Postępowanie w nagłych przypadkach książka

Peter Sefrin

Rainer Schua

Notfall

Manual

2., aktualisierte

und erweiterte Auflage

Unter Mitarbeit

von L. Schrod

und H. Kuhnigk

Urban & Schwarzenberg

Miinchen-Wien-B altimore

Peter Sefrin

Rainer Schua

Postępowanie

w nagłych

przypadkach

Wydanie I polskie pod redakcją

Zbigniewa Rybickiego

Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner

Wrocław 2002

Adresy autorów:

Professor Dr. med. Peter Sefrin

Institut fiir Anaesthesiologie

der Universitat Wtirzburg

Josef Schneider Str. 2

97080 WUrzburg

Dr. med. Reiner Schua, Mcdizinalobeirat

Maurmeierslr. 7

97074 Wurzburg

Współpraca

Dr. med. Lothar Schrod

Kinderklinik und Poliklinik der Univers

Wurzburg

Josef Schneider Str. 2

97080 Wiirzburg

Dr. med. Herbert Kuhnigk

Institut fLir Anaeslhesiologic der Univei

Wurzburg

Josef Schneider Str. 2

97080 Wurzburg

Lektorat: Dr. med. Thomas Hopfe, Munchen

Redakcja: Petra Miinzel-Kaiser M.A., Munchen

Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej

książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody wydawnictwa. Dotyczy

to również sporządzania fotokopii, mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Prosimy Czytelników, aby w trakcie podejmowania decyzji leczniczej rozważnie analizowali zamieszczone infor-

macje i konfrontowali je z podanymi w innych dostępnych publikacjach. Szczególnie dotyczy to podawania le-

ków, zwłaszcza nowych lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznawać się wówczas dokładnie z informacjami

producenta przepisywanego preparatu.

Redaktor naukowy wydania polskiego:

prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki, kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej 'Terapii Centralnego

Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie

Z niemieckiego tłumaczyli:

dr n. farm., lek. med. Helena Filipek-Wender - Katedra i Zakład Chemii Fizjologicznej AM w Poznaniu

dr n. med. Stefan Kwiatkowski - Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Zawodowych AM we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Sobolewska - Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku

dr n. med. Piotr Wiland - Okręgowy Szpital Kolejowy we Wrocławiu

lek. med. Magdalena Wiórek - Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Wójcik - I Katedra Pediatrii i Klinika Alergologii oraz Kardiologii Dziecięcej AM we Wrocławiu

lek. med. Anna Zołnowska - Katedra i Klinika Aneztezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu

Lektor: dr n. med. Mirosław Mrukowicz

Redaktor: Maria Iżewska

Redaktor-produccnt: Grzegorz Ociepka

Opracowanie skorowidza: lek. med. Agnieszka Hebdowska
Kierownictwo edycji: Dariusz Sapota

Skład i łamanie: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF

ISBN 83-85842-72-1

Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, ul. M. Skłodowskiej-Curie 55/61

50-950 Wrocław, tcl. 071/3285487, 3283068, 3283069, fax 071/3284391

http://www.urbanpartncr.pl

Druk: Drukarnia Wydawnictw Naukowych SA, Łódź

Spis treści

Nagłe przypadki okulistyczne 1

Oparzenia oka 2

Zranienia oka / perforacje 3

Ostry atak jaskry 4

Nagłe przypadki chirurgiczne 7

Urazy jamy brzusznej 8

Ostry brzuch 10

Amputacja 11

Zespół zmiażdżenia 12

Urazy kończyn 13

Uszkodzenia naczyń krwionośnych 15

Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego . . . . 17

Urazy wielonarządowe 19

Krwawienia z odbytnicy 21

Urazy czaszkowo-mózgowe 22

Urazy klatki piersiowej 24

Uszkodzenia tkanek miękkich 26

Uszkodzenie kręgosłupa 27

Nagłe przypadki ginekologiczne 29

EPH-gestoza - rzucawka 30

Ciąża pozamaciczna 32

Nagły poród 34

Krawienia z narządów płciowych 37

Zespół HELLP 39

Wypadnięcie pępowiny 41

Spis treści

Łożysko przodujące 43

Przedwczesne odklejenie łożyska 45

Zespól ucisku żyły czczej dolnej 47

Nagłe przypadki laryngologiczne 49

Uraz akustyczny (uraz po eksplozji) 50

Utrata słuchu (ostre uszkodzenie słuchu) 51

Atak choroby Meniere'a 52

Nagłe przypadki internistyczne 55

Dławica piersiowa 56

Tętniak aorty 58

Astma oskrzelowa, napad astmatyczny 60

Zaburzenia rytmu serca z bradykardią 63

Śpiączka cukrzycowa 65

Śpiączka mocznicowa 67

Aspiracja ciała obcego 69

Ostra niewydolność mięśnia sercowego 71

Przełom hiperkalcemiczny 74

Przełom nadciśnieniowy 76

Hiperwentylacja, tężyczka 79

Hipoglikemia — wstrząs hipoglikemiczny 80

Wstrząs kardiogenny 82

Zator tętnicy płucnej 84

Zawał mięśnia sercowego 87

Powikłania spowodowane stymulatorem serca . . . 90

Omdlenie 92

Zaburzenia rytmu serca z tachykardią 93

Spis treści

Tężyczka 95

Ostra, głęboka zakrzepica żylna 97

Zatrucia 99

Zatrucia, część ogólna 100

Zatrucia alkoholem (etylowym) 104

Zatrucie związkami fosforoorganicznymi 107

Zatrucie naparstnicą 110

Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie . . . 112

Zatrucie dwutlenkiem węgla 115

Zatrucie tlenkiem węgla 117

Zatrucie alkoholem metylowym 119

Zatrucia grzybami 121

Zatrucia lekami psychotropowymi 124

Zatrucie gazami spalinowymi 127

Zatrucie gazami drażniącymi 129

Zatrucie środkami nasennymi 131

Oparzenia chemiczne 134

Zatrucie cyjankami 136

Nagłe przypadki pediatryczne 139

Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie

oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym 140

Ostre zapalenie nagłośni 142

Zespół nagłej śmierci niemowlęcia 144

Napady drgawkowe u dzieci 146

Zespół krupu 148

Wstrząs u dzieci 150

Spis treści

Nagłe przypadki neurologiczne 153
Udar mózgu 154
Zespoły majaczeniowe (delirium) 157
Mózgowe napady drgawkowe, padaczka 159
Ostre zapalenie opon mózgowych 162

Krwotok podpajęczynówkowy 164

Nagłe przypadki psychiatryczne 167
Stany pobudzeniowe 168
Zagrożenie samobójstwem 170

Inne nagłe przypadki 173
Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny . . 174

Utonięcie 177
Ukąszenie przez węże jadowite 180
Porażenie prądem elektrycznym 182
Choroba dekompresyjna (kesonowa) 185

Nagłe przypadki wywołane czynnikami termicznymi 187
Porażenie piorunem 188
Odmrożenia 190
Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne 192

Udar cieplny 194
Udar słoneczny 196
Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie) . . . . 197
Oparzenia 201

Nagłe przypadki urologiczne 205
Zapalenie najądrza 206

Spis treści |

Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa 207
Narządy moczowe / organy płciowe
Uszkodzenia - zranienia 209
Nagłe zatrzymanie oddawania moczu 211
Skręt jądra 213
Załupek 214

Priapizm 215

Dodatek 217
Badanie na miejscu wypadku 218
Utlenienie 221
Reanimacja w zatrzymaniu krążenia 223
Oględziny zwłok przez służby ratunkowe 232
Pediatria 235

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach układu
krążenia i układu oddechowego 236
Wlewy dożylne 256

Strzykawki automatyczne, dozowanie 257
Kaskada analgetyczna 259

Znieczulenie w przypadkach nagłych 260
Zestaw do leczenia zatruć 267
Zatrucia lekami nasennymi, objawy 269
Zatrucia gazami drażniącymi, objawy 270
Reguła Neunera 272
Skala Glasgow 273

Skorowidz 275

Przedmowa do wydania polskiego

syntetyczny przedstawiono w postaci tabel właściwości farmako-

logiczne i dawkowanie leków omówionych w tekście, co znacz-

nie ułatwia postępowanie lekarskie.
Z pełnym przekonaniem polecam ten podręcznik szerokiemu

gronu lekarzy. Jestem pewien, że ułatwi on im podejmowanie

decyzji w sytuacjach często najważniejszych w życiu chorego.

Prof. dr hab. med. Zbigniew Rybicki
Kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie

Okulistyka

Nagłe przypadki

okulistyczne

Okulistyka

Oparzenia oka

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Postępowanie

Każda substancja żrąca wywołuje ograniczone lub rozlane uszko-
dzenia rogówki lub spojówki w wyniku dyfuzji substancji żrącej
także soczewki i błony naczyniowej. Stopień ciężkości uszko-
dzenia zależy od rodzaju, stężenia i odczynu pH tej substancji.
Oparzenia kwasami: w większości powierzchowne ścinanie się
białka uniemożliwia uszkodzenie głębiej położonych struktur.
Oparzenia zasadami: wskutek martwicy rozpływnej następuje
szybkie rozprzestrzenianie się procesu do wnętrza oka, powodu-

jące w większości przypadków poważne uszkodzenia.

• silne bóle dotkniętego oka
• światłowstręt
• nagłe pogorszenie ostrości wzroku
• silne łzawienie
• kurcz powiek, postawa obronna
• niepokój, strach

• wywiad: praca z substancjami żrącymi
• wywiad od obcych — świadków
• objawy kliniczne

• możliwie najszybciej usunąć szkodliwą substancję
• siłą rozchylić kurczowo zamknięte powieki
• obficie przepłukać strumieniem wody, roztworem Ringera lub

izotoniczną płukanką Isogutt za pomocą butelki do przepłuki-
wania oka, (u pacjenta w pozycji leżącej) od wewnętrznego
kąta oka do policzka

• usunąć nierozpuszczalną lub stałą substancję (wapń) także

z worka spojówkowego za pomocą pałeczki z wilgotną watką

• jeśli możliwe, wywinąć powiekę górną i oczyścić część tarcz-

kową spojówki

• podać leki przeciwbólowe (np. morfina 5-10 mg i.v.) i uspo-

kajające (np. Relanium 2-5 mg i.v.)

• jeśli pacjent toleruje - założyć sterylny opatrunek na oczy

Transport • po dokładnym płukaniu - natychmiast przewieźć do szpitala

okulistycznego

Zranienia oka / perforacje

Okulistyka

Patofizjologia Zranienia rogówki, spojówki i przydatków oka, w zależności od

rodzaju zranienia - najczęściej z wniknięciem ciała obcego do
gałki ocznej. Uszkodzenia spowodowane przez ostre przedmioty
(np. nóż, gałąź, drut), odłamek szkła np. z przedniej szyby samo-
chodu albo uszkodzonych okularów, odpryskujące odłamki czę-
ści narzędzi (np. młotka, dłuta), uszkodzenia postrzałowe (np.

z wiatrówki), petardy, cząstki roztopionego metalu, wrzące pły-
ny itp. Perforacyjne uszkodzenia oka zagrażają ostrą utratą wzro-
ku, przede wszystkim przez mechaniczne uszkodzenie, a nastę-
pnie wskutek zakażenia, jaskry wtórnej, zaćmy wtórnej
i odwarstwienia siatkówki.

Objawy

Rozpoznanie

Uwaga

Postępowanie

Transport

• w większości bolesne ostre zaburzenia widzenia, zależne od

wielkości ciała obcego i głębokości jego wniknięcia

• brak bólu nie jest decydującym kryterium
• łzawienie, rozlany obrzęk spojówki

• wywiad (możliwa lub prawdopodobna perforacja przez ciało

obce; przy urazie czaszkowo-mózgowym i urazie wielonarzą-
dowym brać pod uwagę zranienie oka)

• obniżenie ciśnienia śródgałkowego
• zmiana okrągłego kształtu źrenicy
• widoczny otwór rany w rogówce i twardówce
• wypadnięcie tkanek oka

• delikatne badanie oka; ewentualne spastyczne zamknięcie po-

wiek może spowodować wyciskanie wewnętrznych części
oka; wczesne rozpoznanie decyduje o uratowaniu wzroku

• nie podawać kropli do oczu ani maści (powodują pogorszenie)
• założyć sterylny opatrunek bez ucisku na gałki oczne i unieru-

chomić przez obandażowanie obu oczu

• podać leki przeciwbólowe i uspokajające

• nawet jeśli ewentualność uszkodzenia perforującego jest nie-

wielka, możliwie szybko skierować do lekarza specjalisty,

ewentualnie hospitalizować

Okulistyka

Ostry atak jaskry

Patofizjologia Wskutek zatrzymania odpływu cieczy wodnistej (najczęściej

przez zamknięcie kąta rogówkowo-tęczówkowego przedniej ko-

mory gałki ocznej) dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śród-

gałkowego do wartości 50—80 mm Hg (normalnie 20 mm Hg).

Przyczyną jest po pierwsze wąski kąt przesączania (rogówkowo-

-tęczówkowy) i przewlekła jaskra wąskokątowa, po drugie

wcześniej przebyte urazy, operacje na gałce ocznej, śródgałkowe

procesy zapalne i choroby naczyń siatkówki (angiopatie).

Objawy

• bardzo gwałtowne bóle zajętego oka promieniujące do kości

oczodołowych i sąsiadujących części twarzy, ale też do poty-

licy, klatki piersiowej lub brzucha

• nagłe pogorszenie ostrości wzroku z widzeniem jak przez

mgłę i widzeniem kół tęczowych wokół źródeł światła

• nudności, wymioty, pocenie się, bradykardia

• zaczerwienienie oka bez objawów zapalnych (brak wydzieli-

ny)

• mleczno-mętna rogówka

• twarda gałka oczna

Rozpoznanie • w wywiadzie bóle

• znacznie podwyższone ciśnienie śródgałkowe może być okre-

ślone orientacyjnie metodą palpacji („twarda jak kamień" gał-

ka oczna) przez powiekę w momencie, gdy pacjent kieruje

gałkę oczną ku dołowi

• widoczne typowe objawy choroby oka

Uwaga

• ze względu na silne promieniowania bólu jako źródło dolegli-

wości nie jest brane pod uwagę oko; błędne rozpoznanie: za-

palenie wyrostka robaczkowego, guz mózgu, wylew krwi do

mózgu, zawał mięśnia sercowego

Rozpoznanie • procesy wewnątrzmózgowe

różnicowe • nadciśnienie

• schorzenie neurologiczne nerwu trójdzielnego

• zapalenie tętnicy skroniowej (choroba Hortena)

• procesy chorobowe uszu, zębów itp.

Ostry atak jaskry

Okulistyka

• wysoko unieść tułów
• podać acetazolamid (np. Diamox 500-750 mg i.v.)
• podać pilokarpinę w kroplach 1%, 1 kropla co 10 min lub

dodatkowo 1 kropla miejscowo działających B-blokerów

• podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 100 mg, morfina 5- 10

mg i.v.)

• podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)

• natychmiast przewieźć do szpitala okulistycznego z wcześniej-

szym powiadomieniem (nieprzeprowadzenie w ciągu kilku go-
dzin operacji grozi nieodwracalną utratą wzroku)

Postępowanie

Transport

Chirurgia

Nagłe przypadki

chirurgiczne

Chirurgia

Urazy jamy brzusznej

Patofizjologia Częstą przyczyną obrażeń wewnątrzbrzusznych są tępe urazy

(np. uderzenie kierownicą samochodu lub motocykla, przygnie-
cenie, uraz od pasa bezpieczeństwa, rzadziej kopnięcie, przeje-
chanie, zasypanie). Rzadziej urazy penetrujące spowodowane
nożem, postrzałem lub przebiciem ostrym kawałkiem drewna.
Ciężkie obrażenia wewnątrzbrzuszne mogą być także następ-
stwem deceleracji, np. upadku z dużej wysokości.

Objawy

Uwaga

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

• wstrząs krwotoczny z tachykardią
• spadek ciśnienia tętniczego krwi
• ból brzucha i ewentualnie obrona mięśniowa
• ślady stłuczenia, krwiaki, otarcia
• czasem ból odległy: w przypadku pęknięcia śledziony w le-

wym barku, w przypadku pęknięcia wątroby w prawym barku

• w razie urazu otwartego — wypadnięcie jelita cienkiego i gru-

bego, sieci większej

• zdarza się nierzadko po urazie tępym z uszkodzeniem narzą-

dów wewnętrznych, że symptomatyka jest nadzwyczaj uboga

• wywiad (przebieg urazu)
• związek przyczynowy wystąpienia objawów

• ostry brzuch

Postępowanie

• ułożyć w pozycji leżącej na plecach z wałkiem pod kolana (w

celu zmniejszenia napięcia powłok brzusznych)

• przygotować co najmniej jeden pewny dostęp dożylny
• zapobiegać lub leczyć wstrząs
• w przypadku otwartego urazu brzucha założyć sterylny opatru-

nek bez próby odprowadzenia trzewi

• w razie potrzeby podać dożylnie leki przeciwbólowe zwłasz-

cza w przypadku bolesnych obrażeń towarzyszących

Transport • przewozić w pozycji leżącej z odciążeniem powłok brzusz-

nych ze stałym wlewem dożylnym

Urazy jamy brzusznej Chirurgia

• wcześniej powiadomić szpital z podaniem przypuszczalnego

rozpoznania

• również w przypadku dodatkowych obrażeń (np. czaszkowo-

-mózgowych) przede wszystkim ustabilizować układ krążenia

przez opanowanie krwawienia w obrębie jamy brzusznej, co

jest podstawowym celem leczenia, a następnie zająć się obra-

żeniami dodatkowymi np. ośrodkowego układu nerwowego.

Chirurgia

Ostry brzuch

Patofizjologia

Objawy

Objawy chorobowe w ostrym brzuchu mogą być podobne nieza-

leżnie od wywołującej je przyczyny. Mogą to być zapalenia

w obrębie jamy brzusznej (np. zapalenie żołądka, wyrostka roba-

czkowego, pęcherzyka żółciowego, trzustki), spastyczne zabu-

rzenia drożności (kolka żółciowa, nerkowa, niedrożność), zapa-

lenie otrzewnej wskutek perforacji ściany żołądka, jelita

i pęcherzyka żółciowego, wypływ krwi z uszkodzonych narzą-

dów jamy brzusznej oraz ciąża pozamaciczna lub zawał krezki.

Wspólne objawy wiodące

• nagle występujące, silne bóle brzucha, przeważnie z nudno-

ściami

• wymioty

• bolesność uciskowa, objaw otrzewnowy, ból przy opukiwaniu
• odruchowe napięcie mięśni: pacjent leży z przykurczonymi

nogami, ewentualnie twardy (deskowaty) brzuch

• objawy wstrząsu: tachykardia, bladość, czasem odwodnienie,

niepokój

Postępowanie

• ułożyć w pozycji odciążającej brzuch przez uniesienie kolan

• przygotować dostęp dożylny
• podać lek przeciwbólowy z dokładnym udokumentowaniem

czasu i dawkowania, obserwować jego działanie ze szczegól-

nym zwróceniem uwagi na częstość oddechów, która ulega

zwolnieniu po zastosowaniu narkotyków

• chronić chorego przed wyziębieniem

• całkowicie zakazać jedzenia, picia i palenia tytoniu

Transport • przewozić ostrożnie do szpitala wyposażonego w odpowiednią

aparaturę diagnostyczną (rtg, ultrasonografia, endoskopia)

Amputacja

Chirurgia

Patofizjologia Wskutek np. przygniecenia kończyny może dojść do jej całkowi-

tego lub częściowego oddzielenia. Także inne części ciała (nos,
ucho) mogą wskutek działania ostrych przedmiotów zostać od-

dzielone od ciała.

Postępowanie

Transport

• jeśli przygnieciona kończyna nie daje się szybko uwolnić, uzu-

pełnienie amputacji urazowej lub doraźne oddzielenie (tylko

w przypadku najwyższego zagrożenia życia rannego)

• w razie niepełnego oddzielenia bezwzględnie zachować wszy-

stkie istniejące połączenia tkankowe (także wąskie i niepozor-

nie wyglądające pasma mogą zawierać naczynia i nerwy!)

• uwolnienie kończyny przeprowadzić ostrożnie (oszczędzająco)
• natychmiast założyć sterylny opatrunek na otwarte rany

• w razie krwawienia tętniczego założyć opatrunek uciskowy na

ranę (zamiast opaski uciskowej)

• zranioną kończynę unieruchomić przez odpowiednie ułożenie

lub założenie szyny oraz ułożyć możliwie wysoko

• zwalczać wstrząs przez podanie płynów krwiozastępczych

• podać odpowiednio duże dawki leków przeciwbólowych
• decyzję odnośnie do replantacji zasadniczo pozostawić szpita-

lowi, w każdym przypadku przewieźć poszkodowanego razem

z amputowanym fragmentem (także zobowiązanie prawne)

• amputowaną część zawinąć bez uprzedniego oczyszczania

w suchą, w miarę możliwości sterylną tkaninę i włożyć do

czystego worka plastikowego; worek zamknąć, najprościej

przez zawiązanie, i umieścić w worku wypełnionym kostkami

lodu i wodą; zapobiec kontaktowi amputowanego fragmentu

z wodą lub lodem

• zatamować krwawienia z amputowanego fragmentu wyłącznie

opatrunkiem uciskowym

• docelowym miejscem leczenia nie musi być oddział replanta-

cyjny; ewentualne przeniesienie po ustabilizowaniu stanu cho-

rego i ustaleniu możliwości leczenia specjalistycznego

Chirurgia

Zespół zmiażdżenia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Jest to długotrwały ucisk kończyn lub (części) tułowia z utrzy-
mującym się zmiażdżeniem tkanki mięśniowej i następową rab-
domiolizą.

• niebieskawe zabarwienie skóry
• rozległy obszar niedoczulicy
• ubytki ruchowe
• brązowy mocz

• wywiad

Postępowanie

• podać dużą objętość roztworów krystaloidów z małą zawarto-

ścią potasu (np. roztwór Ringera 500-1000 ml)

• prowokować diurezę furosemidem (w frakcjonowanych daw-

kach 5-10 mg i.v.)

• unormować wybiórczą perfuzję nerek (np. dopaminą 0,5-4

ug/kg m.c./min i.v.)

• w przypadku hipowolemii dodatkowo podać roztwory koloi-

dowe

• w razie potrzeby zalkalizować mocz przez podanie 50 mEq

NaHCO3 rozpuszczonego w 1000 ml płynu Ringera

Uwaga W celu zapobieżenia ostrej niewydolności nerek należy utrzymy-

wać diurezę godzinową na wysokim poziomie

Transport • przewieźć do szpitala dysponującego aparaturą do dializy,

ewentualnie przenieść tamże po ustabilizowaniu stanu pacjenta

Urazy kończyn

Chirurgia

Patofizjologia W następstwie działania siły na kończyny może dojść do otwar-

tych lub zamkniętych złamań kości. Przemieszczenie odłamków

kości przy jednoczesnym skurczu mięśni stwarza niebezpieczeń-

stwo uszkodzenia mięśni, nerwów, ścięgien i naczyń.

W przypadku złamań otwartych może nastąpić nie tylko pierwot-

ne, ale i wtórne zakażenie. Złamania otwarte dzieli się na 3 stop-

nie: stopień 1 - rany punktowe, przebicie przez odłam następuje

od wewnątrz; stopień 2 - uraz ze stłuczeniem od zewnątrz, nie-

wielkie uszkodzenie tkanek miękkich; stopień 3 - rana powikła-

na z towarzyszącym uszkodzeniem większych naczyń, nerwów

i ewentualnym zniszczeniem otaczających mięśni.

Objawy

Rozpoznanie

Uwaga

Postępowanie

• pewne objawy złamania: nieprawidłowa ruchomość, przemiesz-

czenie, trzeszczenie

• niepewne objawy złamania: ból, obrzęk, upośledzenie rucho-

mości

• wywiad

• badanie

• ocena czynnościowa

• zwrócić uwagę na ocenę czucia i ukrwienia

• utrata krwi wskutek krwiaka towarzyszącego złamaniu może

być zróżnicowana

• ze zranionej kończyny usunąć fragmenty odzieży
• w razie otwartego złamania założyć sterylny opatrunek (lub

jałową folię klejącą)

• unieruchomić doprowadzając do osiowego ustawienia przez

ostrożne pociąganie wzdłużne

• założyć szyny sięgające sąsiednich stawów (np. za pomocą

szyny pneumatycznej, systemów wyciągowych, materaca

próżniowego)

• w przypadku znacznych przemieszczeń przeprowadzić próbę

repozycji także w złamaniach otwartych

• przygotować pewny dostęp dożylny (1-2 kaniule o dużym

świetle)

• zapobiegać wstrząsowi lub go leczyć

Chirurgia Urazy kończyn

• podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 100 mg), ewentualnie

w połączeniu z metamizolem (np. I amp. Pyralgin i.v.) lub też

opioidami

Uwaga • repozycję zwichnięć (rozpoznawalnych dzięki nieprawidłowe-

mu ułożeniu oraz stwierdzeniu przemieszczenia głowy kości
i pustej panewki stawu) oraz złamań ze znacznym przemiesz-
czeniem przeprowadzić, jeśli to możliwe, na miejscu wypadku,
aby zapobiec wtórnym uszkodzeniom spowodowanym ucis-
kiem, zwłaszcza skóry i tkanek miękkich (w tym celu może
być niezbędne krótkotrwałe znieczulenie ogólne, np. ketaminą
i midazolamem)

Transport • przewozić ostrożnie w pozycji leżącej do najbliższego szpitala

chirurgii urazowej

Uszkodzenia naczyń krwionośnych

Chirurgia

Patofizjologia

Objawy

Rany kłute i cięte oraz otwarte złamania i amputacje urazo-

we mogą prowadzić do masywnego krwotoku zewnętrznego.

W przypadku żylaków kończyn dolnych także minimalne urazy

mogą spowodować masywne krwawienie żylne. W wyniku tę-

pych urazów, które np. spowodowały podkłykciowe złamania

w obszarze kończyny górnej lub dolnej, może jednocześnie dojść

do uszkodzenia naczyń. Zasadniczo rozróżnia się obrażenia prze-

nikające i tępe. Do pośrednich obrażeń naczyń w następstwie

urazu należą skurcz naczynia, uraz deceleracyjny (najczęściej

aorta thoracica) i skręcenie lub rozciągnięcie naczynia (najczę-

ściej arteria axillaris).

• pewne: krwawienie tętnicze, szybko narastający krwiak, obwo-

dowe niedokrwienie i brak tętna

• niepewne: mały, nie powiększający się krwiak, towarzyszące

uszkodzenia nerwów, rany przenikające w bezpośrednim są-
siedztwie większych struktur naczyniowych, stan wstrząsu nie
dający się wyjaśnić inną przyczyną

Rozpoznanie • oczywiste, jeśli zewnętrzne zranienie tkanek miękkich uwida-

cznia krwawiące naczynie tętnicze lub masywne krwawienie

żylne

• brak tętna na obwodzie

• zwiększenie obwodu kończyny

Postępowanie

Zatrzymać krwawienie bez powodowania dodatkowych uszkodzeń:

• tętnicę ucisnąć prowizorycznie do czasu założenia opatrunku

uciskowego

• wysoko unieść zranioną kończynę i założyć opatrunek ucisko-

• przygotować dostęp dożylny (co najmniej 1-2 kaniule o gru-

bym świetle)

• zapobiegać wstrząsowi lub go leczyć
• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10

mg i.v.)

• podać leki przeciwbólowe

Chirurgia Uszkodzenia naczyń krwionośnych

Uwaga Ze względu na możliwość dodatkowych obrażeń założenie opa-

ski uciskowej nie jest odpowiednią metodą pierwotnego zaopa-

trzenia!
Niewskazane jest także zakładanie kleszczyków naczyniowych

(klemowanie naczynia)!

Transport • przewozić w pozycji leżącej z wysoko uniesioną kończyną do

najbliższego szpitala chirurgicznego

Ostre krwawienia z przewodu pokarmowego

Chirurgia

Patofizjologia Wrzód dwunastnicy i żołądka, ostre nadżerkowe zapalenie ścia-

ny żołądka i żylaki przełyku są przyczyną 80% krwawień z prze-

wodu pokarmowego. 100 ml krwi powoduje pojedynczy stolec

smolisty, 1000 ml - trwający 3-4 dni. Stolce smoliste pojawiają

się po 5-10 godzinach, w krwawieniach przekraczających 300

ml - nawet wcześniej.

Objawy • nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie,

niepokój, ból brzucha

• zaburzenia świadomości

• fusowate wymioty lub stolec smolisty, wymioty świeżą krwią

w żylakach przełyku lub bezkwaśności

• tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi

• czasami żółtaczka, wodobrzusze, rumień dłoni

Uwaga • wymioty krwawe są często bagatelizowane

Rozpoznanie • wywiad: istniejąca wcześniej choroba wrzodowa lub wątroby,

rozpoznane żylaki przełyku, przebyte leczenie obliteracyjne,

przyjmowane leki np. przeciwreumatyczne, kortykosteroidy,

przeciwkrzepliwe; nadużywanie alkoholu; niechęć do mięsa,

utrata masy ciała; bóle z zarzucania, palenie za mostkiem

• kontrola parametrów życiowych

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

• obfite, masywne krwawienia i wymioty krwawe z żylaków

przełyku oraz w tętniczym krwawieniu z wrzodu lub nowo-

tworu

• mniej obfite krwawienia ze stosunkowo silnymi wymiotami

w nadżerkowym zapaleniu żołądka i zwłaszcza w zespole

Mallory' ego-Weissa

• wymioty krwawe i fusowate możliwe są także w krwawieniu

z nosa i gardła

• ułożyć w sposób zapobiegający wstrząsowi
• przygotować dostęp dożylny, ewentualnie kilka dostępów
• szybko podać płyny krwiozastępcze uwzględniając stan kliniczny
• podać tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby zastosować oddech

wspomagany

Chirurgia

Urazy wielonarządowe

• założyć opatrunek na ranę

• należy pamiętać, że w stanie hipowolemii i u pacjentów z roz-

winiętymi objawami wstrząsu środki narkotyczne działają sil-

niej i wymagają bardzo ostrożnego dawkowania, często

istotnego zmniejszenia dawki

• stale monitorować układ oddechowy, najlepiej metodą pulso-

ksymetrii

• wprowadzić monitorowanie tętna i ciśnienia tętniczego krwi

• w czasie oczekiwania na przewiezienie do szpitala założyć

zgłębnik żołądkowy

Uwaga W przypadku masywnej utraty krwi, wystarczające zaopatrzenie

w tlen podstawowych dla życia narządów może zapewnić jedy-
nie odpowiednia objętość nośników O2. Dlatego przed rozpoczę-
ciem masywnego wlewu płynów krwiozastępczych należy po-
brać krew na próbę krzyżową; próbkę zawieźć do szpitala razem
z chorym albo, jeśli to możliwe, wysłać ją wcześniej.

Transport • niezwłocznie przewieźć do szpitala chirurgii urazowej; ewen-

tualnie do najbliższego szpitala w celu ustabilizowania stanu

chorego, umożliwiając bardziej bezpieczne ponowne jego

przewożenie; po uzyskaniu stabilizacji stanu na miejscu wy-

padku rozważyć możliwość przewiezienia do szpitala specjali-

stycznego, w miarę możliwości helikopterem ratunkowym

• bezwzględnie koniecznie uprzedzić szpital z podaniem możli-

wie dokładnego opisu rodzaju obrażeń i aktualnego stanu cho-

rego

• podczas transportu uważać na możliwe wystąpienie odmy

opłucnowej z nadciśnieniem w przypadku wentylacji mecha-

nicznej z zastosowaniem PEEP

Krwawienia z odbytnicy

Chirurgia

Patofizjologia Krwawienie odbytowo-odbytnicze jest to wypływ mniejszej lub

większej ilości (jasno) czerwonej krwi z odbytu. Źródłem krwa-
wienia jest odbyt lub jelito grube, rzadziej dystalny odcinek jelita
krętego.

Objawy

Rozpoznanie

Postępowanie

Transport

• smolisty lub krwawy stolec: krwawienie z górnego odcinka

przewodu pokarmowego, brak bólów

• ciemnoczerwona krew w stolcu (skrzepy lub domieszka krwi):

choroby końcowego odcinka jelita cienkiego i bliższego od-

cinka jelita grubego

• jasnoczerwony krwisty stolec z bolesnym parciem: choroby

odbytnicy

• jasnoczerwona krew na powierzchni stolca oraz pieczenie

i świąd: krwawienie z, kanału odbytu

• czasami mniej lub bardziej nasilone objawy wstrząsu
• wywiad: utrata krwi podczas oddawania stolca (krwawienie

defekacyjne) lub niezależnie od niego; ilość, wygląd, wysięk

lub domieszka śluzu, wcześniejsze choroby (żylaki przełyku,

wrzód oraz inne choroby żołądka i górnego odcinka jelita cien-

kiego, choroby zapalne jelita grubego, żylaki odbytu i szczeli-

na odbytu, wypadanie odbytu i odbytnicy), długotrwałe

leczenie przeciwkrzepliwe, ilość i rodzaj krwistych stolców

(stolec krwawy, smolisty lub skrzepy krwi), kolor kiwi (czar-

na, ciemnoczerwona, jasnoczerwona), krew na powierzchni

stolca lub jej domieszka

• w razie silnego krwawienia rozważyć potrzebę tymczasowej

tamponady za pomocą gazy

• w przypadku silnego krwawienia i wstrząsu przygotować

pewny dostęp dożylny

• uzupełnić płyny śródnaczyniowe za pomocą krystaloidów

ewentualnie z dodatkiem koloidów

• każde większe ostre krwawienie z odbytnicy należy traktować

jako nagły przypadek wymagający rozpoznania

• decyzja dotycząca przewiezienia do szpitala zależy od stanu

ogólnego chorego

Chirurgia

Patofizjologia

Objawy

Urazy czaszkowo-mózgowe

Uszkodzenie pierwotne jest następstwem bezpośredniego działa-
nia siły zewnętrznej. Prowadzi ono do zaburzeń świadomości bez
widocznych zmian morfologicznych lub do uszkodzeń anatomi-
cznych. Uszkodzenie wtórne mózgu następuje wskutek hipoksji,
krwawienia lub zwiększenia objętości (wzrostu ciśnienia śród-
czaszkowego). Rozróżnia się pourazowe krwawienia nadtwar-
dówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe, które mogą po-
wodować przemieszczanie się masy mózgu i wzrost ciśnienia
śródczaszkowego.

• zaburzenia świadomości różnego stopnia aż do utraty przytom-

ności i śpiączki

• zmiany dotyczące reakcji, szerokości, nierówności źrenic
• ruchy samoistne zwłaszcza z objawami asymetrii (niedowład

połowiczy, prężenia)

• zaburzenia czynności życiowych: oddechu (tachypnoe,

bradypnoe, oddech przerywany, periodyczny) i krążenia (bra-
dykardia, tachykardią, wzrost/spadek ciśnienia tętniczego
krwi, centralizacja krążenia)

• w przypadku otwartych urazów czaszkowo-mózgowych wy-

pływ tkanki mózgowej z rany głowy, nosa, przewodu słucho-
wego lub ust, wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa
lub przewodu słuchowego, krwawienie z nosa, ust, przewodu
słuchowego

Uwaga

• Urazom czaszkowo-mózgowym często towarzyszą inne, nie

dające się natychmiast rozpoznać obrażenia (np. tępe urazy
brzucha); możliwe pogorszenie rokowania wskutek krwawie-
nia (ze wstrząsem hipowolemicznym)

Rozpoznanie • zaburzenia świadomości innego pochodzenia (zaburzenia ryt-
różnicowe mu serca, zaburzenia przemiany materii, śpiączka, udar móz-

gu, krwawienie podpajęczynówkowe, napady drgawkowe
w chorobie alkoholowej z następowym urazem, zatrucie)

Urazy czaszkowo-mózgowe

Chirurgia

Postępowanie

Uwaga

Transport

• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem o 15-30° po

zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych

• udrożnić drogi oddechowe (odessanie, toaleta drzewa oskrze-

lowego, odpowiednio wczesna intubacja z użyciem środków
anestetycznych (niebezpieczeństwo zachłyśnięcia!)

• w razie potrzeby zastosować wentylację mechaniczną;

z umiarkowaną hiperwentylacją i wysokim FiO2 (1,0)

• ustabilizować układ krążenia przez uzupełnienie płynów śród-

naczyniowych (RR skurczowe > 100- 130 mmHg)

• zatrzymać krwawienie, opatrzyć rany
• unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa, unikać skrajnych ru-

chów i ułożeń głowy (zgięcie, rozciąganie, szarpnięcie)

• w razie pobudzenia ruchowego podać leki uspokajające (np.

Relanium 5- 10 mg i.v. lub Dormicum 5- 15 mg i.v.)

• w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50-

100 mg Lv. lub morfina 5- 10 mg i.v.)

• w przypadku drgawek podać diazepam (np. Relanium 5-10

mg i.v.), tiopental (np. Trapanal 125-250 mg i.v., dawkowanie
zależnie od efektów leczenia z gotowością do intubacji)

• w razie prężeń podać diazepam (np. Relanium 5-10 mg i.v.)

lub tiopental (np. Trapanal 125 mg i.v.)

• przy zaburzeniach rytmu serca wdrożyć odpowiednie leczenie

przeciwarytmiczne

• przy podejrzeniu uszkodzeń wtórnych wdrożyć leczenie obja-

wowe lub profilaktyczne zapobieganie obrzękowi mózgu przez
zapewnienie prawidłowej wentylacji, stabilizację krążenia,
ewentualnie podanie mannitolu 0,25- 0,5 g/kg m.c.

