Postępowanie w nagłych wypadkach psychiatrycznych

Należy mieć w pamięci poniższe zasady:



Primum non nocere („Przede wszystkim nie szkodzić")



Zawsze pamiętaj o zapewnieniu bezpieczeństwa sobie i innym członkom zespołu.



Pamiętaj - tajemnica lekarska nie obejmuje kwestii gróźb zastosowania przemocy przez pacjenta wobec siebie lub innych

osób.



Zawsze podejrzewaj (a gdy to możliwe, wykluczaj) potencjalne organiczne przyczyny objawów psychiatrycznych.



Jeśli konieczne udogodnienia lub ekspertyzy nie są dostępne, dokonaj właściwych ustaleń, aby przeprowadzić je u pacjenta tak

szybko, jak to możliwe.

Ocena



Zawsze dokonuj możliwie najpełniejszej oceny - nie wahaj się pytać o ważne kwestie tylko dlatego, że czujesz, iż dana

osoba nie życzy sobie o nich rozmawiać



Upewnij się, że dysponujesz najistotniejszymi danymi. Jeżeli istnieją inne źródła informacji (np. wcześniejsze zapisy,

informacje od osób trzecich), użyj ich!



Nie trać czasu - jeśli sytuacja wymaga natychmiastowej reakcji, działaj.

Konsultacja



Nie domyślaj się czegokolwiek. Jeżeli masz wątpliwości, skonsultuj się ze starszym kolegą. Pamiętaj, że jesteś członkiem

zespołu i w razie konieczności podjęcia trudnej decyzji, nie rób tego sam.

Kompletuj na bieżąco dokumentację



Dokładnie zapisuj swoje oceny, podjęte decyzje (i powody dlaczego zostały one podjęte) oraz nazwiska współpracowników

zaangażowanych w daną sprawę lub biorących udział w konsultacjach. Wedle prawa, jeżeli coś nie zostało spisane, nie miało

to miejsca.

Poważne zaburzenia zachowania

Obejmują szeroki zakres stanów klinicznych, reprezentują jednak zazwyczaj jakościowo istotną zmianę zachowania osoby, która

początkowo przejawia się w zachowaniach antyspołecznych - np. krzyki, wrzaski, wzmożona (często przeszkadzająca/nachalna) aktywność,

wybuchy agresji, groźby przemocy (w stosunku do innych lub siebie).

W ekstremalnych okolicznościach [np. osoba grożąca, że popełni samobójstwo, skacząc z wysokości (z okna, z dachu),

posiadająca broń lub przetrzymująca zakładników] sprawą powinna zajmować się

policja

, a twoim zadaniem jest

niedopuszczenie do sytuacji zagrożenia siebie i innych osób próbujących się angażować w daną sytuację.

Częste przyczyny



Ostry stan dezorientacji



Zatrucie alkoholem/narkotykami.



Ostre objawy zaburzeń psychicznych (lęk/lęk paniczny , mania, schizofrenia/inne choroby psychotyczne)



Zachowania „prowokacyjne" u pacjentów z urazami mózgu lub zaburzeniami uczenia się



Zachowania niezwiązane z pierwotnymi zaburzeniami psychicznymi mogą odzwierciedlać zaburzenia osobowości, nieprawidłowe

cechy osobowości lub sytuacyjne czynniki stresowe (np. frustracje).

Podejście ogólne



Źródła informacji są zróżnicowane w zależności od otoczenia (np. na oddziale, u pacjentów ambulatoryjnych, interwencyjne

badanie nowych pacjentów). Próbuj ocenić kontekst, w którym pojawiło się dane zachowanie.



Sprawdzaj historię choroby pod kątem obecności zaburzeń psychicznych.



Sprawdzaj historię choroby pod kątem obecności zaburzeń fizycznych.



Staraj się ustalić wszelkie możliwe czynniki sprawcze doprowadzające do danego zachowania - stresory środowiskowe,

interpersonalne, spożywanie leków, narkotyków itp.

Postępowanie

Zależy ono od dokonanej oceny:



Jeżeli podejrzewa się przyczyny fizyczne: Postępuj tak jak w przypadku majaczenia.

Rozważ zastosowanie środków uspokajających, aby umożliwić właściwe badanie, ułatwić przeniesienie do szpitala



Jeżeli podejrzewa się przyczyny psychiatryczne: Rozważ zastosowanie środków farmakologicznych przeciwko

ostrym zaburzeniom zachowania

Rozważ konieczność przymusowego zatrzymania w szpitalu.



Jeżeli

nie podejrzewa się

przyczyn fizycznych ani psychicznych,

a zachowanie jest niebezpieczne lub społecznie

nieodpowiednie, na

leży poprosić ochronę albo policję o usunięcie danej osoby

Farmakologiczne podejście do poważnych zaburzeń zachowania

Leczenie pierwszego wyboru

Opcja 1: Haloperidol domięśniowo 10-20 mg i 1-2 mg lorazepamu. Alternatywnie może być także stosowana olanzapina

domięśniowo.' Jeśli zachodzi potrzeba, leczenie można powtórzyć.

Opcja 2: Diazepam 10 mg w formie powolnego dożylnego podania. Można powtórzyć, jeśli zachodzi konieczność. Uwaga: upewnij się

odnośnie do dostępności flumazenilu.

Leczenie drugiego wyboru

Opcja 3: Chlorpromazyna domięśniowo 25-100 mg. Uwaga: niebezpieczeństwo hipotonii ortostatycznej i zagrożenie wynikające z

niewłaściwego podania leku dożylnie.

