lek. Adam Wysokiński

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Najczęstsze stany
wymagające
natychmiastowego działania

1.

stany bezpośredniego zagrożenia życia

1.

tendencje samobójcze

2.

zachowania niebezpieczne dla otoczenia

3.

zachowania zdezorganizowane

2.

ostre zaburzenia psychiczne

1.

ostry lęk

2.

ostra psychoza

3.

ostre pobudzenie

4.

ostre zaburzenia nerwicowe

5.

ostra depresja

6.

ostra mania

Schemat postępowania

1.

nawiązanie kontaktu

2.

zebranie wywiadu

3.

badanie lekarskie (ew. po zastosowaniu

przymusu bezpośredniego)

4.

ocena podłoża somatycznego

1.

zmiany organiczne (urazy czaszki, guzy

mózgu)

2.

zatrucia

3.

zaburzenia metaboliczne

5.

ocena zagrożenia życia pacjenta i innych

osób

Ocena czynników
dekompensacji

1.

wydarzenia poprzedzające kryzys

2.

występowanie podobnych objawów w

przeszłości

3.

występowanie podobnych stresów w

przeszłości

4.

typowe dla danej osoby radzenie sobie ze

stresem

5.

ocena przyczyn wrażliwości na dany stres

6.

ocena źródeł oparcia pacjenta

7.

ocena funkcjonowania pacjenta przed

kryzysem

Minimalne badanie
somatyczne

1.

HR

2.

BP

3.

RR

4.

temperatura

5.

stan świadomości

6.

pytanie o inne dolegliwości

7.

pytanie o możliwe urazy, zatrucia,
picie alkoholu

Dokładne badanie
somatyczne



gdy którykolwiek z parametrów
odbiega od normy



podejrzenie zaburzeń świadomości



obecność choroby somatycznej



pacjenci geriatryczni z nowymi
ostrymi objawami zaburzeń
psychicznych

Schemat oceny somatycznej

1.

parametry ogólne

1.

BP

2.

HR

3.

temperatura

4.

RR

2.

wygląd ogólny

1.

stan odżywienia i nawodnienia

2.

ślady urazów

3.

szyja, tarczyca

4.

serce, płuca

5.

brzuch

6.

stopy – obrzęki

Ocena neurologiczna

1.

ocena przytomności

1.

senność

2.

sen patologiczny

3.

śpiączka

2.

badanie gałek ocznych

3.

układ mięśniowy – siła mięśniowa,
odruchy

4.

funkcje móżdżku – chód, koordynacja

5.

odruchy

6.

kończyny – drżenie, ruchy pląsawicze

Skala Śpiączki Glasgow (GCS)

1.

otwieranie oczu

1.

brak

2.

na ból

3.

na polecenie

4.

otwarte

Skala Śpiączki Glasgow (GCS)

2.

reakcja słowna

1.

brak

2.

niezrozumiałe dźwięki

3.

niewłaściwe słowa

4.

dezorientacja

5.

prawidłowa

Skala Śpiączki Glasgow (GCS)

3.

reakcja ruchowa

1.

brak

2.

wyprostna na ból

3.

zgięciowa na ból

4.

wycofanie w odpowiedzi na ból

5.

ukierunkowana w kierunku bodźca

6.

zgodna z poleceniem

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu
manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi

Badanie psychiatryczne

1.

wywiad

2.

ocena stanu psychicznego

Wywiad

1.

rodzaj objawów

2.

początek zaburzeń

1.

ostry/przewlekły

2.

okoliczności towarzyszące

3.

dynamika progresji

4.

nawrotowość objawów

3.

współistniejące choroby somatyczne i przyjmowane

leki

4.

bezpośredni powód szukania pomocy lekarskiej

5.

historia życia

1.

obciążenia dziedziczne

2.

przebyte choroby, urazy

3.

linia życia

4.

używki i narkotyki

Ocena stanu psychicznego

1.

zachowanie i wygląd, napęd, funkcjonowanie woli

2.

orientacja auto- i allopsychiczna

3.

stan emocjonalny: nastrój, lęk, niepokój, afekt

4.

zaburzenia myślenia

5.

zaburzenia formy myślenia (przyspieszenie,

spowolnienie, lepkość, rozkojarzenie,

perseweracje)

6.

zaburzenia treści myślenia (urojenia)

7.

obsesje i kompulsje

8.

spostrzeganie (złudzenia – zniekształcenia

istniejących bodźców, omamy – spostrzeganie

nieistniejących bodźców)

9.

wyższe funkcje poznawcze (pamięć, ocena,

myślenie abstrakcyjne, język)

Postępowanie diagnostyczne

1.

ogólna ocena rodzaju objawów:
psychotyczne lub nerwicowe

2.

diagnoza mechanizmów
psychologicznych i próba
nawiązania kontaktu

3.

różnicowanie

4.