• przy wysokim ułożeniu górnej części ciała monitorować ciś-

nienie tętnicze

• przy zakładaniu opatrunku w otwartych urazach czaszkowo-

-mózgowych unikać ucisku na mózg

• po ustabilizowaniu funkcji życiowych przewozić powoli

i ostrożnie pod opieką lekarza

• przewieźć do szpitala, który ma możliwość wykonania badania

TK; niekoniecznie do szpitala neurochirurgicznego, jeśli wy-
dłuża to czas przewożenia z miejsca wypadku i jest bardziej
ryzykowne

Chirurgia

Urazy klatki piersiowej

Patofizjologia Ostatecznym następstwem urazu klatki piersiowej jest hipowen-

tylacja pęcherzykowa, która wywołuje hipoksję. Dłużej trwający

uraz powoduje też zaburzenia krążenia. Powikłaniem urazu może

być odma opłucnowa, odma opłucnowa z nadciśnieniem, krwiak

opłucnej, stłuczenie płuca i niestabilna klatka piersiowa. W zła-

maniach mnogich i wieloodłamowych żeber niestabilna klatka

piersiowa podąża za siłami nacisku i pociągania poniżej leżącego

płuca, czego następstwem są ruchy paradoksalne ściany klatki

piersiowej. W razie zranienia jednej z dwóch blaszek opłucnej

przedostaje się powietrze lub płyn, co powoduje zapadnięcie płu-

ca i powstanie patologicznej przestrzeni. Większe objętości gazu

i płynu uciskają płuco (kompresja), co daje częściowe upośledze-

nie jego funkcji z następową hipoksją, z jednoczesnym przesu-

nięciem i uciskiem śródpiersia i znajdujących się w nim naczyń.

Objawy • jednostronny ból w obrębie klatki piersiowej

• ślady stłuczenia lub rany powłok klatki piersiowej
• przyspieszenie oddechu, duszność, ewentualnie sinica

• upośledzona ruchomość oddechowa

• może wystąpić odma podskórna (wyczuwalne trzeszczenie)
• mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca

• w przypadku odmy opłucnowej z nadciśnieniem: zastój żylny,

spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, wstrząs aż do zatrzy-

mania krążenia, ból, ewentualnie odma podskórna

• w niestabilności klatki piersiowej (złamania mnogie żeber):

oddech paradoksalny, niewydolność oddechowa, wstrząs

• w krwiaku opłucnej: bladość, wstrząs, osłabienie szmeru odde-

chowego

• w odmie śródpiersiowej: poduszkowate nagromadzenie po-

wietrza na szyi i twarzy, narastająca duszność, wstrząs

• w razie krwawienia do worka osierdziowego: wstrząs

• w przypadku otwartego urazu klatki piersiowej: widoczne

miejsce otwarcia jamy opłucnej, pęcherzyki powietrza w ranie

Rozpoznanie • odgłos opukowy nadmiernie jawny lub stłumiony (płyn)

• w razie krwawienia do worka osierdziowego: zastój w obrębie

żył szyjnych; bardzo ciche, coraz gorzej słyszalne tony serca

Urazy klatki piersiowej

Chirurgia

Postępowanie

Transport

• podać tlen do oddychania przez maskę, FiO2 0,4
• ułożyć w pozycji na plecach lub na zranionej stronie z uniesio-

nym tułowiem o ok. 30°

• przygotować co najmniej jeden pewny dostęp dożylny kaniulą

o dużym świetle

• wdrożyć leczenie wstrząsu płynami krwiozastępczymi
• podać leki przeciwbólowe tramadol (Tramal 50- 100 mg i.v.),

metamizol (Pyralginum i.v.) lub ketaminy (Ketanest 0,25

mg/kg m.c. i.v.)

• rozważyć intubację i wentylację mechaniczną z wysokim

FiO2, ale zawsze po odbarczeniu odmy

• jako postępowanie doraźne w odmie opłucnowej z nadciśnie-

niem wykonać odbarczenie przez wkłucie kaniuli żylnej (G12)

w 2 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczyko-

wej, następnie założyć dren do jamy opłucnej (zalecana tora-

kocenteza)

• w przypadku krwiaka opłucnej wdrożyć leczenie wstrząsu,

wykonać drenaż jamy opłucnej

• w odmie śródpiersiowej wykonać punkcję jamy opłucnej lub

założyć drenaż opłucnowy, ewentualnie drenaż śródpiersia

• w przypadku krwawienia do worka osierdziowego (rzadko)

wykonać jego punkcję

• w przypadku otwartego zranienia klatki piersiowej nie usuwać

ciał obcych, założyć opatrunek nie przepuszczający powietrza

• monitorować układ oddechowy i krążenia (EKG, pulsoksyme-

tria)

• sposób przewiezienia dostosować do stanu ogólnego chorego,

najczęściej z uniesionym tułowiem

• przewozić zawsze pod opieką lekarza
• wcześniej powiadomić szpital, ewentualnie przeprowadzić

konsultację torakochirurgiczną

Chirurgia

Uszkodzenia tkanek miękkich

Patofizjologia Obrażenia tkanek miękkich dzielą się na otwarte i zamknięte.

Objawy

• obrażenie otwarte: rana, krwawienie

• obrażenie zamknięte: krwiak, zmiażdżenie

Uwaga

Postępowanie

W przypadku zamkniętych obrażeń tkanek miękkich może nastą-

pić wstrząs spowodowany krwiakiem lub przesiękiem krwi do

zmiażdżonych tkanek

• ułożyć chorą kończynę w swobodnej pozycji

• zatamować krwawienia (opatrunkiem uciskowym)

• założyć sterylny opatrunek na ranę

• przygotować pewny dostęp dożylny

• zapobiegać lub leczyć wstrząs

• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10

mgi.v.)

• w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe (np. Ketanest 0,25

mg/kg m.c. i.v. lub Pyralginum 1 amp. i.v., ewentualnie opioidy)

Transport • przewieźć w pozycji leżącej do szpitala chirurgii urazowej

w celu wstępnego zaopatrzenia i rozpoznania obrażeń wtór-

nych

Uszkodzenie kręgosłupa

Chirurgia

Patofizjologia Obrażenia kręgosłupa mogą być następstwem bezpośredniego

lub pośredniego działania siły zewnętrznej. Najczęstszą przyczy-
ną obrażeń są urazy komunikacyjne. Wiele obrażeń następuje
wskutek pośredniego działania siły (zgniecenie, zgięcie lub nad-
mierne zgięcie, rzadziej wyprost lub nadmierny przeprost),
w 15—20% towarzyszą im obrażenia rdzenia kręgowego. Nastę-

pstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest porażenie poprzecz-
ne — powstaje wskutek urazu, niedokrwienia, obrzęku, krwiaka,
ucisku rdzenia; następstwem wstrząsu rdzenia jest hipotensja. Na
rozmiar uszkodzeń rdzenia wpływa skurcz i zakrzepica naczyń
rdzeniowych, w wyniku uwolnienia różnorodnych mediatorów.

Objawy

Rozpoznanie

• widoczne na zewnątrz obrażenia kręgów
• opasujący ból lub przymusowe ułożenie (w razie uszkodzenia

kręgosłupa szyjnego)

• krwiaki, otarcia, ślady stłuczenia
• ból uciskowy wyrostków kolczystych
• zmiana odstępu między wyrostkami kolczystymi, uskoki

i garb

• niedowłady: niedowład poprzeczny (paraparesis), wszystkich

kończyn (tetraparesis)

• zaburzenia czucia
• ewentualne zaburzenia świadomości
• czasem niewydolność oddechowa (wypadnięcie funkcji mięśni

międzyżebrowych i/lub przepony), zachłysty

• niewydolność krążenia (wstrząs rdzeniowy)
• zaburzenia termoregulacji
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelita grubego

• wywiad (przebieg wypadku)
• objawy kliniczne
• diagnostyka uszkodzeń na podstawie oceny ruchomości koń-

czyn dolnych, przepony, kończyn górnych i palców, mięśni
międzyżebrowych, granic zaburzeń czucia

Chirurgia

Uszkodzenie kręgosłupa

Postępowanie

• zabezpieczyć funkcje życiowe (układ oddechowy i krążenia)
• odpowiednio wcześnie zaintubować i zastosować wentylację

mechaniczną (przy intubacji unikać nadmiernego odgięcia
głowy)

• przygotować pewny dostęp dożylny
• zapobiegać lub leczyć wstrząs (podaż płynów często jest

niewystarczająca, dlatego może być dodatkowo niezbędna to-
nizacja naczyń za pomocą katecholamin)

• unieruchomić w materacu próżniowym, unieruchomić kręgo-

słup szyjny za pomocą dostępnych środków

• chronić chorego przed wyziębieniem
• podać kortykosteroidy (np. Urbason 30 mg/kg i.v.)
• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. 2,5-5 mg, Rela-

nium i.v.)

• w razie bradykardii i asystolii podać atropinę 0,25-2,0 mg (lub

bromek ipratropium 0,25/2,0 mg i.v.)

• monitorować układ oddechowy i krążenia

Uwaga

Transport

• unikać jakiegokolwiek czynnego i biernego ruchu chorego

przy umieszczaniu go w materacu próżniowym

• unikać miejscowego ucisku przy usuwaniu powietrza z mate-

raca próżniowego, np. przedmiotami w kieszeni chorego

• w razie przemieszczenia kręgów, zwłaszcza z uskokiem lub

w odcinku szyjnym kręgosłupa, nie podejmować prób repozy-
cji na miejscu wypadku

• przewozić bez wstrząsów przy całkowitym unieruchomieniu,

ewentualnie dodatkowo unieruchomić szyjny odcinek kręgo-
słupa

• przewieźć do szpitala chirurgicznego lub neurochirurgicznego
• przewozić pod opieką lekarza
• przewozić w celu operacyjnego unieruchomienia dopiero po

ustabilizowaniu stanu chorego, ewentualnie jako transport
wtórny

Ginekologia

Nagłe przypadki

ginekologiczne

Ginekologia

EPH-gestoza - rzucawka

Patofizjologia EPH-gestoza (oedema, proteinuria, hypertensio) jest etiologicz-

nie niejasnym nadciśnieniowym schorzeniem występującym

podczas ciąży z uogólnionym zwężeniem naczyń, przypuszczal-

nie wskutek nadmiernego wytwarzania substancji podwyższają-

cych ciśnienie (np. tromboksanu A2); w przebiegu białkomoczu

i wzrostu ciśnienia - obrzęk śródmiąższowy.

Rzucawka występuje nagle w przebiegu EPh-gestozy w formie

napadów kloniczno-tonicznych drgawek z utratą przytomności

przed, podczas lub bezpośrednio po porodzie.

Objawy • EPH-gestoza: obrzęki (E), białkomocz (P), nadciśnienie (H)

• stan przedrzucawkowy: błyski przed oczami, szum w uszach,

bóle głowy, ubytki w polu widzenia, bóle brzucha, nudności,
wymioty, niepokój ruchowy, obrzęki podudzi, nadciśnienie
> 160/110 mm Hg

• rzucawka: nagłe, uogólnione toniczno-kloniczne napady drga-

wek z utratą przytomności, często bezdech; najczęściej jest

następstwem stanu przedrzucawkowego

• wywiad: EPH-gestoza odnotowana w karcie ciążowej
• symptomatologia kliniczna najczęściej z podwyższonym ciś-

nieniem tętniczym

• atakepileptyczny
• krwotok wewnątrzczaszkowy

podczas napadów:
• chronić przed dodatkowymi zranieniami, ułożenie na lewym boku

• przygotować pewny dostęp dożylny
• podać roztwór elektrolitów we wlewie (np. mleczan Ringera,

Ionosteril 500 ml)

• celem przerwania napadu podać diazepam (np. Relanium 10-

30 mg i.v.) aż do ustania napadu drgawek (w stanie przedrzu-

cawkowym profilaktycznie podać 5—10 mg Relanium i.v.)

• w ciężkich przypadkach ewentualnie zastosować znieczulenie

ogólne (tiopental 250-350 mg i.v.) i oddech kontrolowany

• obniżyć ciśnienie tętnicze dihydralazyną (np. Nepresol® 6,25-

12,5 mg i.v.)

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Postępowanie

EPH-gestoza - rzucawka

Ginekologia

Uwaga • zbyt silne obniżenie ciśnienia rozkurczowego spowoduje ostre

zagrożenie życia

Transport • przewozić ostrożnie w pozycji leżącej po ustąpieniu napadu

drgawek; jeśli to możliwe w zaciemnionym wnętrzu, z wyeli-
minowaniem bodźców wzrokowych i słuchowych (niebezpie-
czeństwo nawrotu)

Ginekologia

Nagły poród

Patofizjologia Szybki, niespodziewany poród przy normalnym przebiegu ciąży.

W przebiegu prawidłowego porodu wyróżnia się trzy okresy:

pierwszy okres porodu — (pierwsze bóle aż do całkowitego roz-

warcia szyjki macicy, ewentualnie pęknięcie pęcherza płodowe-
go z odejściem wód płodowych)
drugi okres porodu - okres wydalania (całkowite rozwarcie szyj-
ki macicy do pełnego urodzenia dziecka)
trzeci okres porodu — całkowite lub niepełne wydalenie łożyska
około 20 min po porodzie, ewentualnie krwawienie < 500 ml
z jamy macicy.

Objawy

Rozpoznanie

Postępowanie

• okres rozwierania (pierwszy okres porodu): początek bólów

porodowych, w większości regularnie co 5—10 min, czas trwa-
nia 30-60 s odejście śluzu, krwi i wód płodowych

• okres wydalania: przerzynanie się główki dziecka, ewentualnie

wypadnięcie pępowiny albo innej części ciała dziecka (kompli-
kacje porodu), bóle parte co 2 min, czas trwania 60-90 s

• trzeci okres porodu: oddzielenie łożyska, krwawienie z poch-

wy, normalnie < 500 ml

• wywiad: liczba przebytych porodów, przewidywany termin

porodu, dotychczasowy przebieg ciąży (karta ciążowa); chwila
rozpoczęcia skurczów porodowych, odstępy w czasie; kompli-
kacje podczas przebiegu ciąży

• badanie narządów kobiecych (w obecności świadków)
• monitorowanie układu krążenia matki

I okres porodu:
• uspokoić pacjentkę
• podścielić sterylny podkład (np. chustka opatrunkowa na opa-

rzenia)

• zmierzyć ciśnienie tętnicze po pęknięciu pęcherza płodowego
• ułożyć na plecach z podkładką pod prawe biodro, aby zabez-

pieczyć przed zespołem spowodowanym uciskiem macicy na
żyłę główną dolną

• przygotować pewny dostęp dożylny
• przygotować zestaw instrumentów położniczych w ambulan-

sie (do odcięcia pępowiny i do reanimacji noworodka)

• z reguły brak komplikacji przed pęknięciem pęcherza płodowego

Nagły poród Ginekologia

II okres porodu:
• podczas wychodzenia głowy przerwać przewóz rodzącej, nie

powstrzymywać porodu, zakończyć poród

• podścielić sterylny podkład pod rodzącą (chusta opatrunkowa)
• przy bólach partych: rozstawić nogi, odgiąć głowę na klatkę

piersiową, wspomagać parcie; między bólami polecić głęboko
oddychać

• chronić krocze: w sterylnych rękawiczkach uciskać dłonią

z rozstawionym kciukiem od dołu pod krocze z drugą ręką
leżącą na przodującej części ciała dziecka, uciskać płasko dło-
nią w sposób umożliwiający powolne wychodzenie dziecku

• w razie potrzeby rozważyć pośrodkowe nacięcie krocza (na

3—4 cm długości, zsynchronizowane z bólem partym przy na-
piętym kroczu), nożyczki trzymać pod kątem 90° do tkanek

• po urodzeniu główki dziecka z następczym bólem i jednoczes-

nym parciem obniżyć główkę w kierunku podłoża, aż uwolni
się przedni bark; następnie pociągnąć główkę w kierunku spo-

jenia aż do uwolnienia tylnego barku i tułowia

• gdy główka zostanie urodzona, doprowadzić poród do końca;

nigdy nie pozostawiać urodzonej główki (niebezpieczeństwo
uciśnięcia pępowiny i niedotlenienia dziecka!)

• po wydobyciu głowy udrożnić usta, gardło i jamę nosową

przez odessanie ssakiem

• po około 45 s przy braku tętnienia pępowiny założyć dwa

sterylne zaciski, pierwszy ok. 20 cm od pępka, drugi w odstę-
pie 5 cm w kierunku łożyska; pępowinę przeciąć, miejsce
przecięcia zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem

• dziecko osuszyć i okryć chustami, ewentualnie folią termiczną
• ocenić żywotność noworodka wg skali Apgar po 1, 5 i 10 mi-

nutach (schemat skali Apgar - por. suplement)

• dziecko położyć na brzuchu matki i przykryć
• przy niedotlenieniu dziecka (sinica): rozpocząć czynności re-

animacyjne noworodka; przy niedostatecznym oddychaniu:
udrożnić drogi oddechowe, zastosować oddychanie wspoma-
gane przez maskę, w razie potrzeby intubację; przy zatrzyma-
niu oddechu: udrożnić drogi oddechowe, wykonać intubację
dotchawiczą, oddychanie wspomagane; przy zatrzymaniu krą-

żenia: masaż zewnętrzny serca 120/min palcem wskazującym,
połączony z oddechem wspomaganym 40 razy/min

Ginekologia Nagły poród

III okres porodu:
• ułożyć płasko z rozstawionymi na boki nogami
• podścielić sterylny podkład
• po urodzeniu łożyska podać oksytocynę (Orasthin 1 ml

= 3 V. E. [jednostki Voegtlina] i.v.), zabezpieczyć łożysko
i określić, czy zostało całkowicie wydalone

• przy atonii macicy po oddzieleniu łożyska i nasileniu krwa-

wienia (> 500 ml/min): wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe
trzymanie macicy za pomocą manewru Credego, podać Met-
hergin 1 amp. i.v.

• przy masywnym krwotoku uciskać tętnicę brzuszną przez po-

włoki brzuszne

• stale monitorować stan matki i dziecka
• opatrzyć sterylnie nacięte krocze (odpowiednie zaopatrzenie

rany w szpitalu)

Uwaga • zanotować dokładny czas porodu i odcięcia pępowiny oraz

ewentualnie miejsce urodzenia (ulica, numer domu)

Transport • I okres porodu: przewozić ostrożnie w pozycji leżącej na

wznak lub na lewym boku (pozycja boczna lewa), powiado-
mienie szpitala położniczego

• II okres porodu: przerwać transport, zakończyć poród
• III okres porodu: przewozić ostrożnie w pozycji leżącej - mat-

ka na wznak, pod opieką lekarza, dziecko w przenośnym inku-
batorze

Krwawienia z narządów płciowych

Ginekologia

Patofizjologia

Objawy

Odróżnia się krwawienia do śródbrzusza (np. krwawienia z tor-

bieli ciałka żółtego, torbieli pęcherzyka Graafa, ciąża ektopowa);

krwawienia te z reguły współwystępują z objawami ostrego

brzucha, oraz krwawienia na zewnątrz (z narządów płciowych)

o różnym nasileniu - mogą one pochodzić z macicy, części po-

chwowej szyjki macicy i z pochwy i mają różną etiologię.

Z terapeutycznego punktu widzenia zaleca się podział na: krwa-

wienia maziste (np. w endometriozie, ciąży ektopowej, lekkich

zranieniach błony śluzowej), słabe krwawienia (np. w zaburze-

niach cyklu miesięcznego, przebiciu jamy macicy po założeniu

krążka wewnątrzmacicznego, przez polipy narządów płciowych,

w procesach neoplazmatycznych o niewielkim zasięgu), silne

krwawienia (np. w poronieniu, łożysku przodującym, przed-

wczesnym odklejeniu łożyska, macicy mięśniakowatej, poporo-

dowym i pooperacyjnym krwawieniu, zranieniu podczas

stosunku płciowego, po seksualnych ekscesach, uszkodzeniu

przez ciała obce i w wyniku procesów nowotworowych).

Następstwem krwawienia jest wstrząs krwotoczny hipowolemi-

czny. Przy zranieniach lub uszkodzeniu ciałami obcymi występu-

ją urazy sąsiednich narządów, ewentualnie z otwarciem jamy

otrzewnej.

Rozpoznanie

• krwawienia z pochwy o różnym nasileniu
• wydalanie skrzepów krwi z różnie nasilonymi objawami bólo-

wymi

• często porodowy charakter bólów
• kliniczne oznaki zmniejszenia pojemności łożyska naczynio-

wego (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi)

• widoczne ciała obce

• wywiad (regularność cyklu miesięcznego, uprawiane praktyki

seksualne, ciąża, zabiegi operacyjne, rodzaj zranienia)

Uwaga • ze względu na brak możliwości dokładnego zbadania, wątpli-

we jest wyjaśnienie ciężkości, pochodzenia i rozległości krwa-
wienia

• krwawienia z macicy mogą dawać fałszywy obraz siły krwa-

wienia

Ginekologia

Krwawienia z narządów płciowych

Postępowanie

• ułożyć na wznak w pozycji wstrząsowej (głowa niżej, nogi

wyżej)

• przy krwawieniu z pochwy ucisk gazowym tamponem
• tkwiące ciało obce pozostawić in situ
• przygotować pewny dostęp dożylny
• uzupełnić płyny w łożysku naczyniowym (krystaloidy, ewen-

tualnie koloidy, np. HAES 6% 500- 1000 ml)

• podać metylergometrynę przy poronieniu, macicy mięśniako-

watej

• podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50- 100 mg i.v.)

Transport • przy krwawieniach silniejszych od maziowych wymagane roz-

poznanie w szpitalu

• monitorowanie stanu chorej, przewóz w towarzystwie lekarza
• wcześniejsze powiadomienie oddziału ginekologicznego

Zespół HELLP

Ginekologia

Patofizjologia HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Iow Plateled) jest

szczególnym rodzajem ciężkiej postaci gestozy, charakteryzują-
cym się jednoczesnym wystąpieniem małopłytkowości, wzro-
stem stężenia transaminaz i hemolizą u chorej w stanie przedrzu-
cawkowym. Najczęściej schorzenie to występuje u pierwiastek
(75- 90%). Przyczyną jest zaburzenie mikrokrążenia, wskutek za-

chwiania równowagi pomiędzy prostacyklinami a tromboksa-
nem. W wyniku działania czynników immunologicznych, połą-
czonego z nieprawidłową syntezą prostacyklin (PGI) nie
dochodzi do powiększenia się pojemności łożyska naczyniowe-
go. Następstwem tego stanu jest nieprawidłowa morfologiczna
i czynnościowa adaptacja układu naczyń matczynych i łożysko-
wych, co doprowadza do wzrostu ciśnienia i nadmiernej prze-

puszczalności, w narządach końcowych. Niedobór PGI powodu-

je potwierdzone badaniem w mikroskopie elektronowym

i badaniem laboratoryjnym uszkodzenie śródbłonka w łożysku
i w narządach, doprowadzające do wzrostu przepuszczalności
ścian naczyń, białkomoczu i obrzęków. Uszkodzenie śródbłonka
może nastąpić także wskutek mikroangiopatii z tworzeniem się
mikrozakrzepów i złogów włóknika w naczyniach włośniczko-
wych. To zaś prowadzi do zastoju w wątrobowym łożysku na-
czyniowym i uszkodzenia komórek wątrobowych. Następstwem
zmniejszonego przepływu krwi jest zahamowanie rozwoju pło-
du.

Objawy • wystąpienie dolegliwości w trzecim trymestrze ciąży

• typowe objawy zatrucia ciążowego (nadciśnienie, białkomocz,

obrzęki)

• dolegliwości żołądkowo-jelitowe (głównie bóle w prawym

nadbrzuszu, obrzmienie wątroby), nudności, wymioty

• komplikacje: (stan przedrzucawkowy, odklejenie łożyska,

ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, niedotlenienie we-
wnątrzmaciczne, krwotok mózgowy, podtorebkowe krwawie-
nie z wątroby, pęknięcie wątroby)

Rozpoznanie • wywiad

• wynik badania palpacyjnego wątroby (twarda, sprężysta

z brzegami zaokrąglonymi)

Ginekologia

Zespół HELLP

Rozpoznanie
różnicowe

Postępowanie

• mechaniczna hemoliza, niskie stężenie hemoglobiny, podwyż-

szone stężenie bilirubiny pośredniej

• podwyższone stężenie LDH, specyficzna haptoglobina
• małopłytkowość

• zapalenie żołądkowo-jelitowe
• schorzenia wątroby
• małopłytkowość samoistna (idiopatyczna)
• niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna (np. zespól

hemolityczno-mocznicowy)

• plamica malopłytkowa
• zespól Evansa (niedokrwistość autoimmunologiczna z malo-

płytkowością)

• wdrożyć leczenie objawowe
• przygotować pewny dostęp dożylny
• podać roztwory elektrolitów w powolnym wlewie (np. mle-

czan Ringera)

Transport • przewieźć do szpitala ginekologicznego w celu natychmiasto-

wego zakończenia ciąży

• wybór szpitala ginekologicznego z oddziałem intensywnej te-

rapii

• ułożyć w pozycji bocznej lewej, z uniesionym tułowiem
• wcześniej powiadomić szpital

Wypadnięcie pępowiny

Ginekologia

Patofizjologia Do wypadnięcia pępowiny dochodzi, gdy istnieją przeszkody

w normalnym przebiegu porodu, wskutek anomalii ułożenia pło-
du (np. położenie miednicowe).
Po pęknięciu pęcherza płodowego i odejściu wód płodowych
może dojść do wypadnięcia pępowiny do pochwy lub na ze-
wnątrz (bardzo rzadko, ok. 3% wszystkich komplikacji). Ucisk
główki dziecka na pępowinę grozi niedotlenieniem (zwolnienie
czynności serca - zmiana tonów serca płodu)

Objawy

• pojawienie się pępowiny

• zahamowanie przebiegu porodu

Rozpoznanie • wywiad w karcie ciążowej, odnotowane anomalie położenia

płodu

• wypływ krwi, śluzu, wód płodowych
• bóle, czynność porodowa

Postępowanie

• uspokoić pacjentkę
• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym prawym bokiem
• przezpochwowo silnie ucisnąć przodującą część dziecka (przy

tętniącej jeszcze pępowinie) za pomocą sterylnego opatrunku

• widoczną na zewnątrz część pępowiny przykryć sterylnym

okładem

• przygotować pewny dostęp dożylny
• podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)
• rozpocząć tokolizę wlewem z fenoterolu (2 amp. Partusisten

[1000 ug w 500 ml 0,9% NaCl albo w 5% glukozie], z tego

10-30 kropli/min [= l-3ug/min]

• wykonać ostrą tokolizę (wstrzymanie czynności porodowej)

(1 amp. Partusisten i.v. = 10 ml = 500 ug, z czego 1 ml Partu-
sistenu + 4 ml 0,9% NaCl [= 50 Hg/5 ml], z tego 1-3 ml na 30 s

• alternatywnie podać Berotec w aerozolu - 2-4 wziewy

Uwaga

• dokonać próby repozycji wystającej na zewnątrz części pępo-

winy

Ginekologia Wypadnięcie pępowiny

Transport • ułożyć z uniesioną miednicą lub na lewym boku, przewozić

pod opieką lekarza

• powiadomić szpital położniczy — aby przygotowano się do cię-

cia cesarskiego

Uwaga • po pęknięciu pęcherza płodowego przewozić zawsze w pozy-

cji leżącej zapobiegającej wypadnięciu pępowiny

Łożysko przodujące

Ginekologia

Patofizjologia Groźne dla życia krwawienie w trzecim trymestrze ciąży lub

bezpośrednio przed pęknięciem pęcherza płodowego. Przyczyna:
głęboko usadowione łożysko z częściowym lub pełnym zasłonię-
ciem ujścia wewnętrznego macicy. Wskutek rozciągnięcia dolnej
części macicy zostają otwarte naczynia doczesnej.
W większości przypadków dochodzi do krwawienia z układu
krążenia matczynego; naderwanie naczyń kosmówki może jed-
nak spowodować wypływ krwi dziecka.

Objawy

Rozpoznanie

Uwaga

Rozpoznanie

różnicowe

• po mazistym krwawieniu pojawiają się bezbolesne, narastające

aż do masywnych krwawienia z jamy macicy, które objawiają
się jako ciągłe lub nawracające krwawienia pochwowe

• brak objawów podrażnienia otrzewnej
• brzuch miękki, brak obrony mięśniowej
• brak bólów porodowych
• brak długotrwałego skurczu macicy

• wywiad (ostatni trymestr ciąży, poprzedzające maziste krwa-

wienia)

• objawy kliniczne wstrząsu

przedwczesne odklejenie łożyska

Postępowanie

ułożyć jak we wstrząsie, na wznak z uniesioną miednicą i unie-
sionym prawym bokiem
przygotować pewny dostęp dożylny (lub kilka)
uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych w zależności od
nasilenia krwawienia i objawów wstrząsowych roztworami
krystaloidów i koloidów, ewentualnie wykonać tokolizę feno-

terolem (np. 10—30 kropli/min. 2 amp. Partusistenu w 500 ml
roztworu elektrolitów)
dodatkowo podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.)

• nie badać przez pochwę i per rectum ze względu na możliwo-

ści oderwania łożyska

• anomalie w położeniu płodu występują często jednocześnie

z łożyskiem przodującym

Ginekologia Łożysko przodujące

Transport • przewozić do szpitala ginekologicznego w pozycji jak we

wstrząsie, ewentualnie w ułożeniu na lewym boku; przewozić

możliwie bez wstrząsów pod opieką lekarza

• wcześniej powiadomić szpital, ponieważ konieczne jest roz-

wiązanie ciąży cięciem cesarskim

• przy jedynie lekkich krwawieniach skierować na badania

ambulatoryjne

Przedwczesne odklejenie łożyska

Ginekologia

Patofizjologia

Objawy

Częściowe lub całkowite przedwczesne oddzielenie łożyska mo-
że wystąpić w ciąży mnogiej, u wieloródki, także w stanach nad-
miernego rozciągnięcia mięśni macicy (w przypadku tępego ura-
zu brzucha) lub w EPH-gestozie. Występuje znaczne zagrożenie
życia dziecka wskutek hipoksji zależnej od rozmiaru odklejenia
i związanego z tym zmniejszenia powierzchni wymiany macicz-
no-łożyskowej oraz zagrożenie życia matki z powodu utraty krwi
i możliwych zaburzeń krzepnięcia.

• najczęściej nagłe nasilające się bóle podbrzusza
• twardy napięty brzuch, bardzo bolesny przy ucisku
• trwałe (ciągłe) bóle porodowe z „twardą jak deska" macicą

(„drewniana macica")

• lekkie krwawienie z pochwy do masywnego wstrząsu krwoto-

cznego

• dodatkowo nieproporcjonalne objawy wstrząsu do intensyw-

ności krwawienia z pochwy

Rozpoznanie

Uwaga

• nie badać przez pochwę i per reclum

• łożysko przodujące
• pęknięcie macicy (najczęściej jednorazowy ostry ból ze

zmniejszeniem albo zanikiem bólów porodowych i nasilające
się objawy wstrząsu)

Postępowanie

• opróżnić macicę, wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe
• ułożenie w pozycji na wznak z uniesioną miednicą i uniesio-

nym prawym bokiem

• przygotować pewny dostęp dożylny, uzupełnić płyny śródna-

czyniowe w zależności od objawów wstrząsu krystaloidami
albo koloidami

• dodatkowo zastosować ostrą tokolizę (np. Partusisten 10—30

Hg powoli i.v. [skład: 1 ml ampułka = 50 Hg + 4 mg 0,9%
NaCl: 1 ml roztworu odpowiada 10 Hg])

• alternatywnie podać fenoterol w inhalacji (np. Berotec 2-4 wziewy)

• wywiad (ciąża)
• kliniczna symptomatologia

Rozpoznanie

różnicowe

Ginekologia

Transport • zasadniczo w pozycji leżącej na oddział ginekologiczny pod

opieką lekarza

• konieczne wcześniejsze powiadomienie szpitala

Przedwczesne odklejenie łożyska

Zespół ucisku żyły czczej dolnej

Ginekologia

Patofizjologia

Objawy

Wstrząs wywołany przez ucisk powiększonej macicy na żyłę

czczą dolną podczas leżenia na plecach. Zmniejszenie powrotu

żylnego prowadzi do względnego niedoboru objętości krwi.

• bladość do sinicy
• zawroty głowy, skłonność do omdleń
• zaburzenia świadomości do nagiej utraty świadomości
• objawy wstrząsu: zimne poty, spadek ciśnienia tętniczego

krwi, tachykardia

• wywiad (2-3 trymestr ciąży)
• objawy kliniczne
• wykluczenie krwawienia z pochwy
• wykluczenie przyczyny wstrząsu innego pochodzenia

Postępowanie

• ułożyć w pozycji leżącej na lewym boku (ewentualnie w po-

zycji wstrząsowej; po ułożeniu na lewym boku z reguły spon-
taniczna poprawa stanu)

• podać tlen (2-4 l/min)
• w razie potrzeby przygotować dostęp dożylny, jeśli samo uło-

żenie w odpowiedniej pozycji nie przynosi wyraźnej poprawy

• w razie potrzeby wypełnić łożysko naczyniowe z użyciem kry-

taloidów ewentualnie koloidów (np. HAES 6% 200/0,5)

• przewozić w pozycji leżącej na lewym boku
• wymagane jest postawienie rozpoznania przez lekarza gine-

kologa

Rozpoznanie

Transport

Laryngologia

Nagłe przypadki

laryngologiczne

Laryngologia

Uraz akustyczny (uraz po eksplozji)

Zniszczenie albo zwyrodnienie komórek rzęskowych w narzą-

dzie Cortiego wskutek huku, wybuchu, tępego urazu czaszki lub

przewlekłego działania hałasu; przy wyższym ciśnieniu fali

dźwiękowej (> 3 m/s), często połączone z rozdarciem błony bę-

benkowej (dodatkowo zwichnięcie łańcucha kosteczek słucho-

wych).

Rozpoznanie

Postępowanie

• wywiad
• objawy kliniczne

• przy tępym urazie czaszki uważać na pozostałe uszkodzenia

o.u.n.

• uspokoić pacjenta

• przy krwawieniu nie stosować tamponady

• dodatkowo podać leki przeciwbólowe i uspokajające

• z reguły wystarczające jest ambulatoryjne badanie laryngolo-

giczne

Patofizjologia

• bóle w uchu

• szum w uszach

• utrata słyszalności wysokich tonów, ale także całego zakresu

tonów

• lekkie krwawienie z ucha (np. po złamaniu podstawy czaszki)

Objawy

Transport

Utrata słuchu (ostre uszkodzenie słuchu)

Laryngologia

Patofizjologia

Objawy

Występujące w krótkim czasie (sekundy albo minuty), nagłe jed-
nostronne osłabienie zdolności słyszenia przy zaburzeniach ukła-
du krążenia w uchu wewnętrznym. Dobre rokowanie po szybkim
wdrożeniu leczenia.

• ewentualnie poprzedzający szum (brzęczenie)
• jednostronna utrata słuchu
• uczucie „waty w uchu"
• subiektywnie dobre samopoczucie bez zawrotów głowy i wy-

• wywiad: typowe objawy, sprawdzanie zewnętrznego organu

słuchu (zaczopowanie woskowiną)

• próba stroikowa Webera: przyłożenie widełek stroikowych do

kości ciemieniowej, lateralizacja do ucha zdrowego oznacza
uszkodzenie ucha wewnętrznego chorego

Rozpoznanie
różnicowe

Postępowanie

• infekcja wirusowa, nerwiak akustyczny, alergia, uraz aku-

styczny

• uspokoić pacjenta
• przygotować pewny dostęp dożylny
• podać wlew z dodatkiem płynu zwiększającego objętość pły-

nów śródnaczyniowych w celu obniżenia lepkości krwi oraz
zmniejszenia agregacji (przylegania) erytrocytów, zwłaszcza
trombocytów

• podać tlen (2-4 l/min)

• niezwłocznie przewieźć do najbliższego szpitala laryngolo-

gicznego

Rozpoznanie

Transport

Laryngologia

Atak choroby Menierea

Patofizjologia Wodniak błędnika błoniastego powstały w wyniku nadprodukcji

śródchłonki, przede wszystkim w przebiegu zaburzenia jej re-
sorpcji; dotyczy zwłaszcza osób z labilnym układem wegeta-
tywnym z obciążeniami psychicznymi, nadużywających alkoho-
lu i nikotyny.

W następstwie rozdarcia kanału z endolimfą i wskutek wymie-
szania przychłonki i śródchłonki mogą wystąpić zawroty głowy.

Objawy

Rozpoznanie

• triada: nagle występujące zawroty głowy z uczuciem wirowa-

nia i nudnościami i/lub wymiotami, napadowe - zaburzenia

równowagi

• nawracające objawy wegetatywne z wystąpieniem potów

i z objawami podobnymi do zapaści (bez utraty przytomności)

- trwające kilka minut do kilku godzin

• jednostronne zakłócenia słuchu: szum w uchu z głębokimi

mruczącymi (huczącymi), podobnymi do maszynowych od-

głosami, uczucie ucisku w uchu, jednostronne niedosłyszenie

• w wywiadzie zawroty głowy
• oczopląs spontaniczny w większości w kierunku chorej strony

(może się jednak później zmienić w odwrotnym kierunku)

• typowa triada objawów
• EKG, oznaczenie stężenia cukru we krwi

• nagle uszkodzenie słuchu
• przemijające ataki niedokrwienne (TIA)
• zatrucia
• urazy obejmujące błędnik
• uszkodzenie błędnika na tle zapalnym
• hipoglikemia
• stwardnienie rozsiane

Postępowanie

• uspokoić pacjenta
• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem
• przygotować dostęp dożylny
• podać wlew płynów i.v., zwiększających objętość śródnaczy-

niową (krystaloidy)

• podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg i.v., Psyąuil,

1 amp. powoli i.v.)

Rozpoznanie

różnicowe

Atak choroby Meniere'a

• stłumić tendencję do wymiotów (np. metoklopramidem 1 amp. po-

woli i.v.)