Opcja 4: Octan zuklopentyksolu (Clopixol) 50-150 mg. (Jest to gwałtownie działający, uspokajający lek antypsychotyczny o

przedłużonym działaniu, którego należy unikać u pacjentów dotąd nieleczonych antypsychotycznie lub w przypadku, gdy nie ma szerszych

doświadczeń z leczeniem tego rodzaju ze względu na długi okres półtrwania leku).

Leczenie trzeciego wyboru

Inne leki (np. paraldehyd) lub połączenia powyższych leków mogą być sugerowane przez niektóre ośrodki leczące. Przed wdrożeniem

tych sposobów terapii należy uzyskać opinię konsultującego specjalisty.

Istnieją względnie słabe dowody na przewagę jednego związku nad drugim, jakkolwiek benzodiazepiny wykazują szybsze działanie i są

ogólnie bezpieczne.

Późniejszy nadzór

Czynność oddechowa, tętno, ciśnienie tętnicze powinny być monitorowane godzinę po podaniu leku, a także później, w

regularnych odstępach. Należy zwracać uwagę na efekty pozapiramidowe, szczególnie ostrą dystonię. Uwaga: nieszczęśliwe

wypadki a nawet zgony mogą mieć miejsce w przypadku niedostatecznie intensywnej opieki medycznej.

Uwaga na temat zgody: Zapewnienie intensywnej opieki medycznej w przypadkach ostrych zaburzeń zachowania jest

podstawowym leczeniem wymaganym prawnie. Usankcjonowanie postępowania opiera się na przekonaniu, że żadne inne sposoby

leczenia nie będą efektywne i że uspokojenie spowoduje, iż pacjent nie dokona uszkodzeń siebie ani innych osób. Szkody mogą

dotyczyć zdrowia fizycznego pacjenta (tj. brak zgody na konieczne leczenie lub badanie, które prawdopodobnie ratują życie), gdy

zdolność do wyrażenia zgody może być oceniona jato ograniczona .

Co robić przy wezwaniu do sytuacji kryzysowej - konieczności negocjacji

Podstawowe zasady



Rozmawiaj z osobami, które dokonały zgłoszenia.



Zdobądź jak najwięcej informacji na temat zdarzenia, które miało miejsce przed kontaktem pacjentem.



Utrzymuj własne bezpieczeństwo jako priorytet (postawy heroiczne są niewskazane).

Ogólne cele



Staraj się, aby pacjent cały czas byt spokojny; wytłumacz mu, kim jesteś i dlaczego wezwano cię, abyś z nim rozmawiał.



Jasno formułuj zadawane pytania.



Zdobywaj potrzebne informacje.



Zmierzaj do bezpiecznego, z zachowaniem godności rozwiązania sytuacji.

Ważne zasady komunikowania się



Bądź świadom zarówno języka werbalnego, jak i niewerbalnego.



Słuchaj aktywnie - zapamiętuj i staraj się rozumieć, co w danej chwili się mówi, a także analizuj różne znaczenia i

wiadomości.



Informacja zwrotna - przeanalizuj wraz z pacjentem jego słowa, aby upewnić się o właściwym ich zrozumieniu.



Empatia - pokaż, że doceniasz, iż dzieli się on swoimi myślami, odczuciami i motywami.



Zawartość a odczucia - zaobserwuj różnice między tym, co zostaje powiedziane werbalnie a wiadomością rzeczywiście

przekazywaną.



Używaj streszczeń kontrolnych - krótkich przeglądów poruszanych tematów, kwestii i wysuniętych żądań.

Ważne sugestie



Używaj pytań otwartych, aby dać pacjentowi możliwość roztrząsania spraw, które leżą mu na sercu (może to pomóc w

usuwaniu napięć, zachęceniu pacjenta do mówienia, a tobie w określeniu jego stanu psychicznego).



Słuchaj uważne tego, co mówi pacjent. Może to dostarczyć dalszych wskazówek odnośnie do postępowania, ukazuje twoje

zaangażowanie w problemy pacjenta.



Bądź uczciwy, bezpośredni i szczery - staraj się zyskać zaufanie pacjenta.



Bądź neutralny - unikaj pochwał lub nagan bez koniecznej potrzeby.



Ukierunkuj pacjenta na wspólne poszukiwanie alternatywnych rozwiązań, unikając mówienia mu, jak ma

postępować.



Staraj się zmieniać kierunek negatywnego biegu myśli.



Skonsultuj się z innymi członkami personelu przed zobowiązaniem się do czegokolwiek.



Jeśli została wezwana policja, wytłumacz powody jej obecności w sposób realistyczny, lecz neutralny.



Nie angażuj członków rodziny w negocjacje.

Sugestie dotyczące postępowania w konkretnych przypadkach:

Pacjent przeżywający zjawiska paranoidalne i omamy



Unikaj przedłużającego się kontaktu wzrokowego i nie zbliżaj się za bardzo do pacjenta.



Potrzeba pacjenta wyjaśniania swoich przeżyć może pozwolić ci na stworzenie dobrych wzajemnych stosunków.

Pozwól mu mówić, jednak staraj się trzymać konkretnych tematów.



Nie próbuj wyperswadować pacjentowi jego urojeń - przyłącz się do jego punktu widzenia, bez fałszywego brzmienia

(np. „Mówi pan, że wierzy w...x...y...z").



Unikaj powoływania się na członków rodzin, którzy mogą być włączeni w system urojeń pacjenta.



Próbuj zdystansować się od zdarzeń, które mogły mieć miejsce w przeszłości (np. „Przykro mi z powodu

pańskich doświadczeń z przeszłości... może tym razem uda nam się uporządkować sprawy lepiej...").



Bądź świadom, że twoja oferta pomocy może zostać odrzucona.

