomocz objawiający się
jako: polidypsja, nykturia

Cewka zbiorcza – moczówka
nerkowa

Cewka bliższa - objawy
zespołu Fanconiego
(hiperaminoacyduria,
glikozuria, hiperfosfaturia)

Cewka dalsza – kwasica
dystalna



Białkomocz



Krwinkomocz



Jałowa

L

eukocyturia,



E

ozynofiluria



Niski ciężar

właściwy



G

likozuria

Zmiany w badaniu
ogólnym moczu

Biopsja nerki

gdy na podstawie wywiadu, obrazu
klinicznego i badań dodatkowych
nie można postawić rozpoznania lub
gdy funkcja nerek nie poprawia się,
mimo odstawienia leku.

Ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek

Ostre polekowe śródmiąższowe
zapalenie nerek

Antybiotyki



-laktamowe



Kilka lub kilkanaście dni od rozpoczęcia

stosowania leku



Gorączka

, nawet do 40 stopni (70 –100 %

pacjentów, nawet 10 dni po odstawieniu
antybiotyku)



Uogólniona plamisto-grudkowa

wysypka

– 30 – 50

% pacjentów



Bóle

stawowe

– 15 – 20%



Klasyczna triada objawów tylko w 5% przypadków



Objawy laboratoryjne:



Krwinkomocz

- 90% przypadków ( 80%

makroskopowy,bez wałeczków erytrocytarnych)



Jałowy

ropomocz



Eozynofile

często ponad 5% krwinek białych osadu

moczu

Niesteroidowe leki przeciwzapalne –

NLPZ



70% przypadków przebiega z

zespołem

nerczycowym



Wystąpienie ostrego cewkowo-

śródmiąższowego zapalenia nerek po długim
okresie stosowania leków (kilkumiesięcznym)



Krwinkomocz – niewielkiego stopnia



Uogólnione objawy nadwrażliwości – tylko 10%

chorych



Częściej po 50 r.ż.



NLPZ najczęściej wywołujące ostre

śródmiąższowe zapalenie nerek: fenoprofen,
ibuprofen, naproksen

Ostre polekowe śródmiąższowe
zapalenie nerek

Przewlekłe cewkowo-

śródmiąższowe zapalenie nerek

(PC-SZN)

Może być następstwem ostrego
cewkowo-śródmiąższowego zapalenia
nerek, w którym nie doszło do pełnego
wyzdrowienia lub może powstać de
novo w wyniku długotrwałego działania
czynników wpływających na tkankę
śródmiąższową nerek.

Leki

Przeciwbólowe, NLPZ, cisplatina,
cyklosporyna, takrolimus, lit

Metale ciężkie

Kadm, ołów, rtęć, złoto

Immunologicz
ne

Odrzucanie nerki, SLE, ziarniniak
Wegenera, zespół Sjögrena, amyloidoza

Hematologicz
ne

Szpiczak mnogi, choroba łańcuchów
lekkich, dysproteinemie

Mechaniczne

Refluks pęcherzowo-moczowodowy,
zamknięcie moczowodu

Dziedziczne

Torbielowatość nerek, nerka gąbczasta

Metaboliczne

Hiperkalcemia, nefropatia moczanowa,
cystynoza, oksaloza, hiperlipidemia

Naczyniowe

Nadciśnienie tętnicze

Infekcyjne

Uogólnione, odmiedniczkowe zapalenie
nerek

Inne

Nefropatia bałkańska, ziół chińskich,
sarkoidoza, nefropatia popromienna

Objawy kliniczne PC-SZN

5



Jałowa leukocyturia i obecność wałeczków

leukocytarnych w osadzie moczu



Kwasica metaboliczna



Upośledzenie

wchłaniania

zwrotnego

elektrolitów i innych substancji np. zespół utraty
soli



Niedokrwistość występująca wcześnie,

niewspółmierna do stopnia niewydolności nerek



Białkomocz nienerczycowy, nie powodujący

hipoalbuminemii



W badaniu USG nerki o nierównym,

pozaciąganym obrysie