• przy pierwszym ataku ustalić pewne rozpoznanie przez lekarza

laryngologa, można także leczyć ambulatoryjnie

• przy ciężkich objawach przewieźć do szpitala

• stłumić zawroty głowy przez ograniczenie bodźców wzroko-

wych — podczas przewożenia unieruchomić

Transport

Laryngologia

Interna

Nagłe przypadki

internistyczne

Interna Dławica piersiowa

Dławica piersiowa występuje przede wszystkim (choć nie zaw-
sze) w starszym wieku. Ból jest wywołany niedotlenieniem
mięśnia sercowego z powodu zmniejszenia średnicy miażdżyco-
wo zmienionych naczyń wieńcowych. Wystąpienie bólu i jego
intensywność zależą od stopnia zwężenia, obecności krążenia
obocznego i niekiedy współistniejącego skurczu mięśniówki tęt-
nic wieńcowych. Oznacza to brak równowagi między zapotrze-
bowaniem na tlen a jego podażą. Zależnie od stopnia zwężenia
dysproporcja ta wywołuje napad bólu nie tylko podczas dużego
obciążenia, ale już przy niewielkim wysiłku. W rzadkich przy-
padkach napad dławicy piersiowej może być wywołany skur-
czem tętnic wieńcowych przy braku zmian miażdżycowych.
Należy różnicować postać dławicy piersiowej stabilnej i niesta-
bilnej. Bóle trwają do 15 min i ustępują po zakończeniu wysiłku.

Objawy

• czas trwania: kilka sekund do najwyżej 15 min
• nagle występujący pod wpływem wysiłku ból pozamostkowy

(stenokardialny) promieniujący do lewego barku i lewej ręki
aż do koniuszków palców

• stabilna dławica piersiowa: okresowo występujące bóle steno-

kardialne o podobnej intensywności

• niestabilna dławica piersiowa: silniejsze i dłużej trwające niż

dotychczas bóle stenokardialne ze współistniejącymi pozosta-
łymi objawami

• uczucie ściskania, dławienia
• bladość, zimne poty, tachykardia, najczęściej wzrost ciśnienia

krwi, niepokój, lęk

• wywiad
• symptomatologia kliniczna
• w zapisie EKG obniżenie odcinka ST

• niewydolność wieńcowa w wadach zastawkowych lub kardio-

miopatii

• zawał mięśnia sercowego
• zawał płuca
• odma opłucnowa wentylowa
• zapalenie płuc
• zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień

Patofizjologia

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Dławica piersiowa

interna

Postępowanie

• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem
• podać szybko działające azotany: nitrogliceryna (np. nitrogli-

ceryna podana podjęzykowo w dawce do 0,8 mg lub w inha-
lacji 1-2 rozpylenia), dwuazotan izosorbidu (np. Aerosonit)

• leczyć ewentualne zaburzenia rytmu
• w nadciśnieniu podać nifedypinę (10 mg p.o.), nitrendypinę

(np. Nitrendypina - 1 tabl. lub Bayotensin - 1 amp.), kwas
acetylosalicylowy 500 mg (np. Aspisol, 1 amp. = 1 g substan-

cji suchej = 500 mg kwasu acetylosalicylowego i.v.)

• w razie potrzeby podać środki przeciwbólowe (np. tramadol

50-100 mg i.v.)

• podać tlen

Uwaga • jeśli ból trwa dłużej niż 15-30 min i podanie azotanów nie

przynosi efektu, należy zawsze rozważyć zawał mięśnia serco-
wego

Transport • jeśli objawy ustępują po podaniu azotanów i ich przyczyna jest

znana, wystarczy leczenie ambulatoryjne

• w przypadku utrzymywania się bólów wskazane jest dalsze

rozpoznanie, najczęściej w warunkach szpitalnych

• przy każdym podejrzeniu zawału mięśnia sercowego koniecz-

ny jest transport karetką R do szpitala

Interna

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Tętniak aorty

Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej następuje przepływ krwi
w ścianie naczynia krwionośnego (rozwarstwienie). Większość
przypadków rozwarstwiającego tętniaka powstaje na tle zmian
degeneracyjnych warstwy środkowej ściany aorty. Wśród przy-
czyn należy wymienić miażdżycę, zapalenie bakteryjne (np.
w przebiegu endocarditis lenta).

• ostry, najczęściej w obrębie klatki piersiowej, rzadziej jamy

brzusznej przeszywający ból przy jednoczesnym wystąpieniu
niewydolności krążenia z wyraźnym obniżeniem ciśnienia tęt-
niczego; niekiedy ból ten promieniuje do szyi, obu kończyn
dolnych i pleców

• niewydolność naczyń śródczaszkowych, objawy uszkodzenia

na tle niedokrwiennym rdzenia kręgowego z porażeniem po-
przecznym oraz nerwów obwodowych z zaburzeniami czucia,
parestezjami, niedowładami i wypadnięciem pewnych odru-

chów

• niepokój psychomotoryczny
• pragnienie (hipowolemia)
• krwiomocz, bezmocz, nudności i wymioty na tle zaburzeń żo-

łądkowo-jelitowych

• dysfagia, wymioty treścią krwistą, chrypka
• w pewnych przypadkach obrzęk części miękkich szyi

• rozrywający ból zamostkowy i pleców przy wyraźnie wyczu-

walnym ciśnieniu

• zmienne wartości ciśnienia krwi w naczyniach obwodowych,

niekiedy różnica w pomiarze pomiędzy ręką prawą a lewą

• nagłe wystąpienie szmeru rozkurczowego spowodowane rela-

tywną niedomykalnością zastawek pólksiężycowatych aorty
(duża amplituda ciśnienia tętniczego, szmer rozkurczowy nad
ujściem aortalnym i w punkcie Erba)

• ostry zawał mięśnia sercowego
• ostre zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
• odma opłucnowa, zator tętnicy płucnej

Rozpoznanie
różnicowe

Tętniak aorty

Interna

Postępowanie

Powikłania

• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem
• podać tlen (4—6 l/min)
• uzyskać dostęp dożylny
• podać silne leki przeciwbólowe (np. morfinę 5- 10 mg i.v.)
• w razie potrzeby podać leki uspokajające, np. diazepam 5-10

mg i.v.

• w hipowolemii wdrożyć leczenie wstrząsu przez uzupełnienie

objętości śródnaczyniowej płynami

• w razie potrzeby (również przy prawidłowym ciśnieniu) obni-

żyć ciśnienie tętnicze krwi lekami hipotensyjnymi (np. Ebran-
til) do ciśnienia skurczowego 100- 120 mm Hg

• pęknięcie z tamponadą worka osierdziowego i krwiak opłuc-

nej

• wstrząs kardiogenny

• natychmiast przewieźć chorego pod opieką lekarza na oddział

intensywnego leczenia kardiologicznego lub na oddział kardio-
chirurgiczny

• przewozić w pozycji leżącej, oszczędzając chorego i unikając

wstrząsów

• uzyskać wstępną zgodę chorego na leczenie

Transport

Astma oskrzelowa, napad astmatyczny

Występuje w każdym wieku; znacznego stopnia zwężenie oskrzeli
lub oskrzelików jest najczęściej wywoływane przez czynnik in-
fekcyjny, alergeny, związki chemiczne lub leki.
Często występujący ciężki przebieg choroby jest spowodowany
przez obrzęk błony śluzowej z sekrecją lepkiego śluzu, skurcz
mieśniówki oskrzeli, rozdęcie pęcherzyków płucnych, ucisk przy
wydechu dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej (pułap-
ka powietrzna) z napadami silnej duszności.
Szczególną postacią choroby jest stan astmatyczny - utrzymują-

cy się przez wiele godzin i dni skurcz oskrzeli lub seria ciężkich
napadów astmy.

Objawy

Rozpoznanie

• ciężka (wdechowa i wydechowa) duszność, orlhopnoe

• niepokój, lęk
• przyjmowanie pozycji z wyprostowaną górną częścią ciała,

używanie pomocniczych mięśni oddechowych

• suchy, męczący, nieproduktywny kaszel
• szybkie oddychanie z wyraźnie przedłużonym wydechem lub

świstem przy wydechu

• przy wdechu zapadanie się przestrzeni międzyżebrowych i do-

łu nadobojczykowego

• współistniejąca sinica

• tachykardia, niekiedy przekraczająca 160 uderzeń na mi-

nutę

• zastój żylny w górnej części ciała, wzmożone pocenie

• wywiad: stwierdzana uprzednio astma, wcześniejsze napady

astmy, predyspozycja alergiczna, poprzedzająca infekcja, po-
branie leków, przyczyny jatrogenne (przedawkowanie amino-
filiny, podanie B-blokerów, leki analgetyczne)

• typowy obraz kliniczny: w badaniu osłuchowym suche rzęże-

nia dźwięczne, furczenia i świsty

• EKG ujawnia P - pulmonalae i tachykardię
• pulsoksymetria wykazuje wysycenie hemoglobiny tlenem -

znacznie poniżej 90%

Rozpoznanie

różnicowe

• odma opłucnowa
• zator tętnicy płucnej

Patofizjologia

Astma oskrzelowa, napad astmatyczny

Interna

zwężenie górnych dróg oddechowych (skurcz mięśni krtani,
aspiracja ciała obcego)
astma sercowa

• uspokoić chorego
• ułożyć w pozycji leżącej z wysoko uniesionym tułowiem
• podać tlen (2-5 l/min) przez cewnik nosowy
• jeśli chory jeszcze nie stosował, podać fenoterol (np. Berotec

w aerozolu, 1-3 rozpyleń = 0,2-0,6 mg)

• przygotować dostęp dożylny
• podać wlew dożylny (np. 500 ml płynu Ringera)
• podać teofilinę (np. Afonilum 0,12-0,24 g i.v. lub 0,48 g we

wlewie dożylnym przez okres 20 minut; w przypadku nietole-
rancji na zawarte w preparacie stabilizatory (np. Bronchoparat

0,2-1 ml i.v.) oraz braku dostępu dożylnego można również
podać doustnie (wypicie zawartości ampułki)

• podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250- 1000 mg i.v.)
• podać B2-mimetyki (np. Bricanyl 0,5 mg s. c, Bronchospas-

min 1—2 amp. i.v.)

• podać leki uspokajające i antyhistaminowe, jak prometazyna

(np. Diphergan 50 mg 1 amp.) powoli dożylnie

• w stanie astmatycznym dodatkowo podać adrenalinę (roztwór

1:10 000, 0,01-0,04 mg i.v.), ketaminę (np. Ketanest 0,5 mg/kg

m.c. i.v.)

• w przypadku duszności zagrażającej życiu wykonać intubację

dotchawiczą i oddychanie wspomagane

Postępowanie

U chorych z astmą i współistniejącymi zmianami rozedmowymi

oraz hiperkapnią oddychanie jest regulowane przez zawartość
tlenu we krwi. Po podaniu tlenu może pojawić się depresja

ośrodka oddechowego. W przypadku sinicy wstrzymywanie się
od podawania tlenu nie jest jednak uzasadnione. W nagłych
przypadkach wskazane jest podawanie tlenu w wysokim stęże-
niu. U chorych znacznie pobudzonych i niespokojnych nie nale-
ży się powstrzymywać od stosowania leków sedatywnych (w
przypadku konieczności zaintubowania i prowadzenia oddycha-
nia wspomaganego)

Uwaga

Interna Astma oskrzelowa, napad astmatyczny

• chorego przewozić w pozycji półsiedzącej z ciągłym monito-

rowaniem czynności życiowych, w niektórych przypadkach

pod opieką lekarza

W przewlekłym, obturacyjnym zapaleniu oskrzeli czy napadach

astmy o łagodniejszym przebiegu bez zagrożenia życia leczenie

ambulatoryjne może na tyle poprawić stan zdrowia chorego, że

nie zachodzi konieczność hospitalizacji. W innych przypadkach

zawsze kierować chorego do dalszego leczenia szpitalnego

Transport

Zaburzenia rytmu serca z bradykardią

Interna

Patofizjologia Bradykardią pojawia się, gdy częstość akcji serca u dorosłych

spada poniżej 60 uderzeń/min. Prowadzi to do zmian hemodyna-
miki przejawiającej się zaburzeniami czynnościowymi, co jedno-
cześnie wywołuje uszkodzenie mięśnia serca. Bradykardią jest
spowodowana zaburzeniami w wytwarzaniu bodźców elektrycz-
nych (zespół chorej zatoki, rytm zastępczy w przebiegu bloku

przedsionkowo-komorowego) albo zaburzeniami przewodzenia
tych bodźców (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsion-
kowo-komorowy, bradyarytmia w przebiegu migotania przed-
sionków).
Przyczynami tych zaburzeń mogą być następujące schorzenia:
zmiany zwyrodnieniowe serca (choroba wieńcowa, zawał mięś-
nia sercowego, kardiomiopatia, zespół chorej zatoki), choroby
zapalne serca (gorączka reumatyczna, zapalenie mięśnia serca
w przebiegu grypy, świnki i innych zakażeń wirusowych), zabu-

rzenia przemiany materii (np. hiperkaliemia w przebiegu niewy-
dolności nerek, niedoczynność tarczycy), wpływ układu
nerwowego (np. wzrost ciśnienia śródczaszkowego, nagłe, odru-
chowe pobudzenie nerwu błędnego), przedawkowanie leków
(np. digoksyny i B-blokerów).
Objawy występują z reguły, jeśli częstość akcji serca spadnie
poniżej 40/min. W przypadku częstości akcji serca poniżej
30/min występują objawy wstrząsu kardiogennego. Do zatrzy-
mania krążenia dochodzi przy częstości poniżej 20/min.

Objawy • zawroty głowy, migotania i błyski przed oczyma

• brak koncentracji, szum w uszach, utrata przytomności
• duszność, sinica
• bladość skóry, zimne poty, spadek ciśnienia
• dławica piersiowa

Postępowanie

• ułożyć w pozycji dostosowanej do ogólnego stanu chorego

• podać tlen
• przygotować dostęp dożylny

• przy bradykardii zatokowej z następstwami hemodynamiczny-

mi podać atropinę 0,5-1,0 mg i.v., bromek ipratropium (np.

Itrop 0,5-1,0 mg), orcyprenalinę (np. Alupent 0,25-0,5 mg

i.v.)

Interna

Zaburzenia rytmu serca z bradykardią

• przy bradykardii spowodowanej blokiem przedsionkowo-ko-

morowym 2. stopnia: leczyć jak przy bradykardii zatokowej;

w przypadku okresowo powtarzających się omdleń wskazane

może być wszczepienie sztucznego stymulatora

• przy bradykardii wywołanej blokiem 3 stopnia podać orcyprena-

linę (np. Alupent 0,5-1,0 mg) i.v., niekiedy konieczny jest ciągły

wlew dożylny 20 mg orcyprenaliny rozpuszczonej w 500 ml 5%

roztworu glukozy; mogą wystąpić zawroty głowy

• w chorobie Adamsa-Stokesa podać orcyprenalinę (np. Alupent

0,5-l,0mgi.v.)

• przy jednoczesnym spadku ciśnienia krwi podać katecholami-

ny (np. adrenalina, dopamina)

• w razie potrzeby zastosować reanimację

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krąże-

nia

przewieźć do szpitala w celu obserwacji i postawienia ostate-

cznego rozpoznania, w zależności od stanu chorego po udzie-

leniu pierwszej pomocy

w przypadku zaburzeń hemodynamicznych przewozić pod

opieką lekarską

Transport

Śpiączka cukrzycowa

Interna

Krańcowe zaburzenie gospodarki węglowodanowej. Rozwija się

powoli, w przeciwieństwie do wstrząsu hipoglikemicznego,

i z pewnymi wyjątkami dotyczy osób młodych. Wyraźny rozwój

objawów śpiączki następuje w ciągu 1-2 godzin. Powstaje wsku-

tek zwiększonego zapotrzebowania na insulinę, np. przy zakaże-

niach, błędach dietetycznych, biegunkach w rozpoznanej już

uprzednio cukrzycy.
Śpiączka ketonowa z podwyższoną lipolizą i całkowitym niedo-

borem insuliny oraz kwasicą ketonową występuje często jako

pierwszy objaw cukrzycy typu I.
Śpiączka hipermolalna jest spowodowana nadmierną diurezą

z cukromoczem, zaburzeniami gospodarki wodno-eleklrolitowej

z odwodnieniem; jednocześnie obserwuje się brak wytwarzania

ciał ketonowych oraz brak kwasicy przy niewystarczającym wy-

twarzaniu insuliny.
Śpiączka mleczanowa niezależnie od stężenia cukru, cechuje się

bardzo wysoką śmiertelnością (do 90%).

Rozpoznanie

• wywiad zarówno od chorego, jak i osób bliskich i dokumenta-

cja (znana cukrzyca, ślady po iniekcjach insuliny)

• obraz kliniczny

• oznaczenie stężenia cukru za pomocą pasków diagnostycznych

(> 300 mg%)

• w przypadkach wątpliwych 20-50 ml 40% glukozy i.v. w celu

wykluczenia hipoglikemii

• rozwija się w ciągu godzin lub dni z przejściowym stanem

przedśpiączkowym ze wzrastającym pragnieniem, wielomo-

czem, nudnościami, wymiotami i bólami brzucha

• sucha zaczerwieniona skóra i błony śluzowe, zmniejszona ela-

styczność skóry

• zmęczenie, zaburzenia świadomości do utraty przytomności

• tachykardia, ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone
• kwasiczy oddech (oddech Kussmaula) przy kwasicy ketono-

wej, niekiedy zapach acetonu w wydychanym powietrzu

Objawy

Interna

Śpiączka cukrzycowa

Postępowanie

• podać tlen; niekiedy konieczne jest wykonanie intubacji i od-

dychanie wspomagane

• przygotować dostęp dożylny w celu szybkiego podania ele-

ktrolitów (np. ok. 500- 1000 ml 0,9% NaCl)

• w razie potrzeby uzupełnić objętość płynów śródnaczynio-

wych (np. 500 ml 6% HAES - hydroksylowanej skrobi)

• w razie potrzeby założyć sondę żołądkową
• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą-

żenia

• inne przyczyny śpiączki
• kwasica mleczanowa (stosowane poprzednio biguanidy)

Uwaga

• istnieje niebezpieczeństwo obrzęku mózgu przy podawaniu

roztworów bezelektrolitowych

• z powodu zagrożenia hipokaliemią nie można leczyć kwasicy

bez wykonania gazometrii, nie należy też podawać insuliny
przed uzyskaniem wyników badań

• przewozić w pozycji leżącej przy stałym monitorowaniu ukła-

du oddechowego i krążenia

• skierować na oddział intensywnej terapii ze względu na możli-

wość pogorszenia się stanu chorego

Rozpoznanie
różnicowe

Transport

Śpiączka mocznicowa

Interna

W końcowym stadium ostrej (wstrząs) i przewlekłej niewydol-
ności nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, zatrucie) następuje

znikomy lub całkowity brak wydalania z moczem zawartych
w nim substancji. Przy jednoczesnym zaburzeniu gospodarki ele-
ktrolitowej prowadzi to do hiperwolemii, kwasicy metabolicznej
nerkowej, obrzęku płuc, śpiączki i schyłkowej niewydolności
oddechowo-krążeniowej.

• pierwsze objawy to zmęczenie, wyczerpanie, zaburzenia świa-

domości do utraty przytomności

• nudności, wymioty, biegunka
• skąpomocz przechodzący niekiedy w bezmocz, mocznica
• objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, drżenia mięśnio-

we, splątanie, bóle głowy, kurcze)

• bladawy do szarawego kolor skóry, niekiedy spotyka się skórę

o nadmiernej pigmentacji, obrzękniętą i pokrytą zimnym po-

tem z odkładaniem się kryształków mocznika

• kwasica metaboliczna z oddechem Kussmaula
• duszność związana z obrzękiem płuc

Rozpoznanie

Uwaga

• wywiad (przebyta niewydolność nerek, nadciśnienie, stosowa-

nie leków, czas trwania objawów choroby, czas ostatniego
oddania moczu, dializoterapia i jej częstość)

• symptomatologia kliniczna, typowy zapach mocznika w wy-

dychanym powietrzu i ze skóry

Postępowanie

• ułożenie chorego dostosować do stanu jego zdrowia (w pozycji

na boku przy utracie przytomności, w przypadku duszności
przy stabilnym układzie krążenia z wysoko uniesionym tuło-
wiem)

• podać tlen (4- 6 l/min)

• w razie potrzeby zastosować intubację i oddychanie wspoma-

gane

• przygotować dostęp dożylny

Patofizjologia

Objawy

• charakterystyczny zapach moczu może być wywołany przez

moczenie w innych postaciach śpiączki czy w następstwie
przebytego udaru mózgowego

Interna

Śpiączka mocznicowa

• w razie potrzeby (chory w śpiączce nie pił płynów) ostrożnie

podać roztwór Ringera

• w razie potrzeby zwiększyć diurezę przez podanie furosemidu

(np. Furosemidum 20-40 mg i.v.)

• wdrożyć leczenie obrzęku pluć (zob. dalej)

• przy pierwszych objawach zatrucia mocznicowego natych-

miast przewieźć do szpitala

• w pozycji leżącej

Transport

Aspiracja ciała obcego Interna

Ryzyko aspiracji dotyczy dzieci (od 1-3 r.ż.) i dorosłych po

50 r.ż., zwłaszcza ze schorzeniami neurologicznymi i układu

mięśniowego, np. w myasthenia gravis, stwardnieniu zaniko-

wym bocznym, porażeniu opuszkowym z udarem mózgowym.

Jest również prawdopodobne, że chorzy z towarzyszącym alko-

holizmem, przewlekle przyjmujący leki uspokajające, są bardziej

narażeni na aspirację. Należy również brać pod uwagę ryzyko

aspiracji u chorych nieprzytomnych w przypadku urazu.

Ciała obce najczęściej są stwierdzane w prawym oskrzelu,

w krtani lub tchawicy. Bardzo często mają one charakter bezcie-

niowy; u dzieci najczęściej spotyka się produkty spożywcze (np.

orzeszki ziemne, pestki arbuza itp.), ale również małe baterie,

śrubki, gwoździe, części kostne i części protezy zębowej. Zaaspi-

rowanie części roślinnych jest szczególnie niebezpieczne, gdyż

pęcznieją w świetle oskrzela.
Istnieją 4 mechanizmy zamknięcia oskrzela przez ciała obce: zwę-

żenie wentylowe (wdechowe; powietrze przepływa tylko w jednym

kierunku, tzn. do płuca, co powoduje jego rozdęcie), zwężenie we-

ntylowe kulkowe (wydechowe; ciało obce o kształcie okrągłym

zamyka światło oskrzela, a otwiera przy wydechu - powstaje nie-

dodma), całkowite zamknięcie (pozwężeniowa niedodma) i zwęże-

nie (część płuca zaopatrywana przez zwężone oskrzele jest słabo

wentylowana i z tego powodu dochodzi do zmian zapalnych).

Patofizjologia

Objawy

Zależą od wielkości, kształtu, konsystencji i umiejscowienia cia-

ła obcego.
• przy „aspiracji gaikowej" silny ucisk w okolicy podkrtaniowej

i mostka

• nagle powstający, gwałtowny, nawracający kaszel

• duszność z sinicą lub bez sinicy

• napad duszenia się

• stridor wydechowy

• nierówne, boczne ruchy oddechowe

• u dzieci kaszel, sinica, osłabiony szmer pęcherzykowy,

tachypnoe

• objawy późne: kaszel, gorączka i leukocytoza

Interna

Aspiracja ciała obcego

• wywiad od chorego i osób bliskich (choroba zasadnicza, za-

chłyśnięcie się przy jedzeniu)

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

• astma oskrzelowa
• dławica piersiowa
• zapalenie płuc
• ropień płuca
• zapalenie oskrzeli
• zwężenie oskrzela
• u dzieci: pseudokrup, zapalenie nagłośni

• wykonać próbę ręcznego usunięcia ciała obcego, u małych

dzieci uderzenie między łopatkami

• w razie potrzeby wykonać próbę wyjęcia za pomocą laryngo-

skopu i szczypczyków

• jako rozwiązanie ostateczne wykonać tracheotomię, jeśli ciało

obce umiejscowiło się w okolicy krtani

• w przypadku obrzęku podać kortykosteroidy (np. 100-250 mg

Fenicort i.v.)

• nie wywoływać wymiotów

• po usunięciu ciała obcego bez poważnych komplikacji nie jest

konieczna hospitalizacja; jeśli jednak ciało obce pozostawało
przez dłuższy czas, przeprowadzić badanie laryngologiczne
oraz endoskopię (np. na oddziale laryngologicznym; przypadki
wątpliwe muszą być całkowicie wyjaśnione)

Rozpoznanie

Transport

Ostra niewydolność mięśnia sercowego

Interna

Niewydolność mięśnia sercowego oznacza znaczne obniżenie
wydolności pracy serca nie pozwalające na dostarczenie odpo-
wiedniej objętości krwi do całego organizmu, mimo że objętość
krwi w łożysku naczyniowym jest wystarczająca. W ostrej nie-
wydolności serca zaburzenia występują nagle i o znacznym nasi-

leniu. Rozróżnia się niewydolność krążenia wynikającą ze zwię-
kszonego obciążenia następczego, które przekracza wydolność

mechaniczną serca, jak i wynikająca, z nieprawidłowości obciąże-

nia wstępnego - najczęściej wzrostu ciśnienia napełniania pro-
wadzącego do zastoju w krążeniu płucnym i obrzęku płuc.
W tym przypadku ze względu na obkurczenia naczyń obwodo-
wych ciśnienie najczęściej jest podwyższone lub mechanizmy
samoregulacyjne powodują niewydolność lewokomorową.

W następstwie zaburzeń czynności lewej komory dochodzi rów-

nież do nadmiernego obciążenia prawej komory i w rezultacie

rozwija się niewydolność lewo- i prawokomorowa. W izolowa-
nej niewydolności prawokomorowej ze spadkiem rzutu serca
również zmniejsza się objętość wyrzutowa lewej komory serca.
Zaburzenie pracy serca jako pompy charakteryzuje się upośle-
dzeniem kurczliwości mięśnia sercowego, co prowadzi do
zmniejszenia rzutu serca. Nadmierny wzrost ciśnienia w małym

i dużym krążeniu czy zwężenie zastawkowe (zwężenie samych
zastawek lub podzastawkowe) prowadzić może do niewydolno-
ści serca. Rzadziej spotyka się nadmierne zwiększenie objętości
spowodowane nabytymi lub wrodzonymi wadami serca lub prze-
toką tętniczo-żylną.

Patofizjologia

Objawy

• nagła duszność lub raptowne zaostrzenie duszności już wystę-

pującej wcześniej (zwłaszcza w godzinach nocnych)

• orthopnoe i związany z tym szybki oddech i suchy kaszel,

zwężenie oskrzeli (astma sercowa)

• wydłużony wydech
• sinica, zlewne poty, zawroty głowy, tachykardia, nadciśnienie,

cwałowy rytm serca

• objawy niewydolności prawokomorowej: zastój w żyłach szyj-

nych, obrzęk wątroby (ból), sinica, obrzęki, wodobrzusze

• objawy niewydolności lewokomorowej: duszność wdechowa,

cwałowy rytm serca, sinica blada, zimne poty, zastoinowe za-
palenie oskrzeli, astma sercowa

Interna

Ostra niewydolność mięśnia sercowego

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Postępowanie

• wywiad (duszność) *
• drobno-, średnio- i grubobańkowe rzężenia, obecne najczęściej

nad dolnymi polami płucnymi

• świsty słyszalne z odległości z pienistą, najczęściej obfitą

plwociną, niekiedy z domieszką krwi

• Niewydolność lewokomorowa:
• choroba wieńcowa
• kryza nadciśnieniowa
• rzadziej: kardiomiopatia, wada zastawkowa, zapalenie mięśnia

serca, zaburzenia rytmu serca

Niewydolność prawokomorowa:

• niewydolność prawokomorowa w następstwie niewydolności

lewokomorowej

• rzadziej: zator w tętnicy płucnej, tamponada worka osierdzio-

wego, zawał mięśnia sercowego, odma oplucnowa wentylowa

• wysoko unieść tułów, opuścić nisko nogi
• podać nitroglicerynę (np. w aerozolu - 1-2 rozpylenia) przy

odpowiednim ciśnieniu tętniczym

• podać tlen (4-6 l/min)
• przygotować dostęp dożylny
• podać furosemid (np. Furosemidum 20-40 mg i.v.)
• w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 200 mm Hg po-

dać nifedypinę podjęzykowo lub nitrendypinę (np. Bayotensin,

1 amp.)

• podać leki uspokajające i przeciwbólowe (np. Relanium 5-10

mg i.v.) i morfinę 5—10 mg i.v.

• w przypadku wstrząsu kardiogennego ułożyć chorego w pozy-

cji leżącej

• chronić przed wyziębieniem
• leczyć napadowe zaburzenia rytmu
• podać dożylnie dopaminę lub w kombinacji z dobutaminą

przy ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego krwi

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krąże-

nia (EKG, pulsoksymetria)

• w razie potrzeby wykonać intubację i zastosować oddech

wspomagany z FiO

1,0 i PEEP 5 cm H2O

• w sytuacji ostrej niewydolności lewokomorowej, gdy nie ma

Ostra niewydolność mięśnia sercowego Interna

możliwości podania leków, rozważyć można upust krwi lub
założenie opasek uciskowych na kończynę

Transport • natychmiast przewieźć pod opieką lekarza do szpitala

• powiadomić oddział intensywnego leczenia kardiologicznego

Interna Przełom hiperkalcemiczny

Hiperkalcemia (> 5,2 mEq) doprowadza do znacznych zaburzeń
we wszystkich niemal układach organizmu. Wśród przyczyn po-
wodujących hiperkalcemię wymienia się guzy (60%) (np. rak
oskrzela, sutka, nowotwory głowy i gardła), pierwotną nadczyn-
ność przytarczyc (30%), w rzadkich przypadkach unieruchomie-
nie, zatrucie witaminą D czy niewydolność nerek i wykonywaną
w związku z tym dializę.

• ze strony o.u.n.: adynamia, obniżenie napędu, zmęczenie, osła-

bienie napięcia mięśniowego, pseudoporażenie, zespół zmian
psychicznych na tle endokrynnym (lęk, hipokaliemia, pobu-
dzenie)

• ze strony układu moczowego: wielomocz, wzmożone pragnie-

nie, nadmierna utrata fosforu z moczem, hipokaliemia, odwod-
nienie, niewydolność nerek

• ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu serca, tachykar-

dia, zmiany w zapisie EKG, niedociśnienie tętnicze

• ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcie,

kamica żółciowa, owrzodzenie żołądka, zapalenie trzustki

• ze strony układu kostnego: bolesność stawów, bóle kości,

osteoporoza, chondrokalcynoza

• ze strony narządu wzroku: keratopatia wstążkowa

Uwaga

• przełom hiperkalcemiczny jest znacznym nasileniem zespołu

hiperkalcemicznego z towarzyszącą niewydolnością nerek
i śpiączką. Głównymi objawami są: śpiączka, hiperkalcemia,
niewydolność nerek (wymioty, odwodnienie)

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

• hiperkalcemia jako rozpoznanie robocze jest stawiane najczę-

ściej przypadkowo

• śpiączka o innej patogenezie
• ostry stan psychotyczny
• zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (np. guz)

Uwaga

• niekiedy przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest pobranie

próbki krwi dla późniejszego oznaczenia stężenia wapnia
w surowicy krwi

Patofizjologia

Objawy

Przełom hiperkalcemiczny

Interna

• obniżyć nadmierne stężenie wapnia kwasem klodronowym

(300 mg postać rozpuszczonego w 500 ml 0,9% NaCl) poda-

wanym przez 4 godziny, zastosować hemodializę z użyciem
bezwapniowego dializatu, podać 100 mg prednizonu dożylnie
lub kalcytoniny 2 amp. we wlewie

• podawać duże objętości płynów, przede wszystkim 0,9% roz-

tworu NaCl z prędkością 500 ml/godzinę

• przewieźć do szpitala na oddział intensywnej terapii

Postępowanie

Transport

Interna

Przełom nadciśnieniowy

Jest to nagle występujący, nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego

krwi ze wzrostem wartości ciśnienia rozkurczowego powyżej

120—130 mm Hg, najczęściej w przebiegu rozpoznanego już nad-

ciśnienia tętniczego samoistnego. W rzadkich przypadkach ob-

serwuje się podobny wzrost spowodowany nadciśnieniem na tle

zaburzeń hormonalnych, nerkowych, sercowo-naczyniowych,

metabolicznych (np. gestoza u ciężarnych) czy toksycznych.

W wielu przypadkach pacjenci nie pobierają przepisanych leków

zgodnie z zaleceniem lekarskim lub stosowane leczenie jest

niewystarczające.

Rozstrzygająca dla oceny zagrożenia chorego nie jest sama war-

tość ciśnienia tętniczego, lecz indywidualna adaptacja chorego

do danego ciśnienia oraz dynamika narastania ciśnienia. Szcze-

gólnie ciężki przebieg obserwuje się u starszych osób, u których

kryza naczyniowa prowadzi do powikłań mózgowych, serco-

wych i nerkowych, co może dalej warunkować stan zagrożenia

życia. Encefalopatia nadciśnieniowa rozwija się stosunkowo

rzadko, zwykle u chorych z długo trwającym nadciśnieniem, za-

nim jeszcze wartość ciśnienia rozkurczowego przekroczy 150

mm Hg. U osób młodych z ostrym kłębuszkowym zapaleniem

nerek czy młodych kobiet z rzucawką encefalopatia może się

rozwinąć również, gdy ciśnienie rozkurczowe wynosi 100 mm

Hg, a niekiedy nawet poniżej tej wartości.

Patofizjologia

Objawy

• neurologiczne: bóle głowy, zawroty, zaburzenia widzenia,

szum w uszach, nudności, objawy ogniskowe do niedowładu
włącznie, ewentualnie ze stanami drgawkowymi i zaburzenia-
mi świadomości

• sercowo-naczyniowe: dolegliwości dławicowe, duszność z ob-

rzękiem płuc włącznie, tachykardia

• niekiedy krwawienie z nosa

Rozpoznanie

• wywiad: nadciśnienie, stosowane leki hipotensyjne, ciąża
• znaczny wzrost ciśnienia skurczowego (najczęściej powyżej

200 mm Hg) i rozkurczowego (powyżej 120 mm Hg)

• w zależności od przebiegu przełomu i współistniejących cho-

rób zmiany w zapisie EKG

Przełom nadciśnieniowy

Interna

Rozpoznanie
różnicowe

• dławica piersiowa
• zawał mięśnia sercowego
• udar mózgu
• napad padaczki
• rzucawka

• ostry napad jaskry

Postępowanie

Leczenie farmakologiczne winno być zindywidualizowane i uza-
leżnione od skuteczności działania leku mierzonego spadkiem
nadmiernego ciśnienia (w zależności od klinicznej sytuacji wyj-
ściowej wystarcza średnie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
o 25% w ciągu kilku minut do kilku godzin):
• ułożyć z wysoko uniesionym tułowiem
• uspokoić chorego
• podać 5-10 mg nifedypiny p. o. (kapsułkę chory rozgryza lub

połyka) lub w kroplach podjęzykowo, początek działania po
5-10 min; zastępczo można podać nitroglicerynę w aerozolu
(np. Nitrolingual 2-4 rozpylenia = 0,8-1,6 mg) lub w kapsułce
(1,2 mg)

• podać tlen (4- 6 l/min)
• przygotować dostęp dożylny
• podać płyn Ringera w celu utrzymania ciągłej infuzji
• w przypadku niewystarczających efektów podać urapidyl (np.

Ebrantil 10-50 mg i.v., działa po !0 min); alternatywnie
w przypadku nadciśnienia w przebiegu ciąży dihydralazynę
(np. Nepresol, 6,25 mg powoli i.v.)

• jeśli nie ma przeciwwskazań (np. odwodnienie), podać furose-

mid (np. Furosemidum 20-40 mg i.v.)

• wdrożyć leczenie objawowe chorób współwystępujących
• przy zaburzeniach świadomości, nieskutecznym działaniu czy

ponownym szybkim wzroście ciśnienia rozważyć długotrwały
wlew dożylny z dodatkiem nifedypiny (np. Adalat) lub nitro-
gliceryny (dawkowanie zależy od wysokości ciśnienia)

Uwaga

• unikać nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości pra-

widłowych bądź niższych (grozi uszkodzeniem narządów we-
wnętrznych na tle niedokrwiennym lub zawałem mięśnia
serca, krwawieniem do o.u.n., dekompensacją układu krążenia,
odruchową tachykardią, zaburzeniami rytmu serca); u star-

Interna

szych chorych może to wywołać pogorszenie krążenia mózgo-

wego (np. udar mózgu, przemijające niedokrwienie tętnic móz-

gowych)

• wybór leku hipotensyjnego zależy od doświadczenia lekarza

i jego znajomości poszczególnych leków

Przełom nadciśnieniowy

Transport

• przewozić w pozycji leżącej z wysoko uniesionym tułowiem

przy stałym monitorowaniu stanu chorego (ciśnienia tętnicze-

go krwi, EKG)

Hiperwentylacja, tężyczka

Interna

Mimowolne lub świadome przyspieszenie częstości oddychania,

stymulowane przez rodzące lęk sytuacje lub też po spożyciu

alkoholu, lekarstw czy narkotyków. Spotyka się przede wszy-

stkim u młodych kobiet.

Zmniejszenie wartości PaCO2 prowadzi do alkalozy oddechowej

oraz zwiększenia ilości wolnego wapnia wiązanego przez białka.

Powoduje to podwyższenie gotowości drgawkowej mięśni.

• mrowienie, parestezje dłoni, ramion, stóp, okolicy dookoła ust

• niepokój, lęk, uczucie bicia serca, objawy zbliżone do dolegli-

wości dławicowych, tachykardia, brak powietrza

• bóle zamostkowe i okolicy klatki piersiowej

• zawroty głowy, zaburzenia widzenia

• skurcze toniczne pewnych grup mięśniowych, zwłaszcza mięś-

ni ramion i dłoni (ręka położnika), skurcze dłoni i stóp, pod-

udzia wyprostowane i ustawienie końsko-szpotawe oraz

skurcze mięśni okrężnych ust (pyszczek rybi)

• wywiad (przyczyny psychosomatyczne, nadużywanie środków

odurzających)

• zapis EKG

• oznaczenie stężenia cukru we krwi

Uwaga

• rzadko spotykana jest tężyczka hipokalcemiczna

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

• napad padaczkowy, rzucawka, tężyczka, drgawki gorączkowe

(u małego dziecka), zatrucie strychniną, wścieklizna, dławica

piersiowa, histeria

• uspokoić chorego

• wsteczne oddychanie dwutlenkiem węgla z grubego woreczka

plastikowego dla skompensowania alkalozy oddechowej

• w razie potrzeby podać środki uspokajające (np. Relanium 5—

10 mg i.v.)