Pacjent z cechami antyspołecznymi



Odrobina pochlebstwa może ułatwić rozważenie z pacjentem alternatywnych rozwiązań (np. ukazanie, że rozumiesz

jego potrzebę komunikacji, jak ważne są ich jego opinie dla ciebie, wyrażenie chęci do współpracy, aby rozwiązać

problemy).



Zachęcaj go do mówienia o tym, co doprowadziło do zaistnienia danej sytuacji.



Staraj się przekonać pacjenta, że inne sposoby osiągania celów będą dla niego korzystniejsze - prowadź negocjacje

ograniczone do realistycznych scenariuszy.



Skoncentruj jego uwagę na sobie, jako środku osiągania celów.

Pacjent z cechami pogranicznymi (borderline)



Zapewnij „zrozumienie" i „bezkrytyczną akceptację".



Pomóż mu rozwiązać problemy, tak aby uniknął „kolejnego niepowodzenia".



Próbuj budować poczucie własnej wartości u pacjenta (np. „Byłeś naprawdę dobry w radzeniu sobie ze wszystkim

do tej pory...").



Jeśli uda się wzbudzić zaufanie pacjenta, łatwiejsze może stać się postępowanie bardziej bezpośrednie.



Wykorzystuj pragnienie pacjenta bycia akceptowanym (np. „Naprawdę sądzę, że byłoby najlepiej, gdybyśmy...").



Uświadom sobie, że zachowanie pacjenta będzie często nakierowane na zwrócenie na siebie uwagi; być może warto w takiej

sytuacji

zapytać: „Jak sądzisz, czego potrzebujesz w tej chwili?".



Nie bądź zaskoczony, jeśli pacjent zachowa się impulsywnie.

Pacjent depresyjny



Spowolnienie psychomotoryczne może wydłużać czas odpowiedzi na pytania - zachowaj cierpliwość.



Obecność przyjaciół lub krewnych może potęgować poczucie bezwartościowości i winy.



Skupiaj się na „tu i teraz" - unikaj treści abstrakcyjnych.



Zdaj sobie sprawę z tego, że pacjent prawdopodobnie nie może wyobrazić sobie przyszłości w jasnych barwach.



Bądź uczciwy i bezpośredni - po uformowaniu się więzi właściwe może się okazać bycie w pewnym stopniu dyrektywnym.



Staraj się opóźnić w czasie plany pacjenta, ale ich nie wykluczać (np. „Spróbujmy tego... i zobaczymy, jak będziesz czuł się

rano...").



Bądź gotów na powtórzenie swoich zapewnień.

Pacjent w ostrym stresie



Pozwól na uwolnienie się uczuć (wentylacja uczuć).



Staraj się skłonić pacjenta do opowiedzenia wydarzeń w sposób jak najbardziej obiektywny.



Skłoń go do rozważenia wyłonionych możliwości.



Przejrzyj opisy zdarzeń i ukaż bardziej racjonalną, obiektywną perspektywę ich postrzegania.

Pacjent manipulujący

Manipulacja jest terminem, którego zazwyczaj używa się w znaczeniu pejoratywnym, jednakże niektórzy etologowie uznają

zachowania manipulujące za „samolubne, lecz adaptacyjne" (tj. środki, dzięki którym wykorzystujemy innych dla osiągnięcia własnych

celów - które mogą być całkowicie godne pochwały). W kontekście psychiatrii (i innych nauk medycznych) nastawienie i

zachowania manipulujące są zazwyczaj związane z niedostosowaniem i obejmują:

Niewłaściwe lub nierozsądne żądania



Żądanie pacjenta, by lekarz poświęcał mu więcej czasu niż innym pacjentom.



Chęć współpracy jedynie z konkretnym lekarzem.



Akceptowanie wyłącznie jednego sposobu przebiegu akcji (np. przyjęcie do szpitala, konkretne leki lub inna forma

leczenia).

Zachowania wywołane niespełnieniem tych żądań



Zgłaszanie dodatkowych objawów, o których wcześniej nie było wspominane.



Ukryte lub bezpośrednio wygłaszane groźby zranienia siebie, wystosowania formalnej skargi, wytoczenia sprawy sądowej

lub zastosowania przemocy.



Bierny opór (odmowa opuszczenia pokoju w razie nieosiągnięcia satysfakcji z przebiegu konsultacji).



Werbalna lub fizyczna napaść na personel/niszczenie własności.



Faktyczne skargi odnoszące się do leczenia (otrzymanego lub tego, na które pacjent się nie zgodził) lub fałszywe

oskarżenia pod kątem personelu dotyczące niewłaściwego postępowania.

Ważne kwestie



Pacjenci MAJĄ prawo oczekiwać właściwego badania, opieki i ulżenia im w cierpieniu.



Lekarze MAJĄ prawo odmówić przeprowadzenia działań, które uznają za niewłaściwe.



Działania zawsze powinny odpowiadać potrzebom klinicznym (opartym na dokładnej ocenie, rozpoznaniu i leczeniu,

któremu przypisywana jest najlepsza skuteczność), a NIE groźbom czy innym zachowaniom manipulacyjnym.



Jest bardzo prawdopodobne, że pacjent wykazujący zachowania manipulujące MA prawdziwy problem (tylko sposób

poszukiwania przez niego pomocy jest niewłaściwy).



Niektórzy z najtrudniejszych pacjentów mają zwyczaj zgłaszać się w „niedogodnym" czasie (np. pod koniec dnia pracy, we

wczesnych godzinach porannych, w weekendy, dni ustawowo wolne od pracy, w okresie przyjmowania nowego personelu)

- nie jest to przypadek!



