Standard
postępowania
logopedycznego
w przypadkach
afazji

dr Jolanta Panasiuk

Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego

UMCS w Lublinie

Definiowanie afazji



Afazja w naukach medycznych stanowi jeden z

objawów uszkodzenia mózgu (R47.0),

występując obok takich symptomów, jak:

niedowład, ataksja, apraksja, hemianopsja, agnozja

itp.



Jako objaw jest skutkiem choroby, a nie jest osobną

jednostką nozologiczną, w logopedii jest to osobna

jednostka zaburzeń.



Rejestruje się przypadki izolowanych

narastających zaburzeń słownego

porozumiewania się o typie afazji bez innych

objawów uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego (afazja pierwotna postępująca -

PPA).

Definiowanie afazji



afazja to “spowodowane organicznym
uszkodzeniem odpowiednich struktur
mózgowych częściowe lub całkowite
zaburzenie mechanizmów
programujących czynności mowy u
człowieka, który już uprzednio opanował
te czynności” [Maruszewski, 1966, 98].

Operacjonalizacja definicji M.
Maruszewskiego dla potrzeb
logopedii

Dla logopedii definicja M. Maruszewskiego jest istotna z kilku względów.
1. Wyznacza swoistość afazji na tle innych zaburzeń mowy ze względu na:



- patomechanizm: “organiczne uszkodzenie” mózgu, przez co różnicuje afazję od

zaburzeń mowy w przypadkach chorób psychicznych – schizofazji, ale nie

różnicuje względem PPA;



- lokalizację uszkodzenia: „pewne struktury mózgu”, co wyróżnia afazję od

skutków uszkodzeń innych struktur, np. w półkuli podległej, których lezje są

przyczyną pragnozji, skutków uogólnionych uszkodzeń mózgu – demencji lub

uszkodzeń głębokich struktur mózgu – dyzartrii;



- zaburzone funkcje: “mechanizmy programujące czynności mowy”, przez co

afazja jest czymś odrębnym od dyzartrii, w której następuje zaburzenie

mechanizmów wykonawczych;



- osoby, których dotyczy: “u człowieka, który już uprzednio je opanował”, co

różnicuje afazję od zaburzeń mowy wynikających z uszkodzenia mózgu powstałego

w okresie ontogenezy języka, czyli alalii, niedokształcenia mowy o typie afazji.

2. Zakłada różny stopień zaburzeń językowych, a zatem różnicuje głębokość afazji, a

“częściowy” lub “całkowity” charakter tych zaburzeń odpowiada rozróżnieniu

afazji i dysfazji.

3. Ujmuje mowę jako wyższą, zhierarchizowaną czynność w zakresie tak nadawania, jak

też odbioru wypowiedzi, przez co wskazuje na dychotomiczny podział zaburzeń

afatycznych obejmujący trudności o charakterze:



motorycznym;



sensorycznym.

Diagnozowanie afazji

Diagnoza afazji powinna być przeprowadzona w oparciu o badanie

neurologiczne, neuropsychologiczne i logopedyczne.



W wyniku tych badań należy odpowiedzieć na następujące

pytania:



1. Czy uzyskane wyniki wskazują na istnienie u badanej osoby

organicznego uszkodzenia CUN? (diagnoza organiczna w

związku z rozpoznaniem klinicznym i badaniem neurologicznym);

Przy stwierdzeniu organicznego uszkodzenia CUN należy

odpowiedzieć na dwa następne pytania:



2. Jakich części kory mózgowej to uszkodzenie dotyczy?

(diagnoza lokalizacyjna przy użyciu badań neuoobrazowych);



3. Jakie czynności poznawcze zostały zaburzone w wyniku tego

uszkodzenia i jaki jest stopień nasilenia tych zaburzeń, oraz jakie

funkcje zostały zachowane i w jakim stopniu? (diagnoza

funkcjonalna – wyniki badania neuropsychologicznego);



4. Jakie są deficyty w zakresie języka i komunikacji (diagnoza

logopedyczna).

Warunki diagnozowania
afazji

Afazję rozpoznaje się wówczas, gdy:



Istnieje organiczne uszkodzenie
mózgu w obrębie „obszaru mowy”,
któremu towarzyszy zaburzenia czynności
planowania nadawania i odbioru
wypowiedzi słownych;



Brak jest zaburzeń świadomości



Stan kliniczny chorego jest stabilny;



Orientacja auto- i allopsychiczna
chorego jest właściwa.