Transport

• w typowych przypadkach nie jest konieczny

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Interna Hipoglikemia - wstrząs hipoglikemiczny

Wywoływana jest przez nagły spadek stężenia cukru w surowicy
krwi poniżej 50 mg% u chorych na cukrzycę. Spowodowany jest
on przedawkowaniem bezwzględnym lub względnym insuliny
lub sulfonylomocznika w przypadku nadmiernego wysiłku fi-
zycznego (sport) i/lub spożycia niewystarczającej ilości kalorii
czy też opóźnienia w posiłku. Podobny efekt może być wyni-
kiem interakcji leków, np. salicylanów, doksycykliny, sulfonami-
dów, Beta-blokerów, może też być związany z wyspiakiem (insuli-
noma). Świadome przedawkowanie insuliny (samobójstwo)
spotyka się rzadko.
Hormonalne sprzężenie zwrotne w hipoglikemii przebiega
w dwóch okresach. W fazie wazomotorycznej (wczesnej) docho-
dzi do reaktywnego wyrzutu adrenaliny, noradrenaliny i gluka-
gonu. Druga faza wywołana jest sekrecją hormonów
katabolicznych, takich jak ACTH, kortyzol i hormon wzrostu.

• wilczy głód, niepokój
• zaburzenia psychiczne nawet znaczna agresywność i stan po-

mroczny

• zaburzenia widzenia i mowy
• drżenie, zimne poty, bladość
• tachykardia, niekiedy przełom nadciśnieniowy
• stopniowo narastające zaburzenia świadomości do pełnej utra-

ty przytomności

• czasami napady drgawek i niedowład

Rozpoznanie

Uwaga

• możliwe jest nieprawidłowe oznaczenie stężenia cukru za po-

mocą pasków testowych lub stosowanego sprzętu laboratoryj-
nego

• w przypadku niemożności oznaczenia stężenia cukru, celem

zróżnicowania ze śpiączką cukrzycową należy próbnie podać
20-50 ml 40% glukozy i.v. (chory z hipoglikemią z reguły
wybudzi się ze śpiączki)

Patofizjologia

Objawy

• wywiad (cukrzyca, leki p/cukrzycowe, nadużywanie alkoholu)
• obraz kliniczny
• oznaczenie stężenia cukru za pomocą pasków testowych lub

laboratoryjne

• wyniki badania EKG

Hipoglikemia - wstrząs hipoglikemiczny

Interna

• udar mózgu, krwawienie śródczaszkowe

• majaczenia alkoholowe

• wstrząs i śpiączka o innym pochodzeniu

• zatrucie

• padaczka

Postępowanie

• uspokoić chorego

• prowadzić stałe monitorowanie stanu chorego

• w przypadku zaburzeń świadomości, ewentualnie utraty przy-

tomności oczyścić drogi oddechowe, przy przedłużającej się

utracie przytomności chorego zaintubować i prowadzić oddy-

chanie wspomagane

• podać tlen (4-6 l/min)

• uzyskać dostęp dożylny, podać 40-60 ml 40% glukozy (np.

2—6 amp. 40% glukozy dożylnie lub we wlewie), płyn Ringera

czy 5% glukozy we wlewie dożylnym

• pobrać krew przed dożylnym podaniem glukozy
• w przypadku braku dostępu dożylnego podać glukagon 1 mg

s. c; u małych dzieci poniżej 6-8 r.ż. 0,5 mg i.m. (początek

działania po 10-20 min)

Uwaga

• jeśli chory nie odzyskuje przytomności po dożylnym podaniu

glukozy, rozważyć inne przyczyny utraty przytomności (np.

zatrucie, uraz mózgowo-czaszkowy)

• w pozycji leżącej przy stałym monitorowaniu do pełnego

unormowania się stanu chorego (z powodu zwrotnej regulacji

gospodarki węglowodanowej można czasami spodziewać się

ponownej jej dekompensacji)

Rozpoznanie

różnicowe

Transport

Interna

Wstrząs kardiogenny

Ostra niewydolność krążenia spowodowana osłabieniem czyn-

ności tłoczącej serca w przebiegu zawału mięśnia serca, zabu-

rzeń rytmu serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego, tampona-

dy worka osierdziowego lub zatoru tętnicy płucnej.

• skóra blada, pokryta zimnym potem, niekiedy sinica
• uczucie lęku
• zaburzenia świadomości
• duszność lub ból klatki piersiowej

• poszerzone żyły szyjne

• zaburzenia rytmu serca, najczęściej tachykardia
• nieoznaczalne, ewentualnie bardzo niskie ciśnienie tętnicze

krwi z niską amplitudą

Rozpoznanie

Uwaga

• wywiad (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca,

zażywanie pewnych leków)

• pomiar ciśnienia tętniczego

• wartość ciśnienia tętniczego nie jest rozstrzygająca przy rozpo-

znawaniu wstrząsu kardiogennego, decydują objawy kliniczne

Postępowanie

• ułożyć w pozycji leżącej, ewentualnie z wysoko uniesionym

tułowiem w zależności od wartości ciśnienia

• podać choremu odpowiednią ilość tlenu (4-6 l/min), w razie

potrzeby zastosować oddychanie wspomagane

• przygotować dostęp dożylny
• podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50-100 mg i.v. lub

morfina 10 mg i.v.), w razie potrzeby podać leki uspokajające

(np. 5- 10 mg Relanium i.v.)

• podwyższyć ciśnienie za pomocą amin wazoaktywnych, np.

dopaminą

• podać dobutaminę, w ostateczności noradrenalinę (np. Artere-

nol) w długotrwałym wlewie lub pompą infuzyjną, dawkowa-

nie zależy od efektu działania

• wdrożyć leczenie przeciwarytmiczne dostosowane do stanu

hemodynamicznego i rodzaju zaburzeń rytmu

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krąże-

nia

Patofizjologia

Objawy

Wstrząs kardiogenny Interna

• przewozić w pozycji leżącej z nieznacznie uniesionym tuło-

wiem

• zakazać jakiegokolwiek wysiłku fizycznego
• przewozić pod opieką lekarza ze względu na niebezpieczeń-

stwo ostrej dekompensacji i konieczność natychmiastowego

podania katecholamin

• powiadomić wcześniej szpital z oddziałem intensywnej terapii

Transport

Interna

Zator tętnicy płucnej

Jest rezultatem przedostania się materiału zatorowego do krąże-
nia płucnego. Mechaniczne zwężenie światła naczyń płucnych
prowadzi w konsekwencji do nagłego wzrostu obciążenia na-
stępczego prawej komory. Czasami nawet niewielki materiał za-
torowy może doprowadzić do znacznych zaburzeń hemodynami-
cznych spowodowanych mechanizmami odruchowymi ze
zwężeniem naczyń płucnych i uwalnianiem się wazoaktywnych
mediatorów. Obciążenie prawokomorowe o charakterze ostrym
obserwuje się przy wyłączeniu 25- 30% łożyska krążenia płucne-
go ze zwiększeniem napięcia skurczowego ścian i w następstwie
zmniejszenia frakcji wyrzutowej prawej komory i wzrostem
średniego ciśnienia tętnic płucnych. Przy zwężeniu 35-40% ło-
żyska naczyniowego następuje wzrost ciśnienia w prawym
przedsionku i z tego powodu wzrasta centralne ciśnienie żylne.
Zmniejszenie przepływu płucnego i przemieszczenie na lewo
przegrody międzykomorowej spowodowane powiększeniem pra-
wej komory utrudnia napełnianie się lewej komory, co z kolei
doprowadza do zmniejszenia objętości wyrzutowej lewej komory
ze spadkiem objętości minutowej serca i ciśnienia tętniczego
krwi. Istniejący już w przebiegu zwiększonego ciśnienia pra-
wokomorowego spadek przepływu krwi w naczyniach wieńco-
wych nadal się pogarsza.
Czynnikami ryzyka są: zakrzepica głębokich naczyń żylnych,
unieruchomienie po urazie, opatrunek gipsowy, zabieg chirurgi-
czny, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, stan po
udarze mózgowym, otyłość, żylakowatość, schorzenia mogące
doprowadzać do powikłań zakrzepowo-zatorowych, stan nad-
miernego krzepnięcia, środki antykoncepcyjne i palenie.

Patofizjologia

Objawy

• niespecyficzny i bardzo różnorodny obraz kliniczny
• w zatorze o niewielkim nasileniu: chwilowe omdlenie, kaszel

lub krwioplucie

• w masywnym zatorze tętnic płucnych: często tachykardią (do

97%), przyspieszony oddech (do 87%), duszność (do 86%),
sinica (do 74%) i ból w klatce piersiowej (do 85%)

• w przypadku gwałtownego przebiegu: sinica (do 74%), ostra

niewydolność prawokomorowa i rozwój objawów wstrząsu

• stosuje się czterostopniowy podział ciężkości objawów zatoru

będący punktem wyjścia dla zastosowania odpowiedniego le-

Zator tętnicy płucnej

Interna

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Zator tętnicy płucnej o lekkim przebiegu (I stopień)

w 80% klinicznie bezobjawowy, niecharakterystyczne obja-
wy: zawroty głowy, nagła krótkotrwała duszność, krótkie
okresy przyspieszonego oddechu. W dalszym przebiegu: gorą-

czka, kaszel, niekiedy domieszka krwi w plwocinie, patologi-
czne fenomeny osłuchowe, ból opłucnowy

Zator tętnicy płucnej o średnio ciężkim przebiegu (II + III sto-
pień)

w 80% duszność i przyspieszony oddech, bóle okolicy przed-
sercowej, niecharakterystyczne objawy: nudności, skłonności
do wymiotów, zlewne poty, bladosiny kolor skóry, tachykar-

dia, duszność z odkrztuszaniem krwistej plwociny, poszerze-
nie żył szyjnych, lęk

Zator tętnicy płucnej o bardzo ciężkim przebiegu, masywny
(IV stopień)

ostra niewydolność prawokomorowa z objawami ciężkiego
wstrząsu kardiogennego, lęk przed śmiercią

• wywiad
• obraz kliniczny
• możliwe jest, że nawet przy cięższym przebiegu zatoru płuc-

nego zapis EKG może być prawidłowy; klasyczny obraz EKG
typu SI - QIII z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa występu-

je tylko w 10-30%

• w warunkach klinicznych: scyntygrafia perfuzyjna jako meto-

da badania przesiewowego (wysoce czuła metoda, ale o niskiej
specyficzności), echokardiografia, angiografia, flebografia
i ultrasonografia, pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej

• zawał mięśnia sercowego
• tamponada worka osierdziowego
• zapalenie mięśnia sercowego, ewentualnie osierdzia
• ostra niewydolność mięśnia sercowego
• obrzęk płuc
• tętniak aorty
• zapalenie płuc
• zapalenie opłucnej

• odma opłucnowa

Interna

Zator tętnicy płucnej

Postępowanie

Celem leczenia jest rekanalizacja łożyska naczyniowego płuc,
stabilizacja hemodynamiki i unormowanie hipoksemii.
• wysoko unieść tułów
• podać tlen (4—6 l/min), w razie potrzeby zaintubować
• zastosować wentylację mechaniczną
• przygotować dostęp dożylny
• podać leki uspokajające (np. Dormicum 5 mg i.v.) i przeciw-

bólowe (np. morfina 5- 10 mg i.v.)

• w niektórych przypadkach podawać katecholaminy (dopami-

na, dobutamina)

• przy znacznym niedociśnieniu podać noradrenalinę w dawce

uzależnionej od wysokości ciśnienia (np. Arterenol 0,1 (ug/kg
m.c./min i.v.)

• w razie potrzeby podać heparynę w ilości 5000-10 000 IU i.v.
• rozważyć trombolizę, oczywiście tylko w przypadku III i IV

stopnia zatorowości płucnej; w przypadku pierwszego leczenia

- podanie w bolusie środka trombolitycznego w wysokich
dawkach, np. urokinazy 1,5-3 ml IU, następnie jeśli to niezbęd-
ne 40 000-100 000 IU/h; streptokinazy 1,5 min IU w bolusie;
rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) 0,6 mg/kg
m.c/2 min (= 70 kg - 42 mg)

• reanimować w przypadku zatrzymania czynności krążenia

i oddychania

Uwaga

Transport

streptokinaza może wywołać reakcję alergiczną (spadek ciśnienia)
przy dłużej trwającej akcji reanimacyjnej mogą wystąpić nie-
pożądane skutki uboczne takiego postępowania (fragmentacja
materiału zakrzepowego)
należy pamiętać o przeciwwskazaniach do wykonywania
trombolizy: owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie je-
lita grubego, żylaki przełyku, tętniak aorty, uraz czy operacja
(w ciągu ostatnich 2 tygodni), udar krwotoczny, ciąża lub
mniej niż 14 dni po porodzie

przewozić bez wstrząsów
powiadomić wcześniej szpital o potrzebie leczenia tromboli-
tycznego
upewnić się, czy szpital ma możliwość wykonania trombolizy
i podać przeciwwskazania do jej wykonania

Zawał mięśnia sercowego

Interna

Całkowite lub częściowe zamknięcie przepływu przez jedną lub

kilka zmienionych miażdżycowo tętnic wieńcowych. Przerwanie

dopływu krwi prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia, co po-

woduje martwicę mięśnia sercowego. Czynnikami wyzwalającymi

może być stres, wysiłek fizyczny lub psychiczny oraz palenie tytoniu.

Objawy

Dolegliwości:

• ostry, zamostkowy, długotrwały ból promieniujący (lub nie)

do lewej ręki i lewego barku

• rzadziej: ból w nadbrzuszu (w przypadku zawału ściany do-

lnej) do prawej ręki, szyi lub okolicy żuchwy

• ból nie ustępujący po podaniu nitratów, trwający dłużej niż

10-20 min

• ból o zróżnicowanej intensywności, od niewielkiego do nie-

możliwego do wytrzymania (lęk przed śmiercią)

Wygląd chorego:
• twarz blada, często naznaczona bólem
• powłoki skórne pokryte zimnym potem

• niewielka sinica
• niepokój motoryczny

Dodatkowe spostrzeżenia:

• lęk, poczucie katastrofy
• w przypadku wstrząsu kardiogennego znaczny brak powietrza
• niekiedy nudności, wymioty, zlewne poty

• wywiad (symptomatologia typowa dla chorób serca, dławica

piersiowa, ból)

• zmiany w EKG (uniesienie odcinka ST) jako przejaw niedo-

krwienia przy pełnościennym zawale, później patologiczny

załamek Q świadczący o martwicy (typowe zmiany mogą po-

jawić się już po kilku minutach od wystąpienia zawału, często

jednak nie stwierdza się ich)

• dławica piersiowa
• zapalenie osierdzia
• zator tętnicy płucnej
• tętniak aorty rozwarstwiający

• zapalenie mięśnia sercowego
• odma opłucnowa

Patofizjologia

Rozpoznanie

różnicowe

Interna

Omdlenie

W przypadku omdlenia obserwuje się nagle występującą - bez

objawów zwiastujących - odwracalną utratę przytomności bez

objawów ogniskowych ze strony o.u.n. Możliwe są zaburzenia

układu krążenia: wazowagalne wskutek nagiego spadku rzutu

minutowego serca, rozszerzenia naczyń i bradykardii, a także

hipowolemii, zmniejszenia powrotu krwi żylnej i zmniejszenia

objętości wyrzutowej serca. Omdlenie może być również wywo-

łane hipoksją, niedokrwistością, zmniejszoną prężnością dwut-

lenku węgla w przypadku hiperwentylacji, hipoglikemią oraz

przyczynami mózgowymi (TIA [Transient Ischaemic Attacks],

niewydolność naczyń pozaczaszkowych [zwężenie tętnicy szyj-

nej], skurcz tętniczek mózgowych, napady padaczki).

Objawy

Postępowanie

• zawroty głowy, uczucie „ciemności" przed oczyma

• krótkotrwała utrata przytomności

• bladość, zlewne poty

• spadek ciśnienia, bradykardia

• uspokoić chorego

• ułożyć jak we wstrząsie

• w razie potrzeby podać tlen (4—6 l/min)

• podać płyny we wlewie dożylnym (np. 500 ml płynu Ringera)

• w razie potrzeby zastosować alfa-mimetyki (np.Efedrynę i.v.)

Rozpoznanie

różnicowe

• zespół Adamsa-Stokesa

• zespól ortostatyczny

• hipoglikemia

• padaczka

. TIA

• jeśli nie ma możliwości pełnego wyjaśnienia przyczyny omdlenia

na miejscu, w każdym przypadku chorego przewieźć do ambu-

latorium w celu dalszej obserwacji lub wdrożenia odpowied-

niego leczenia zapobiegającego ponownemu wystąpieniu

omdlenia

Transport

Zaburzenia rytmu serca z tachykardią

Interna

Jako tachykardię u osób dorosłych określa się stan, gdy częstość

akcji serca przekracza wartość 100/minutę. Zagraża spadkiem

objętości wyrzutowej serca i związanym z tym zmniejszeniem

mikrokrążenia w naczyniach obwodowych oraz zmniejszeniem

przepływu przez tętnice wieńcowe. Zaburzenia rytmu serca prze-

biegające z tachykardią są wynikiem wielu chorób serca (choro-

by wieńcowej, kardiomiopatii, wrodzonych lub nabytych wad

serca). Do przyczyn pozasercowych należą nadczynność tarczy-

cy, tyreotoksykoza, zator tętnicy płucnej, nadciśnienie i guz

chromochłonny.
Leczenie jest niezbędne, jeśli zaburzenia rytmu z tachykardią

powodują zmiany hemodynamiczne w postaci spadku objętości

wyrzutowej serca z pogorszeniem mikrokrążenia w naczyniach

wieńcowych i obwodowych.

• często nagły początek i różny czas trwania (od sekund do wie-

lu dni)

• nieprzyjemne odczucie w okolicy serca i szyi (palące, trzepo-

czące) ze współistniejącymi dolegliwościami dławicowymi

• osłabienie, zawroty głowy, oszołomienie, bladość, zlewne

poty

. lęk

• duszność

• słabo napięte tętno

• wstrząs w przebiegu tachyarytmii: brak tętna naczyń obwodo-

wych, spadek ciśnienia tętniczego krwi

Postępowanie

• ułożenie chorego dostosować do stanu ogólnego, przy ozna-

kach wstrząsu - w pozycji jak we wstrząsie

• w ciężkich stanach podać tlen

• przygotować dostęp dożylny

• w przypadku tachykardii zatokowej w zależności od choroby

podstawowej, niekiedy podać leki uspokajające (np. Relanium

5- 10 mg i.v.)

• w migotaniu lub trzepotaniu przedsionków podać werapamil

w 10 ml roztworu (np. Lekoptin 2,5-5 mg i.v.), B-blokery (np.

Propranolol, Esmolol i.v.), czasami zastosować kardiowersję

(50-100 dżuli)

Patofizjologia

Objawy

Interna

Zaburzenia rytmu serca z tachykardią

Uwaga

Transport

• w napadowym częstoskurczu nadkomorowym pobudzić nerw

błędny (masaż zatoki szyjnej - manewr Valsalvy, picie lodo-

watej wody), podawać werapamil (np. Lekoptin i.v.), B-bloke-

ry (np. Propranolol), zastosować kardiowersję

• w zespole WPW pobudzić nerw błędny, podać ajmalinę (np.

Gilurythmal 50-75 mg i.v.)

• w częstoskurczu komorowym podać lidokainę (np. Lignocai-

num 2% jako bolus 1 mg/kg m.c. i.v.), później lidokainę w dłu-

gotrwałym wlewie (np. Lignocainum, 1—5 mg/min); gdy nie

ma efektów, podać ajmalinę 50 mg i.v. (np. Gilurythmal) po-

woli, ewentualnie wykonać kardiowersję w krótkotrwałym

znieczuleniu ogólnym za pomocą np. etomidatu (Hypnomida-

te) 0,2 mg/kg m.c. i.v.

• prowadzić stałe monitorowanie ciśnienia krwi i układu odde-

chowego

• z reguły nie powinno się podawać więcej niż dwa leki prze-

ciwarytmiczne

• przewożenie uzależnić od stanu chorego, po wstępnym zaopa-

trzeniu przez lekarza

• przewozić szybko, unikając wstrząsów

• w przypadku zaburzeń hemodynamicznych przewozić pod

opieką lekarza

Tężyczka

Interna

Jest to zespół nadmiernej pobudliwości nerwowo-mięśniowej

z bolesnymi, fonicznymi skurczami mięśniowymi i towarzyszą-

cymi parestezjami. Głównymi czynnikami prowadzącymi do tę-

życzki są zaburzenia elektrolitowe, przede wszystkim obniżone

stężenie wapnia.

Tężyczka normokalcemiczna najczęściej występuje w ostrej al-

kalozie oddechowej (tężyczka hiperwentylacyjna), rzadziej w al-

kalozie metabolicznej (wymioty), hiperkaliemii, hiperfosfatemii

lub hipomagnezemii.
Tężyczka hipokalcemiczna występuje w niedoczynności przytar-

czyc (np. po strumektomii), niedoborze witaminy D, krzywicy,

osteomalacji, rzadko po zatruciu cytrynianami.

Objawy

Rozpoznanie

• lęk, niepokój, uczucie kołatania serca
• parestezje warg, języka, palców czy nóg

• w przypadku przełomu: symetryczne, bolesne, toniczne skur-

cze dłoni, palców; stawy śródręczno-palcowe są zgięte, a sta-

wy międzypaliczkowe dalsze wyprostowane (ręka położnika);

kończyny górne są zgięte w stawach łokciowych i przyciśnięte

do ciała, nogi zaś są wyprostowane ze stopami i palcami stóp

zgiętymi podeszwowo; skurcz mięśni okrężnych ust (tzw. pysz-

czek rybi), ponadto skurcze mięśni gładkich

• u dzieci skurcz krtani, zaburzenia o.u.n.

• objaw Trousseau (po uciśnięciu ramienia mankietem aparatu

do mierzenia ciśnienia w ciągu kilku minut następuje skurcz

spastyczny mięśni przedramienia - ręka położnika)

Uwaga

• przed rozpoczęciem uzupełniania niedoboru wapnia należy po-

brać krew w celu oznaczenia jego stężenia w surowicy

Postępowanie

• uspokoić lub podać diazepam (np. Relanium 5 mg i.v.)

• przygotować dostęp dożylny

• w cięższych przypadkach podać glukonian wapnia 10 (—20)

% 20-40 ml i.v. (np. Calcium Polfa)

• przy utrzymujących się nadal skurczach mięśniowych podać

wapń we wlewie dożylnym (2 amp. 10% wapnia w 500 ml

roztworu Ringera)

Patofizjologia

Interna Tężyczka

• przewieźć do szpitala w celu ustalenia rozpoznania i dalszego

leczenia

Transport

Ostra, głęboka zakrzepica żylna

Interna

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie
różnicowe

Postępowanie

Ostra zakrzepica żylna po całkowitym zamknięciu światła pro-
wadzi do zaburzeń odpływu. Niecałkowite zamknięcie naczynia
wywołuje jedynie nieznaczne objawy kliniczne. Przyczyny za-

krzepicy są następujące: zaburzenia hemodynamiczne (zwolnienie
przepływu lub zastój żylny spowodowany unieruchomieniem),
utrudnienie przepływu krwi (ucisk przez guz, powiększone wę-
zły chłonne), zmiany w ścianie naczyniowej (uraz, przyczyny

jatrogenne, np. nakłucia żyły, leczenie chirurgiczne) i zmiany

w składzie krwi (np. poliglobulia, wzrost krzepliwości krwi, za-
hamowanie owulacji, nowotwory, zwłaszcza gruczołu krokowe-
go, jajnika i trzustki).

• ogólne: przyspieszenie częstości akcji serca, stany podgorącz-

kowe, dreszcze, złe samopoczucie

• miejscowe: stan napięcia i ociężałości, bóle mięśni, sinicze

zabarwienie skóry (często tylko w pozycji stojącej lub podczas
biegania), błyszcząca skóra

• w ostrej postaci choroby objawy miejscowe rozwijają się

w ciągu kilku godzin

• przy podostrym przebiegu u chorych unieruchomionych obja-

wy miejscowe są słabo wyrażone, po uruchomieniu chorego
następuje ich pełna manifestacja

• rozerwanie mięśnia
• ostre zamknięcie tętnicy
• powierzchowne zakrzepowe zapalenie żyły, róża
• phlegmasia cerulea dolens, tętniaki, obrzęk limfatyczny, nie-

wydolność prawokomorowa

• zakrzepica żyły czczej dolnej

• wysoko unieść kończyny
• założyć opaskę uciskową
• przygotować dostęp dożylny
• podać heparynę (np. Heparinum i.v.)
• podać leki przeciwbólowe (np. Tramal 50- 100 mg i.v.)

• przewieźć do szpitala po stwierdzeniu głębokiej zakrzepicy

żylnej lub w przypadkach wątpliwych przedstawionych wyżej

Transport

Zatrucia

Zatrucia Zatrucia, część ogólna

Zatrucie substancjami szkodliwymi pochodzenia roślinnego,
zwierzęcego, bakteryjnego bądź innymi drogą wziewną, doustną
lub przez skórę prowadzi do ostrego zagrożenia życia przez bez-
pośrednie działanie toksyn lub ich metabolitów, wskutek powi-
kłań (np. zachłyśnięcie) i/lub powoduje uszkodzenia organiczne
wywołujące zaburzenia również zagrażające życiu (np. dysfunk-
cja wątroby). Rezultat zależy od rodzaju substancji toksycznej
(czynnika szkodliwego), dawki, w niektórych przypadkach stę-
żenia, drogi wchłaniania, szybkości wchłaniania, czasu działania,
wrażliwości chorego i ewentualnych chorób poprzedzających.

Zatrucia samobójcze są częstsze niż przypadkowe lub jatrogen-
ne; rośnie częstość zatruć wieloczynnikowych. Najczęściej znany

jest rodzaj i ilość przyjętej trucizny, jak też droga wchłaniania.

U chorych nieprzytomnych, nie mających innych wyraźnych ob-

jawów, rzadziej należy podejrzewać zatrucie.

Objawy

Rozpoznanie

• Nagłe i nieoczekiwane wystąpienie objawów choroby w sytu-

acji zupełnego zdrowia, z tendencją do ostrego narastania sym-
ptomatologii, powinno zawsze nasuwać podejrzenie zatrucia,
zwłaszcza jeśli występują następujące zaburzenia:

• o.u.n.: zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki,

porażenie

• psychiczne: agresywność, euforia, majaczenie
• układu oddechowego i krążenia: przyspieszony lub zwolniony

oddech, zaburzenia rytmu pracy serca, nadciśnienie, hipotonia

• żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka
• inne: zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy skórnych,

woń z ust, owrzodzenia, zwężenie lub rozszerzenie źrenic, po-
rażenie mięśni okoruchowych, ślinotok

Wywiad zebrany od chorego i od otoczenia (okoliczności w ja-
kich chory został znaleziony, np. opróżnione pojemniki na truci-
znę, buteleczki po lekach, gaz, dym, list pożegnalny)
• jeśli to możliwe, wyjaśnienie następujących kwestii: kto (toż-

samość chorego), co (jaka trucizna), ile (dawka, stężenie), jak
(droga podania), kiedy (czas działania, prawdopodobny sto-

pień resorpcji), eliminacja trucizny (wymioty), jakiej grupy
osób dotyczy (przy zatruciu zbiorowym)

100

Patofizjologia

Zatrucia, część ogólna

Zatrucia

• potwierdzenie przypuszczalnego zatrucia przez symptomatolo-

gię kliniczną oraz wywiad

• bezpośrednie ustalenie rodzaju trucizny (np. typowa woń, oko-

liczności zatrucia, stwierdzenie trucizny za pomocą wykrywa-

cza gazów), często jednak dopiero na podstawie wyniku

badania chemicznego

• zabezpieczenie trucizny, pojemników na leki, krwi, moczu,

zawartości żołądka, ewentualnie popłuczyn

• odpowiednie monitorowanie (EKG, pulsoksymetria, oznacza-

nie stężenia cukru we krwi)

• uzyskanie informacji dotyczących diagnozowania i leczenia

z: ośrodków toksykologicznych, informatorów o substancjach

toksycznych (dostępne u służb ratowniczych)

• wykluczenie obrażeń dodatkowych

• krwotoki mózgowe
• urazy czaszkowo-mózgowe
• zaburzenia endokrynne i metaboliczne

Postępowanie

• udzielić pierwszej pomocy (podstawowe czynności ratowni-

cze), zebrać i zabezpieczyć substancję toksyczną, spowodować

wydalenie trucizny, podać odtrutkę, przewieźć do szpitala.

Często możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe.

Podstawowe czynności ratownicze:
• przerwać ostre zagrożenie życia przez usunięcie ze strefy za-

grożenia, zachowując bezpieczeństwo osoby udzielającej

pomocy, w niektórych sytuacjach przy współdziałaniu wyspe-

cjalizowanych służb ratowniczych (ochrona narządu oddecho-

wego)

• ułożyć pacjenta w zależności od jego stanu (na boku, typowe

dla wstrząsu, wysoko uniesiony tułów)

• zastosować wentylację mechaniczną, w niektórych przypad-

kach resuscytację sercowo-oddechową

Eliminacja (usunięcie) trucizny:

• usunąć skażoną odzież (np. ślady estrów kwasu fosforowego,

węglowodorów, gazów drażniących), obmyć skórę ciepłą wodą

• przeprowadzić detoksykację za pomocą prowokowanych wy-

miotów (tylko u osób przytomnych): u d o r o s ł y c h

przez drażnienie tylnej ściany gardła; podać hipertoniczny roz-

101

Rozpoznanie

różnicowe

Zatrucia

Zatrucia, część ogólna

twór soli kuchennej (1-2 łyżki stołowe soli w szklance wody);

spowoduje to wymioty po 10—20 min, jeśli nie, to powtórzyć

po 10 min (zagrożenie hipernatremią); u d z i e c i przez

podanie dużych ilości osłodzonych płynów i w pozycji klęczą-

cej głęboki skłon głowy; nie podawać roztworu soli!

• przeprowadzić detoksykację za pomocą wymiotów wywoła-

nych farmakologicznie: u d z i e c i syropem wymiotnicy

(np. Orpec) w połączeniu z dużą ilością płynów. Dawkowanie:

10-20 ml (< 4 lat), 30 ml (> 4 lat). Wymioty po 20 min; u

d o r o s ł y c h apomorfiną (np. Apomorphinum hydrochlori-

cum i.m., lub i.v.); z uwagi na obciążenie układu krążenia

zawsze łącznie z lekami a-adrenergicznymi (np. Levonor, No-

vadral i.v.). Dawkowanie: 0,1 mg/kg m.c; środkiem antagoni-

stycznym opioidów jest nalokson (np. Naloxonum

hydrochloricum 10 ug/kg m.c. i.v.).

• przeprowadzić płukanie żołądka dużą ilością wody (do 20

1) wyłącznie u chorych przytomnych; u nieprzytomnych i przy

braku odruchów obronnych tylko po intubacji i założeniu pew-

nego dostępu dożylnego; nie stosować u dzieci przytomnych

• zastosować hiperwentylację, wentylację mechaniczną z FiCh2 1,0
• jeśli to niezbędne wymusić diurezę za pomocą furosemidu

(40-60 mg i.v.)

• neutralizować substancje toksyczne za pomocą węgla aktyw-

nego, oleju parafinowego

Odtrutki:
• zależnie od zweryfikowanego w danym przypadku obrazu za-

trucia

Uwaga

• przy wymiotach wywołanych farmakologicznie zapobiegać

aspiracji

• bezwzględnie przeciwwskazane jest wywoływanie wymiotów

w oparzeniach kwasami, zasadami, zatruciach środkami piano-

twórczymi (zagrożenie aspiracją)

• po przygotowaniu pacjenta do transportu (podłączeniu wlewu

kroplowego, intubacji, wentylacji mechanicznej, postępowaniu
przeciwwstrząsowym, monitorowaniu) przewozić z reguły pod

opieką lekarza do szpitala celem wdrożenia specjalistycznego
leczenia lub na oddział intensywnej terapii

102

Transport

Zatrucia, część ogólna Zatrucia

Uwaga • w przypadku masowego zatrucia wezwać odpowiednie służby

ratownictwa toksykologicznego za pośrednictwem placówki

kierowniczej ratownictwa

• w porozumieniu ze szpitalem zgłosić do stacji San.-Epid.

103

Zatrucia

Zatrucia alkoholem (etylowym)

Najczęstsze zatrucie (zwł. w wieku dziecięcym i dorastania),
często połączone z urazami i zatruciem środkami uspokajający-
mi lub nasennymi. Wobec zróżnicowanej tolerancji alkoholu (ni-
skiej u dzieci, kobiet, chorych na padaczkę i u osób po resekcji
żołądka) o stężeniu alkoholu we krwi (śmiertelne 3—5%o) i zależ-
nym od niego stopniu zatrucia decydują: stężenie i dawka alko-
holu oraz szybkość jego spożycia, a także szybkość utleniania
w wątrobie.

Ze względu na powinowactwo do tłuszczu etanol powoduje
zmianę przepuszczalności błon komórkowych, wpływając
wyraźnie na komórki o.u.n., początkowo pobudzająco, później
- porażająco, głównie na ośrodki oddechowe i krążenia; mogą
przy tym występować wszystkie stadia znieczulenia ogólnego.
U dzieci pojawia się zagrożenie toksycznym obrzękiem mózgu.
Występuje ponadto niebezpieczeństwo hipoglikemii (zahamowa-
nie glikoneogenezy), zwłaszcza u dzieci i osób przewlekle nad-
używających alkoholu, kwasicy metabolicznej, hipokaliemii
(zwiększona diureza), hipotermii (rozszerzenie naczyń obwodo-
wych). Możliwe są napady drgawkowe pochodzenia mózgowe-
go, przede wszystkim u dzieci.

Objawy

• ogólne: woń alkoholu z ust (foetor alcoholicus); objaw ten

czasami może nie występować

Objawy zatrucia dzieli się na cztery stadia:
• stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi l-2%o): euforia, od-

hamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi
i koordynacji, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata

samokontroli, niekiedy z napadami szału; pod koniec okresu
zaburzenia artykulacji (mowa bełkotliwa), ograniczenie ru-

chów opuszkowych, wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji,
widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy
z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się,
zaburzenia czucia głębokiego z rozkojarzeniem ruchowym

• stadium II - senności (stężenie we krwi 2-2,5%o): zmącenie

świadomości, po obudzeniu często agresywna postawa;
źrenice wąskie lub prawidłowe, tachykardia, niedoczulica, cza-
sami zwiotczenie mięśni

• stadium III - zamroczenia (stężenie we krwi 2,5-4%o): utrata

świadomości, adynamia, analgezja, bezwiedne oddawanie mo-
czu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tachykardia,

104

Patofizjologia

Zatrucia alkoholem (etylowym)

Zatrucia

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipoter-

mia, hipoglikemia

• stadium IV - asfiksji (stężenie we krwi > 4%o): głęboka śpią-

czka, brak odruchów; źrenice szerokie, bez reakcji; sinica, od-

dech Cheyne'a i Stokesa, zatrzymanie oddechu, depresja

układu krążenia, hipotermia

• wywiad

• określenie ilości i stężenia alkoholu

• uwzględnienie możliwości zatrucia mieszanego

• symptomatologia kliniczna
• wykluczenie uszkodzeń towarzyszących (krwiak podtwardów-

kowy)

• wykluczenie hipoglikemii

• zatrucie środkami nasennymi

• śpiączka innego pochodzenia (Hipoglikemia!)

• uraz czaszkowo-mózgowy

• krwotoki mózgowe

• Stadium l-II:

• ewentualnie wywołać wymioty (np. apomorfina 5—10 mg

+ Novadral 1 amp. i.m. lub i.v.)

• u dzieci niekiedy założyć zgłębnik żołądkowy, wykonać płu-

kanie

• zapewnić dostęp dożylny
• w razie pobudzenia podać leki uspokajające - haloperydol (np.

Haloperidol 1-2 amp. i.v. lub i.m.)

• w niektórych przypadkach podawać diazepam (np. Relanium

10-20 mg i.v.)

• podać wlew roztworów elektrolitowych (np. mleczan Ringera

500 ml)

• w razie potrzeby podać tlen (2-4 l/min)

• chronić przed dalszym oziębieniem

Stadium III (ponadto):
• w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem (20-40 mg

i.v.)

• w razie potrzeby wyrównać hipoglikemię (30-50 ml glukozy

40% i.v. równolegle z wlewem)

105

Zatrucia

Zatrucia alkoholem (etylowym)

• w razie potrzeby podać salicylan fizostygminy (np. Physostig-

minum salicylicum 1 amp. i.v.)

Stadium 111-IV (ponadto):

• przeprowadzić intubację

• zastosować oddech kontrolowany z FiCh2 1,0, doprowadzić do

niewielkiej hiperwentylacji

• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 6%

500- 1000 ml)

Uwaga

• w razie podania diazepamu uwzględnić zagrożenie depresją

oddechową i odczynami paradoksalnymi, obniżyć próg drgaw-

kowy

• nie podawać barbituranów i opioidów

• stadium I: przy nietypowych objawach nadal obserwować,

w razie potrzeby skierować na leczenie ambulatoryjne

• od stadium II: wskazane leczenie szpitalne, ewentualnie

wbrew woli pacjenta zgodnie z obowiązującymi uregulowa-

niami prawnymi

• od stadium III: przewieźć do szpitala pod opieką lekarza, po

uprzednim powiadomieniu

• dzieci zatrute alkoholem, nieprzytomne, z drgawkami lub za-

burzeniami oddechowymi muszą być hospitalizowane w każ-

dym przypadku

106

Transport

Zatrucie związkami fosforoorganicznymi

Zatrucia

Oleiste lub krystaliczne substancje z tej grupy, zazwyczaj roz-

puszczalne w wodzie, dobrze rozpuszczalne w tłuszczu i lipi-

dach odznaczają się niejednakową, zazwyczaj znaczną toksycz-

nością, stosowane są do zwalczania szkodników (np. paration (E

605), dimetoat). Wskutek zatrucia przypadkowego (inhalacja,

kontakt skórny) lub samobójczego (stężony doustnie) następuje

przejściowe lub nieodwracalne zahamowanie acetylocholinoe-

sterazy i opóźnienie lub wstrzymanie rozkładu acetylocholiny,

w następstwie dochodzi do endogennego zatrucia acetylocholiną.