Przyjęcie pacjenta do szpitala w nocy (gdy nie ma innego wyjścia) nie jest niepowodzeniem - niektórzy pacjenci są dobrzy w

osiąganiu tego celu. W najgorszym razie doprowadzi to do wzmocnienia niewłaściwych mechanizmów radzenia sobie.

(Krytykujący takie postępowanie koledzy prawdopodobnie zrobiliby to samo w podobnych okolicznościach).



Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości odnośnie do tego, jakie podjąć działania, należy skonsultować się ze starszym kolegą lub

przedyskutować z nim tę kwestię.

Pułapki (i jak ich unikać)



Staraj się, aby własne frustracje (np. przepracowanie, poczucie przytłoczenia przez zły humor kolegów, brak snu, brak informacji,

niejasna historia choroby) nie wpływały na wywiad przeprowadzany z pacjentem -twoim zadaniem jest dokonanie obiektywnej

oceny stanu psychicznego danej osoby i merytoryczne traktowanie każdego przypadku, z którym się stykasz.



Staraj się nie dopuszczać, aby twoje uprzedzenia lub opinie innych kolegów wpływały na ocenę bieżących problemów, z którymi

pacjent się zgłasza (ludzie i sytuacje mają tendencję do zmieniania się w czasie, zatem to, co byto prawdą w przeszłości, może nie

być już aktualne).



Uważaj na pacjentów, którzy apelują do twojej próżności, mówiąc;

„Jesteś znacznie lepszy od innych psychiatrów, których spotkałem... naprawdę mogę z tobą porozmawiać... czuję, że naprawdę

rozumiesz...". Prawdopodobnie na początku mówili oni to samo tym „innym psychiatrom"!



Nie daj się wciągnąć w otwartą krytykę innych kolegów; pamiętaj, że daną historię znasz tylko z jednej strony. Weź pod uwagę

profesjonalizm osób, z którymi pracujesz- szanuj ich opinie (nawet jeśli naprawdę się z nimi nie zgadzasz).



Jeżeli spotykasz wyjątkowo trudnego pacjenta, zwróć się o pomoc do kolegi i przeprowadzajcie ocenę wspólnie.

NIGDY nie zgadzaj się na „prywatne" konsultacje z pacjentem płci przeciwnej; nie umawiaj się w sposób „szczególny";

NIGDY nie podawaj pacjentom prywatnych informacji na własny temat i nie pozwalaj im kontaktować się z tobą

bezpośrednio.

Zakończenie



Udokumentuj wyraźnie swoją ocenę

, wszelkie dyskusje ze starszymi kolegami, wyniki i plan leczenia.



Zanotuj zgodę/brak zgody pacjenta i innych osób mu towarzyszących

.



Jeżeli jest to właściwe, dostarcz pacjentowi pisemną informację (np. szczegóły spotkań, numery kontaktowe), aby zapewnić

komunikację.



Upewnij się, że poinformowałeś pozostałe strony (np. okresowo zatrudnione osoby/personel psychiatryczny już zaangażowany w

opiekę nad pacjentem, źródła, które skierowały pacjenta - może to być lekarz pierwszego kontaktu, inni opiekunowie, opieka

społeczna itd.).



Jeśli ocena odbywa się po normalnych godzinach pracy, następnego ranka zorganizuj spotkanie informacyjne dla osób, które

będą mieć styczność z pacjentem (najlepiej przeprowadź je sam).



Jeżeli zaleciłeś ambulatoryjną kontynuację leczenia dla nowego pacjenta, upewnij się o możliwości skontaktowania się z nim,

aby zapewnić odpowiednie sposoby umówienia wizyty w celu wykonania planu dotyczącego zaplanowanych konsultacji.



Jeśli sądzisz, że pacjent prawdopodobnie zgłosi się następnym razem do innych ośrodków, poinformuj je o swoim kontakcie z

pacjentem i o wyniku swojej oceny.

Pacjent katatoniczny

Katatonia jest obecnie rzadziej spotykana w praktyce klinicznej w związku z rozwojem efektywnego leczenia wielu chorób

psychicznych i wczesnych interwencji. Niemniej jednak, prezentacja kliniczna może być przedmiotem uwagi, szczególnie gdy poprzednio

ruchliwy i zorientowany pacjent staje się milczący i znieruchomiały. Dziwne zachowania ruchowe (np. przybieranie póz) mogą także

zwiększać obawę o wystąpienie poważnych problemów neurologicznych (stąd pacjenci ci mogą być traktowani jako przypadki

konsultacyjne) i wtedy istotne jest rozpoznanie cech katatonii. Również formy „pobudzeniowe" mogą być powiązane z naglą śmiercią

(tzn. „śmiertelna" albo „złośliwa" katatonia), której można zapobiec przez wcześniejszą interwencję.

Cechy kliniczne

Charakterystyczne objawy

Mutyzm (niemota).

Przybieranie póz.

Negatywizm.

Wpatrywanie się w jeden punkt.

Sztywność.

Echopraksja/echolalia.

Typowe formy

•Stuporowa /z zahamowaniem.

•Pobudzeniowa /z majaczeniem.

Powszechne przyczyny



Zaburzenia nastroju. Częściej wiązane z manią (odpowiadającą nawet za 50% przypadków) niż z depresją. U pacjentów

często rozpoznawane są maniakalny (lub depresyjny) stupor bądź pobudzenie.



Ogólne zaburzenia medyczne. Często kojarzone z delirium:



Zaburzenia metaboliczne.



Choroby endokrynne.



Infekcje wirusowe (włącznie z HIV).



Dur plamisty.



Udar cieplny.



Choroby autoimmunologiczne.



Pochodzenia lękowego (środki przeciwpsychotyczne, leki dopaminergiczne, leki „rekreacyjne", odstawienie

benzodiazepin, zatrucie opiatami).