Metodyka postępowania
logopedycznego w
przypadkach afazji



Metodyka postępowania diagnostyczno-
terapeutycznego zależy od:



Etapu zdrowienia



Ogólnego stanu klinicznego



Warunków prowadzenia diagnozy i
terapii (szpital – przy łóżku, gabinet,
turnus rehabilitacyjny)

Warunki diagnozowania afazji
w wczesnym etapie
zdrowienia



We wczesnym etapie zdrowienia stan chorego

zdeterminowany jest występowaniem wielu objawów

neurodynamicznych (zaburzenia świadomości, wzmożona

męczliwość, zaburzenia zachowania o podłożu

organicznym, zaburzenia emocjonalne)



Często konfiguracja i zmienność objawów zaburzeń

wyższych czynności psychicznych utrudnia bądź

uniemożliwia diagnozę logopedyczną.



Postać zaburzeń neurologicznych oraz ich dynamika mają

związek z następującymi czynnikami



przebieg ostrego okresu po zachorowaniu;



szybkość ustępowania obrzęku mózgu;



wielkość i miejsce uszkodzenia;



proces rozmiękania struktur mózgowych;



dalsze krwotoki lub wytwarzanie się krążenia obocznego.

Interpretacja danych
diagnostycznych



Podejścia badawcze i strategie
terapeutyczne wyznaczyły dwie grupy
metod badania i oceny afazji:



1) podejście analityczne, w obrębie
którego stosuje się wystandaryzowane
metody psychometryczne lub
eksperymentalno-kliniczne metody
funkcjonalne;



2) podejście komunikacyjne
(pragmatyczne).

Dane diagnostyczne
1. Dokumentacja szpitalna



Rozpoznanie kliniczne (choroby neurologiczne i
somatyczne, powikłania, np. epilepsja)



Wyniki badania neurologicznego (stan
sprawności motorycznej pacjenta, stan
nerwów czaszkowych i in.)



Wyniki badań instrumentalnych: EEG,
neuroobrazowych (CT, MRI, SPECT),
angiografia,EKG i in.;



Leczenie farmakologiczne;



Przebyte hospitalizacje, historia zachorowania.

Dane diagnostyczne
2. Dane z wywiadu

Wywiad z chorym i członkami jego

rodziny, personelem medycznym, a
także informacje od osób mających
kontakt z badanym w szpitalu.



Wykształcenie, zawód, zainteresowania



Lateralizacja



Struktura rodziny;



Ocena stanu językowego przed i po
incydencie neurologicznym.

Dane diagnostyczne
3. Wyniki obserwacji



Stopień orientacji w otoczeniu;



Nawiązywanie kontaktu (werbalnego i

niewerbalnego) z otoczeniem;



Stan emocjonalny pacjenta i sposób reagowania

na chorobę oraz jej skutki;



Dynamika stanu klinicznego pacjenta;



Spostrzeżenia prowadzone w trakcie

konwersacji z chorego z otoczeniem na wybrane

tematy (teksty monologowe, dialogowe w

rozmaitych sytuacjach komunikacyjnych);



Samoocena chorego w zakresie sprawności

językowych.

Wczesna ocena
logopedyczna



Paradygmat obserwowanych objawów
językowych daje możliwość postawienia
wstępnej diagnozy afazji według
podejścia klinicznego



afazja głównie motoryczna,



afazja głównie sensoryczna,



afazja motoryczno-sensoryczna,



afazja amnestyczna,



afazja całkowita

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 1

1. Rozpoznawanie dźwięków otoczenia.
2. Rozumienie tekstów mówionych w kontekście

sytuacyjnym i poza kontekstem sytuacyjnym:



- dialogowych (aktów mowy pośrednich i
bezpośrednich),



- monologowych (o znaczeniu dosłownym i
metaforycznym).

3. Rozumienie tekstów pisanych:



- o znaczeniu dosłownym,



- o znaczeniu metaforycznym.

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 2

4. Rozumienie struktur gramatycznych w

tekstach mówionych i pisanych:



- strona bierna;



- inwersja składniowa;



- związki rządu;



- wyrażenia przyimkowe.

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 3

5. Rozumienie nazw w tekstach

mówionych i pisanych:



- czynności (fizycznych i umysłowych);



- rzeczy i zjawisk (konkretnych i
abstrakcyjnych);



- cech zmysłowych i umysłowych.

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 4

6. Różnicowanie znaczeń słów:



- synonimów;



- paronimów;



- antonimów;



Różnicowanie brzmienia sylab
opozycyjnych.