Powoduje to miejscowe lub układowe objawy nadmiernego po-

budzenia cholinergicznego (przywspółczulnego) układu nerwo-

wego z ciężką symptomatologią ogólną intoksykacji.

Dominuje obraz muskarynopodobny (nasilenie pozazwojowej

aktywności przywspółczulnej w obrębie mięśniówki gładkiej,

np. jelit, oskrzeli, źrenicy, gruczołów wydzielniczych), obok któ-

rego występuje obraz zatrucia nikotynopodobnego (nasilenie

działania acetylocholiny na motoryczną płytkę końcową, z trwa-

łą depolaryzacją mięśni szkieletowych i nerwowo-mięśniowym

porażeniem oddechu, zaburzeniami o.u.n.).

Objawy

Rozpoznanie

• miejscowe (np. po opryskaniu, działaniu par): zaburzenia

wzroku, zwężenie źrenic, nastrzyknięcie spojówek; bóle gło-

wy, nudności, wymioty; poty, drżenia włókienkowe mięśni

• ogólne: zaburzenia akomodacji, zwężenie źrenic, łzawienie,

ślinotok, pienista wydzielina z ust, wydzielina z nosa, nudno-

ści, wymioty, kolka jelitowa, biegunka, bezwiedne oddawanie

moczu, splątanie, zaburzenia świadomości (przytomność jest

zazwyczaj dość długo zachowana); sinica, drżenie mięśniowe,

zwiotczenie mięśni, bóle łydek; przede wszystkim bradykardia

(czasami tachykardią), blok przedsionkowo-komorowy,

wstrząs, drgawki pochodzenia ośrodkowego; stan terminalny:

narastająca depresja układu oddechowego i krążenia

• wywiad zebrany od chorego i od osób postronnych
• kontrola otoczenia
• woń czosnku z ust
• niebieskie wymiociny
• typowa symptomatologia z triadą objawów przewodnich:

śpiączka z drgawkami, zwężenie źrenic, obrzęk płuc

107

Patofizjologia

Zatrucia

Zatrucie związkami fosforoorganicznymi

• zachowanie próbki substancji toksycznej, ewentualnie próbki

krwi (10 ml z EDTA lub cytrynianem), popłuczyn z żołądka
z pierwszego płukania, bądź znalezionych resztek leków

• próbek nie przechowywać w nie oczyszczonych buteleczkach

po lekach

Postępowanie

Uwaga

• zachowywać zasady ochrony osobistej (przy truciznach kon-

taktowych): zakładać rękawiczki, przewietrzyć pomieszczenie
lub wnętrze pojazdu, usunąć zanieczyszczoną (skażoną)
odzież, obmyć skórę wodą i mydłem, ewentualnie z dwuwę-
glanem sodu (neutralizacja trucizny)

• ułożyć chorego na boku
• zastosować odsysanie jamy ustnej i gardła
• zastosować oddychanie wspomagane za pomocą worka samo-

rozprężnego lub przez rurkę dotchawiczą, FiO2 1,0

• przygotować 1 — 2 pewne dostępy dożylne
• podać roztwór (np. mleczanu Ringera 500 ml) we wlewie
• szybko podać dużą dawkę siarczanu atropiny (niweluje działa-

nie muskarynowe, ale nie nikotynopodobne, dlatego nadal mo-
że utrzymywać się nerwowo-mięśniowe porażenie oddechu!);
dawka początkowa: dorośli 2-5—10 mg i.v., dzieci 0,02-0,05
mg/kg m.c; powtórzenie po ok. 5— 10 min zależnie od efektu
(w razie ponownego pojawienia się zwężenia źrenic, bradykar-
dii, ślinotoku 1—2-5 mg i.v.)

• w razie potrzeby podać obidoksym (np. Toksobidin 1 amp.

- 250 mg powoli i.v., dzieci 4-8 mg/kg m.c.)

• ewentualnie przekonsultować z ośrodkiem informacji toksy-

kologicznej

• w razie potrzeby wykonać płukanie żołądka (u intubowanych)

dużą ilością wody, ewentualnie z dodatkiem węgla aktywnego
0,5-1,0 g/kg m.c.

• w razie potrzeby w ciężkim napadzie drgawek podać leki

uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)

• prowadzić stałe monitorowanie, pulsoksymetrię

• nie stosować nigdy oddychania usta- usta lub usta- nos
• do oceny skuteczności leczenia atropiną właściwa jest raczej

obserwacja ilości wydzieliny oskrzelowej niż ocena szerokości
źrenic

108

Zatrucie związkami fosforoorganicznymi

Zatrucia

• obidoksym jest skuteczny w leczeniu zatrucia tylko niektórymi

substancjami z tej grupy; ryzyko nasilenia się działania toksy-

cznego spowodowane powstaniem związków złożonych

z estru kwasu fosforowego po przedawkowaniu, dlatego obi-

doksym należy podawać wyłącznie z atropiną, bez względu na

efekty leczenia

• w każdym przypadku, w którym podejrzewa się zatrucie, wska-

zana jest hospitalizacja, ponieważ w przebiegu odtruwania

zawsze niezbędne jest intensywne leczenie kliniczne

• przewozić pod opieką lekarza z monitorowaniem i powtarza-

nym podawaniem atropiny

• po przewiezieniu chorego usunąć z pojazdu (karetki) ślady

substancji toksycznej

• w porozumieniu z kliniką zgłosić zatrucie w odpowiedniej

instytucji admjnistracyjno-prawnej

109

Transport

Zatrucia Zatrucie naparstnicą

Toksyczne działanie glikozydów nasercowych (mały współczyn-
nik terapeutyczny) może wystąpić wskutek przedawkowania
względnego (np. w niewydolności nerek, niedoczynności tarczy-
cy), w przypadku podwyższonej wrażliwości na naparstnicę
(przesunięcia elektrolitowe) lub w wyniku przedawkowania bez-
względnego (np. błędne dawkowanie u osób starszych chorych
na serce z niewydolnością naczyń mózgowych albo w rzadkich
przypadkach zatrucia samobójczego), a także u dzieci wskutek
przypadkowego zażycia.
Glikozydy naparstnicy powodują zaburzenia pracy serca, o.u.n.,
układu żołądkowo-jelitowego, rzadko wywołują osutki i trom-
bocytopenię.

Symptomatologia może być szczególnie urozmaicona
• serce: możliwe jest występowanie wszelkich znanych zaburzeń

rytmu serca; częste są pobudzenia przedwczesne komorowe
(niejednokrotnie wieloogniskowe), bradykardia zatokowa, czę-
ściowe zablokowanie przewodzenia przedsionkowo-komoro-

wego (zwłaszcza blok typu Wenckebacha) i niemiarowości
węzłowe, rzadziej migotanie lub trzepotanie przedsionków,
trzepotanie komór; u osób ze zdrowym sercem przeważają za-
burzenia przewodzenia, u chorych na serce zaburzenia wytwa-
rzania bodźców. Łączne występowanie bigeminii komorowej
i częstoskurczu węzłowego lub bloku przedsionkowo-komoro-
wego jest niemal pewnym dowodem zatrucia naparstnicą

• o.u.n. (15% przypadków): splątanie, bóle głowy, omamy, mro-

czki, zaburzenia wzrokowe, zaburzenia widzenia kolorów (wi-
dzenie w kolorach czerwonym i zielonym, żółte lub niebieskie
pierścienie — obwódki); rzadko: parestezje, np. nerwoból ner-
wu trójdzielnego (zazwyczaj jest to objaw izolowany)

• przewód pokarmowy: upośledzenie łaknienia (objaw wczes-

ny), nudności, bóle brzucha, nagłe, nawracające wymioty, bie-
gunka

• wywiad: glikozydy nasercowe, dawkowanie, nasilenie niewy-

dolności serca podczas leczenia naparstnicą; efekty farmakoki-
netyczne; lepsza resorpcja przy upośledzeniu czynności
motorycznej jelit wywołanym środkami wagolitycznymi, róż-
nice w dystrybucji u osób z niską masą mięśniową, wpływ le-

110

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Zatrucia

Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie

W grupie tej znajdują się substancje działające na o.u.n. i prowa-

dzące do uzależnienia. Przede wszystkim chodzi tu o nielegalnie

uzyskiwane środki prowadzące do nałogu (uzależnienia), np.

środki psychodeliczne, aminy działające pobudzająco na o.u.n.,

kokaina, opiaty (heroina). Spośród przypadków nagłych wyma-

gających doraźnego rozwiązania odróżnia się ostre zatrucia, ze-

społy abstynencji (i odwykowe), ostre reakcje psychogenne, np.

psychozy lękowe, a także uszkodzenia wtórne spowodowane

działaniami podjętymi w stanie odurzenia lub autoagresją. Ostre

zatrucia mogą być następstwem przedawkowania względnego

(np. po leczeniu odwykowym), przedawkowania bezwzględnego

(np. w związku z niejednakową czystością nabywanego prepara-

tu), zamachu samobójczego bądź zdarzenia przypadkowego (np.

body-packer-syndrome). Ostre zatrucie może też być wynikiem

interakcji z równocześnie użytymi innymi środkami odurzają-

cymi lub lekami wywierającymi wpływ na o.u.n. (np. w poli-

toksykomanii).

Objawy

• objawy zatrucia zależą od rodzaju i ilości przyswojonych sub-

stancji, jak też od upływu czasu między ich użyciem a momen-

tem badania

• symptomatologia charakterystyczna dla poszczególnych sub-

stancji bywa często zafałszowana wskutek odmiennego sposo-

bu stosowania (np. pozajelitowe podanie substancji dotychczas

nie wstrzykiwanej) i w następstwie zatrucia mieszanego

Symptomatologicznie zatrucia dzieli się na cztery główne grupy:

• środkami psychodelicznymi (halucynogennymi): wzrost in-

tensywności i zniekształcenia postrzegania, euforia, lęk, para-

noidalne psychozy halucynogenne, rozstrój i depresja, myśli

samobójcze, zapalenie spojówek, łzawienie, rozszerzenie

źrenic, nadwrażliwość na światło, przeczulica słuchowa, zwię-

kszenie ilości wydzieliny z nosa, suchość w ustach, hiperter-

mia, nudności, tachykardia, nadciśnienie, hiperglikemia,

drżenie, drgania włókienkowe mięśni, wzmożenie odruchów,

drgawki pochodzenia ośrodkowego, ośrodkowe porażenie od-

dechu przy skrajnie wysokich dawkach

• aminami działającymi pobudzająco na o.u.n.: euforia, odha-

mowanie, pobudzenie, iluzje, omamy wzrokowe i słuchowe

nasilające się do stanu psychozy, próby samobójcze, rozszerze-

nie źrenic, oczopląs, tachykardia, nadciśnienie aż do przełomu

112

Patofizjologia

Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie

Zatrucia

Rozpoznanie

Postępowanie

nadciśnieniowego (przy wysokiej dawce), Hiperwentylacja,
niepokój ruchowy, zaburzenia świadomości aż do śpiączki,
drgawki pochodzenia ośrodkowego

• kokainą: objawy zależne od dawki; nudności w okresie wstęp-

nym, bóle głowy, nadmierne pocenie się, rozszerzenie źrenic,
niepokój psychoruchowy; nasilony oddech, tachykardią
z ektopią komorową aż do migotania komór i niedokrwienie,
a nawet zawał mięśnia sercowego; narastająca hipertermia;
przy wysokich dawkach zaburzenia świadomości aż do śpiącz-
ki, wzmożenie odruchów, drgawki pochodzenia ośrodkowego,
depresja oddechowa, znaczna tachykardią i nadciśnienie;
w końcu spadek ciśnienia krwi, niewydolność serca prowadzą-

ca do wstrząsu kardiogennego, ośrodkowe zatrzymanie odde-
chu i krążenia

• opiatami: po wstępnym zaczerwienieniu skóry - bladość, su-

chość skóry, hipotermia, zwężenie źrenic (może nie występo-
wać po przyjęciu skopolaminy, pochodnych opiatów i/albo
w zatruciach mieszanych), bradykardia, niedociśnienie, depre-
sja oddechowa (oddech Cheyne'a i Stokesa) aż do porażenia

oddechu. Zagrożenie obrzękiem płuc; hipo- i arefleksja, zabu-
rzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki pochodzenia
ośrodkowego, zagrożenie obrzękiem mózgu

• designer drugs: podobnie jak opiatami, lecz z bardziej nasilo-

nymi objawami

• wywiad
• wywiad od osób postronnych
• okoliczności zdarzenia
• ślady po iniekcjach (często ukryte, np. na nogach)
• zły stan uzębienia, symptomatologia kliniczna
• próbki krwi, moczu i wymiocin, których wyniki badań umożli-

wią potwierdzenie rozpoznania

• próbować uspokoić drogą perswazji (laik down) chorych pod-

nieconych

• stale monitorować układ oddechowy i krążenia
• zapewnić dostęp dożylny, podać roztwór elektrolitów we wle-

wie (np. mleczanu Ringera 500 ml)

Leczenie objawowe:

113

Zatrucia

Zatrucie środkami powodującymi uzależnienie

• podać benzodiazepiny (np. Relanium, Dormicum i.v.) w da-

wkach podzielonych w stanach psychotycznych i w celu lecze-

nia przeciwdrgawkowego

• w razie niepokoju spowodowanego przedawkowaniem amin

pobudzających podać neuroleptyki (np. Haloperidol i.m., lepiej

i.v.)

• w przełomie nadciśnieniowym podać nitraty, antagonistów

wapnia (np. Adalat 10 w kapsułkach do rozgryzania)

• w ostrej niewydolności krążenia podać katecholaminy

• w częstoskurczu komorowym i migotaniu komór zastosować

kardiowersję, defibrylację, w razie potrzeby podać lidokainę

• podać tlen (4- 6 l/min)

• w razie potrzeby zastosować intubację i oddech kontrolowany

FiO

1,0

• w potwierdzonym zatruciu opiatami podać swoistą odtrutkę:

nalokson (np. Naloxonum hydrochloricum 1 amp. 0,4 mg i.v.)

w dawkach powtarzanych (1 amp. co 5-10 min) zależnie od

stanu świadomości, częstości oddechów, szerokości źrenic

• w razie potrzeby wywołać diurezę wymuszoną za pomocą fu-

rosemidu (40 mg i.v.)

Uwaga

• pacjenci budzący się mogą być agresywni i odmawiać dalsze-

go leczenia

• środki antagonistyczne doprowadzają do obudzenia i do od-

mowy dalszego leczenia

• wskutek krótkiego czasu eliminacji naloksonu grozi ponowne

wystąpienie porażenia oddechu

• w przypadku zatrucia osoby uzależnionej należy skrupulatnie

przestrzegać przepisów sanitarnych (zakażenie HIV!)

• zasadniczo przewozić pod opieką lekarza celem poddania in-

tensywnemu nadzorowi i leczeniu

• w niektórych przypadkach wskazane jest zastosowanie przy-

musu administracyjnego zgodnie z obowiązującymi przepi-

sami

114

Transport

Zatrucie dwutlenkiem węgla

Zatrucia

Dwutlenek węgla (CO2) - gaz bezbarwny, bezwonny i bez sma-

ku - powstaje w procesie spalania i fermentacji przebiegającym

z dostateczną ilością tlenu, gromadzi się w pobliżu ziemi (jest

cięższy od powietrza), zwłaszcza w silosach, komorach fermen-

tacyjnych, gnojownikach, studniach, wypierając tlen. Jeśli czło-

wiek przebywa w pomieszczeniu, w którym znajduje się CO2, to

występuje u niego hipoksja i hiperkapnia, co prowadzi w krót-

kim czasie do utraty przytomności i bezdechu (narkoza CO2)

zagrażających obrzękiem mózgu, a ponadto metaboliczną kwasi-

cą oddechową.

Objawy

Rozpoznanie

• bóle głowy, nudności, zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe,

szum w uszach

• niepokój ruchowy, zaburzenia świadomości aż do utraty przy-

tomności, drgawki pochodzenia ośrodkowego

• rozszerzone źrenice
• duszność, oddech Cheyne'a i Stokesa, sinica
• kołatanie serca, tachykardią, początkowo wzrost ciśnienia

krwi, hipotonia, czasem arytmie, zwłaszcza u ludzi ze schorze-

niami sercowo-naczyniowymi

• wywiad
• okoliczności i miejsce znalezienia pacjenta (komora fermenta-

cyjna, silos itd.)

• wykluczenie dodatkowych obrażeń (np. upadek)

Postępowanie

• wynieść z pomieszczenia o dużym stężeniu CO2 bez narażania

się na niebezpieczeństwo (akcję ratowniczą często prowadzi

straż pożarna zaopatrzona w sprzęt ochrony układu oddecho-

wego)

• ułożyć z uniesionym tułowiem lub (u nieprzytomnego) w po-

zycji stabilnej na boku

• podać tlen (4—6 l/min)
• w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany

• w przypadku zatrzymania oddechu wykonać intubację dotcha-

wiczą i prowadzić oddech zastępczy zwiększoną objętością

oddechową i częstością oddechów, aby szybciej usunąć CO2

z PEEP 5-10 cm H

O i FiO

1,0

115

Patofizjologia

Zatrucie dwutlenkiem węgla

• zapewnić dostęp dożylny i podać roztwór krystaloidów we

wlewie (np. mleczan Ringera 500 ml)

• prowadzić stale monitorowanie, pulsoksymetrię

• w razie wystąpienia drgawek pochodzenia mózgowego podać

środki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)

• przewieźć po uprzednim powiadomieniu do szpitala celem dal-

szego nadzoru i leczenia

• przewozić pod opieką lekarza

116

Zatrucia

Transport

Zatrucie tlenkiem węgla

Zatrucia

Tlenek węgla (CO), gaz bezbarwny, bezwonny i bez smaku, wy-

buchowy, powstaje przy niezupełnym spalaniu węgla lub gazu

ziemnego. Zatrucia występują przypadkowo wskutek wdychania

gazów spalinowych (przy spalaniu z małym dopływem tlenu,

w przemyśle, gazowniach itd.), albo mają charakter samobójczy

przez wdychanie spalin samochodowych (często równocześnie

ze spożyciem alkoholu lub leków nasennych). CO może być

również produktem spalania gazu ziemnego.

Wskutek znacznego powinowactwa do hemoglobiny dochodzi

do zablokowania transportu tlenu i przesunięcia w lewo krzywej

dysocjacji O2. Powoduje to hipoksję nie dającą się wyrównać

przez mechanizmy kompensacyjne i wywołaną przez CO kwasi-

cę metaboliczną z bezpośrednim uszkodzeniem mięśnia serco-

wego, zmniejszeniem pojemności minutowej serca oraz niekiedy

z upośledzeniem czynności oddechowej (zastój w płucach) i uszko-

dzeniem o.u.n. (obrzęk mózgu).

Nasilenie objawów zależy od ilości wchłoniętego tlenku węgla,

wieku, masy ciała, stężenia Hb:

• przy niskim stężeniu (CO-Hb 10-20%): przymglenie świado-

mości, niepamięć wsteczna, zawroty głowy, bóle głowy, zabu-

rzenia wzrokowe, uczucie odurzenia, nudności

• przy średnim stężeniu (CO-Hb 30-50%): przymglenie świado-

mości aż do utraty przytomności, wzmożone odruchy, wymio-

ty, hiperwentylacja, nadciśnienie

• przy wysokim stężeniu (CO-Hb > 50%): utrata przytomności,

napady drgawek toniczno-klonicznych, kurcze prostowników,

hipowentylacja, sinica, wstrząs z tachykardią i spadkiem ciś-

Uwaga

• występuje okres bez objawów, zwłaszcza u ludzi ze schorze-

niami naczyń mózgu i serca

• wywiad (schorzenia sercowo-naczyniowe, ponadto czasem do-

tyczący lewego serca)

• objawem wiodącym może być charakterystyczne jasnoczerwo-

ne zabarwienie skóry

• wykluczyć dodatkowe obrażenia (upadek) i inne zatrucia

117

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Zatrucia

Zatrucie tlenkiem węgla

Uwaga

Postępowanie

Transport

• pulsoksymetria w zatruciach CO nie daje pewnych wskazań

• należy uwzględnić możliwość przenikania CO przez mury

i ziemię do sąsiednich pomieszczeń

• w razie podejrzenia niesprawności urządzeń grzewczych lub

kominów zawiadomić straż pożarną celem zabezpieczenia

• w czasie akcji ratunkowej nie dopuszczać do powstania iskry

(niebezpieczeństwo wybuchu)

• wynieść z pomieszczenia, w którym występuje CO, z zapew-

nieniem własnego bezpieczeństwa (w razie potrzeby akcję ra-

towniczą przeprowadzi straż pożarna z zastosowaniem sprzętu

ochrony układu oddechowego)

• umożliwić dopływ świeżego powietrza

• unikać obciążenia wysiłkiem fizycznym
• podać tlen (8-10 l/min) (w porównaniu z powietrzem zwię-

ksza sześciokrotnie eliminację CO)

• w razie utraty przytomności ułożyć w pozycji stabilnej na

boku

• w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany z FiO2 1,0

• w razie zatrzymania oddechu wykonać intubację i prowadzić

oddech zastępczy z hiperwentylacją z FiO2 1,0; w przypadku

zastoju w płucach zastosować wentylację mechaniczną (z PEEP

5 cm H

• zapewnić dostęp dożylny

• pobrać próbkę krwi żylnej celem oznaczenia stężenia karbo-

ksyhemoglobiny

• w razie potrzeby uzupełnić płyny śródnaczyniowe (np. HAES

6% 500-1000 ml)

• w razie potrzeby podać leki uspokajające i profilaktycznie leki

przeciwdrgawkowe (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)

• chronić przed wyziębieniem

• prowadzić stałe monitorowanie

• ewentualnie zastosować tlenoterapię hiperbaryczną w komorze

ciśnieniowej

• niezbędne leczenie szpitalne, możliwie na oddziale intensyw-

nej terapii

• przewozić pod opieką lekarza

118

Zatrucie alkoholem metylowym

Zatrucia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

Zatrucie zazwyczaj doustne przypadkowe (metanolem w rozpusz-

czalnikach, odmrażaczach). Metabolizowany jest przez dehydro-

genazę alkoholową do formaldehydu i dalej do kwasu mrówko-

wego, eliminowany przez nerki. Podrażnienie błony śluzowej

przewodu pokarmowego, oddziaływanie na ośrodkowy układ

nerwowy jest podobne do skutków zatrucia etanolem, jednak bez

znacznego odurzenia. Właściwą toksyczność mają metabolity,

przede wszystkim powodując kwasice metaboliczną i toksyczne

uszkodzenie wzroku.

• występują po okresie utajenia w 6-24 h po spożyciu

• zawroty głowy, bóle głowy

• bóle brzucha, nudności, wymioty

• światłowstręt, zaburzenia widzenia aż do ślepoty, rozszerzenie

źrenic bez reakcji (w ciężkich przypadkach)

• stany splątania, zaburzenia świadomości aż do utraty przyto-

mności, czasami drgawki pochodzenia mózgowego

• duszność, przyspieszenie oddechu, wreszcie zatrzymanie od-

dechu

• czasami bradykardia lub tachykardia

• wywiad
• znaleźć pojemnik (np. butelka)

• jednoczesne występowanie oddechu kwasiczego i objawów

ocznych

• objawy śpiączki różnego pochodzenia
• ewentualnie zatrucie kwasem acetylosalicylowym

• zabezpieczyć truciznę

• w razie braku przytomności ułożyć na boku

• podać tlen (4- 6 l/min)

• w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i zastosować

oddech kontrolowany

• zapewnić dostęp dożylny i wlew (np. mleczan Ringera 500 ml)

• w razie potrzeby uzupełnić płyny śródnaczyniowe

• jeśli chory reaguje na polecenia, wywołać wymioty (np. Apo-

morfmą 0,1 mg/kg i.m. lub i.v., łącznie z 1 amp. Novadralu)

119

Zatrucie alkoholem metylowym

• w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, jeśli alkohol

został spożyty przed < 2-4 h

• doustnie podać wysokoprocentowy napój alkoholowy (1 ml/kg

m.c. = ok. 100 ml np. winiaku) (kompetycyjne wyparcie me-
tanolu z dehydrogenazy alkoholowej)

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą-

żenia

• w razie podejrzenia zatrucia przewieźć do szpitala
• przewiezienie jest wskazane również mimo braku objawów ze

względu na długi okres bezobjawowy

• wskazany jest przewóz do szpitala wykonującego hemodializy

120

Zatrucia

Transport

Zatrucia grzybami

Zatrucia

Zatrucie następuje zazwyczaj po spożyciu nieznanych grzybów

lub wskutek mylnego zaliczenia grzybów trujących do jadalnych,

nieprawidłowego przyrządzenia (mleczaje) oraz z powodu osob-

niczej nadwrażliwości na grzyby jadalne. Objawy zatrucia mogą

ponadto wystąpić po spożyciu zepsutych grzybów jadalnych

(toksyczne produkty rozkładu białka), po zjedzeniu surowych grzy-

bów jadalnych, rzadko po wystąpieniu odczynów uczuleniowych

albo reakcji, takiej jak po zażyciu antabusu podczas spożywania

alkoholu. Klinicznie zatrucia dzieli się na cztery zespoły różniące

się okresem bezobjawowym, objawami, metodami rozpoznania

i leczenia: zespół muchomora plamistego (okres utajenia 1-2 h,

spowodowany spożyciem muchomora plamistego lub muchomora

czerwonego), zespól muskarynowy (okres utajenia z reguły 1-2 h,

wskutek zjedzenia lejkówek, gołąbka wymiotnego, borowika sza-

tańskiego), zespół żotądkowo-jelitowy (okres utajenia 0,5-2 h, po

zjedzeniu wieruszki zatokowatej, gąski tygrysowatej, mleczaja we-

łnianki, tęgoskóra pospolitego, również borowika szatańskiego)

i zespół faloidynowy (zespół wątrobowo-nerkowy; okres utajenia

5-48 h!, po zjedzeniu muchomora sromotnikowego i gatunków po-

krewnych, piestrzenicy kasztanowatej).

• zespół muchomora plamistego: objawy zbliżone do zatrucia atropi-

ną, z rozszerzeniem źrenic, zawrotami głowy, oszołomieniem, oma-

mami, stanami odurzenia, drżeniem mięśniowym, czasem śpiączką

• zespół muskarynowy: zwężenie źrenic, zaburzenia widzenia,

ślinienie i łzawienie, zlewne poty przy równoczesnym uczuciu

chłodu, nudności, wymioty, bolesne parcie na stolec, biegunka,

w końcu duszność typu astmatycznego, zwężenie oskrzeli,

bradykardia, wstrząs, czasami obrzęk płuc

• zespół żołądkowo-jelitowy: nudności, wymioty, biegunka,

kolka, bolesne parcie na stolec, w ciężkich przypadkach

wstrząs; nie ma objawów ze strony o.u.n.

• zespół faloidynowy: początkowo objawy żołądkowo-jelitowe

jak w cholerze z nie dającymi się powstrzymać wymiotami,

wodnistymi wypróżnieniami, bólami kolkowymi, bolesnym

parciem na stolec, kurczami łydek; cofanie się objawów i po-

prawa po 18-24 h; od 3-4 dnia ostra dystrofia wątroby z żół-

taczką, skazą krwotoczną, śpiączką, drgawkami pochodzenia

ośrodkowego, porażeniem oddechu; w przypadkach nie leczo-

nych po 5-7 dniach zgon podczas śpiączki wątrobowej

121

Patofizjologia

Objawy

Zatrucia

Zatrucia grzybami

• zasadniczym zadaniem jest ustalenie, jak długi był okres

bezobjawowy (> 5 h oznacza duże zagrożenie) oraz ustale-
nie rodzaju spożytych grzybów, czasami zabezpieczenie ich
próbki

Postępowanie

Zespół muchomora plamistego:
• wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żo-

łądka

• stosować leczenie czysto objawowe
• w razie pobudzenia podać leki uspokajające (np. Relanium)
• w razie potrzeby zastosować intubację, w wypadku śpiączki

wentylację mechaniczną

• leczyć w warunkach szpitalnych

Zespół muskarynowy:
• wywołać wymioty, w razie potrzeby zastosować płukanie żo-

łądka

• zapewnić dostęp dożylny
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 6%

500 ml)

• podać atropinę 0,5-2,0 mg i.v.
• w razie potrzeby wymusić diurezę (furosemid 20-40 mg i.v.)
• leczyć w warunkach szpitalnych

Zespół żołądkowo-jelitowy:
• stosować leczenie objawowe

• w razie potrzeby przygotować dostęp dożylny i uzupełnić

objętość płynów śródnaczyniowych (np. mleczan Ringera
500 ml)

• w razie potrzeby podać środki przeciwwymiotne (np. Metoclo-

pramidum 1 amp. i.v.)

• w razie potrzeby podać węgiel leczniczy
• w ciężkich przypadkach leczyć w warunkach szpitalnych
Zespół faloidynowy:
• wywołać wymioty możliwie jeszcze w okresie bezobjawo-

wym, w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, podać
węgiel leczniczy

• przygotować dostęp dożylny, wyrównać stężenie elektrolitów

roztworem elektrolitów (np. PWE, Ionosteril 500- 1000 ml)

• wymusić diurezę furosemidem (40 mg i.v.)

122

Rozpoznanie

Zatrucia grzybami

Zatrucia

• w razie potrzeby podać duże dawki kortykosteroidów (np. For-

tecortin 100 mg i.v.)

• natychmiast wdrożyć leczenie szpitalne, możliwie na oddziale

intensywnej terapii

• jednocześnie leczyć osoby, które zjadły tę samą potrawę

z grzybów, mimo że nie zgłaszają dolegliwości

123

Uwaga

Zatrucia

Zatrucia lekami psychotropowymi

Patofizjologia

Objawy

W rezultacie szerokiego rozpowszechnienia leków psychotropo-
wych (neuroleptyków, benzodiazepin, leków antydepresyjnych)
rośnie liczba zatruć, z reguły samobójczych (jawnych lub utajo-
nych), rzadko z powodu mimowolnego przedawkowania. Często
chodzi o zatrucie mieszane z nie dającym się przewidzieć inter-
ferencyjnym wpływem leków. Sposób działania i symptomatolo-
gia zależą od tego, do jakiej grupy należy dany środek.

Leki neuroleptyczne:
• dystonie pozapiramidowe, w wysokich dawkach czasem obraz

antycholinergiczny: „dziwaczne zespoły neurologiczne" z dys-
kinezą mięśni twarzy, okoruchowych, jamy ustnej (skurcze
mięśni gardła), w obrębie kończyn na zmianę z porażeniami
wiotkimi; dyskinezje nie zależą od dawki

• ponadto: suchość w ustach, tachykardia, po większych daw-

kach porażenie oddechu, rozszerzenie źrenic (efekt antycholi-
nergiczny), omamy, zatrzymanie moczu, zaburzenia rytmu
serca, zatrzymanie krążenia

Trójcykliczne leki antydepresyjne:
• rozszerzenie źrenic, śpiączka, drżenie miokloniczne, zwiększe-

nie drażliwości, omamy, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza
częstoskurcz komorowy i przedsionkowy, blok przedsionko-
wo-komorowy, blok odnogi (szerokość zespołów QRS korelu-

je z nasileniem intoksykacji)

• po wysokich dawkach efekty antyadrenergiczne z niedociśnie-

niem

• terminalnie porażenie oddechu i zatrzymanie krążenia
Benzodiazepiny:
• niewyraźna mowa, niepokój, omamy
• „spokojna śpiączka" z ośrodkowym porażeniem oddechu i za-

grożeniem aspiracją (zob. także zatrucie lekami nasennymi),
niedociśnienie, zwiotczenie mięśni, ataksja

• wywiad, w razie potrzeby zebrany od osób postronnych
• poszukać pełnych lub opróżnionych opakowań po lekach
• zabezpieczyć próbki moczu, krwi, zawartości żołądka celem

ostatecznego, jakościowego i ilościowego oznaczenia substan-
cji toksycznej (w szpitalu)

• reakcja na bodźce bólowe, reakcja źrenic

124

Rozpoznanie

Zatrucia lekami psychotropowymi

Zatrucia

• monitorowanie ciśnienia krwi, EKG i tętna
• kontrola oddechu, aspiracja
• kontrola cukru we krwi (wykluczenie hipoglikemii)

• śpiączki innego pochodzenia
• zaburzenia metaboliczne
• stany podniecenia o innym pochodzeniu
• psychozy

Postępowanie

Postępowanie ogólne:
• w razie braku przytomności ułożyć na boku. Wstępna elimina-

cja trucizny przez prowokowanie wymiotów lub płukanie żo-
łądka; u osób nieprzytomnych po wykonaniu intubacji

• utrzymać drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsy-

sanie

• podać tlen (4-6 l/min)
• w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację kontrolo-

waną

• przygotować dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringe-

ra 500 ml)

• w napadach drgawek pochodzenia mózgowego podać krótko

działające barbiturany (np. Trapanal 200-300 mg i.v.)

• w razie potrzeby podać benzodiazepiny (wyłączając zatrucie

benzodiazepinami)

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą-

żenia

Leczenie swoiste zatruć:
• lekami neuroleptycznymi: w razie objawów pozapiramido-

wych podać biperyden (np. Akineton 1-2 amp. i.v.) lub salicy-
lan fizostygminy (np. Physostigminum salicylicum 2 mg i.v.)
pod kontrolą EKG

• trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi: w razie potrzeby

podać salicylan fizostygminy 2 mg i.v., miareczkowany aż do
pojawienia się ślinotoku (odtrutką jest atropina) z monitorowa-
niem EKG; w migotaniu komór wykonać defibrylację i wdro-
żyć ostrożnie leczenie antyarytmiczne (zob. tamże)

• benzodiazepinami: w razie potrzeby podać flumazenil (np.

Anexate 0,1-0,2 mg/min i.v. aż do obudzenia)

125

Rozpoznanie

różnicowe

Zatrucia Zatrucia lekami psychotropowymi

• z reguły przewozić w pozycji leżącej do szpitala celem dalsze-

go leczenia (z możliwością dializowania), w razie potrzeby

pod opieką lekarza

126

Transport

Zatrucia

Zatrucie gazami spalinowymi

Uwaga

Rozpoznanie

możliwe jest nakładanie się objawów klinicznych (także z ob-

jawami zatrucia cyjankami i CO)

• wywiad (ekspozycja na gazy spalinowe)
• ustalić skład gazów spalinowych, ich stężenie i czas ekspozy-

cji, możliwie bezpośrednie wykrycie czynnika toksycznego za
pomocą wykrywacza gazów (przy współpracy ze strażą pożar-
ną)

• obraz kliniczny

Postępowanie

• usunąć z zadymionego pomieszczenia (przez straż pożarną

wyposażoną w sprzęt ochrony narządu oddechowego)

• przepłukać podrażnione błony śluzowe (oczy) wodą
• zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizy-

czny

• podać tlen (6- 8 l/min)
• w razie potrzeby wcześnie wykonać intubację dotchawiczą i za-

stosować wentylację mechaniczną z FiC2 1,0 i PEEP 5 cm H2O

• podawać duże dawki deksametazonu w aerozolu (np. Auxilo-

son, początkowo 5 rozpyleń, później 3-5 rozpyleń co 5-10
min); możliwe jest również jego podawanie po zaintubowaniu

• zapewnić dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringera

500 ml)

• w razie potrzeby podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-

1000 mg i.v.)

• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10

mg i.v.) w razie drgawek pochodzenia ośrodkowego

• w razie potrzeby podać fenoterol (np. Berotec w aerozolu)

przy objawach skurczu oskrzeli teofilinę (np. Afonilum i.v.)

• w razie potrzeby wdrożyć specyficzne leczenie zatrucia tlen-

kiem węgla bądź cyjankami (zob. tamże)

• staranna opieka lekarska osób narażonych na styczność z ga-

zami spalinowymi, w razie potrzeby leczenie ambulatoryjne;

jeśli występują objawy zatrucia, przewieźć do szpitala (ze

względu na okres bezobjawowy toksycznego obrzęku płuc)

• przewozić w pozycji leżącej

128

Transport

Zatrucie gazami drażniącymi

Zatrucia

Zatrucie spowodowane wdychaniem trujących substancji chemi-

cznych zawartych w powietrzu (terminem gazy drażniące określa

się dymy, gazy, mgły, pyły) występuje w przemyśle (np. amo-

niak, HC1), rolnictwie (tlenki azotu) i gospodarstwie domowym

(chlor w środkach czystości), ale także podczas stosowania środ-

ków owadobójczych oraz w przypadku rozszczelnienia pojem-

ników i cystern w wyniku wypadków drogowych. Mechanizm

działania uszkadzającego zależy od rodzaju substancji (zwłasz-

cza od rozpuszczalności w wodzie i w lipidach), dawki i czasu

ekspozycji. Substancje drażniące rozpuszczalne w wodzie (amo-

niak, formaldehyd): osadzają się na wilgotnych powierzchniach

błon śluzowych (również oczu) wywołując miejscowe objawy

podrażnienia, niekiedy oparzenia chemicznego. Substancje śre-

dnio rozpuszczalne w wodzie (np. SO2:): głęboka penetracja do

oskrzeli i oskrzelików powodująca podrażnienie błony śluzowej

i skurcz oskrzeli.
Substancje łatwo rozpuszczalne w lipidach (np. tlenki azotu):

uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych w pęcherzykach

płucnych i w podścielisku przegród pęcherzyków z śródmiąż-

szowym obrzękiem okołonaczyniowym, zwiększeniem prze-

puszczalności ścian pęcherzyków płucnych, co prowadzi do

toksycznego obrzęku płuc, uszkodzenia surfaktantu, zagęszcze-

nia krwi. Może przy tym wystąpić zróżnicowany (od kilku minut

do 24 h) bezobjawowy okres utajenia, zależny od dawki.