Choroby neurologiczne:



Stany po zapaleniu mózgu.



Parkinsonizm.



Padaczka (np. stan padaczkowy bez drgawek).



Obustronna choroba gałki bladej.



Choroby wzgórza lub płatów skroniowych.



Choroba pląta czołowego.



Ogólny niedowład.



Schizofrenia (10-15% przypadków). Klasycznie w formie katalepsji,

manieryzmów, przybierania póz i mutyzmu („Schizofrenia katatoniczna").

Rozpoznanie różnicowe

•Mutyzm wybiórczy . Zazwyczaj łączony z występującymi wcześniej zaburzeniami osobowości, wyraźnym stresorem, brakiem

innych cech katatonicznych, brakiem reakcji na leczenie lorazepamem.

•Udar. Mutyzm wiązany z ogniskowymi objawami neurologicznymi i innymi czynnikami ryzyka udaru. Zespół „zamknięcia"

(schorzenie brzusznej części mostu i móżdżku) charakteryzuje się mutyzmem i całkowitą nieruchomością (oprócz poziomych

ruchów gatek ocznych i mrugania). Pacjent często próbuje nawiązać kontakt.

•Zespół zesztywnienia. Bolesne skurcze wywoływane przez dotyk, hałas lub bodźce emocjonalne (mogą ustępować po

baklofenie, który może powodować katatonię).

•Hipertermia złośliwa. Występuje po zastosowaniu środków znieczulających i środków rozluźniających mięśnie u

predysponowanych osób.

•Parkinsonizm akinetyczny. Zazwyczaj u pacjentów, u których występowały objawy choroby Parkinsona i otępienie - mogą

ujawniać się mutyzm, nieruchomość i przyjmowanie póz. Może ustępować po zastosowaniu środków antycholinergicznych, ale nie

benzodiazepin.

Inne podtypy znanych katatonii (i schorzeń podobnych do katatonii)



Katatonia złośliwa. Ostry początek w formie pobudzenia, potem majaczenie, gorączka, niestabilność autonomiczna i

katalepsja - może być śmiertelna.



Zespół złośliwy poneuroleptyczny (NMS).



Zespól serotoninowy (SS) .

Postępowanie

Ocena



Pełna historia choroby (często informacje czerpane od osób trzecich), obejmująca ostatnio przyjmowane leki, bieżące

czynniki stresujące, znany stan fizyczny/psychiczny.



Badanie fizykalne (obejmujące pełne badanie neurologiczne).



Badania - temperatura, ciśnienie krwi, tętno, pełna morfologia krwi, poziom mocznika i elektrolitów, badania

czynnościowe wątroby, poziom glukozy, badania czynnościowe tarczycy, poziom kortyzolu, prolaktyny, rozważyć

tomografię komputerową/rezonans magnetyczny i EEG.

Leczenie



Leczenie objawowe katatonii pozwoli na pełniejszą ocenę wszelkich zaburzeń leżących u jej podstaw (tj. będzie można

porozmawiać z pacjentem).



Najlepsze dowody na skuteczność benzodiazepin (np. lorazepam 500 mcg-1 mg doustnie/domięśniowo-jeśli skutkuje,

podawać później regularnie), barbituratów [np. amobarbital (amytal) 50-100 mg] i elektrowstrząsy.



Środki te stosowane pojedynczo lub w kombinacjach powodują ulgę w objawach katatonicznych niezależnie od ich

ciężkości i etiologii w 70-80% przypadków.12



Należy wziąć pod uwagę wszelkie leżące u podstaw katatonii zaburzenia fizyczne lub psychiczne.

Ostre dystonie



Istota problemu. Ostra reakcja pojawiająca się w czasie terapii lekami przeciw/psychotycznymi. Polega na występowaniu

utrzymujących się, często bolesnych skurczy mięśni, które powodują, że pacjent ustawia się w dziwnych pozycjach.



Etiologia. Nieznana. Reakcje te zazwyczaj występują w okresie obniżania się osoczowego poziomu leków

przeciwpsychotycznych.



Występowanie. 3-10% pacjentów leczonych środkami antypsychotycznymi (powyżej 30% lekami silnie działającymi).



Czynniki ryzyka. Dystonia występująca rodzinnie lub epizod dystonii w przeszłości, przynależność do młodszej wiekowo

grupy,1 M > K (większe prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji u mężczyzn przyjmujących wysokie dawki leków),

uszkodzenie wątroby, schizofrenia o ciężkim przebiegu (np. z zaznaczonymi objawami negatywnymi), stosowanie silnych

leków przeciwpsychotycznych (odpowiedzialne za około 10% przypadków, inne leki wymienione są poniżej).



Początek zaburzeń. W 50% przypadków objawy pojawiają się 48 godzin po podaniu pierwszej dawki leku, a ten odsetek

wzrasta do 90% w ciągu 5 dni od rozpoczęcia podawania leku.



Objawy. Najczęściej objawy dystoniczne dotyczą mięśni: głowy (30%), języka (17%), żuchwy (15%). Poza tym mogą

wystąpić: przełom oczny (szyja odchylona do tyłu, a oczy odwrócone do góry - 6%), opistotonus (wygięcie ciała w tuk -

3,5%). Objawy uogólnione są zazwyczaj obserwowane u młodszych pacjentów (można je pomylić z napadem drgawek,

szczególnie u dzieci), a u starszych pacjentów dotyczą określonej części ciała (np. głowy i szyi).



Przebieg. Objawy mogą się zmieniać w ciągu godzin, ale zazwyczaj ustępują w ciągu kilku godzin lub minut bez

leczenia.