postępowanie lecznicze

Cechy psychozy

1.

zaburzenia są tak ciężkie, że powodują

zaburzenie ogólnego funkcjonowania

2.

wycofanie z kontaktów międzyludzkich

3.

zniesiona zdolność rozróżniania rzeczywistości

i wytworów własnej psychiki (fantazji)

4.

emocje przeżywane są w jakościowo i

ilościowo odmienny sposób

5.

zaburzenia myślenia (np. urojenia) i

spostrzegania (omamy)

6.

regresja (myślenie bezkrytyczne, magiczne)

7.

brak poczucia choroby psychicznej

Psychozy

1.

egzogenne – na podłożu zaburzeń

1.

na podłożu zaburzeń somatycznych

1.

zespoły zaburzeń świadomości (z. majaczeniowy, z. splątaniowy, z.

zamroczeniowy, stany oneiroidalne)

2.

zespół otępienny

3.

halucynoza

4.

zespół amnestyczny

5.

organiczny zespół afektywny

6.

organiczny zespół urojeniowy

2.

reaktywne – reakcja na trudną sytuację

1.

depresja reaktywna

2.

reaktywny zespół urojeniowy

3.

zamroczenie reaktywne

4.

reakcje prymitywne

5.

reaktywny zespół histeryczny o cechach z. psychotycznego

2.

endogenne – nieustalona etiologia

1.

schizofrenopodbne

1.

z. urojeniowy

2.

z. paranoiczny

3.

z. katatoniczny (hipokinetyczny, hiperkinetyczny)

4.

z. hebefreniczny

2.

afektywne (z. depresyjny, z. maniakalny)

Nerwice

1.

objawy nerwicowe

1.

fobie

2.

zaburzenia lękowe

3.

OCD

4.

reakcja na stres

5.

zaburzenia dysocjacyjne

6.

zaburzenia somatoformiczne

7.

neurastenia

8.

zespół depersonalizacji-derealizacji

2.

objawy rzekomonerwicowe – w przebiegu:

1.

chorób somatycznych

2.

chorób psychiatrycznych

3.

urazów, zatruć

Podstawy prawne

Art. 11



Świadectwo o stanie zdrowia można
wystawić po osobistym zbadaniu tej
osoby. Skierowanie do szpitala
wystawiane jest w dniu badania i jest
ważne 14 dni.

Podstawy prawne

Art. 18



Przymus bezpośredni może być zastosowany wobec

osoby zagrażające zdrowiu lub życiu własnemu lub

innych osób oraz gwałtownie niszczącej przedmioty.

O zastosowaniu przymusu decyduje lekarz, ew.

pielęgniarka, która informuje o tym lekarza. Każde

zastosowanie przymusu zostaje odnotowane w

dokumentacji.



Formy przymusu:

1.

przytrzymywanie

2.

przymusowe podanie leków

3.

unieruchomienie

4.

izolacja



Pogotowie ratunkowe, policja, straż pożarna ma

obowiązek udzielić pomocy lekarzowi.



Zasadność zastosowania przymusu ocenia w ciągu 3

dni lekarz psychiatra lub kierownik ZOZ.

Podstawy prawne

Art. 21



Badanie bez zgody może być
przeprowadzone u osoby, która
zagraża życiu własnemu lub innych
osób.



Transport do szpitala takiej osoby
musi być w obecności lekarza lub
ratownika medycznego.

Podstawy prawne

Art. 23



Osoba chora psychicznie może być
przyjęta do szpitala
psychiatrycznego bez zgody wtedy,
gdy jej dotychczasowe zachowanie
wskazuje na to, że z powodu tej
choroby zagraża bezpośrednio
własnemu życiu albo życiu lub
zdrowiu innych osób.

Podstawy prawne

Art. 24



Osoba, której dotychczasowe zachowanie

wskazuje na to, że z powodu zaburzeń

psychicznych zagraża bezpośrednio

swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu

innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy

jest ona chora psychicznie, może być

przyjęta bez zgody wymaganej w art. 22 do

szpitala w celu wyjaśnienia tych

wątpliwości.



Pobyt w szpitalu nie może trwać dłużej niż

10 dni.

Podstawy prawne

Art. 29



Do szpitala psychiatrycznego może być również

przyjęta bez zgody osoba chora psychicznie:



której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że

nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne

pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego,

bądź



która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania

podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest

przewidywanie, że leczenie w szpitalu

psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.



O potrzebie przyjęcia do szpitala

psychiatrycznego osoby bez jej zgody orzeka sąd

opiekuńczy miejsca zamieszkania tej osoby – na

wniosek jej małżonka, krewnych w linii prostej,

rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub

osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę.