• ogólne: ból głowy, wymioty, nudności, pieczenie za mostkiem,

zapalenie tchawicy, kaszel z podrażnienia, duszność, zazwy-

czaj podrażnienie błon śluzowych

• dalsza symptomatologia zależy od mechanizmu działania

• wywiad (rodzaj substancji toksycznej, stężenie, czas ekspozy-

cji)

• symptomatologia kliniczna według tabeli (zob. Dodatek)

Uwaga

• należy uwzględnić dane na tablicach informacyjnych pojaz-

dów i zasady transportu materiałów niebezpiecznych

• podczas transportu niektórych substancji, w wyniku reakcji che-

micznych mogą się pojawić związki chemiczne o odmiennych

właściwościach i nieznanych następstwach ich oddziaływania

129

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Zatrucia

Zatrucie gazami drażniącymi

Postępowanie

• wdrożyć leczenie dostosowane do ciężkości zatrucia
• usunąć ze strefy zagrożenia zachowując własne bezpieczeń-

stwo, w razie potrzeby we współpracy ze strażą pożarną

• przeprowadzić odkażenie przez: usunięcie odzieży, w razie po-

trzeby opłukanie lub obmycie skóry (unikać ryzyka wtórnego

wziewania), przepłukać wodą podrażnione błony śluzowe

(zwłaszcza oczu)

• zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizy-

czny

• podać tlen (4—6 l/min)

• w razie potrzeby zaintubować poszkodowanego po podaniu

środków sedatywnych i zwiotczających i rozpocząć wentyla-

cję mechaniczną z FiO2 1,0 i PEEP + 5 cm H2O

• możliwie wcześnie podać deksametazon (także w razie podej-

rzenia) jako leczenie natychmiastowe (np. Auxiloson w aero-

zolu), na wstępie 3-5 rozpyleń, później w razie potrzeby

powtarzanie co 3-5 minut

• zapewnić dostęp dożylny, podać wlew (np. mleczan Ringera)
• w ciężkich zatruciach podać kortykosteroidy (np. Fenicort

250- 1000 mg i.v.)

• w razie obturacji dróg oddechowych podać teofilinę (np. Afo-

nilum 0,24 i.v.)

• podać leki uspokajające (np. Relanium 5- 10 mg i.v.)
• w razie potrzeby wdrożyć leczenie swoiste zgodnie z zalece-

niami dotyczącymi substancji niebezpiecznych, które można

uzyskać w komendach straży pożarnej lub ośrodkach leczenia

zatruć

• prowadzić stale monitorowanie układu oddechowego i krążenia

Transport • przewozić w pozycji leżącej lub półsiedzącej do szpitala celem

dalszej obserwacji lub na oddział intensywnej terapii

• z zasady obowiązuje obserwacja kliniczna w kierunku ekspo-

zycji na substancję szkodliwą (zagrożenie toksycznym obrzę-
kiem płuc po okresie bezobjawowym)

130

Zatrucie środkami nasennymi

Zatrucia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Zatrucie lekami uspokajająco-nasennymi (ogólnie określane jako

środki nasenne, do których zalicza się barbiturany, hypnotica,

uspokajające, psychotropowe), najczęściej w celu samobójczym,

niejednokrotnie wraz z alkoholem. Rodzaj substancji, jej dawka

i właściwości farmakokinetyczne oddziałując w różnych punktach

uchwytu, decydują o upośledzeniu lub wyłączeniu ośrodko-

wych czynności mózgowych (zwłaszcza na ośrodki oddechowe,

regulacji temperatury i krążenia) z zaburzeniami czuwania, nie-

wydolnością oddechową, zaburzeniami gospodarki wodnej i ele-

ktrolitowej, zaburzeniami regulacji ciepłoty, zaburzeniami serco-

wo-naczyniowymi, a w pojedynczych przypadkach z rozsianym

wykrzepianiem śródnaczyniowym (karbromal) i centralnym ze-

społem antycholinergicznym (difenhydramina).

• zespół wiodący: zaburzenia świadomości od lekkiej senności,

przez zmącenie świadomości aż do utraty przytomności; wy-

mioty, nudności, niepokój ruchowy (metakwalon), drgawki

pochodzenia mózgowego, zanik odruchów obronnych

• zaburzenia układu oddechowego (zazwyczaj oddech Cheyne'a

i Stokesa), a nawet zatrzymanie oddechu

• zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza po karbromalu, lekach

antydepresyjnych)

• hipotermia

• podział według stopni ciężkości (zob. Dodatek) wynika z za-

łożeń terapeutycznych

• wywiad dotyczący również osób postronnych
• znaleźć i zabezpieczyć listy pożegnalne, leki i opakowania po

lekach (np. w ubikacji, pojemniku na odpadki, pokoju jadal-

nym, łazience)

• natychmiast zabezpieczyć próbki wymiocin, moczu, krwi

• symptomatologia kliniczna

• oznaczyć stężenie cukru we krwi (celem wykluczenia hipogli-

kemii)

• EKG (celem wykluczenia zaburzeń rytmu serca)

• potwierdzić ostatecznie rozpoznanie przez przeprowadzenie

analizy chemicznej trucizny w szpitalu

131

Zatrucia

Zatrucie środkami nasennymi

• krwotoki śródczaszkowe
• urazy czaszkowo-mózgowe
• infekcje mózgowe
• zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia)

Postępowanie

• w każdym przypadku leczenie dostosować do stopnia zatrucia

(zob. Dodatek)

• gdy pacjent jest nieprzytomny, ułożyć na boku
• podać tlen (4-6 l/min)
• w II stopniu zatrucia zastosować oddech wspomagany
• od III stopnia zatrucia wykonać intubację dotchawiczą i rozpo-

cząć oddech kontrolowany z FiO2 1,0

• przygotować 1—2 pewne dostępy dożylne o szerokim świetle
• podać wlew (np. mleczan Ringera 500 ml od II-III stopnia

zatrucia)

• w razie potrzeby uzupełnić objętość płynów śródnaczynio-

wych (np. HAES 6% 500 ml)

• w razie potrzeby sprowokować wymioty i przeprowadzić płu-

kanie żołądka (eliminacja trucizny) oraz podać węgiel leczni-
czy (0,5- 1,0 g/kg m.c.)

• podać katecholaminę w dawkach średnich (w zatruciach III-

IV stopnia np. dopamina 6 Hg/kg m.c/min i.v.) i dużych daw-
kach (zatrucie V stopnia np. dopamina 8-12 ug/kg m.c./min
i.v.) za pomocą pompy infuzyjnej (zob. Dodatek)

• w razie potrzeby podać leki adrenergiczne w dużych dawkach

(np. Adrenalinum 1 mg i.v., w zatruciach od V stopnia powta-
rzane co ok. 3-5 min)

• w razie zatrzymania krążenia przeprowadzić resuscytację krą-

żeniowo-oddechową (hipotermia powodując spowolnienie me-
tabolizmu zwiększa szansę reanimacji również po dłuższym

czasie)

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krąże-

nia (EKG, pulsoksymetria)

• w razie uzasadnionego podejrzenia, że nastąpiło zatrucie ben-

zodiazepiną, można podać jej antagonistę, tzn. flumazenil
(Anexate 0,1-0,2 mg/min i.v.)

• z reguły przewieźć do szpitala, także wtedy, gdy chory reaguje

na bodźce (mogą się nasilać zmiany)

132

Rozpoznanie

różnicowe

Transport

Zatrucie środkami nasennymi

Zatrucia

• niekiedy występuje niebezpieczeństwo ponownej próby samo-

bójstwa

• w zatruciach I i II stopnia przewozić w pozycji leżącej na bo-

• w razie potrzeby kontynuować resuscytację sercowo-oddecho-

wą, aż do przekazania chorego na oddział intensywnej terapii

133

Zatrucia

Oparzenia chemiczne

Uszkodzenia struktury komórkowej i tkankowej skóry i błon śluzo-
wych zwłaszcza jamy ustnej, gardła, przełyku i żołądka przez kontakt
(i/albo przyjęcie) kwasów lub zasad, zazwyczaj po wypiciu przypad-
kowo (nieprawidłowe oznakowanie), albo w celach samobójczych.
Zasady powodują wnikającą głęboko (niebezpieczną) martwicę roz-
pływną, kwasy zaś zazwyczaj powierzchowną martwicę skrzepową.
Dodatkowym zagrożeniem jest upośledzenie oddychania w nastę-

pstwie uszkodzenia wchodu krtani i górnego odcinka dróg oddecho-

wych (wskutek działania wziewnych par) i perforacja ściany żołądka.

Objawy

• zależą od rodzaju, stężenia, ilości i czasu ekspozycji substancji

powodującej oparzenie

• piekące bóle w jamie ustnej, klatce piersiowej i brzuchu
• widoczne ślady oparzeń w jamie ustnej i gardle, niekiedy na

skórze, częściowo z nalotem

• zaburzenia połykania, ślinotok
• w ciężkich przypadkach bladość, sinica, poty
• objawy wstrząsu z tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi
• niekiedy narastająca duszność z świstem podczas wdechu

i wydechu (obrzęk głośni?)

• narastające zaburzenie świadomości, aż do utraty przytomności

• wywiad (udokumentowany czas działania i rodzaj czynnika

szkodliwego)

• możliwie dokładne ustalenie rodzaju i zabezpieczenie czynni-

ka szkodliwego

• typowa symptomatologia kliniczna

Postępowanie

134

Postępowanie ogólne:
• usunąć skażoną odzież używając rękawic ochronnych, natych-

miast dokładnie przemyć skórę i spojówki dużą ilością wody

• oparzenia jamy ustnej: u osób z zachowaną świadomością za-

lecić wypijanie dużych ilości płynów celem rozcieńczenia
przyjętych substancji

• nie prowokować wymiotów (niebezpieczeństwo ponownego

oparzenia przez refluks)

• nie stosować neutralizacji (mlekiem itp.)
• nie przeprowadzać płukania żołądka bądź zgłębnikowania

przed przyjęciem do szpitala (zagrożenie przebiciem)

Patofizjologia

Rozpoznanie

Oparzenia chemiczne

Zatrucia

Postępowanie swoiste:

• założyć jałowy opatrunek na rany oparzeniowe

• przygotować 1—2 dostępy dożylne
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. mleczan

Ringera 500-1000 ml lub HAES 6% 500 ml)

• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10

mg i.v.) i przeciwbólowe (dostosowane do stopnia zatrucia)

• podać tlen (4— 6 l/min)
• w razie narastania duszności i świstu oddechowego zaintubo-

wać w znieczuleniu ogólnym (dożylnym) oraz zastosować od-

dychanie wspomagane lub kontrolowane

• podać kortykosteroidy (np. Auxiloson w aerozolu lub np. Fe-

nicort 500-1000 mgi.v.)

• prowadzić stałe monitorowanie

Transport • natychmiast przewieźć w pozycji leżącej pod opieką lekarza

do szpitala na oddział intensywnej terapii w celu natychmia-
stowego wykonania endoskopii

• w porozumieniu ze szpitalem zgłosić zgodnie z obowiązujący-

mi przepisami

135

Zatrucia

Zatrucie cyjankami

Bardzo toksyczny kwas cyjanowodorowy (dawka śmiertelna wy-
nosi 50-100 mg) dostaje się do organizmu w formie aerozolu
albo doustnie z uwolnieniem jonu cyjankowego w kwaśnym śro-
dowisku żołądka. Zatrucia występują przypadkowo, np. przez
wdychanie gazów spalinowych, m.in. przy spalaniu tworzyw
sztucznych lub oparów kwasu cyjanowodorowego w galwanizer-
niach, rzadko przez spożycie gorzkich migdałów (zwłaszcza
dzieci), albo też w celach samobójczych, np. przez spożycie soli

cyjanku (zazwyczaj pracownicy laboratoriów chemicznych) albo
nitroprusydku sodu (personel szpitalny). Ze względu na wysokie
powinowactwo jonu cyjankowego ze związkami hemu, zatrucia
wziewne często po kilku minutach, zaś zatrucia doustne zazwy-
czaj po niewielu godzinach prowadzą, przez zablokowanie oksy-
dazy cytochromowej i w konsekwencji zablokowanie zużywania
tlenu w tkankach, do zahamowania oddychania komórkowego,
porażenia oddechu, zatrzymania krążenia i zgonu.

Objawy

• początkowo: podrażnienie błon śluzowych, drapanie w gardle,

pieczenie języka, zapalenie spojówek; stany pobudzenia, koła-
tanie serca; jasnoczerwone zabarwienie skóry; bóle głowy;
rozszerzenie źrenic

• później: duszność, lęk przed uduszeniem się, przyspieszony

oddech; stenokardia, tachykardią; zaburzenia świadomości,
utrata przytomności; drgawki toniczno-kloniczne; szare zabar-
wienie skóry twarzy; porażenie oddechu

Rozpoznanie

Postępowanie

136

• wstępne rozpoznanie możliwe jest na podstawie wywiadu, sy-

tuacji i objawów klinicznych

• objaw wiodący: zapach gorzkich migdałów w wydychanym

powietrzu (nie wszyscy go wyczuwają)

• niezbędne jest natychmiastowe bezpośrednie ustalenie trucizny

wykrywaczem gazów (odessanie powietrza wydechowego za
pomocą pompy balonowej wykrywacza gazów)

Postępowanie ogólne:
• usunąć chorego ze strefy zagrożenia, niekiedy przez ratowni-

ków, straż pożarną dysponujących sprzętem ochrony układu
oddechowego

• chorego nieprzytomnego ułożyć w pozycji leżącej na boku

Patofizjologia

Zatrucie cyjankami

Zatrucia

• możliwie szybko ustalić rodzaj trucizny
• w razie potrzeby wywołać wymioty

• podać tlen, w razie potrzeby zaintubować i zastosować wenty-

lację mechaniczną

• przygotować 1-2 pewne dostępy dożylne
• podać wlew (np. mleczan Ringera 500 ml)

Bezzwłocznie zastosować odtrutki:
• w razie podejrzenia (bez śpiączki): podać tiosiarczan sodu

(10% roztwór do 10 ml), będący substratem endogennego an-

tidotum; nie jest szkodliwy, dlatego powinno się go stosować

również w przypadku jedynie podejrzenia. Dawkowanie: 5-10

g co 10 min (5—10 amp i.v.) albo w postaci długotrwałego

wlewu

• w razie ustalenia rodzaju trucizny wdrożyć leczenie dwukie-

runkowe: podać 4-dwumetyloaminofenol (DMAP), substancję

powodującą powstawanie methemoglobiny, tzn. przekształca-

nie Hb w MetHb (ok. 30%), która wskutek większego powi-

nowactwa jonu cyjankowego do trójwartościowego żelaza

wiąże jon cyjankowy. W wyniku tej reakcji powstaje cyjano-

methemoglobina, która odblokowuje oksydazę cytochromową,

zahamowaną przez jony cyjankowe. Następuje powolne endo-

genne odtrucie i wydalanie substancji toksycznej z moczem.

Dawkowanie: 3-4 mg/kg m.c. i.v. (1 amp. DMAP 5% roztwór

w 5 ml = 250 mg); ponadto tiosiarczan sodu w dawkach poda-

nych wyżej

• w ciężkich przypadkach zatrucia można podać wersenian ko-

baltawy 300-600 mg (tworzy połączenie kompleksowe z cy-

jankami; np. Kelocyanor i.v.)

• zwiększyć diurezę przez podanie furosemidu (20-40 mg i.v.)
• w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka

• prowadzić stałe monitorowanie układu oddechowego i krą-

żenia

Transport • przewieźć do szpitala celem dalszego intensywnego leczenia

pod opieką lekarza

• w porozumieniu ze szpitalem zgłosić zgodnie z obowiązujący-

mi przepisami

137

Pediatria

Nagłe przypadki

pediatryczne

Zapalne zwężenie dolnych dróg oddechowych, spowodowane
obrzękiem, gęstym ciągliwym śluzem i częściowo także skur-
czem warstwy mięśniowej oskrzeli w przebiegu obturacyjnego
zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej. W zapaleniu oskrzelików
u niemowląt do ok. 6 mieś. zwężenie nasilają dodatkowo masy
zniszczonych komórek.
Przyczyną zapalenia oskrzelików są infekcje wirusowe (głównie
wirusy RS).
Zagrożenie życia występuje przede wszystkim w przypadku tzw.
cichych obturacji i skłonności do ciężkich bezdechów.
Obturacyjne zapalenie oskrzelików u starszych niemowląt rzad-
ko stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, stan astmatyczny
u dzieci starszych jest natomiast zagrożeniem życia,

• przyspieszenie oddechów, duszność
• wydłużony wydech, świst wydechowy
• u starszych dzieci udział dodatkowych mięśni oddechowych,

u niemowląt i dzieci młodszych raczej zaciąganie przestrzeni
międzyżebrowych i wcięcia nadmostkowego, skłonność do
hipowentylacji

• niepokój, strach, w bardziej zaawansowanym stadium apatia

• wywiad, różnicować z aspiracją ciała obcego
• dotychczasowo przyjmowane leki
• osłuchiwanie, tętno, wysycenie tlenem

Uwaga

• przy głośnym świście wydechowym przeważnie małe zagroże-

nie, ponieważ wentylacja ograniczona jest tylko częściowo;
w przypadku cichej obturacji, przy braku szmerów oddecho-
wych, występuje ostre zagrożenie życia.

Postępowanie

• ułożyć w pozycji pólsiedzącej lub leżącej z uniesionym tuło-

wiem

• podawać tlen
• podać B2-mimetyki w aerozolu u dzieci starszych (np. Berotec

1-2 wziewy), u nie współpracujących terbutalinę 0,005-0,0!

mg/kg m.c. podskórnie (np. Bricanyl 1 ml = 0,5 mg) lub
adrenalinę 0,01-0,02 mg/kg m.c. (np. Adrenalinum 1 ml

140

Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie

oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym

Pediatria

Patofizjologia

Rozpoznanie

= 1 mg); podać glikokortykosteroidy (np. Rectodelt - czopki

100 mg lub Fenicort 5 mg/kg m.c. i.v.), w przypadku zapale-

nia oskrzelików mogą być nieskuteczne; podać teofilinę (np.

Bronchopart) bolus 5-6 mg/kg m.c. i.v., następnie dawkę pod-

trzymującą do 1 mg/kg m.c./godz. we wlewie ciągłym;

• w niewydolności oddechowej, wyczerpaniu, sinicy mimo po-

dawania tlenu, zaburzeniach świadomości lub spadku ciśnienia

tętniczego krwi zaintubować w krótkotrwałym znieczuleniu

(np. Dormicum 0,2 mg/kg m.c. i.v., Ketanest 2-5 mg/kg m.c.

i.v.) i zastosować wentylację mechaniczną

• przewozić w pozycji półsiedzącej, niemowlęta na leżąco

z uniesionym tułowiem

• w przypadku zapalenia oskrzelików i stanu astmatycznego

zawsze przewozić do szpitala karetką R, pod opieką lekarza

141

Transport

Obturacja dolnych dróg oddechowych, zapalenie

oskrzelików, astma oskrzelowa w wieku dziecięcym

Pediatria

Ostre zapalenie nagłośni

Zagrażające życiu (śmiertelność do 50%) miejscowe zakażenie

bakteryjne (najczęściej Haemophilus influenzae) z masywnym

obrzękiem nagłośni (ropowica), który może doprowadzić do na-

głej niedrożności dróg oddechowych. Przestrzeń podgłośniowa

nie jest zajęta. Najczęściej występuje u dzieci młodszych, najczę-

ściej w 3—4 r.ż. Początek objawów następuje przeważnie w ciągu

1-2 h po zakażeniu.

• ciężki stan ogólny

• zwracający uwagę duży spokój dziecka, aż do apatii

• wysoka gorączka

• ból gardła promieniujący do uszu

• utrudnione połykanie

• wzmożone wydzielanie śliny

• gruby, ale nie ochrypły głos

• przyjmowanie pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu

• nagła duszność, przeważnie z nasilającym się niskim szor-

stkim burczącym świstem wdechowym

• krtaniowy „szczekający" kaszel nie występuje

• gardło wypełnione śluzem

• widoczna jasnoczerwona lub obrzęknięta nagłośnia wielkości

wiśni

• wywiad i typowy obraz kliniczny

• przy nawet niewielkim stopniu prawdopodobieństwa ostrego

zapalenia nagłośni należy zrezygnować z badania gardła, po-

nieważ istnieje niebezpieczeństwo odruchowego zatrzymania

krążenia i oddechu oraz masywnego nasilenia obrzęku

Rozpoznanie

różnicowe

• zespół krupu

• aspiracja ciała obcego

Postępowanie

142

• postępować spokojnie, w sposób zrównoważony
• unikać bodźców rozdrażniających dziecko

• pozycja siedząca

• podać tlen (4-6 l/min), w razie potrzeby przez cewnik dono-

sowy

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Uwaga

Ostre zapalenie nagłośni

Pediatria

• w razie potrzeby zastosować oddech wspomagany (w celu

uniknięcia ostrej duszności przeważnie wystarcza sztuczna we-
ntylacja pod zwiększonym ciśnieniem z niską częstotliwością)

• przygotować dostęp dożylny
• podać wlew (np. Paed. III 250 ml) i leki przeciwbólowe i.v.
• utrzymywać stan gotowości do intubacji; zaintubować wyłącz-

nie w przypadkach skrajnie ciężkich (powinna być przeprowa-
dzana tylko przez doświadczonych lekarzy, ponieważ nie
można przewidzieć nietypowych odchyleń anatomicznych

krtani i komplikacji); w ostateczności wykonać tracheotomię,
a w przypadku zatrzymania oddechu lub niemożności zaintu-
bowania konikotomię

• natychmiast przewieźć dziecko w pozycji siedzącej do szpita-

la, wyłącznie pod opieką lekarza, po wcześniejszym powiado-
mieniu szpitala

• utrzymywać stan gotowości do zaintubowania i wprowadzenia

oddechu wspomaganego, gdyż stan może się pogorszyć w bar-
dzo krótkim czasie

143

Transport

Pediatria

Zespół nagłej śmierci niemowlęcia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Nagły zgon niemowlęcia z nieznanych przyczyn i nie wyjaśnio-
ny badaniem pośmiertnym.
• częstość występowania wynosi I—2%o, najczęściej w 2-4 mieś.

życia, częściej dotyczy chłopców oraz dzieci, których rodzeń-
stwo zmarło w podobnych okolicznościach

• zdarzenie następuje zawsze podczas snu; szansę przeżycia ma

niemowlę tylko wtedy, gdy krewni przypadkowo zauważą
„wypadek śmierci" i natychmiast podejmą akcję reanimacyjną
(tzw. odratowanie z nagłej śmierci - near missed sudden in-

fant death).

• zatrzymanie oddechu lub zatrzymanie oddechu i krążenia pod-

czas snu

• brak oddechu
• wywiad dotyczący przebiegu zdarzeń i zabiegów poprzedzają-

cych

• wszystkie nie wyjaśnione przypadki zgonów u niemowląt,

przede wszystkim, gdy nie powinny zdarzyć się podczas snu:

• zespół dziecka maltretowanego (krwawienia wewnątrzczasz-

kowe, urazy mechaniczne)

• posocznica z zapaleniem opon mózgowych
• wrodzone wady serca i zaburzenia przewodzenia
• zaburzenia przemiany materii i inne
W tych przypadkach resuscytacja krążeniowo-oddechowa częś-
ciej jest skuteczna.

Postępowanie

• zastosować resuscytację krążeniowo-oddechową (zob. Doda-

tek); tolerancja hipoksji tkankowej u dzieci jest ogólnie lepsza
niż u dorosłych, usprawiedliwione jest przerwanie akcji ra-
tunkowej, jeśli po ok. 30 (-60) min brak efektów, niemożliwe

jest bowiem wyprowadzenie z głębokiej hipotermii (jak np.

w przypadku utonięcia w zimnej porze roku)

• sekcja zwłok (zob. Dodatek) nie wyjaśnia przyczyny zgonu;

dochodzenie policyjne nie stwierdza winy rodziców i zwalnia
ich od podejrzeń o przestępstwo

144

Zespół nagłej śmierci niemowlęcia

Pediatria

• po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, także

u niemowląt, w celu ustabilizowania układu krążenia, uzupeł-

nić płyny śródnaczyniowe (np. 10-20 ml/kg m.c. roztworu

Ringera lub roztworu Ringera zbuforowanego mleczanem

w postaci bolusa, następnie dawkę podtrzymującą 20 ml/kg

m.c./godz.) oraz podać dobutaminę 5—20 ug/kg m.c/min lub

adrenalinę 0,l-4 ug/kg m.c/min pompą infuzyjną

145

Pediatria Napady drgawkowe u dzieci

Przyczyną często występujących napadów drgawkowych w wie-
ku dziecięcym mogą być urazy i schorzenia o.u.n. (drgawki te
towarzyszą zapaleniu opon mózgowych i zapaleniu mózgu), za-
burzenia przemiany materii (hipoglikemia, hipokalcemia) lub
choroby mózgu przebiegające z napadami drgawkowymi. Naj-
częściej są to drgawki gorączkowe i w przebiegu chorób zakaź-
nych (np. odrą, gorączka trzydniowa, zapalenie uszu, zapalenie
górnych dróg oddechowych oraz drgawki poszczepienne). Wy-
stępują one przeważnie między 6 mies. a 5 r.ż. Ok. 4% w tej
grupie wiekowej stanowią drgawki gorączkowe, które dwukrot-
nie częściej występują u chłopców. 50% drgawek gorączkowych
występuje jednorazowo, w 45% możliwe są nawroty.
Drgawki gorączkowe indukowane są nagłym wzrostem gorączki,
rzadziej spadkiem gorączki. Powstają po przekroczeniu progu

pobudliwości drgawkowej mózgu wskutek uwarunkowanej zakaże-
niem reakcji naczyniowej z obrzękiem mózgu i przekrwieniem.
We wszystkich przypadkach możliwe jest przejście w stan
drgawkowy (jeśli trwają > 15 min) lub nawracające w krótkim
czasie napady drgawkowe, z niebezpieczeństwem zaburzeń od-
dychania, zaaspirowania, hipoksji i obrzęku mózgu.

• utrata przytomności, nagły upadek, przygryzienie języka, od-

danie moczu i kału

• napady ogniskowe lub uogólnione toniczno-kloniczne, rzadko

postacie wyłącznie toniczne

• czas trwania 5-15 min
• przeważnie ponapadowy sen
• po przejściu w stan drgawkowy — nasilająca się sinica
• w przypadku zapalenia opon mózgowych lub zapalenia mózgu

mogą wystąpić objawy podrażnienia opon mózgowych (sztyw-
ność karku)

• wywiad (wcześniejsze uszkodzenia mózgu, obciążający wy-

wiad rodzinny, urazy, zakażenia; ponieważ lekarz z reguły nie

jest świadkiem napadu, należy dokładnie opisać jego przebieg)

• badanie źrenic
• stężenie cukru we krwi (wykluczenie hipoglikemii)
• wykluczenie możliwości wtórnych urazów

146

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Napady drgawkowe u dzieci

Pediatria

Uwaga Jeśli nie stwierdzono żadnej choroby mózgu przebiegającej z na-

padami drgawkowymi, po każdym napadzie drgawkowym dziec-

ko powinno być skierowane do przebadania i rozpoznania różni-

cowego w warunkach klinicznych

Postępowanie

• podczas napadu: chronić przed urazami, po napadzie: ułożyć

na boku w pozycji bezpiecznej

• próbować szybkiego przerwania napadu lekami przeciwdrga-

wkowymi doodbytniczo (np. diazepam [Desitin Rektiolen,

5/10 mg], w dawkach: niemowlęta 5 mg, dzieci starsze 10 mg),

także profilaktycznie podczas transportu

• podać dożylnie: np. Clonazepamum (przy pewnym dostępie

dożylnym) 0,5—2 mg; dzieci szkolne do 3 mg lub Relanium

5-10 mg, w napadach tonicznych barbiturany, np. Thiopental

• podać tlen (2-4 l/min)

• w ciężkich przypadkach i w stanie drgawkowym po bezskute-

cznym kilkukrotnym dożylnym podawaniu środków przeciw-

drgawkowych wprowadzić krótkotrwale znieczulenie (np.

Trapanal 3-4 mg/kg m.c. i.v.) z intubacją i oddechem kontro-

lowanym FiO2 1,0

• prowadzić stałe monitorowanie układu krążenia, możliwie sta-

łą pulsoksymetrię

• w drgawkach gorączkowych zastosować zimne okłady, czopki

przeciwgorączkowe (np. paracetamol)

Uwaga

• napad drgawkowy i kumulacja leków przeciwdrgawkowych

mogą prowadzić do depresji oddechowej

Transport • przy pierwszym napadzie drgawkowym przewieźć pod opieką

lekarza do szpitala pediatrycznego dysponującego możliwo-
ścią intubacji i oddechu kontrolowanego

147

Pediatria

Wstrząs u dzieci

Zaopatrzenie tkanek w tlen nie jest wystarczające, ponieważ
zmniejszony jest przepływ krwi.
• najczęstszymi przyczynami u dzieci są hipowolemia, posocz-

nica, rzadziej reakcja anafilaktyczna lub schorzenia układu
krążenia

• u niemowląt i małych dzieci następuje szczególnie szybkie

przejście wstrząsu wyrównanego w niewyrównany, ponieważ
rezerwy sercowe, objętość wyrzutowa i częstość akcji serca, ze
względu na wysokie obciążenie spoczynkowe, są niewystar-
czające, a początkowe objawy często są nie zauważane.

Objawy

bladoszare zabarwienie skóry, marmurkowata, zimna skóra
wydłużona rekapilaryzacja (2- 3 s)
przyspieszona akcja serca
stękający lub pogłębiony oddech
początkowo strach, niepokój, później apatia, aż do śpiączki

• wywiad
• objawy wstrząsu
• w rozpoznaniu różnicowym wstrząsu kardiogennego: wypeł-

nienie żył szyjnych

Uwaga

• możliwość przeoczenia hipowolemii u dzieci otyłych oraz

utraty płynów śródnaczyniowych do tzw. trzeciej przestrzeni
(np. do jelita, także bez biegunki)

• w zakażeniach wraz z narastaniem gorączki następuje począt-

kowa centralizacja krążenia, chłodne kończyny

'Postępowanie

• podawać tlen, wykonać intubację i rozpocząć wentylację

mechaniczną

• zatamować krwawienia
• przygotować dostęp dożylny do żyły obwodowej lub v. jugu-

laris externa (punkcja w niskim ułożeniu górnej części tuło-
wia), w ostateczności we wstrząsie zdekompensowanym
wykonać wkłucie do jamy szpikowej (specjalną igłą)

150

Patofizjologia

Rozpoznanie

różnicowe

wstrząs u dzieci Pediatria

• w hipowolemii, posocznicy: przed hospitalizacją podać płyny

śródnaczyniowe, początkowo w formie bolusa np. HAES 6—

10% 10 m/kg m.c. lub roztwór Ringera 20 ml/kg m.c, nastę-

pnie roztwór Ringera ok. 20 ml/kg m.c./h

• u niemowląt: podać wlew pompą infuzyjną (pompa z syste-

mem trójkanałowym jest pewniejsza niż wlew kroplowy)

• w posocznicy oraz anafilaksji ze znacznym rozszerzeniem na-

czyń obwodowych: dodatkowo podać epinefrynę (np. Adrena-

linum 3 amp. po 1 mg w 50 ml NaCl, 0,1—2 ml/kg m.c./h = ok.

0,l-2 ug/kg m.c./h)

• wstrząs kardiogenny

Transport • przewieźć pod opieką lekarza do szpitala pediatrycznego na

oddział intensywnej terapii

• chronić przed wyziębieniem
• uprzednio powiadomić szpital

151

Neurologia

Nagłe przypadki

neurologiczne

Neurologia . Udar mózgu

• przy obniżonym ciśnieniu tętniczym podać katecholaminy (np.

dopaminę 4—6 ug/kg m.c/min, i.v.)

• w razie potrzeby założyć sondę żołądkową, po uprzednim po-

daniu środków uspokajających

• w razie potrzeby wyrównać zaburzenia rytmu serca
• podczas leczenia ambulatoryjnego nie podawać środków os-

motycznie czynnych (sorbitol, mannitol), kortyzonu i barbitu-

ranów jako osłony dla mózgu

Uwaga • przy zbyt szybkim obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi zwię-

ksza się ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu

• nie podawać HAES przy niewydolności płucnej lub krążenio-

wej

• nie podawać roztworów glukozy (pogarsza rokowanie)

Transport • leczenie środkami koagulolitycznymi w celu ograniczenia za-

wału jest skuteczne tylko w pierwszych godzinach i powinno

być prowadzone wyłącznie na oddziale intensywnej terapii

• przewozić pod opieką lekarza, w zależności od ciężkości stanu

chorego, do szpitala wyposażonego w tomograf komputerowy

oraz w miarę możności dysponującego warunkami do interwe-

ncji neurochirurgicznej

156

Zespoły majaczeniowe {delirium)

Neurologią

Ostro przebiegające zespoły neurologiczno-psychiatryczne z za-
burzeniami świadomości, halucynacjami, iluzjami i omamami
oraz objawami zaburzeń wegetatywnych występują po przedaw-
kowaniu lub nagłym odstawieniu leków odurzających, narkoty-
ków, alkoholu.

Szczególnie często obserwowane delirium alkoholowe pojawia

się po krótkotrwałym okresie utajenia (7- 36 godzin) od momentu

znacznego zmniejszenia przyjmowanych ilości alkoholu lub cał-

kowitym jego odstawieniu (po wieloletnim nadużywaniu), indu-

kowane jest bądź szczególnymi czynnikami zewnętrznymi, jak

np. urlop, kłopoty finansowe, bądź też innymi okolicznościami,

np. wypadek, operacja, choroba zakaźna. Pełny obraz delirium

rozwija się w ciągu 2-3 dni od chwili przerwania konsumpcji

alkoholu, a objawy prodromalne pojawiają się często w godzi-

nach wieczornych lub nocą.

• zwiastuny: zaburzenia snu, lękowo-pobudzeniowe zaburzenia

nastroju, nerwowość, niepokój, nudności, wymioty, poty

• pełny obraz choroby: zaburzenia świadomości z okresową

dezorientacją co do czasu i miejsca, niepokój psychomotorycz-

ny, pobudzenie ruchowe, przymusowe ruchy manipulacyjne

(np. zapinania i odpinania), drżenie grubofaliste, drżenie za-

miarowe, iluzyjne zaburzenia poznawcze, lękliwość, często

o zabarwieniu paranoidalnym, halucynacje, najczęściej wzro-

kowe (białe myszy, pająki); podatność na sugestię; zapalenie

spojówek, zaczerwienienie twarzy, zlewne poty, stany pod-

gorączkowe, wzmożenie odruchów, tachykardia, hipotonia,

czasem mogą wystąpić mózgowe napady drgawkowe (głównie

po odstawieniu narkotyków, środków hipnotycznych)

• wywiad dotyczący występowania halucynacji, podatności na

sugestię

• wywiad zebrany od osób trzecich
• typowy obraz kliniczny

• należy wykluczyć hipoglikemię oraz uraz mózgu

• liczne zespoły neurologiczne
• krwawienie śródczaszkowe
• zakażenie (zapalenie mózgu)

157

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

różnicowe

Neurologia

Zespoły majaczeniowe [delirium)

• padaczka samoistna (skrytopochodna)

• miażdżyca naczyń mózgowych (delirium senile)

• zespół Korsakowa
• urazy czaszkowo-mózgowe

• psychoza halucynacyjno-paranoidalna
• hipoglikemia

Postępowanie

Uwaga

• uspokoić chorego, umieścić w wyciszonym pomieszczeniu

z przyciemnionymi światłami

• w razie potrzeby ułożyć w pozycji leżącej na boku

• zapewnić dostęp dożylny
• uzupełnić objętość elektrolitów wlewem (np. mleczan Ringera,

500 ml)

• w przypadku silnego pobudzenia psychomotorycznego podać

środki neuroleptyczne (np. Haloperidol i.v. lub i.m. w pier-

wszej dawce 2 amp. [1 amp. - 5 mg], w razie potrzeby po-

wtórzyć po 20 min); gdyby wystąpiły objawy uboczne ze

strony układu pozapiramidowego podać biperyden (np. Akine-

ton, 1 amp. i.v.)

• w przypadku wystąpienia napadów drgawkowych podać ben-

zodiazepinę (np. Relanium 10-20 mg i.v.) lub midazolam (np.

Dormicum, 2,5-5 mg i.v.)

• w razie potrzeby podać tlen (2-4 l/min)

• po podaniu benzodiazepiny należy się liczyć z możliwością

wystąpienia depresji oddechowej

• nie zaleca się ambulatoryjnego podawania klometiazolu (np.

Distraneurin, ani doustnie, ani dożylnie) ze względu na działa-

nie uboczne i lekozależność

Transport • niezbędne jest neurologiczno-psychiatryczne leczenie szpital-

ne (zapewniające bezpieczeństwo choremu i jego otoczeniu)

• w razie potrzeby przymusowe przewiezienie chorego do szpi-

tala przy pomocy policji, zgodnie z obowiązującymi przepisa-

mi prawnymi

158

Mózgowe napady drgawkowe, padaczka

Neurologia

Podstawową przyczyną nagłego zaburzenia czynności mózgu są

wyładowania neuronów z nadmiernie wysoką częstotliwością

i nieprawidłową synchronizacją, wynikającą ze współdziałania

czynników zarówno endogennych (dyspozycja), jak i egzogen-

nych: choroby mózgu (wady rozwojowe, uraz, krwawienia, za-

palenie, guzy), a także innymi ogólnie działającymi czynnikami

(np. leki, narkotyki, zatrucia, odstawienie alkoholu, zaburzenia

metaboliczne, pozbawienie snu). Podział nozologiczny obejmu-

je: napady ogniskowe (np. napady psychoruchowe, napady przy-

mglenia świadomości); napady uogólnione (np. typu absence

napady nieświadomości; napady miokloniczne, tzn. małe napady

padaczkowe typu petit mai: napady toniczne, kloniczne, tonicz-

no-kloniczne, tzn. duże napady padaczkowe: grand mal) oraz stan

padaczkowy (powtarzające się napady mózgowe - także w po-

staci napadów nieświadomości i napadów psychoruchowych -

pomiędzy którymi pacjent nie odzyskuje świadomości). Należy

liczyć się z ryzykiem obrzęku mózgu, obrzęku płuc, arytmii ser-

ca, aż do zatrzymania akcji serca włącznie. Sytuacjami wymaga-

jącymi doraźnej pomocy są zazwyczaj napady typu grand mal (w

chwili dotarcia chorego do szpitala napad zazwyczaj już przemi-

nął) oraz stan padaczkowy.