Rozpoznanie różnicowe. Należy różnicować z dziwacznymi zachowaniami wynikającymi z występowania objawów

psychotycznych, a nawet objawami zaburzeń osobowości (osobowość histroniczna).

Postępowanie



Zaprzestanie podawania leku, który mógł wywołać opisane efekty uboczne.



Należy domięśniowo lub dożylnie podać leki antycholinergiczne (np. 5 mg procyklidyny lub 2 mg benztropiny).



Podawanie leków antycholinergicznych należy kontynuować przez 1-2 dni, chyba że konieczne będzie stosowanie

neuroleptyków ze względu na stan kliniczny pacjenta - w takim przypadku terapię z użyciem leków

antycholinergicznych trzeba prowadzić dalej, ale nie dłużej niż przez 2-3 tygodnie (dłuższa terapia może spowodować

wystąpienie późnych dyskinez).



Alternatywnym sposobem leczenia jest zastosowanie amantadyny (mniej efektów ubocznych niż w przypadku innych

leków). W przypadku pacjentów, u których występowały wcześniej polekowe reakcje dystoniczne, należy prowadzić

rutynową profilaktykę tych zaburzeń.

Leki mogiłce powodować dystonie

Leki przeciwpsychotyczne

Amoksapina, klozapina (rzadko/przy nagłym odstawianiu leku), flu-pentyksol w formie depót, haloperidol, loksapina,

olanzapina (rzadko), prochlorperazyna, risperidon (rzadko), trymeprazyna, zuklopentyksol.

Inne leki psychotropowe

Benztropina (rzadko), bupropion, buspiron, karbamazepina, kokaina (w czasie zmniejszania dawki), disulfiram (rzadko),

fluoksetyna, midazo-lam, paroksetyna, fenelzyna, sertralina, TLPD.

Inne (zazwyczaj rzadkie/pojedyncze przypadki)

Amiodaron, azapropazon, difenhydramina, domperydon, ergotamina, indometacyna, metoklopramid, nifedypina, penicylamina,

prochlorperazyna, prometazyna, propranolol, sumatrypan.

Uwaga. W przeciwieństwie do większości polekowych objawów niepożądanych, ostre dystonie dotyczą raczej

ludzi młodych niż osób starszych. Może to być związane z bezobjawową utratą neuronów

dopaminergicznych w późniejszym okresie życia.

Zespół serotoninowy (SS)

Istota problemu. Rzadki, ale potencjalnie śmiertelny zespól pojawiający się na początku terapii lub przy zwiększaniu dawek leków

serotoninergicznych, charakteryzujący się zmianami stanu psychicznego, pobudzeniem, drżeniem, biegunką, nadmiernie żywymi

odruchami, miokloniami, ataksją oraz hipertermią. Za rozwój SS najczęściej odpowiedzialne są leki z grupy SSRI, niemniej jednak

wiele innych leków (np. amfetamina i jej pochodne, inhibitory MAO, TLPD, lit) może powodować wystąpienie objawów SS. Zespól ten

może wynikać z przedawkowania leku, przyjmowania kilku leków jednocześnie (w tym leków wydawanych bez recepty), a w

rzadkich przypadkach występuje przy stosowaniu dawek terapeutycznych leków.

Patofizjologia. Różne mechanizmy mogą potencjalnie wpływać na stężenie lub większą aktywność serotoniny: wzrost produkcji

serotoniny dzięki wzrostowi stężenia jej prekursorów (produkty zawierające L-tryptofan); wzrtost metabolizmu serotoniny

(inhibitory MAO, selegilina); wzrost uwalniania zmagazynowanej serotoniny (amfetamina, kokaina, fenfluramina, MDMA,

meperydyna); wychwyt zwrotny serotoniny (leki z grupy SSRI, TLPD, leki z grupy SNRI, leki z grupy NaSSA, MDMA,

dekstrometorfan, meperydyna, dziurawiec); bezpośrednia stymulacja receptorów serotoninowych (buspiron, LSD); mechanizmy

nieznane (lit).

Epidemiologia. Częstość występowania około 1 % w przypadku leków z grupy SSRI (objawy średnio/mocno nasilone; objawy

łagodne mogą być powszechne, często nie są zgłaszane); śmiertelność < 1 na 1000 przypadków.

Objawy:. Psychiatryczne/neurologiczne. Splątanie, pobudzenie, śpiączka. Neuromięśniowe. Mioklonie, sztywność, drżenie,

nadmiernie żywe odruchy (zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych niż górnych), ataksją. Wegetatywne. Hipertermia (może pojawiać

się wtórnie w stosunku do przedłużających się drgawek, sztywności lub nadmiernej aktywności mięśniowej), objawy ze strony

przewodu pokarmowego (nudności, biegunka), rozszerzenie źrenic, tachykardia, nadciśnienie/niedociśnienie tętnicze.

Rozpoznanie różnicowe. NMS (patrz poniżej), hipertermią złośliwa, infekcje (zapalenie mózgu/opon mózgowych, sepsa), zaburzenia

metaboliczne, nadużywanie (kokaina)/odstawienie/przedawkowanie (LSD, fencykli-dyna) substancji psychoaktywnych.

Badania dodatkowe. Morfologia krwi, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe, glukoza, pH krwi, badania biochemiczne (wapń,

magnez, fosforany, luka anionowa), CK, oznaczanie poziomu substancji uzależniających, radiogram klatki piersiowej (jeżeli

pojawiają się objawy niewydolności oddechowej lub zachłyśnięcia), monitorowanie EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia

przewodnictwa - wydłużenie zespołu QRS lub odstępu QT).

Leczenie



Jeżeli objawy są mocno nasilone, pacjent wymaga natychmiastowego przeniesienia na oddział intensywnej terapii oraz

szybkich działań.