Stosowanie przymusu
bezpośredniego



odebrać przedmioty ostre i niebezpieczne

(okulary, protezy, pas, szelki, sznurowadła,

zapałki)



pierwsze unieruchomienie na 4 godziny,

następnie po osobistym zbadaniu może być

przedłożone na okresy 6- godzinne



odnotowanie w dokumentacji



unieruchomienie trwające >24 godzin tylko w

warunkach szpitalnych



kontrola stanu fizycznego przez pielęgniarkę nie

rzadziej niż co 15 minut, również w czasie snu



krótkotrwałe uwolnienia w celu zmiany pozycji

lub załatwienia potrzeb fizjologicznych nie

rzadziej niż co 4 godziny

Przymusowe podanie leków



haloperydol (Haloperydol tabl. 1, 5, 10 mg; amp.

5 mg) 0,5 do 10 mg po lub im (w otępieniu 0,5 do

2,0 mg)



chloropromazyna (Fenactil tabl. 25, 100 mg;

amp. 25, 50mg) 25 do 50 mg im



lewomepromazyna (Tisercin tabl. 25 mg; amp. 25

mg) 25 do 50 mg im



klorazepan dipotasowy (Tranxene tabl. 5, 10 mg;

amp. 20, 50, 100 mg)



Zuklopentyksol (Clopixol Acuphase amp. 50 mg)

50-150 mg, kolejne dawki co 24-48 godzin,

maksymalnie 400 mg w ciągu 2 tygodni



chloropromazyna i lewomepromazyna są bardziej

skuteczne w przypadku agresji niepsychotycznej

Pacjent psychotyczny
w umiarkowanym lub silnym
niepokoju



Lekami z wyboru są neuroleptyki, np.:



Clopixol acuphase – 50-100 mg i.m.



Haloperidol – 5-10 mg i.m.



W razie wystąpienia EPS – Pridinol,

Akineton 



Dodatkowo

można

podawać

benzodiazepiny, np.:



Lorafen – 1-5 mg p.o.



Tranxene – 50 mg i.m.



Relanium – 10-20 mg p.o. lub i.m.



Obserwacja



Środki przymusu bezpośredniego

Pacjent depresyjny przejawiający
myśli i tendencje samobójcze



Dobrowolna lub przymusowa
hospitalizacja



Ścisły dozór, ewentualnie środki
przymusu bezpośredniego



Leki przeciwdepresyjne



Psychoterapia wspierająca

Pacjent agresywny



Lekarz badający pacjenta agresywnego

musi czuć się bezpiecznie



Warunki badania:



przygotowanie do zastosowania przymusu

bezpośredniego



zwrócenie uwagi, czy pacjent nie jest

uzbrojony w niebezpieczne przedmioty



możliwość wezwania pomocy w każdej chwili



w gabinecie lekarz powinien siedzieć bliżej

drzwi



obecność innych osób podczas badania

(policjant, salowy)

Pacjent agresywny



Badający powinien:



powstrzymać się od osądzania zachowania chorego

i traktować agresywne zachowanie jako przejaw

zaburzeń, a nie jako wyraz rzeczywistego stosunku

chorego do badającego



unikać nierealnych oczekiwań, że na przykład

pacjent szybko się uspokoi i będzie chciał

współpracować



nie okazywać przewagi w związku z możliwością

zastosowania środków przymusu bezpośredniego



unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego



wyrażać chęć pomocy pacjentowi w odzyskaniu

przez niego samokontroli



rozważyć podanie leków uspokajających

Zasady psychoterapii wspierającej w
nagłych zaburzeniach psychicznych

Cele:



Przywrócenia wcześniejszej
równowagi psychicznej lub poprawa
przystosowania do niekorzystnej
sytuacji zewnętrznej.



Zmniejszenie nasilenia przykrych
emocji (lęk, strach, poczucie winy,
wstyd, poczucie bezsilności, smutek,
złość).

Zasady psychoterapii wspierającej w
nagłych zaburzeniach psychicznych

Interweniujący lekarz powinien:



Zaakceptować ograniczone możliwości chorego radzenia sobie z

problemami – łagodzić jego poczucie winy z powodu

dekompensacji.



Zaakceptować silnie wyrażone oczekiwania pacjenta na

udzielenie mu pomocy – dać mu poczucie bezpieczeństwa.



Udzielać wyjaśnień dotyczących chorobowego charakteru

objawów i omówić możliwości leczenia – udzielić informacji

lekarskich.



Pomagać pacjentowi w znalezieniu rozwiązań trudności

związanych z dekompensacją – służyć mu jako doradca.



Wzmacniać autoportret pacjenta w zakresach, w których jest on

nieadekwatnie obniżony – wskazać mocne strony pacjenta.



Umożliwić choremu odreagowanie przykrych emocji przez

ułatwienie mu „wygadania się”, „wypłakania się”, „wykrzyczenia

się” – ułatwić katharsis.



Podjąć działania w środowisku chorego zmierzające do

złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania

dekompensacji.