Zwiastuny (objawy prodromalne):

• zaburzenia wegetatywne, wyraźnie widoczny rozstrój afektyw-

ny lub labilność nastrojów. Występowanie aury (objawy bez-

pośrednio zwiastujące atak uogólniony pochodzenia

ogniskowego), nagłe wystąpienie objawów wegetatywnych

• automatyzmy ruchowe
• halucynacje czuciowe (sensoryczne)

Duży napad padaczkowy:
• nagły początek napadu, z upadkiem chorego i możliwością

powstania urazu, przygryzanie języka, hiperwentylacja, czer-

wono podbarwiona piana wypływająca z ust, początkowo bez-

dech, cyjanoza (sinica), następnie rzutami postępujące wdechy

i wydechy

• tachykardia
• oczy zaczerwienione, źrenice rozszerzone, nie reagujące na

światło

• utrata przytomności

159

Patofizjologia

Objawy

Neurologia

Mózgowe napady drgawkowe, padaczka

• faza toniczna napadu: czas trwania do 30 s; uogólnione wyprę-

żenie ciała, bezwiedne oddanie moczu

• faza kloniczna: czas trwania 1-2 min, symetryczne uogólnione

drgawki, o charakterze uderzeń lub pchnięć (około 5 ude-
rzeń/s) głównie w obrębie kończyn

• po 2-4 min ponapadowy sen lub stan przymglenia świadomo-

ści

• zebranie wywiadu od chorego lub osób trzecich (czy napad był

elementem istniejącej choroby przebiegającej z napadami, czy
też wystąpił po raz pierwszy, wywiad co do zewnętrznych
czynników wywołujących napad np. alkohol, stosowane lecze-
nie (leki przeciwdrgawkowe), uraz języka z przegryzienia, mo-
czenie)

• wykluczenie hipoglikemii
• wykluczenie obecności dodatkowych urazów

Rozpoznanie
różnicowe

• zatrucia
• zaburzenia metaboliczne
• urazy czaszkowo-mózgowe
• krwawienia śródczaszkowe
• guz mózgu
• omdlenie kardiogenne
• napad psychogenny

Postępowanie

• w czasie napadu chronić przed dodatkowymi urazami; nie krę-

pować chorego; po napadzie - ułożyć w pozycji leżącej na
boku

• chronić przed zachłyśnięciem; chronić przed przygryzaniem

języka np. za pomocą elastycznej rurki, zwiniętej rolki banda-

ża; przy próbach ich umieszczenia nie rozwierać ust chorego
przemocą

• po ustąpieniu napadu lub przy nadmiernie długim czasie trwa-

nia napadu przygotować dostęp dożylny

• podać środki przeciwdrgawkowe, także profilaktycznie przed

wystąpieniem dalszych napadów: diazepam (np. Relanium 10-
20 mg i.v. lub i.m.; u dzieci za pomocą wlewek doodbytni-
czych [rektiole]), fenytoina (np. Phenhydan, 1 amp. 250 mg

- i.v.); klonazepam (np. Rivotril, 1 amp. i.v.)

160

Rozpoznanie

Mózgowe napady drgawkowe, padaczka

• w razie potrzeby, w stanie padaczkowym zastosować kombi-

nację różnych leków przeciwdrgawkowych

• w przypadkach drgawek opornych na leczenie przeciwdrga-

wkowe oraz w zatruciach barbituranami podać np. trapanal

3-5 mg/kg m.c. i.v.; midazolam (np. Dormicum, 5-15 mg,

i.v. lub i.m.)

• wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć wentylację me-

chaniczną z FiO2 1,0

• po napadzie podać wlew płynów elektrolitowych (np. mleczan

Ringera 500 ml)

• prowadzić stale monitorowanie układu krążenia i oddechowe-

go (EKG, pulsoksymetria)

Uwaga • przy podawaniu fenytoiny, która wpływa na układ bodź-

coprzewodzący serca (bradykardia), lek wstrzykiwać bardzo
powoli pod kontrolą EKG; (możliwy spadek ciśnienia tętniczego)

Transport • przewieźć chorego do szpitala w razie przedłużania się czasu

trwania napadu (> 20 min), także po wystąpieniu napadów

seryjnych (stan padaczkowy), przy utrzymywaniu się mózgo-

wych objawów ogniskowych (niedowłady, niesymetryczne

źrenice), po wystąpieniu ogólnych objawów mózgowych (za-

burzenia świadomości, rozszerzenie źrenic, bradykardia,

wzrost ciśnienia tętniczego, sztywność karku)

• w przypadkach wystąpienia napadu u chorego na padaczkę

wystarczy leczenie ambulatoryjne, jedynie wtedy gdy napad

wystąpił po raz pierwszy, konieczne jest kliniczne rozpoznanie

choroby

• w przypadku stanu padaczkowego (obligatoryjne jest leczenie

na oddziale intensywnej terapii) przewozić chorego pod opieką

lekarza (kontrola oddechu, opanowanie zaburzeń rytmu serca)

161

Neurologia

Neurologia

Ostre zapalenie opon mózgowych

Patofizjologia

Objawy

Przyczyną zapalenia opon mózgowych (opony miękkiej i paję-

czynówki) są zakażenia wirusowe i bakteryjne, z gromadzeniem

się ropnej wydzieliny w przestrzeni podpajęczynówkowej,

a w razie zajęcia substancji szarej lub białej mózgu - także w ich

obrębie.
Zarazkami wywołującymi zapalenie opon mózgowych są bakterie

z rodzaju: meningococcus, pneitniococcus, Haemophilus influenzae

(zwłaszcza u dzieci), wirusy neurotropowe i nieneurotropowe,

grzyby itp. Najczęstszym, wczesnym powikłaniem (zwłaszcza

u dzieci i młodzieży) jest obrzęk mózgu grożący zaklinowaniem

oraz wystąpieniem gotowości drgawkowej, tzn. obniżeniem pro-

gu pobudliwości drgawkowej.

• zwiastuny grypowo-kataralne
• ogólne objawy bólowe okolic tyłogłowia, karku, czoła

i grzbietu, nudności, wymioty

• nasilanie się powyższych objawów przy poruszaniu głową
• złe samopoczucie szybko postępujące
• zazwyczaj nagle występująca wysoka gorączka (z dreszczami

podczas jej wzrostu)

• nadwrażliwość na światło (zapalenie spojówek)
• niedosłuch
• czasami opryszczka (herpes labialis)
• możliwe drobne wybroczyny krwawe
• początkowo bez zaburzeń świadomości, ale możliwe splątanie

i majaczenia

• halucynacje, często z przymgleniem świadomości
• typowe ułożenie ciała: na boku z podciągniętymi kończynami

dolnymi, wyprężoną miednicą i kręgosłupem lędźwiowym, re-
trofleksyjnie ułożoną głową (głowa wygięta do tyłu), objawy
podrażnienia opon (meningismus), łódkowato wciągnięty
brzuch

• możliwe ogniskowe lub uogólnione drgawki
• niedowład kończyn
• zespół Waterhause'a-Friedrichsena (koagulopatia z zużycia,

ostry krwotoczny zawał nadnerczy) spowodowany szokiem
endotoksynowym w przebiegu posocznicy meningokokowej

162

Ostre zapalenie opon mózgowych

Neurologia

• krwotok podpajęczynówkowy
• ropień mózgu

• tężec

• ogniskowe zapalenie mózgu

Rozpoznanie

Postępowanie

wywiad; objawy kliniczne ze sztywnością karku jako objawem
wiodącym

• ułożyć w pozycji leżącej z tułowiem uniesionym pod kątem

30°

• w razie potrzeby podać tlen (4 l/min)

• zapewnić dostęp dożylny

• podać wlew z płynów elektrolitowych (mleczan Ringera)
• w przypadku wystąpienia drgawek podać benzodiazepiny (np.

Dormicum, 7,5 mg, i.v.) lub chloralhydrat

• w razie potrzeby zastosować intubację i oddech kontrolowany

• przewieźć do szpitala wyposażonego w tomograf komputero-

wy, możliwie spokojnie, bez wstrząsów, z ewentualnym osło-

nięciem przed światłem (nie jechać na sygnale)

163

Rozpoznanie

różnicowe

Transport

Neurologia

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych, otaczają-

cych mózg i rdzeń kręgowy, spowodowane zazwyczaj samo-
istnym pęknięciem wrodzonego (rzadziej nabytego) tętniaka
naczyń podstawy mózgu lub krwawieniem z miażdżycowo
zmienionych naczyń u osób starszych (zob. udar mózgu). Po

wynaczynieniu krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, wsku-
tek podwyższenia się ciśnienia śródczaszkowego oraz zaburzeń
autoregulacji naczynioruchowej, dochodzi do przemijającego,
uogólnionego niedokrwienia mózgu, obrzęku mózgu, często do
wtórnego obkurczenia naczyń (yasospasmus); od ich nasilenia
zależy pomyślność rokowania.

Objawy

• ostry, często niezwykle silny ból głowy pojawiający się u osób

dotychczas zdrowych, często po wysiłku fizycznym (np. pod-
czas defekacji, stosunku płciowego), zazwyczaj promieniujący
od karku do głowy, bardzo rzadko jednostronny

• sztywność karku
• zaburzenia świadomości lub jej utrata
• bladość powłok, nudności, wymioty
• wahania tętna i ciśnienia
• możliwe wystąpienie objawów ogniskowych (porażenia, nie-

dowład połowiczy, rozszerzenie źrenic, zaburzenia okorucho-
we)

• możliwe napady drgawkowe

• typowy wywiad, ewentualnie wywiad zebrany od świadków

wydarzenia

• obraz kliniczny
• dokumentacja objawów początkowych

• udar mózgowy innego pochodzenia
• uraz mózgowo-czaszkowy

Postępowanie

• ułożyć w pozycji leżącej z tułowiem uniesionym pod kątem

30°

• podać tlen (4—6 l/min)
• zapewnić dostęp dożylny

164

Patofizjologia

Rozpoznanie

Rozpoznanie
różnicowe

Krwotok podpajęczynówkowy

Neurologia

• podać wlew płynów elektrolitowych (np. mleczan Ringera,

500 ml)

• podać środki uspokajające - diazepam (np. Relanium; 5—10—

20 mg i.v.), również z uwagi na zapobieganie drgawkom

• podać leki przeciwbólowe (np. morfina 5- 10 mg i.v., Trama-

dol 50-100 mg i.v.)

• przy wartościach ciśnienia tętniczego > 200 mm Hg powoli je

obniżać nifedypiną (np. Adalat 10 mg, w kapsułkach), nitren-
dypiną (Bayotensin - acutum, 1 fiolka) lub urapidylem (np.
Ebrantil 25-50 mg, i.v.)

• w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację mechani-

czną z FiO2 1,0 oraz łagodną hiperwentylację (premedykacja
midazolamem [np. Dormicum 01, -0,2 mg/kg m.c] lub tiopen-
talem i.v.)

• prowadzić monitorowanie układu oddechowego i krążenia

Uwaga • przeciwwskazane są środki przeciwbólowe o działaniu hamu-

jącym agregację płytek krwi

• zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może nasilić

obrzęk mózgu

Transport • przewieźć do szpitala celem leczenia po potwierdzeniu roz-

poznania za pomocą tomografii komputerowej (TK) i/lub
angiografii oraz podjęcia decyzji dotyczącej interwencji neuro-
chirurgicznej

• przewozić pod opieką lekarza

165

Psychiatria

Nagłe przypadki

psychiatryczne

Psychiatria

Stany pobudzeniowe

Ostre stany pobudzenia psychomotorycznego przebiegające

z niekontrolowanym auto- lub heteroagresywnym zachowaniem,

mimo ich różnej etiologii, mogą być bardzo do siebie podobne.

Przeważają tu zazwyczaj kliniczne postacie endogennej psycho-

zy, przede wszystkim schizofrenie i manie o cechach paranoidal-

nych. Nawet w typowych endogennych depresjach możliwe są

fazy niebezpiecznych stanów pobudzenia, np. nagłe przejście ze

stanu osłupienia (stuporu) do autoagresji. Innymi przyczynami

mogą być m.in. choroby organiczne mózgu (zapalenie mózgu,

guz mózgu, padaczka, porażenie postępujące, niewydolność krą-

żenia mózgowego), zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia), na-

głe odstawienie leków lub środków odurzających (w skojarzeniu

z innymi objawami z odstawienia), zatrucia (alkohol, środki odu-

rzające, zwłaszcza LSD), nieprawidłowa struktura osobowości

lub zaburzenia osobowości. Stany pobudzeniowe mogą także

wystąpić jako objawy niepożądane w czasie leczenia neurolep-

tykami, tymoleptykami lub podczas leczenia litem.

Niekiedy chorzy uzależnieni symulują stan pobudzenia celem

wymuszenia na lekarzu podania lub przepisania środków odurza-

jących.

• pobudzenie psychomotoryczne, przymus wykonywania ru-

chów

• ukierunkowane agresje (np. psychoreaktywny stan pobudze-

niowy), aż do zachowań agresywnych nieukierunkowanych

(schizofrenia) i szalu

• pobudzenie pojawia się bez jakichkolwiek oznak prodromal-

nych, pod wpływem banalnych bodźców

• bezładna mowa, przeskoki myślowe, myśli maniakalne, halu-

cynacje

• często przesadna ocena własnej wartości z towarzyszącym jej

poczuciem wszechmocy (mania, pobudzenie alkoholowe)

• zaburzenia świadomości i orientacji

• możliwe zaburzenia wegetatywne jako objawy towarzyszące

(zaczerwienienie twarzy, pocenie, drżenia)

• wywiad dotyczący chorego oraz jego otoczenia (stosowane

leki, środki odurzające, choroby psychiczne, dotychczasowe

leczenie szpitalne)

168

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Stany pobudzeniowe

Psychiatria

Postępowanie

• ślady nakłuć po iniekcjach
• jeśli to możliwe - oznaczyć ciśnienie tętnicze krwi, tętno

i wielkość glikemii

• w ostrej fazie choroby z reguły nie można przeprowadzić roz-

poznania różnicowego

• próbować nawiązać kontakt z pacjentem (czasami skuteczne

jest stanowcze wystąpienie lekarza), zdobyć zaufanie chorego,

uspokoić chorego przez „zagadanie", nie zapominając o włas-

nym bezpieczeństwie

• jeśli próby uspokojenia są nieskuteczne, można wezwać do

pomocy policję (należy przestrzegać obowiązujące przepisy

dopuszczające stosowanie przemocy i przymusowej hospitali-

zacji w szpitalu neurologiczno-psychiatrycznym)

• podać neuroleptyki, domięśniowo albo lepiej dożylnie (np.

Neurocil 25 mg u starszych, 50-100 mg u młodszych pacjen-

tów, Haloperidol 5-10 mg, tzn. 1-2 amp.), zwłaszcza jeśli

przyczyną pobudzenia jest przypuszczalnie nadużywanie alko-

holu lub leków odurzających

• przy objawach o cechach paranoidalnych podać diazepam (np.

Relanium 5-10-20 mg, w miarę możliwości dożylnie)

• unikać podawania opioidów i klometiazolu
• po podaniu leków uspokajających prowadzić stałe monitoro-

wanie układu oddechowego i krążenia

• w razie potrzeby wdrożyć leczenie jak w zatruciach narkoty-

kami i środkami odurzającymi (zob. niżej)

Uwaga

• po podaniu diazepamu należy się Uczyć z możliwością depre-

sji oddechu

Transport • przymusowe skierowanie i doprowadzenie chorego do szpitala

neurologiczno-psychiatrycznego jest z reguły nieuniknione;
podstawą do zastosowania przymusowego leczenia na oddzia-
le zamkniętym są obowiązujące przepisy prawne. Przewozić
w asyście policji lub po podaniu leków uspokajających pod
opieką lekarza

169

Zagrożenie samobójstwem

Psychiatria

Postępowanie

• przywrócić do normy funkcje życiowe

• w razie potrzeby usunąć lub zaopatrzyć rezultaty próby samo-

bójczej (skutków zatrucia, okaleczenia)

• werbalnie próbować zapobiegać samobójczemu działaniu („za-

gadanie" chorego, w razie potrzeby zastosować przymus

w ostateczności przy pomocy policji)

• rozmowy z chorym lekarz powinien prowadzić możliwie w czte-

ry oczy, w sposób otwarty, ze zrozumieniem dla problemów

chorego, wyrażający gotowość pomocy, empatyczny, bez mora-

lizatorstwa i nieszczerego podsuwania pozornych rozwiązań

• zagadnąć chorego o jego zamiary samobójcze

• rozładować napiętą sytuację
• dalsze postępowanie uzależnić od stopnia determinacji samo-

bójczej, gotowości krewnych lub innych osób z otoczenia cho-

rego do przyczynienia się do zmiany nastawienia chorego oraz

możliwości kontrolowania jego poczynań

• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5, 10-

20 i.m. lub i.v.)

Uwaga

Transport

• lekarz może niedokładnie ocenić sytuację, nie może też sta-

wiać zbyt dużych wymagań w stosunku do otoczenia chorego

• przy zagrożeniu życia oraz/lub w przypadkach okaleczenia

w czasie próby samobójstwa, należy bezwzględnie przewieźć

chorego do odpowiedniego szpitala

• przy niezbyt nasilonych myślach samobójczych dokładnie poin-

formować rodzinę o stanie chorego, zorganizować konsultację

psychiatryczną lub dyżury interwencyjne w sytuacji kryzysowej

• w przypadku nasilonych lub bardzo intensywnych myśli samo-

bójczych koniecznie przewieźć do szpitala psychiatrycznego,

w miarę możliwości na zasadzie dobrowolności, po nakłonie-

niu chorego do poddania się leczeniu. W razie braku zgody

należy skierować chorego na przymusowe leczenie szpitalne,

zgodnie z obowiązującymi przepisami, z uzasadnieniem koniecz-

ności zapobieżenia ostremu samozagrożeniu (lekarz jest w takich

przypadkach uprawniony do orzekania o istnieniu takiego zagro-

żenia; odpowiednie przepisy regulują też zasady i tryb przymuso-

wego umieszczania chorego w lecznicy wbrew jego woli;

przewozić w towarzystwie lekarza i policji)

171

Inne

nagłe przypadki

Inne

Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny

Patofizjologia

Objawy

Jest to ostra reakcja alergiczna z objawami nadwrażliwości
wczesnej. Odczyny anafilaktyczne występują głównie w obrębie

skóry, płuc, układu sercowo-naczyniowego i przewodu pokar-
mowego. Spowodowane są uwalnianiem się rozmaitych media-
torów (np. histaminy, leukotrien, PAF). Obraz kliniczny zależy
od ilości uwolnionej histaminy, ale także od ilości, wzajemnych

relacji i oddziaływania pozostałych substancji pośredniczących,
oraz od miejsca ich uwalniania i narządu docelowego. W ciągu
kilku sekund lub minut dochodzi do wzrostu przepuszczalności
naczyń włosowatych z następowym przesiękaniem osocza, co
prowadzi do hipowolemii i zagęszczenia krwi.

Objawy dotyczące narządów dzieli się na:
• stadium 0: miejscowa zmiana skórna ograniczona do miejsca

kontaktu (bez większego znaczenia klinicznego)

• stadium I: reakcje ogólne: niepokój, bóle głowy, zmiany na

skórze i błonach śluzowych (np. pokrzywka, rumień), na po-
czątku ze świądem i pieczeniem wokół ust i/lub w okolicy
odbytu lub na powierzchni dłoni i podeszew

• stadium II: wyraźne reakcje płucne i/lub naczyniowe, niekiedy

również parcie na mocz i na stolec, czasem obrzęk Quinckego

• stadium III: reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna dusz-

ność i/lub zaburzenia świadomości

• stadium IV: zatrzymanie czynności układu krążenia

• wywiad (stwierdzenie nadwrażliwości, rodzaj przyjmowanych

leków, przypadki ukłucia przez owady)

• objawy kliniczne uszeregowane według ciężkości

• astma oskrzelowa
• dławica piersiowa
• zespól dławca

Rozpoznanie
różnicowe

Ogólne:
• przerwać styczność z antygenem, ewentualnie założyć opaskę

hemostatyczną

• po ukłuciu przez owada: podać adrenalinę podskórnie (0,1-0,2

mg)

174

Rozpoznanie

Postępowanie

Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny Inne

• przygotować pewny dostęp dożylny o szerokim świetle
• podać tlen

• ułożyć w pozycji leżącej lub jak we wstrząsie
• w razie duszności i skurczu oskrzeli wysoko unieść tułów

Stadium I:
• podać dożylne środki przeciwhistaminowe (antagoniści recep-

torów H| i H2, np. Tagamet 1-2 amp. 2 ml, Fenistil 1-2 amp.,

Tavegil 1-2 amp.)

Stadium II (jak I, ponadto):
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES

200/0,5, 1-1,5 1 [20-30 mg/kg m.c], mleczan Ringera 500-

1000 ml)

• w odczynach płucnych koniecznie podać tlen, leki B-adrener-

giczne (np. Berotec w aerozolu jednorazowo) oraz teofilinę

5 mg/kg m.c.

• podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-500 mg i.v.), w razie

duszności podać dużą dawkę np. Budesonid lub Inhacort -

w aerozolu

• w skurczu oskrzeli podać również adrenalinę w aerozolu (np.

Adrenalin Medihaler)

• jeśli powyższe leki są niedostępne, można zastosować leki

p2-adrenergiczne (np. Bricanyl, Berotec, Salbutamol w aerozo-

lu dozowanym) aż do dawki maksymalnej (mogą wystąpić

tachykardia i drżenie)

• jeśli nasilają się objawy zaburzenia układu krążenia pomimo

uzupełnienia płynów i zastosowania antagonistów receptorów

H1 i H2, należy podać adrenalinę powoli w małych dawkach

frakcjonowanych (0,1 mg/min) i.v. (Adrenalinum 1 amp.

w 9 ml roztworu NaCl)

Stadium III (jak II, ponadto):

• wymiennie z adrenaliną także dopamina i.v. (2,5-5 mg/mi n/70

kg = 0,5-1 ml z dziesięciomililitrowej ampułki zawierającej

50 mg)

• jeśli nie nastąpi ustabilizowanie układu krążenia po podaniu

adrenaliny lub dopaminy, najpóźniej po 10 min należy co mi-

nutę podawać porcję noradrenaliny i.v. (np. Levonor 0,5 ml po

rozcieńczeniu zawartości amp. do 10 ml)

Stadium IV:

• przeprowadzić akcję reanimacyjną według zasad ogólnych

175

Inne

Uwaga • po podaniu środków B-adrenergicznych i teofiliny może wy-

stąpić tachykardia

Transport • przewozić z reguły w pozycji leżącej

• od stadium III koniecznie pod opieką lekarza; niezależnie od

początkowego efektu leczenia przewieźć do szpitala z uwagi

na możliwość wystąpienia rebound phenomenon

176

Reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny

Utonięcie

Inne

Utonięciem określa się uduszenie spowodowane zanurzeniem się

w płynnym środowisku. Przyczynami utonięcia mogą być: wy-

czerpanie (zwłaszcza po spożyciu alkoholu, przemarznięciu

w wodzie), zaplątanie się w roślinach wodnych, wypadek jedno-

stki pływającej, nurkowanie, samobójstwo itd. Po zanurzeniu się

w zimnej wodzie mogą wystąpić różne procesy patofizjologicz-

ne: pobudzenie nerwu błędnego i skurcz naczyń obwodowych,

wagotonia i odruchowa asystolia (np. po obfitych posiłkach);

odruchowe rozszerzenie naczyń i zapaść (zwłaszcza po kąpielach

słonecznych); zmiany pourazowe (skoki do wody). O nastę-

pstwach decyduje jednak zanurzenie głowy w wodzie i wniknię-

cie wody do dróg oddechowych. Wskutek kurczu głośni (laiyn-

gospasmus) początkowo występuje bezdech, a po 5-10 min

zatrzymanie krążenia (utonięcie suche, 10-20%). Wywołany

przez hipoksję bodziec wdechowy powoduje wzmożenie oddy-

chania, przy czym dochodzi do aspiracji dużych ilości płynu

(utonięcie mokre). Podział na utonięcia w wodzie słodkiej i uto-

nięcia w wodzie słonej nie ma znaczenia patogenetycznego

i prognostycznego w okresie przedklinicznym.

Pogarszać rokowanie mogą: toksyczny obrzęk płuc (toksyczne

działanie chloru w basenie kąpielowym), aspiracja szlamu i/lub

soków żołądkowych, przemarznięcie (hipotermia ma jednak tak-

że działanie osłonowe).
Następstwa utonięcia (jeśli wypadek nie jest śmiertelny [near

drowning]): rozwój zespołu niewydolności oddechowej (doro-

słych - ARDS lub dzieci - RDS) z śródmiąższowym obrzękiem

płuc, ogniskami niedodmy, aspiracyjnym zapaleniem płuc

i w konsekwencji niewydolnością oddechową.

• zależne od reakcji fizjologicznej, czasu trwania zanurzenia,

temperatury wody i jej zanieczyszczenia, urazów dodatko-

wych i stanu zdrowia pacjenta

• bezdech, duszność, przyspieszenie oddechu, sinica, kaszel,

niekiedy słyszalne świsty

• bóle w klatce piersiowej, objawy niedotlenienia mięśnia serco-

wego

• tachykardia, bradykardia, niemiarowość aż do zatrzymania

krążenia

• niekiedy spadek ciśnienia krwi

177

Patofizjologia

Objawy

Inne

Utonięcie

• splątanie, zaburzenia świadomości do utraty przytomności, na-

pady drgawek

• bladoszara skóra kończyn
• uogólniona hipotermia

• wywiad (okoliczności i przebieg wypadku, czas od utonięcia

do wydobycia z wody)

• typowy obraz kliniczny
. EKG
• pobrać krew do badania
• jeśli to możliwe, pomiar temperatury w odbycie

Postępowanie

• wydobyć z wody (np. przez jednostkę ratownictwa wodnego),

możliwie wcześnie zastosować sztuczne oddychanie po ułoże-
niu w pozycji poziomej

• w razie zatrzymania krążenia zastosować ciągłą reanimację

krążeniowo-oddechową (zob. tamże); w razie hipotermii (np.
uwięźnięcie w lodzie) może być skuteczna również po bezde-
chu trwającym dłużej niż 20 min

• po wydobyciu pacjenta z wody nie usuwać wody (nie wytrzą-

sać) z uwagi na zagrożenie aspiracją, lecz ułożyć w pozycji
stabilnej na wznak lub na boku

• udrożnić drogi oddechowe, odessać lub przygotować się do

odsysania (częste są obfite wymioty)

• podać tlen (4-6 l/min) lub zastosować wentylację mechaniczną

z FiO

1,0 i PEEP (5-10 mm H

• szerokie wskazania do intubacji dotchawiczej
• w razie potrzeby wykonać intubację i znieczulenie ogólne
• po intubacji oczyścić oskrzela (w razie potrzeby płukać oskrze-

la roztworem fizjologicznym NaCl)

• przygotować 1- 2 pewne dostępy dożylne
• podać w powolnym wlewie np. 500 ml mleczanu Ringera
• stale monitorować układ krążenia i oddechowy
• założyć zgłębnik żołądkowy, odsysać zawartość żołądka
• zdjąć wilgotną odzież, chronić przed dalszym wychłodzeniem

przez owinięcie w folię aluminiową (np. Metalline)

• w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem 20-40 mg i.v.

178

Rozpoznanie

Utonięcie

• w czasie ratowania może nastąpić zgon (hipotermia i odwrotne

oddziaływanie w organizmie ciśnień hydrostatycznych w przy-

padku prowadzenia akcji ratowniczej w pozycji pionowej są

powodem nieodwracalnego zatrzymania krążenia)

• w hipotermii mięsień sercowy staje się bardziej wrażliwy na

katecholaminy

• przewozić do szpitala na oddział intensywnej terapii zawsze

w pozycji leżącej pod opieką lekarza (zagrożenie następstwa-

mi utonięcia) w ciągu 24-48 h

179

Uwaga

Transport

Inne

Ukąszenie przez węże jadowite

Odróżnia się trzy grupy wężów jadowitych: węże z jadem neu-
rotoksycznym i inhibitorami tromboplastyny (np. kobra, raamba,
wąż koralowy), węże z jadem działającym neurotoksycznie
i hemolitycznie (grzechotnik) oraz węże z jadami przeciwkrze-
pliwymi i hemolitycznymi (np. żmije, m.in. rodzime gatunki
środkowoeuropejskie). W związku z domowym hodowaniem
tych gadów (również bardzo jadowitych gatunków egzotycz-
nych) zdarzają się pojedyncze przypadki o przebiegu fatalnym;
ukąszenia wężów występujących w Europie rzadko doprowadza-

ją do śmierci.

Po ugryzieniu i donaczyniowym wstrzyknięciu jadu szybko
pojawiają się objawy zatrucia: wstrząs i porażenie oddechu,
zwłaszcza u osób z przebytą chorobą sercowo-naczyniową
i u dzieci. Obok efektów toksycznych możliwe są odczyny ana-
filaktyczne, włącznie z wstrząsem anafilaktycznym.

Objawy

Rozpoznanie

Postępowanie

• zazwyczaj typowe punkcikowate nakłucia zębów w odległości

ok. 1 cm od siebie, bardzo bolesne

• miejscowy obrzęk i wczesne tworzenie się martwicy
• niekiedy krwawienia, hemoliza
• zaburzenia wzrokowe
• parestezje
• obrzęki ukąszonej kończyny
• efekty neurotoksyczne aż do porażenia oddychania
• anafilaksja

• wywiad, niekiedy zebrany od osób postronnych
• ślady ukąszenia, najczęściej na kończynach

• należy zidentyfikować gatunek węża
• unieruchomić ukąszoną kończynę
• założyć opaskę uciskową proksymalnie od miejsca ukąszenia

(eliminowanie jadu przez skrwawienie)

• przygotować pewny dostęp dożylny
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych roztworami kry-

staloidów (np. mleczan Ringera 500-1000 ml), w razie potrze-
by podać środek osoczozastępczy (np. HAES 6% 500 ml)

• jeśli wystąpi odczyn anafilaktyczny (zob. tamże), wdrożyć in-

tensywne leczenie

180

Patofizjologia

Ukąszenie przez węże jadowite Inne

• w razie potrzeby zastosować intubację i wentylację mechani-

czną

• prowadzić stałe monitorowanie
• w trybie pilnym uzyskać swoistą surowicę przeciwjadową

w najbliższym ośrodku ostrych zatruć

Transport • natychmiast przewieźć do szpitala celem przeprowadzenia le-

czenia surowicą wieloważną lub swoistą (konieczne wcześ-
niejsze powiadomienie!), profilaktyki przeciwtężcowej
i leczenia antybiotykami

181

Inne Porażenie prądem elektrycznym

Przeważnie jest rezultatem nieostrożnego obchodzenia się z in-
stalacją lub urządzeniami elektrycznymi będącymi pod napię-
ciem, rzadziej przyczyną porażenia prądem są wady materiałowe.
Następuje włączenie ciała w dwóch punktach do obwodu ele-
ktrycznego (np. przewód elektryczny i ziemia - zwarcie doziem-
ne), w konsekwencji przepływ prądu przez ciało, lub też prze-
skok „iskry elektrycznej" prądu wysokiego napięcia. Różne są
tego następstwa, polegają one z jednej strony na bezpośrednim
działaniu elektryczności na tkanki, z drugiej zaś na przemianie
energii elektrycznej w energię cieplną wskutek oporności ele-
ktrycznej tkanek. Skutki przepływu prądu zależą od: drogi prze-
pływu (np. przez mózg, mięsień sercowy), czasu działania prądu,
oporności (ubranie, skóra, tkanki), rodzaju prądu (prąd stały,
prąd zmienny), częstotliwości prądu (wraz ze wzrostem częstot-
liwości zwiększa się wydzielanie ciepła; częstotliwość 50 Hz jest
szczególnie groźna dla mięśnia sercowego), natężenia prądu (im
wyższe natężenie, tym poważniejsze skutki elektrotermiczne)
i od napięcia prądu; przy niskim napięciu (< 1000 V) przeważają
miejscowe oddziaływania drażniące na wrażliwe tkanki (serce,
mięśnie) — następuje skurcz mięśni, niemożność uwolnienia się
porażonego spod działania prądu („przymarznięcie" ręki do

przedmiotów pod napięciem), zaburzenia rytmu serca; przy wy-
sokim napięciu (> 1000 V) przeważają efekty elektrotermiczne
z głębokim i groźnym zniszczeniem skóry i tkanek (oparzenia).
Rozróżnia się pierwotne oddziaływanie prądu i jego wtórne na-
stępstwa. Efekty pierwotne to bezpośrednie reakcje narządów,
uszkodzenia termiczne (elektrotermiczne); wtórnymi następstwa-
mi działania prądu są urazy spowodowane upadkiem lub uderze-
niem i urazy pośrednie wywołane przez skurcz mięśni.

Objawy • są bardzo różne; zależą od tego, jakich narządów dotyczą i ja-

kie były fizyczne cechy prądu

• ogólne: olśnienie, ogłuchnięcie, niepokój, zwiększenie pobud-

liwości nerwowej, uczucie lęku, ból mięśni jak po wysiłku

• skóra: rany niedokrwienne pokryte białym skrzepem, lokalne

oparzenia w postaci niewielkiego krążka lub rozległe oparze-
nie ze zniszczeniem tkanki podskórnej (na drodze przepływu
prądu; zazwyczaj przy niskim napięciu); oparzenia o dużej po-
wierzchni, zwęglenie, często związane z działaniem płomieni
od zapalonego ubrania (zazwyczaj przy wysokim napięciu)

182

Patofizjologia

Porażenie prądem elektrycznym

Inne

• mięśnie: skurcze uniemożliwiające wypuszczenie przewodu

pod napięciem z ręki, niekiedy zwichnięcia, pęknięcia mięśni

wskutek ich destrukcji, uwolnienie mioglobiny

• o.u.n.: zaburzenia świadomości (wywołane bezpośrednio albo

w następstwie niedotlenienia), zawroty głowy, niedowłady,

drgawki pochodzenia mózgowego, niekiedy pierwotne poraże-

nie oddychania

• serce: zwiększenie częstości, niemiarowości aż do migotania

komór, zatrzymanie krążenia, kołatanie serca, bóle wieńcowe,

objawy zawału (zwłaszcza u starszych osób)

• początkowo wzrost ciśnienia krwi, wstrząs

• nerki: niewydolność nerek w wyniku wstrząsu i uwolnienia

mioglobiny (zob. zespół zmiażdżenia)

Uwaga

• może wystąpić zatrzymanie krążenia po różnie długim czasie

od porażenia (nawet do 24 h), zwłaszcza po porażeniu prądem

niskiego napięcia

• ustalenie napięcia prądu (należy uwzględnić bezpieczeństwo

ratownika — w porażeniu prądem wysokiego napięcia bezpie-

czna odległość wynosi co najmniej 4 m!)

• wywiad, również zebrany od osób postronnych

• rozpoznanie z reguły uzależnione jest od zastanej sytuacji

i symptomatologii

Postępowanie

• wyłączyć prąd (bezpiecznik, wyłącznik, przy wysokim napię-

ciu wyłącznie przez fachowy personel)

• przerwać kontakt chorego ze źródłem prądu i usunąć go ze

strefy zagrożenia

• przy porażeniu prądem niskiego napięcia, w odpowiednim

przypadku odsunąć przewody przedmiotem nieprzewodzącym

prąd (np. drewnianym), ratownik musi być odizolowany od

podłoża (ziemi) deską, matą gumową, gazetami; przy poraże-

niu prądem wysokiego napięcia - akcję ratowniczą może pro-

wadzić tylko fachowy personel lub straż pożarna

• monitorować układ krążenia, w razie zatrzymania krążenia

(migotanie komór) zastosować reanimację

• w razie potrzeby oparzenia leczyć zimną wodą

• założyć jałowy opatrunek na oparzenia

183

Rozpoznanie

Inne Porażenie prądem elektrycznym

• unieruchomić złamania
• podać tlen (4- 6 l/min)
• w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć

wentylację mechaniczną

• przygotować co najmniej jeden lub w razie potrzeby wiele

dostępów dożylnych o szerokim świetle

• podać roztwory elektrolitowe we wlewie, w razie potrzeby

z uzupełnieniem płynów śródnaczyniowych według zasad sto-
sowanych przy oparzeniach (zob. tamże) (np. mleczan Ringe-
ra, lub HAES 6%)

• podać leki uspokajające - diazepam (np. Relanium 5-10-20

mg i.v.)

• w przypadku rozległych uszkodzeń mięśni wymusić diurezę

(np. furosemid 20-40 mg i.v.)

• w przypadku zespołu zmiażdżenia profilaktycznie podać dwu-

węglan sodu i.v.

• rozpocząć reanimację (dobre rokowanie przy porażeniu prą-

dem wysokiego napięcia)

• wdrożyć bezpośrednią swoistą farmakoterapię (zob. tamże)

i elektroterapię (defibrylacja) zaburzeń rytmu serca

• przy porażeniu prądem wysokiego napięcia po zabezpieczeniu

funkcji życiowych i skutecznym leczeniu wstrząsu należy, po
uprzednim powiadomieniu, szybko i w sposób oszczędzający
przewieźć pod opieką lekarza do szpitala wyspecjalizowanego
w leczeniu ciężkich oparzeń

• leczenie w szpitalu jest niezbędne, ponieważ nawet po kilku

dniach mogą pojawić się zaburzenia rytmu (zwłaszcza gdy
nastąpiło zatrzymanie krążenia)

184

Transport

Inne Choroba dekompresyjna (kesonowa)

• w razie potrzeby podać leki przeciwbólowe i uspokajające (np.

morfina 5-10 mg i.v. lub Tramal 100 mg i Relanium 5-10 mg

i.v.)