Jeśli doszło do przedawkowania leków, należy wykonać płukanie żołądka i/lub podać węgiel leczniczy.



Należy założyć dojście dożylne - pozwoli to na uzupełnianie niedoborów w łożysku naczyniowym (odwodnienie: duża

utrata płynów w wyniku hipertermii) - oraz redukować ryzyko rabdomiolizy.



Rabdomiolizę (

Rabdomioliza - zespół objawów

chorobowych

, wywołanych uszkodzeniem

tkanki mięśniowej

poprzecznie prążkowanej

, co doprowadza do pojawienia się we

krwi

wolnej

mioglobiny

pochodzenia mięśniowego,

która następnie jest filtrowana przez

kłębuszki nerkowe

, co może doprowadzić do ich uszkodzenia i rozwoju

ostrej

niewydolności nerek

. ) należy leczyć szybko, ze szczególnym naciskiem na utrzymanie wysokiej diurezy w połączeniu z

alkalizacją moczu przy użyciu dwuwęglanu sodu (docelowe pH moczu - 6). Jeżeli zachodzi taka potrzeba, należy obniżyć

temperaturę ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone płyny podawane dożylnie,

worki z lodem, „chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).



Farmakoterapia. Najlepszymi lekami w leczeniu pobudzenia, drgawek oraz sztywności mięśni są benzodiazepiny (np.

wolne dożylne podanie lorazepamu 1-2 mg co 30 minut; klonazepam). Leki z grupy

agonistów receptorów serotonlnowych mogą być podane w szczególnych przypadkach (np. cyproheptadyna doustnie 4-8

mg co 2-4 godziny; maksymalnie 0,5 mg/kg m.c./dobę, chlorpromazyna (ryzyko obniżenia progu drgawkowego),

mirtazepina, metylsergid, propranolol (łagodny agonista 5-HT). Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zazwyczaj

nie jest konieczne, chyba że nadciśnieniebędzie klinicznie istotne (np. nitrogliceryna dożylnie 2 mg/kg m.c./min).

Przebieg i rokowanie. Początek objawów jest zazwyczaj ostry. Niemniej jednak, łagodne symptomy mogą pojawić się na wiele tygodni

przed wystąpieniem poważniejszych objawów. W większości przypadków po zastosowaniu odpowiedniego postępowania objawy

ustępują po 24-36 godzinach. Jeżeli w kilka godzin po przedawkowaniu leków z grupy SSRI u pacjenta nie występują żadne objawy, to

prawdopodobieństwo ich pojawienia się później jest małe.

Różnicowanie SS oraz NMS

Z uwagi na podobieństwo obrazu klinicznego obydwu zespołów (tj. zaburzenia wegetatywne, zmiana stanu psychicznego,

sztywność oraz hiper-termia), ich różnicowanie jest bardzo istotne z uwagi na to, że postępowanie w każdym z nich jest inne (np.

zastosowanie chlorpromazyny w SS, która może pogorszyć objawy NMS).

NMS

SS

Leki wywołujące

Leki przeciwpsychotyczne

(idiosynkratyczne/normalna dawka)

Leki serotoninergiczne (przedawkowanie/połączenie leków)

Początek

Powolny (dni, tygodnie)

Gwałtowny

Progresja objawów

Powolna (24-72 godziny)

Gwałtowna

Sztywność mięśni

Mocno nasilona („rura ołowiana")

Mniejsze nasilenie

Aktywność

Bradykinezja

Hiperktnezja

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)

Istota problemu.

Rzadka, zagrażająca życiu, idiosynkratyczna (spowodowana indywidualną nadwrażliwością) reakcja na przeciwpsychotyczne (i inne)

leki (patrz poniżej), charakteryzująca się: gorączką, sztywnością mięśniową, zmiennością stanu psychicznego oraz zaburzeniami

wegetatywnymi.

Uwaga. Jeżeli podejrzenie rozpoznania złośliwego zespołu neuroleptycznego zostało postawione na oddziale psychiatrycznym, to

pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie możliwe jest monitorowanie czynności życiowych oraz

prowadzenie odpowiedniego leczenia.

Patofizjologia. Teorie: zaburzenia aktywności przewodnictwa DA w obrębie OUN -tzn. prążkowia (sztywność), podwzgórza

(termoregulacja) - z powodu zablokowania receptorów D2 lub 4- wzrost dostępności DA;

upośledzenie mobilizacji Ca2+ w mięśniach może prowadzić do sztywności (podobnie jak w złośliwej hipertermii1); aktywacja lub

zaburzenia funkcjonowania współczulnego układu nerwowego.

Epidemiologia. Częstość występowania 0,07-0,2% (dane z różnych źródeł), K:M = 2:1.

Śmiertelność. 5-20% - zazwyczaj zgon w następstwie niewydolności oddechowej, zapaści sercowo-naczyniowej, niewydolności

nerek z mio-globinurią, zaburzeń rytmu serca lub DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznavzyniowego).

Choroby wspólwystepujące. Rabdomioliza, zachłystowe zapalenie płuc, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia rytmu serca,

DIC, niewydolność oddechowa, zaostrzenie pierwotnej choroby psychicznej (spowodowane odstawieniem leków

przeciwpsychotycznych).

Objawy. Hipertermia (> 38°C), sztywność mięśniowa, splątanie, pobudzenie, zmienny poziom świadomości, tachykardia,

tachypnoe, nadciśnienie/niedociśnienie, pocenie się, ślinotok, drżenie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, zaparcia, wzrost

stężenia CK/mioglobiny w moczu, leukocytoza, kwasica metaboliczna.

