Standardy

Standardy

postępowania z

postępowania z

pacjentem HIV+

pacjentem HIV+

Ewa Małolepsza

Ewa Małolepsza

Powody rozpoznania zakażenia

Powody rozpoznania zakażenia

HIV

HIV



Podejrzenie pacjenta –

Podejrzenie pacjenta –

zachowania grożące zakażeniem HIV

zachowania grożące zakażeniem HIV

w

w

wywiadzie

wywiadzie



Podejrzenie lekarza –

Podejrzenie lekarza –

objawy sugerujące obniżoną

objawy sugerujące obniżoną

odporność

odporność

Postępowanie po stwierdzeniu

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

zakażenia

1.

1.

Ustalenie drogi zakażenia

Ustalenie drogi zakażenia

-

-

dożylne stosowanie substancji odurzających

dożylne stosowanie substancji odurzających

< współzakażenia HBV, HCV

< współzakażenia HBV, HCV

< uzależnienie

< uzależnienie

- kontakty seksualne

- kontakty seksualne

< powiadomienie partnerów

< powiadomienie partnerów

< wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci

< wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci

Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na

Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na

przebieg zakażenia

przebieg zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

zakażenia

2. Badanie fizykalne pacjenta

2. Badanie fizykalne pacjenta

węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica),

węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica),

wątroba,

wątroba,

śledziona

śledziona

3. Ustalenie etapu zakażenia

3. Ustalenie etapu zakażenia

objawy kliniczne

objawy kliniczne

CD4

CD4

4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa

4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa

(genotypowanie)

(genotypowanie)

Postępowanie po stwierdzeniu

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

zakażenia

5. Wykrywanie współzakażeń

5. Wykrywanie współzakażeń

HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie

HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie

HCV (anty HCV, HCV RNA)

HCV (anty HCV, HCV RNA)

HAV (anty HAV) - ew. szczepienie

HAV (anty HAV) - ew. szczepienie

CMV

CMV

toksoplazma

toksoplazma

EBV

EBV

panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…)

panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…)

próba tuberkulinowa

próba tuberkulinowa

Postępowanie po stwierdzeniu

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

zakażenia

Pacjent z zakażeniem objawowym

Leczenie infekcji oportunistycznych

CD4 < 200 <50 kom/mm3

profilaktyka zakażeń oportunistycznych

Leczenie

antyretrowirusowe (ARW)

Usuwanie

ognisk infekcji (zęby)

Postępowanie po stwierdzeniu

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

zakażenia

Pacjent bezobjawowy

CD4 < 250 kom/mm3
Wiremia HIV > 100 000 kopii/ml

Leczenie ARW

CD4 >250-300 kom/mm3
Wiremia HIV < 100 000 kopii/ml

Kontrola co 4 - 6 m-cy

CD4 < 200 < 50 kom/mm3
Leczenie ARW
Profilaktyka zakażeń oportunist.

Leki ARW odmieniły los pacjentów HIV+.

Leki ARW odmieniły los pacjentów HIV+.

Ich czas przeżycia zależy teraz od

Ich czas przeżycia zależy teraz od

uwarunkowań genetycznych i chorób

uwarunkowań genetycznych i chorób

współistniejących.

współistniejących.

Problemy obecne:

Problemy obecne:



uzależnienie od narkotyków

uzależnienie od narkotyków



adherencja

adherencja



współzakażenia (HBV, HCV)

współzakażenia (HBV, HCV)



oporność wirusa HIV

oporność wirusa HIV



długofalowa toksyczność terapii ARW

długofalowa toksyczność terapii ARW

Wschodnia

Centralna

Zachodnia

Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w
latach
1987-2003 w poszczególnych regionach
Europy

EuroHIV

U

p

d

a

te

a

t

3

1

D

e

ce

m

b

e

r

2

0

0

3

0

20

40

60

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Rok

Przypadki na 1 mln mieszkańców

EuroHIV

U

p

d

a

te

a

t

3

1

D

e

ce

m

b

e

r

2

0

0

3

Izolowanie pacjentów HIV+ w

Izolowanie pacjentów HIV+ w

oddziale szpitalnym

oddziale szpitalnym



Nie ma takiej potrzeby

Nie ma takiej potrzeby



Wyjątki:

Wyjątki:

- ze względu na samego zakażonego

- ze względu na samego zakażonego

przy bardzo niskiej odporności - ochrona

przy bardzo niskiej odporności - ochrona

przed nadkażeniem

przed nadkażeniem

- pacjent prątkujący

- pacjent prątkujący

Odpowiedzialność pacjenta za

Odpowiedzialność pacjenta za

zakażenie HIV innej osoby

zakażenie HIV innej osoby



Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie

Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie

innego pacjenta przebywającego w oddziale –

innego pacjenta przebywającego w oddziale –

niezależnie od tego, czy poinformował personel o

niezależnie od tego, czy poinformował personel o

swoim statusie serologicznym, czy nie.

swoim statusie serologicznym, czy nie.

Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach

Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach

oddziału.

oddziału.



Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej

Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej

osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie

osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie

od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

Pracodawca a pracownik HIV+

Pracodawca a pracownik HIV+



Nie ma obowiązku ujawniania

Nie ma obowiązku ujawniania

zakażenia pracodawcy

zakażenia pracodawcy



Fakt zakażenia HIV nie może być

Fakt zakażenia HIV nie może być

powodem do zwolnienia lub

powodem do zwolnienia lub

odmowy przyjęcia do pracy

odmowy przyjęcia do pracy

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej



Dotyczy każdego lekarza w zakresie

Dotyczy każdego lekarza w zakresie

posiadanej przez niego specjalizacji

posiadanej przez niego specjalizacji



Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+

Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+

należy się liczyć z ich zachorowaniami na

należy się liczyć z ich zachorowaniami na

choroby powszechnie występujące w

choroby powszechnie występujące w

społeczeństwie i wymagające opieki

społeczeństwie i wymagające opieki

specjalistycznej

specjalistycznej

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

GINEKOLOG

GINEKOLOG



grzybica sromu

grzybica sromu



rozległe, niegojące się zmiany

rozległe, niegojące się zmiany

opryszczkowe sromu

opryszczkowe sromu



rak szyjki macicy

rak szyjki macicy

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

INTERNISTA

INTERNISTA



stan gorączkowy o niejasnej etiologii

stan gorączkowy o niejasnej etiologii



grzybica jamy ustnej

grzybica jamy ustnej



nawracające zapalenie płuc

nawracające zapalenie płuc



nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc,

nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc,

PCP)

PCP)



małopłytkowość

małopłytkowość

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

DERMATOLOG

DERMATOLOG



mięsak Kaposi`ego

mięsak Kaposi`ego



rozsiew łuszczycy

rozsiew łuszczycy



chłoniak skóry

chłoniak skóry



łojotokowe zapalenie skóry

łojotokowe zapalenie skóry

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

OKULISTA

OKULISTA



zaburzenia widzenia

zaburzenia widzenia



utrata wzroku

utrata wzroku

(CMV retinitis)

(CMV retinitis)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

NEUROLOG

NEUROLOG



polineuropatia

polineuropatia



paraplegia tbc

paraplegia tbc



zmiany ogniskowe chłoniak

zmiany ogniskowe chłoniak



padaczka toxo

padaczka toxo



encefalopatia

encefalopatia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

ENDOSKOPISTA

ENDOSKOPISTA



zmiany grzybicze w oskrzelach

zmiany grzybicze w oskrzelach



zmiany grzybicze w przełyku

zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

przez lekarzy różnych specjalności

STOMATOLOG

STOMATOLOG



grzybica jamy ustnej

grzybica jamy ustnej



leukoplakia włochata

leukoplakia włochata



chłoniak j.ustnej (wycinek)

chłoniak j.ustnej (wycinek)



(b.liczne próchnicze zęby -

(b.liczne próchnicze zęby -

korzenie)

korzenie)

Rola lekarza POZ

Rola lekarza POZ



Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u

Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u

osoby niezakażonej

osoby niezakażonej



Kierowanie do poradni specjalistycznych w

Kierowanie do poradni specjalistycznych w

przypadku stanów wymagających takiej opieki

przypadku stanów wymagających takiej opieki

– jak u osoby niezakażonej

– jak u osoby niezakażonej



Współpraca z lekarzem poradni AIDS w

Współpraca z lekarzem poradni AIDS w

zakresie interakcji lekowych

zakresie interakcji lekowych

Przy CD4 powyżej 200 kom/mm nie spodziewamy się

Przy CD4 powyżej 200 kom/mm nie spodziewamy się

reaktywacji typowych dla upośledzenia odporności.

reaktywacji typowych dla upośledzenia odporności.

Chora ZC ur 1954 r

Chora ZC ur 1954 r

W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)

W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)

Wykonała test anty HIV: dodatni

Wykonała test anty HIV: dodatni

Przedmiotowo : próchnica zębów

Przedmiotowo : próchnica zębów

depresja

depresja

CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2

CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2

HBsAg (-) sanacja zębów

HBsAg (-) sanacja zębów

anty HBc (-) opieka psychiatry

anty HBc (-) opieka psychiatry

anty HCV (-) szczepienie p/wzw B

anty HCV (-) szczepienie p/wzw B

anty CMV (-)

anty CMV (-)

anty toxo (+) Włączono leki ARW:

anty toxo (+) Włączono leki ARW:

Combivir 2 x 1 tabl

Combivir 2 x 1 tabl

Viramune 2 x 1 tabl

Viramune 2 x 1 tabl

Wiremia HIV CD4

Wiremia HIV CD4

(

(

kopie/ml) (kom/mm3)

kopie/ml) (kom/mm3)

czerwiec 2000 11 -

czerwiec 2000 11 -

listopad 2000 nieoznaczalna 287

listopad 2000 nieoznaczalna 287

lipiec 2001 nieoznaczalna 654

lipiec 2001 nieoznaczalna 654

grudzień 2001 nieoznaczalna 380

grudzień 2001 nieoznaczalna 380

lipiec 2002 nieoznaczalna 412

lipiec 2002 nieoznaczalna 412

marzec 2003 nieoznaczalna 616

marzec 2003 nieoznaczalna 616

lipiec 2003 - 402

lipiec 2003 - 402

grudzień 2003 165 przeziębienie 206

grudzień 2003 165 przeziębienie 206

?

?

maj 2004 - 438

maj 2004 - 438

wrzesień 2004 nieoznaczalna -

wrzesień 2004 nieoznaczalna -

czerwiec 2005 103 384

czerwiec 2005 103 384

wrzesień 2005 113 415

wrzesień 2005 113 415

Wiremia HIV CD4

Wiremia HIV CD4

kopie/ml kom/mm3

kopie/ml kom/mm3

luty 2006 229 572

luty 2006 229 572

lipiec 2006 59 342

lipiec 2006 59 342

styczeń 2007 5730 452

styczeń 2007 5730 452

maj 2007 nieoznaczalna 616

maj 2007 nieoznaczalna 616