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 5

7. Badanie powtarzania: samogłosek, sylab,

sylab opozycyjnych, nazw, ciągu nazw
(rzeczy, cyfry) – zakres powtarzania,
ciągu neologizmów – zakres powtarzania,
zdań prostych, zdań złożonych.

8. Badanie realizowania automatyzmów i

stereotypów językowych (nazwy
miesięcy, dni tygodnia, liczenie 1-10,
teksty przyswojone na pamięć przed
zachorowaniem, próby śpiewu).

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 6

9. Tworzenie wypowiedzi słownych w mowie i

na piśmie:



- sprawności dialogowe na tematy
emocjonalnie ważne dla chorego i neutralne;



- nazywanie i podpisywanie obiektów
(konkretnych i przedstawionych na rysunku);



- sprawności narracyjne (opis i opowiadanie)
w mowie i piśmie;



- czytanie głosek, zapisywanie liter i cyfr.

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 7

10. Ocena poprawności sądów pod

względem:



- formalno-językowym;



- semantycznym;



- pragmatycznym.

11. Rozpoznawanie błędów fonetycznych

w zapisanych wyrazach (analiza
wzrokowo-literowa) i słyszanych
słowach (analiza słuchowo-głoskowa).

Dane diagnostyczne
4. Logopedyczne badanie
mowy 8

12. Badanie gnozji wzrokowej (rozpoznawanie

rysunków schematycznych i symboli
wzrokowych).

13. Ocena orientacji na mapie i zegarze.
14. Badanie rysowania.
15. Badanie liczenia (równania, zadania

tekstowe).

16. Badanie praksji (oralna, dynamiczna,

symboliczna, pozy, konstrukcyjna).

17. Badanie zdolności zapamiętywania informacji

(na materiale wzrokowym, słuchowym)

Diagnozowanie afazji
wg podejścia analitycznego

Technika badania polega na wyodrębnieniu tzw.
„defektu podstawowego”, który utrudnia lub
znosi możliwość komunikacji językowej.
W zależności od miejsca uszkodzenia, może to
być:



utrata somestetycznych (czuciowych) wzorców
głosek,



zaburzenia syntezy sekwencyjnej,



niedostatki „mowy wewnętrznej”,



zaburzenia słuchu fonematycznego,



zakłócenia słuchowej pamięci słownej,



trudności w procesach syntezy symultatywnej.

Rozpoznanie afazji
wg podejścia analitycznego



afazja motoryczna kinestetyczna,



afazja motoryczna kinetyczna,



afazja motoryczna dynamiczna,



afazja akustyczno-gnostyczna,



afazja akustyczno-mnestyczna,



afazja semantyczna.

Nietypowe postaci afazji



afazje transkorowe (ruchowa, czuciowa)



afazje podkorowe (ruchowa, czuciowa,
mieszana)



afazja przewodzenia



pierwotna afazja postępująca



afazja skrzyżowana

Diagnozowanie afazji
wg podejścia
komunikacyjnego

W podejściu komunikacyjnym ocenia się takie sprawności
jak:



prowadzenie dialogu,



tworzenie tekstów narracyjnych (opisu, opowiadania),



nazywanie zjawisk,



powtarzanie słyszanych tekstów i dźwięków,



reprodukowanie zautomatyzowanych ciągów wyrazów,



rozumienie wypowiedzi,



czytanie ze zrozumieniem,



tworzenie tekstów pisanych,



kopiowanie tekstów pisanych.

Diagnoza afazji według podejścia pragmatycznego określa
stopień utrzymania sprawności chorego w zakresie
wymienionych czynności mowy w sytuacjach codziennych.

Ocena afazji ze względu na
stopień nasilenia:



Łagodna



Umiarkowana



Głęboka

Diagnoza różnicowa



qfazja versus pragnozja (lokalizacja

uszkodzenia, spektrum objawów);



afazja versus demencja (dynamika, specyfika

objawów);



afazja versus dyzartria



afazja versus niedokształcenie mowy o typie

afazji (wiek zachorowania względem rozwoju

języka)



afazja versus agnozja



afazja versus apraksja



afazja versus aleksja



afazja versus agrafia

III. Programowanie terapii



Strategie:



minimalistyczna;



realistyczna;



maksymalistyczna.

IV. Terapia logopedyczna



Sformułowanie szczegółowego programu
terapii (przy uwzględnieniu typu afazji i
zaburzeń towarzyszących)



Program dla opiekunów oraz osób z
najbliższego otoczenia chorego.



Prowadzenie dokumentacji terapii.



Okresowa ocena postępów terapii.



Weryfikacja hipotez diagnostycznych.



Modyfikacja programu terapii.