Czynniki ryzyka. Wzrost temperatury otoczenia; odwodnienie; pobudzenie lub katatonia; szybkie podnoszenie dawek leków

przeciwpsychotycznych; odstawienie leków przeciwparkinsonowskich; stosowanie silnych leków/podawanie domięśniowe leków

w formie depot; organiczne choroby psychiczne (np. otępienie, alkoholizm), zaburzenia afek-tywne, wcześniejsze wystąpienie NMS;

podawanie leków zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia NMS (np. lit, leki antycholi-nergiczne).

Rozpoznanie różnicowe. (Śmiertelna) katatonia (patrz poniżej); złośliwa hipertermia; zapalenie mózgu/zapalenie opon mózgowych;

parkinsonizm/ostre dystonie; zespót serotoninowy; toksyczne działanie innych substancji [np. amfetamina, MDMA (Ecstasy),

kokaina, leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, sympatykomimetyki, salicylany],

•delirium tremens, rabdomioliza, wstrząs septyczny, wstrząs krwotoczny, tężec, guz chromochtonny, zatrucie strychniną.

Badania. Morfologia krwi, posiew krwi, badanie funkcji wątroby, badanie moczu i elektrolitów, poziom fosforu i wapnia, poziom

fosfokinazy kreatyninowej w osoczu, poziom mioglobin w moczu, gazometria krwi tętniczej, badanie krzepliwości krwi,

toksykologiczne badanie krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej (jeśli jest podejrzenie zachłyśnięcia), EKG, rozważyć badanie

komputerowe mózgu (jeżeli są podejrzenia o jakiś proces wewnątrzczaszkowy, punkcja lędźwiowa (aby wykluczyć

zapalenie mózgu).

Postępowanie



W przypadku ostrych zaburzeń zachowania należy zastosować benzodiazepiny (zastosowanie unieruchomienia lub

domięśniowe podawanie leków może wpłynąć na wzrost stężenia CK).



Należy zakończyć podawanie leków mogących wywołać objawy (szczególnie leków przeciwpsychotycznych) lub

rozpocząć podawanie leków przeciwparkinsonowskich.



Działania dodatkowe: tlenoterapia, uzupełnianie niedoboru płynów/korekta niedociśnienia za pomocą wlewów

dożylnych, obniżanie temperatury ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone

płyny podawane dożylnie, worki z lodem, „chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).



Rabdomioliza - intensywne nawadnianie i alkalizacja moczu za pomocą dożylnych wlewów dwuwęglanu sodu, aby

zapobiec rozwojowi niewydolności nerek.



Farmakoterapia mająca na celu zmniejszenie sztywności – dantrolen (dożylnie 0,8-2,5 mg/kg, 4 razy dziennie; doustnie 50-100

mg 2 razy dziennie), lorazepam (do 5 mg); leki drugiego rzutu: bromokryptyna (doustnie 2,5-10 mg 3 razy dziennie,

maksymalnie do 60 mg/dobę), amantadyna (doustnie 100-200 mg 2 razy dziennie); leki trzeciego rzutu: nifedypina;

rozważyć zastosowanie EW (Uwaga: wzrost ryzyka śmiertelnych zaburzeń rytmu).

Przebieg. Objawy zespołu mogą utrzymywać się 7-10 dni po zaprzestaniu doustnego podawania leków przeciwpsychotycznych oraz

do 21dni w przypadku leków o przedłużonym działaniu (np. flufenazyna).

Rokowanie. Jeżeli nie występują objawy rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności nerek lub zachłystowego

zapalenia płuc, to przy zapewnieniu dobrej opieki rokowanie jest dobre.

Dalsza obserwacja pacjenta. Ważne jest dokładne monitorowanie rezydualnych objawów choroby podstawowej. Po

ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy odczekać 2 tygodnie (jeżeli jest to możliwe) przed ponownym rozpoczęciem leczenia

(zastosowanie niskich dawek słabych leków lub leków atypowych). Trzeba rozważyć leczenie profilaktyczne (bromokryptyna). Po

ponownym rozpoczęciu terapii lekami przeciwpsychotycznymi chorego należy poinformować o możliwości ponownego

wystąpienia NMS. Trzeba upewnić się, że do dokumentacji medycznej pacjenta załączono wpis dotyczący wystąpienia NMS.

Leki, które mogą wywołać złośliwy zespól neuroleptyczny

Leki przeciwpsychotyczne. Chlorpromazyna, klozapina (rzadko), fluentyksol, flufenazyna, haloperidol, loksapina, olanzapina,

promazyna, kweflapina (rzadko), risperidon, tiorydazyna.

Leki przeciwparkinsonowskie. Amantadyna (przy odstawianiu leku), leki antycholinergiczne (przy odstawianiu leków), lewodopa

(przy odstawianiu leku).

Leki przeciwdepresyjne. Amoksapina, klomipramina, dezypramina, fenelzyna, trymipramina, wenlafaksyna.

Inne. Karbamazepina (przy odstawianiu leku), gancyklowir, siarczan żelaza, lit, metylfenidat, metoklopramid, doustne leki

antykoncepcyjne.

s Różnicowanie NMS i katatonii

Objaw

NMS

Katatonia

Pacjent przyjmujący teki prze-

cfwpsychotyczne

Zazwyczaj

Nie zawsze

Objawy katatoniczne:

Objaw echo

Rzadko

Tak

Anibitendencje

Rzadko

Tak

Zastyganie

Rzadko

Tak

Hipertermia

.Zazwyczaj przed wystąpieniem odrętwienia

Zazwyczaj przed/w trakcie znacznego

pobudzenia

Sztywność mięśni

Tak

Tak

Wzrost poziomu leukocytów

Tak

Nie

Wzrost stężenia CK

Tak

Tak