• w przypadku odmy opłucnowej przeprowadzić nakłucie od-

barcząjące lub drenaż klatki piersiowej

Transport • natychmiast przewieźć pod opieką lekarza do najbliższej ko-

mory ciśnieniowej (celem rekompresji)

186

Termiczne

Nagłe przypadki

wywołane

czynnikami

termicznymi

Termiczne

Porażenie piorunem

Dość rzadkie zdarzenie (w Niemczech 20-40 przypadków rocz-
nie) z wysoką umieralnością (> 40%). Dotyczy zwłaszcza rolni-
ków i wczasowiczów rażonych piorunem bezpośrednio lub
wskutek przeskoku (napięcie krokowe) przy bliskim uderzeniu
pioruna. W bardzo krótkim czasie (0,0001-0,003 s) przepływa
prąd o wysokiej energii (ok. 30 000 000 V, 200 000 A) po po-
wierzchni ciała (flashover) do ziemi.
Bezpośrednimi tego efektami mogą być: uszkodzenia o.u.n. (ob-
rzęk mózgu), zaburzenia sercowo-krążeniowe, oparzenia. Ponad-
to dochodzi do wybuchowego rozprężenia się powietrza
atmosferycznego, tworzącego falę uderzeniową i pojawienia się
fal ultradźwiękowych oraz światła o dużym natężeniu, co może
być powodem urazów tępych, olśnienia, pęknięcia błony bęben-
kowej.

• o.u.n.: zaburzenie świadomości aż do utraty przytomności

(pierwotne lub w następstwie niedotlenienia spowodowanego

przez zatrzymanie krążenia)

• złe samopoczucie, niedowłady, pierwotne porażenie oddechu,

napady drgawek pochodzenia mózgowego

• zaburzenia wzrokowe, pęknięcie błony bębenkowej
• zaburzenia rytmu serca aż do migotania komór
• zatrzymanie krążenia
• zmiany skórne (figury piorunowe)
• oparzenia I—III stopnia
• niewydolność nerek wskutek uwolnienia mioglobiny
• urazy tępe tułowia i kończyn
• objawy wstrząsu

• wywiad zebrany od chorego i osób postronnych
• u chorych nieprzytomnych rozpoznanie potwierdzają za-

zwyczaj charakterystyczne zmiany na skórze (figury pioru-
nowe)

• symptomatologia kliniczna
• wykluczenie dodatkowych obrażeń (urazy tępe!)

188

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Porażenie piorunem

Termiczne

Postępowanie

Transport

• chorego można dotykać bez obaw!
• chorego nieprzytomnego ułożyć w pozycji leżącej na boku,

w razie potrzeby ułożyć jak we wstrząsie

• przykryć jałowym opatrunkiem rany oparzeniowe
• ustalić wszystkie złamania, profilaktycznie ułożyć na materacu

pneumatycznym

• podać tlen, w razie braku oddechu wykonać intubację dotcha-

wiczą i rozpocząć wentylację mechaniczną

• przygotować jeden lub więcej pewnych dostępów dożylnych
• podać płyny elektrolitowe we wlewie, w razie potrzeby uzu-

pełnić objętość płynów śródnaczyniowych, jak w oparzeniach

(zob. tamże)

• podać leki uspokajające - diazepam (np. Relanium 5-10 mg

i.v.) i przeciwbólowe (np. morfina 5-10 mg i.v.)

• w razie potrzeby wdrożyć wprowadzenie do znieczulenia
• w razie potrzeby wymusić diurezę furosemidem (20-40 mg

i.v.)

• przy długotrwałym przewożeniu podać dwuwęglan sodu

i.v. (ochrona przed niewydolnością nerek, zespołem zmiażdże-

nia - zob. tamże)

• w razie potrzeby przeprowadzić reanimację sercowo-oddecho-

wą (dobre rokowanie)

• prowadzić stałe monitorowanie funkcji życiowych
• w razie potrzeby ze względów hemodynamicznych wdrożyć

swoistą farmakoterapię i elektrostymulację zaburzeń rytmu

• co najmniej całodobowy nadzór i leczenie szpitalne, w razie

potrzeby na oddziale intensywnej terapii

• zależnie od stanu przewozić pod opieką lekarza, w razie po-

trzeby podczas przewożenia kontynuować reanimację serco-
wo-oddechową w czasie transportu

189

Termiczne

Odmrożenia

Lokalne uszkodzenie tkanek spowodowane intensywnym, miej-
scowym działaniem zimna. Czynnikami sprzyjającymi są spoży-
cie alkoholu (wypromieniowanie ciepła wskutek rozszerzenia na-
czyń), przemoczona, ciasna odzież (utrata ciepła wskutek
konwekcji) i/albo obwodowe niedokrwienie spowodowane ist-
niejącym schorzeniem naczyń. Zagrożone są przede wszystkim
odsiebne części kończyn i twarz. Do występującego początkowo
skurczu naczyń i niedostatecznego przepływu dołącza się hipo-

ksemia, zastój i zwiększona przepuszczalność naczyń, martwica
spowodowana odwodnieniem komórek i ewentualne całkowite
zlodowacenie (rzadko).

• często występują w przypadku ogólnego obniżenia ciepłoty

ciała (hipotermia)

Objawy

Odmrożenia dzieli się na stopnie:
• stopień 1: odsiebne części kończyn blade, chłodne i zdrętwia-

łe, później zaczerwienione, obrzęk, piekące bóle, czasem two-

rzą się odmroziny

• stopień 2: zabarwienie skóry jasnoczerwone do fioletowego,

obrzmienie, bóle, powstawanie pęcherzy (z zawartością krwo-
toczną)

• stopień 3: kończyny trupioblade, lodowate, bez czucia, niebie-

skawoczarne zmiany martwicze

• stopień 4: całkowite zlodowacenie, odłamywanie się człon-

ków; po ogrzaniu rozpad i upłynnienie tkanek

• wywiad (narażenie na niską temperaturę)
• obraz kliniczny

Postępowanie

• zapobiegać ponownej ekspozycji na działanie zimna, przenieść

do ciepłego pomieszczenia

• od stopnia 2 ułożyć w pozycji leżącej, chory nie powinien wy-

konywać żadnych ruchów

• powolnie ogrzewać odmrożoną część ciała ciepłem własnym

lub metodą szybkiego ogrzewania przez 30 min w kąpieli wodnej
w temp. 35—40°C (nie stosować w przypadku hipotermii)

190

Patofizjologia

Uwaga

Rozpoznanie

Termiczne

Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne

Wysoka temperatura otoczenia wywołuje uogólnione zaburzenie
będące konsekwencją ostrej niedomogi krążenia, zwłaszcza
u osób nie przyzwyczajonych do upałów. Wskutek intensywne-
go pocenia się. zależnie od okoliczności również wymiotów
i biegunki i/albo przyjmowania niewystarczającej ilości płynów
następuje znaczny niedobór płynów ustrojowych i soli i w kon-
sekwencji wstrząs z upośledzeniem ukrwienia o.u.n.

Rozpoznanie

różnicowe

Postępowanie

• hipoglikemia

• uspokoić chorego
• rozluźnić odzież, umieścić w chłodnym miejscu, w cieniu
• ułożyć jak we wstrząsie; jeśli chory jest nieprzytomny, ułożyć

na boku w pozycji stabilnej

• jeśli chory jest przytomny, zależnie od okoliczności podać

doustnie płyny zawierające elektrolity

• stale monitorować układ krążenia
• w ciężkim wstrząsie uzupełnić płyny śródnaczyniowe (np.

NaCl 0,9% 1000-1500 ml)

• w razie potrzeby podać płyny osoczozastępcze
• w razie potrzeby podać tlen
• w razie potrzeby wdrożyć leczenie przeciwdrgawkowe poda-

jąc Relanium 5- 10 mg i.v.

192

Patofizjologia

Objawy

• pragnienie, nudności
• bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie
• zaburzenia wzrokowe, szum w uszach
• zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności
• skóra początkowo wilgotna, zaczerwieniona, później blada,

pokryta zimnym potem, zmniejszona jędrność skóry

• przyspieszony płytki oddech
• tachykardia, spadek ciśnienia krwi
• niekiedy skurcze mięśniowe

• gdy występuje odpowiednie narażenie - typowy obraz choro-

bowy

Rozpoznanie

Wyczerpanie cieplne, kurcze cieplne Termiczne

Uwaga • podawanie we wlewie roztworów hipotonicznych zagraża

obrzękiem mózgu

Transport • w ciężkich przypadkach przewozić do szpitala w pozycji leżą-

cej

193

Termiczne

Udar cieplny

Najpoważniejsza forma zaburzenia regulacji cieplnej wywołana

nasilonym napływem ciepła (przegrzane pomieszczenie, upał let-

ni, silne nasłonecznienie), podczas ciężkiej pracy fizycznej przy

jednoczesnym upośledzeniu oddawania ciepła wskutek zahamo-

wania wydzielania potu (duszne, wilgotne i gorące powietrze,

nieprzewiewna odzież). Spożycie alkoholu zwiększa prawdopo-

dobieństwo pojawienia się objawów i maskuje obraz kliniczny.

Stadium czerwone: rozszerzenie naczyń obwodowych i skurcz

pozostałych naczyń oraz upośledzenie funkcji ośrodków regu-

lacji ciepłoty ciała. Wskutek tej dysregulacji następuje zaha-

mowanie wytwarzania potu i w konsekwencji hipertermia (aż

do 42°C).
Stadium szare: uogólnione rozszerzenie naczyń, nieodwracalne

uszkodzenie o.u.n. Następuje ponadto zagęszczenie krwi, hemo-

liza, zmiany rozpływne mięśni poprzecznie prążkowanych,

hipernatremia i hipokalcemia, hipoglikemia. Zmiany te wystę-

pują zwłaszcza u małych dzieci, ciężko pracujących i osób

starszych.

• bóle głowy, zawroty głowy, uczucie omdlewania
• nudności, bóle brzucha, wymioty

• zmęczenie, rozdrażnienie, stany splątania, napady drgawek po-

chodzenia mózgowego

• zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności

• skóra gorąca, sucha, zaczerwieniona (w stadium czerwonym)

lub szara (w stadium szarym)

• tachykardia, hipotonia, przyspieszony oddech
• ciepłota ciała 41-42°C,

• obrzęk cieplny, zwłaszcza kończyn dolnych

• wywiad (ekspozycja na upał, praca fizyczna, ograniczenie

świadomości)

• obraz kliniczny
• oznaczenie stężenia cukru we krwi celem wykluczenia współ-

istniejącej hipoglikemii

• pomiar ciepłoty ciała
• wynik EKG (zawał będący powikłaniem u osób starszych)

194

Patofizjologia

Rozpoznanie

Objawy

Udar cieplny

Termiczne

Postępowanie

Uwaga

• uspokoić chorego, rozluźnić odzież

• ułożyć w pozycji poziomej w cieniu albo w chłodnym po-

mieszczeniu z uniesioną głową (przy ustabilizowanym krąże-

niu)

• ochłodzić chorego za pomocą napływu powietrza, kostek lodu,

wilgotnych okładów, opryskiwania wodą, w razie potrzeby

opryskiwanie alkoholem celem zwiększenia efektu parowania

• stale monitorować układ oddychania i krążenia

• przygotować co najmniej jeden dostęp dożylny o dużym świetle
• przetaczać płyny (np. 500- 1000 ml mleczanu Ringera)

• przetaczać płyny osoczozastępcze

• w razie potrzeby podać leki uspokajające (np. Relanium 5 mg

i.v.)

• podać tlen (4- 6 l/min)

• w razie potrzeby wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć

wentylację mechaniczną

• w razie potrzeby zapobiegać obrzękowi mózgu podając kor-

tykosteroidy (np. Fortecortin 100 mg i.v.)

• o rokowaniu rozstrzyga czas trwania hipertermii, a nie wyso-

kość temperatury ciała

Transport • przewozić do szpitala koniecznie w pozycji leżącej pod opieką

lekarza

195

Termiczne

Udar słoneczny

Zmiany ośrodkowo-nerwowe z objawami podrażnienia opon móz-
gowych są rezultatem bezpośredniego, intensywnego naświetlania
słonecznego nieosłoniętej głowy. W ciężkich przypadkach następu-

je obrzęk mózgu. Zmiany występują zwłaszcza u małych dzieci

i niemowląt oraz u dorosłych z nieowłosioną głową.

• bóle głowy, bóle karku
• nudności, zawroty głowy
• zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności
• twarz i skóra głowy zaczerwienione i gorące przy normalnej

temperaturze ciała

• niekiedy napady drgawek pochodzenia mózgowego
• sztywność karku

• u niemowląt i małych dzieci wystąpienie objawów po ekspozycji

na promienie słoneczne jest zazwyczaj opóźnione o kilka godzin

• wywiad (ekspozycja na promienie słoneczne)
• symptomatologia kliniczna
• oznaczenie stężenia cukru we krwi
• wykluczenie utraty przytomności na innym tle
• w ocenie uwzględnić utrudnienie spowodowane spożyciem alko-

holu przez chorego

Postępowanie

• przenieść chorego w miejsce chłodne i zacienione, ochłodzić głowę
• ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem
• przy utracie przytomności - ułożyć na boku w pozycji stabilnej
• stale monitorować układ oddechowy i krążenia
• w razie potrzeby zapewnić dostęp dożylny i podać 500 ml

mleczanu Ringera we wlewie

• w razie potrzeby zastosować profilaktykę przeciwdrgawkową

i podać leki uspokajające (np. Relanium 5-10 mg i.v.)

• jeśli narasta odczyn oponowy i objawy zwiększonego ciśnie-

nia śródczaszkowego, zastosować intubację i hiperwentylację,
ponadto podać deksametazon (np. Fortecortin 100 mg i.v.)

Transport • w razie wystąpienia objawów oponowych z reguły przewieźć

do szpitala

196

Patofizjologia

Objawy

Uwaga

Rozpoznanie

Termiczne

Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie)

• okres 3 - porażenia (ciepłota głęboka ciała wynosi < 30°C):

porażenie wiotkie mięśni, brak odruchów bólowych, utrata

przytomności, źrenice rozszerzone nadal z reakcją na światło;

częstość akcji serca, objętość minutowa serca zmniejszone

o 50%, dysrytmia komorowa, zużycie tlenu mniejsze o 50%

• okres 4 - końcowy (ciepłota głęboka ciała wynosi < 28°C):

brak fizycznej aktywności układu mięśniowego i odruchów

mięśniowych, brak reakcji źrenic na światło i na odczucia bó-

lu; migotanie komór aż do asystolii, obrzęk płuc, wzrost ilości

płynu śródmiąższowego i pęcherzykowego; śmierć pozorna

(yita minima)

• wywiad: okres ekspozycji na zimno i niekiedy przebieg wy-

padku, dodatkowe intoksykacje

• ustalenie dodatkowych obrażeń

• monitorowanie, stężenie glukozy we krwi
• niekiedy temperatura ciała (mierzona w odbytnicy)

Postępowanie

• w razie braku przytomności i w zatrzymaniu oddechu/zatrzy-

maniu krążenia w ramach akcji ratowniczej przeprowadzić re-

animację; u chorych reagujących unikać ruchów czynnych

i biernych (grozi zgonem w czasie ratowania!)

• ułożyć w pozycji leżącej

• chronić przed dalszym ochłodzeniem (kocem i/albo folią me-

talową); umieścić chorego w pomieszczeniu zamkniętym

w możliwie wysokiej temperaturze; zdjąć przemoczone ubra-

nie (lub rozciąć), u nieprzytomnych z zachowaną funkcją ukła-

du krążenia nie zmieniać mokrego ubrania; nie ogrzewać

chorego od zewnątrz (after drop); podać gorące osłodzone

płyny tylko w ogrzanym pomieszczeniu, chronić przed po-

nowną ekspozycją na zimno

• stale monitorować układ oddechowy i krążenia, kontrolować

stan świadomości

• powoli rozgrzewać chorego przez wykorzystanie ciepłoty

własnego ciała: ułożyć z podciągniętymi kolanami, zastoso-

wać oddychanie przez wełniany szal (uzyskuje się w ten spo-

sób podwyższenie ciepłoty ciała o l-3°C/h), nie masować,

ostrożnie zmieniać pozycję, nie ogrzewać całej powierzchni

ciała (after drop)

198

Rozpoznanie

Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie)

Termiczne

• podać tlen (4-6 l/min); w razie potrzeby jeśli to możliwe, po-

dawać tlen ogrzany i nawilżony, przede wszystkim u chorych
nieprzytomnych

• bardzo ostrożnie stosować leczenie infuzyjne z powodu zagro-

żenia przeciążeniem prawego serca, za wyjątkiem urazów
mnogich, hipoglikemii (dzieci, osoby wyczerpane, alkoholi-
cy). Jeśli układ krążenia jest stabilny, można zastosować wlew
płynu ogrzanego (do 37° C), np. za pomocą aparatu do przeta
czania ogrzewanych płynów infuzyjnych, możliwy również
przed przewiezieniem do szpitala

W razie zatrzymania krążenia na miejscu wypadku (ciepłota we-
wnątrz organizmu < 30° C)
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa: w niskiej temperaturze

serce nie poddaje się uciskowi, jedynie w następstwie zmian
ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej można uzyskać jakikol-
wiek efekt, dlatego nie ma znaczenia, czy uciska się z często-
ścią normalną, czy zmniejszoną; masaż serca wykonuje się

z częstością 30-40/min, częstość oddechów 6-8/min; prowa-
dzenie tego postępowania kontynuuje się aż do czasu przyjęcia
chorego do szpitala

• podczas reanimacji nie należy podawać leków antyarytmicz-

nych (np. lidokainy i katecholamin) z uwagi na nieskuteczność
takiego leczenia; korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo-
-zasadowej na ślepo nie jest wskazane

• nie należy ponawiać prób defibrylacji, ponieważ w hipotermii

jest ona z reguły nieskuteczna

• przy nagłym zmieszaniu się chłodnej krwi z powierzchniowej

części ciała („skorupy") z ciepłą krwią z wewnętrznej części
organizmu („jądra") {after drop) grozi wystąpienie migotania
komór (śmierć podczas akcji ratunkowej)

• w hipotermii obowiązuje zasada: no one is dead until wann

and dead („nikt nie jest martwy, dopóki nie umrze ogrzany")
- dlatego akcję reanimacyjną należy prowadzić aż do dopro-
wadzenia temperatury ciała do normalnej

199

Termiczne

Transport • po ustabilizowaniu czynności życiowych szybko, ale w sposób

oszczędzający przewieźć chorego w pozycji leżącej pod opie-

ką lekarza do szpitala celem przywrócenia prawidłowej ciepłoty

ciała (np. za pomocą krążenia pozaustrojowego, hemodializy

lub dializy otrzewnowej)

• w razie zatrzymania krążenia prowadzić akcję reanimacyjną

sercowo-oddechową aż do przekazania do szpitala

200

Hipotermia ogólna (uogólnione ochłodzenie)

Oparzenia

Termiczne

Jest to uszkodzenie termiczne powłok wpływające na cały orga-

nizm. Wielkość uszkodzenia zależy od rodzaju źródła ciepła

(promieniowanie, związki chemiczne o działaniu żrącym, gorące

przedmioty, płomień, łuk elektryczny, gorące płyny, roztopiony

metal, para), od temperatury i czasu ekspozycji na energię ciepl-

ną. Podczas wziewania gorących gazów spalinowych (wybuch,

dymy) następuje uszkodzenie dróg oddechowych (uraz inhala-

cyjny) połączone z oddziaływaniem toksycznym (zatrucie gaza-

mi spalinowymi, zob. tamże). Oparzenia dzieli się na stopnie

zależnie od ciężkości, o rokowaniu decydują jednak poważne

odczyny ogólne (choroba oparzeniowa): wyróżnia się dwa okre-

sy: wstrząsu (do 2-3 dnia) i resorpcji (3-4 dzień). Okres wstrzą-

su: następuje miejscowe bezpośrednie uszkodzenie komórek

i naczyń włosowatych lub w wyniku uwolnienia mediatorów

występują zaburzenia przepuszczalności naczyń, wysięki, hipo-

wolemia i lokalne oraz układowe ubytki elektrolitów i białek,

obniżenie ciśnienia koloidoosmotycznego oraz tworzenie się ob-

rzęków (u dzieci zwłaszcza obrzęku mózgu). Te ostatnie zmiany

wraz z zagęszczeniem krwi doprowadzają do uogólnionego

zaburzenia mikrokrążenia, podczas którego zastój, agregacje

erytrocytów i płytek krwi są powodem niedotlenienia tkanek

i kwasicy metabolicznej. Zmniejszenie objętości wewnątrz-

naczyniowej i objętości minutowej serca oraz zaburzenia mikro-

krążenia dają w konsekwencji ciężkie objawy wstrząsu, który

utrzymując się na zasadzie błędnego koła, może spowodować

ostrą dekompensację. Okres resorpcji: w 3-4 dniu po oparzeniu

występuje resorpcja obrzęków (trwająca 2-3 tygodnie) i zagroże-

nie niewydolnością nerek oraz zakażeniem.

• Są zależne od nasilenia uszkodzenia miejscowego i rozległości

oparzenia:
I stopień: zaczerwienienie, obrzmienie, ból (zmiany jedynie

w powierzchniowej warstwie nabłonka)

II stopień: uszkodzenie skóry powierzchowne (IIa) lub głębo-

kie (Ilb) z zaczerwienieniem, bólem, znacznym obrzękiem

i tworzeniem się pęcherzy
III stopień: martwica obejmująca wszystkie warstwy skóry

(upośledzone gojenie) z szarym, białym lub czarnym zabar-

wieniem skóry i brakiem wrażliwości na ból

Oparzenia II i III stopnia często występują jednocześnie

201

Patofizjologia

Objawy

Termiczne

Oparzenia

• ponadto: objawy wstrząsu, tachykardią, spadek ciśnienia krwi,

kaszel z podrażnienia, ból zamostkowy, duszność, świst odde-

chowy w razie urazu inhalacyjnego (oparzenia dróg oddecho-

wych)

Rozpoznanie

Postępowanie

• wywiad: rodzaj i nasilenie wpływu wysokiej temperatury, in-

halacje

• ocena głębokości oparzenia (klasyfikacja w stopniach utru-

dniona przez penetrację termiczną) i rozległości (zgodnie z re-
gułą Neunera wg Wallace'a - zob. Dodatek)

• szacunek ilościowy: powierzchnia dłoni i palców odpowiada

1% powierzchni ciała; zagrożenie wstrząsem u dorosłych wy-

stępuje w razie zajęcia ponad 15% powierzchni ciała, u dzieci

już od 8- 10% powierzchni ciała

• usunąć źródło ciepła, ewentualne ugaszenie płonącej odzieży,

za pomocą koca, gaśnicy (uwaga: gaśnicy proszkowej nie kie-
rować na twarz), albo przez toczenie po ziemi

• usunąć ubranie (jeśli tkanina wniknęła w ranę należy ją obciąć

wokół oparzenia)

• natychmiast użyć zimną wodę (zapobiega penetracji), lepsze

efekty niż zanurzanie w wodzie daje zraszanie wodą, nie sto-

sować wody z lodem; czas trwania leczenia nie dłuższy niż 20

min (uwaga: u dzieci może wystąpić hipotermia!)

• ułożyć w pozycji jak we wstrząsie
• ocenić stopień oparzenia i rozległość

• opatrzyć rany jałowym opatrunkiem (opatrunek do ran oparze-

niowych, metallina, Bum pac)

• oparzenie I i II stopnia obejmujące < 10% powierzchni ciała:

zastosować miejscowe ochładzanie, w razie potrzeby podać

leki przeciwbólowe

• > 10% powierzchni ciała: zapewnić kilka pewnych dostępów

dożylnych o dużym świetle, jeśli to niezbędne również w stre-

fie oparzenia

• uzupełnić objętość płynów roztworami elektrolitowymi (np.

mleczanu Ringera), w razie potrzeby preparatami osoczoza-

stępczymi (np. HAES 6%; uwaga: możliwa jest większa ten-

dencja do powstawania obrzęków); szybkość podawania

wlewu roztworów elektrolitowych: dla dorosłych — 1 l/h; wzór

202

Urologia

Nagłe przypadki

urologiczne

Urologia

Zapalenie najądrza

Patofizjologia Przyczyną zapaleń najądrza są zakażenia pochodzące z układu

moczowo-płciowego, rzadko występują przed 20 r.ż.

Objawy • znaczne obrzmienie i silny ból najądrza i jądra

• promieniowanie bólu do pachwiny
• brak mdłości, brak pobudzenia do wymiotów
• złe samopoczucie, wysoka gorączka
• pacjent usiłuje leżeć, ponieważ dolegliwości nasilają się pod-

czas stania i siedzenia

Rozpoznanie

Postępowanie

• złagodzenie dolegliwości następuje po uniesieniu jądra
• najczęściej występuje jednostronne obrzmienie polowy mosz-

ny do wielkości gęsiego jaja

• typowe, miejscowe objawy zapalenia, normalnie pomarszczo-

na skóra moszny jest napięta

• guz, zaczerwienienie, ból; moszna jest gorąca i bardzo wrażli-

wa na dotyk

• wysoko unieść jądra, powyżej poziomu uda
• podać leki przeciwbólowe (np. Pyralginum i.v.)

Transport

• przy niezbyt nasilonych objawach choroby dalsze leczenie uro-

logiczne można prowadzić ambulatoryjnie

• przy dłużej utrzymującym się schorzeniu i wysokiej tempera-

turze ciała przewieźć do szpitala ze względu na ryzyko wystą-
pienia ropnia

206

Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa

Urologia

Patofizjologia

Objawy

Nagłe utrudnienie w odpływie moczu może być spowodowane przez

kamienie nerkowe, rzadko przez zakrzep, albo zniszczone, oderwane

martwicze brodawki nerkowe lub przez ucisk zewnętrzny; w rezulta-

cie następuje wzrost ciśnienia w położonych powyżej przeszkody

drogach moczowych, co powoduje wzmożone ruchy robaczkowe

i trwały skurcz mięśniówki moczowodu. Kolka moczowodowa i ner-

kowa są zazwyczaj objawami choroby podstawowej.

• u osób dotychczas zdrowych występuje nagle nasilający się

kurczowy, jednostronny ból, wychodzący z okolicy lędźwio-

wej, najczęściej promieniujący do podbrzusza, a przy przedpę-

cherzowym położeniu kamienia promieniujący do pachwiny

wzdłuż moczowodu aż do narządów płciowych i wewnętrznej

strony uda, sromu i jądra

• porodowy, falisty, wzrastający i opadający charakter bólu

z przerwami bezbólowymi; czasami także ból ciągły

• nudności, wymioty, wzdęcie brzucha; w wyjątkowych przy-

padkach może dojść do zaburzenia czynności ruchowej jelita

(subileus) wskutek odruchu trzewno-trzewnego

• w przerwach między bólami kolkowymi objawy podobne do

objawów ostrego brzucha

• zlokalizowane, odruchowe napięcie powłok brzusznych
• ewentualnie makroskopowy krwiomocz

• niepokój ruchowy

Rozpoznanie

różnicowe

• w napadzie kolki jednoznaczne, niewątpliwe objawy ułatwia-

jące rozpoznanie (pacjent zwija się z bólu)

• w okresie bezbólowym różnicowanie z innymi objawami kli-

nicznymi chorób brzusznych

• kolka wątrobowa, kolka żółciowa

• niedrożność jelit

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• skręcenie szypuły torbieli jajnika

• tętniak aorty

• ciąża jajowodowa

• inne zaporowe schorzenia (zwężenia, uciski, upośledzenie

czynności); szczególnie utrudnione jest różnicowanie u dzieci

i starszych pacjentów

207

Urologia

Kamica moczowodowa / Kolka nerkowa

Postępowanie

• ułożyć na wznak ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych

i rozluźnionymi powłokami brzusznymi

• uspokoić pacjenta
• zapewnić dostęp dożylny; podać wlew 500 ml roztworu mle-

czanu Ringera

• podać leki spazmolityczne (np. Scopolaminum hydrochlori-

cum 1 amp. 20-40 mg i.v.)

• podać leki przeciwbólowe (np. Pyralginum 1 amp. 2,5 mg i.v.)

• niekiedy wywołać spazmolizę za pomocą nitrogliceryny -

1 tabl. podjęzykowo

Uwaga

• przeciwwskazane są opiaty ze względu na ich obkurczające

działanie na mięśniówkę gładką

Transport • jeśli bóle ustępują, można zrezygnować z leczenia szpitalnego;

należy przygotować czopki ze spazmolitykami

• przy nawracającej kolce i przypadkach wątpliwych (m.in.

u dzieci i osób starszych) przewieźć do szpitala

• współistnienie kolki moczowodowej i gorączki wskazuje, że

przewiezienie do szpitala jest niezbędne (przekrwienie bierne

nerek, posocznica moczopochodna)

208

Narządy moczowe / organy płciowe

Uszkodzenia - zranienia

Urologia

Tępy i/lub ostry uraz brzucha i krocza może powodować uszko-

dzenia narządów moczowych i płciowych: naderwanie i oderwa-

nie nerek oraz (rzadko) moczowodów, wieloodłamowe pęknięcie

nerki; śródotrzewnowe pęknięcie pęcherza (tępy uraz przy peł-

nym pęcherzu) i otwarte uszkodzenie pęcherza; częściowe lub

całkowite oderwanie cewki moczowej np. przy złamaniach gałęzi

kości łonowej lub gałęzi kości kulszowej (np. upadek okrakiem);

zranienia i amputacje prącia i moszny, np. uszkodzenia typu na-

dzianie na pal (skok przez płot), wypadki przy pracy (np. w rol-

nictwie), albo stosowanie zwyrodniałych praktyk seksualnych

(uszkodzenie urządzeniem ssącym, np. odkurzaczem), łodygowe

złamanie prącia w stanie erekcji; przede wszystkim szybko roz-

wijający się wstrząs hipowolemiczny.

Objawy

Rozpoznanie

Uwaga

Rozpoznanie

różnicowe

• pośrednie wskazówki, np. otarcia, ślady uderzeń, krwiaki (np.

krocza okolicy moszny przy upadku okrakiem)

• jednostronne obrzmienie, jednostronny ból (urazy nerek, mo-

czowodu), niestabilność konstrukcji kostnej miednicy

• krwinkomocz i krwiomocz

• wypływ podbarwionego krwią moczu z cewki lub z otwartej

rany (przy otwartym zranieniu pęcherza)

• objawy brzuszne w wielu przypadkach fałszują obraz cho-

roby

• symptomatologia wstrząsu krwotoczno-pourazowego

• wywiad (przebieg urazu)
• kliniczna symptomatologia z bólem jako objawem głów-

nym

209

Patofizjologia

• u pacjentów z urazem wielonarządowym często są przeoczone

uszkodzenia narządów moczowych, ponieważ stan innych

układów narządów jest pierwszoplanowy, dlatego też liczne

poszukiwania

• tępy albo ostry uraz brzucha

Nagłe zatrzymanie oddawania moczu

Urologia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Podpęcherzowe zamknięcie drogi odprowadzającej mocz z za-

stojem moczu spowodowane przez materiał zaporowy (przerost

gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej, zwężenia

punktowe, utworzenie się zastawki cewki moczowej, kamienie),

prowadzi do całkowitej niemożności oddania moczu.

• niepokój

• uciążliwe parcie na mocz
• mimowolne popuszczanie moczu (przepełnienie pęcherza) lub

kapanie moczu

• ból w podbrzuszu

• uwypuklenie podbrzusza

• guz podbrzusza

• wyczuwalny palpacyjnie wypełniony sprężysty pęcherz mo-

czowy

• stłumienie odgłosu opukowego

• niekiedy wzmocniona tłocznia brzuszna

• wywiad: kamica nerkowa, kolki nerkowe; zabiegi urologiczne

/ ginekologiczne, naświetlania, przerost gruczołu krokowego,

zaburzenia mikcji, pokrapianie

• wyczuwalny palpacyjnie i opukowo wypełniony, sprężysty pę-

cherz

• zatrzymanie oddawania moczu

• uspokoić pacjenta

• jeśli to możliwe, założyć do pęcherza sterylny cewnik jedno-

razowy (16-20 Ch)

• przygotować dostęp dożylny, w razie potrzeby podać leki

przeciwbólowe i uspokajające

• punkcja nadłonowa nie jest leczeniem pozaszpitalnym!

Uwaga

• jeśli nie udaje się wprowadzić cewnika za pierwszym razem,

należy zaniechać dalszych prób (niebezpieczeństwo perforacji)

211

Postępowanie

Urologia Nagłe zatrzymanie oddawania moczu

Transport • przy pierwszym ostrym zatrzymaniu moczu, jeśli nastąpi unor-

mowanie spontanicznego oddawania moczu po jednorazowym
cewnikowaniu, można prowadzić dalsze leczenie urologiczne
ambulatoryjnie; przy nieudanym cewnikowaniu przewieźć
chorego do szpitala

212

Skręt jądra

Urologia

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Skręcenie jądra i powrózka nasiennego wokół osi długiej, prze-
ważnie u dzieci i młodzieży następuje wskutek długotrwałego
ruchu i lekkich urazów.

• nagle narastający silny ból jądra
• obrzmienie jądra
• promieniowanie bólu do pachwiny, czasem do podbrzusza,

moczowodu i okolicy nerek

• podrażnienie otrzewnej (bladość, nudności, pobudzenie do wy-

miotów, niekiedy wstrząs)

• brak gorączki
• bardzo bolesny guzowaty konglomerat
• jedno jądro uniesione wyżej
• nasilony ból przy podciąganiu jądra do góry

• wywiad
• badanie palpacyjne

• podać leki przeciwbólowe (np. Pyralginum 1 amp. lub Trama-

dol i.v.)

Transport • natychmiastowe przewiezienie do szpitala (krytyczny czas,

w którym możliwe jest wyleczenie wynosi 4 h)

• wcześniej powiadomić szpital o konieczności natychmiasto-

wej operacji z odkręceniem i przymocowaniem jądra

213

Postępowanie

Urologia

Załupek

Jest to dysproporcja między wielkością żołędzi prącia a otworem
napletka, utajona stulejka; tworzenie się z napletka podczas ere-
kcji wąskiego, zaciskającego bliższą część żołędzi pierścienia;
zostaje zahamowany odpływ żylny z biernym przekrwieniem
i obrzękiem napletka.

• odsłonięta, obrzęknięta, niebiesko-czerwona żołądź prącia -

napletkowy, zaciskający pierścień w obrębie bruzdy

• bóle dystalnej części prącia, silny, miejscowy ból
• upośledzone oddawanie moczu wskutek ucisku na cewkę mo-

czową

• przednia część trzonu prącia nie zmieniona, czasami współwy-

stępują stany zapalne

• wywiad: poprzedzające manipulacje
• dobrze widoczny obraz kliniczny

Postępowanie

• przeprowadzić bezkrwawą repozycję (nastawienie) przez ręcz-

ny ucisk żołędzi prącia i oburęczny napletka (ok. 5 min), po-
tem kciukami obu rąk przesunięcie do tyłu żołędzi prącia
z jednoczesnym naciągnięciem zewnętrznej blaszki napletka
drugim i trzecim palcem

• dodatkowo zastosować znieczulenie miejscowe (bez adrenali-

ny) korzenia prącia, zwłaszcza przy silnych bólach (skierować
do lekarza-urologa lub do szpitala)

Transport • przy nieudanej próbie odprowadzenia przewieźć do szpitala

celem rozdzielenia wąskiego pierścienia napletka

214

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

215

Priapizm

Urologia

Jest to przedłużona, ponad 2-3 h, erekcja najczęściej u młodych

mężczyzn; zesztywnienie ciał jamistych; ciało jamiste i żołądź

nie są w stanie erekcji; z reguły występuje w chorobach krwi

(białaczka limfatyczna i szpikowa, niedokrwistość sierpowato-

krwinkowa, choroby o.u.n. i rdzenia kręgowego, stwardnienie

rozsiane, wiąd rdzenia, guz) i podczas leczenia sympatykolity-

kami.

Objawy

• nagle występująca, przedłużona erekcja bez seksualnego pod-

niecenia

• jednoznaczny wywiad i wyraźny obraz kliniczny

• priapizm po sztucznym wzwodzie

• niekiedy ciało obce w cewce moczowej

• obrzęk prącia, krwiak prącia, zapalenie ciała jamistego

• uspokoić chorego, dodatkowo podać leki uspokajające, ułożyć

w pozycji leżącej

• natychmiast przewieźć do szpitala celem leczenia operacyjne-

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Postępowanie

Transport

Dodatek

Badanie na miejscu wypadku

Objawy
wiodące

Diagnostyka stanów nagłych ma na celu przede wszystkim opa-
nowanie ostrego stanu zagrożenia życia, a dopiero później rozpo-
znanie chorób będących przyczyną tego stanu. Badanie na miej-
scu wypadku, w okresie przedklinicznym, opiera się na
obserwacjach uzyskanych w bardzo krótkim czasie, jest więc
nieprecyzyjne. Mimo pośpiechu chory musi być jednak zbadany
dokładnie. Funkcje życiowe są oceniane wzrokowo, palpacyjnie,
osłuchowo bez środków pomocniczych i na podstawie rozmowy
z chorym.
• Najważniejsze przy wdrażaniu leczenia nie jest ustalenie wszy-

stkich objawów zagrażających życiu lecz określenie, które
z nich są najważniejsze.

Najważniejszymi objawami wiodącymi w medycynie stanów na-
głych są:
• duszność(dyspnoe)
• zaburzenia świadomości
• bóle (np. klatki piersiowej)
• uszkodzenia ciała
Możliwe są także kombinacje tych objawów. Ponieważ mają one
rozmaite przyczyny i wymagają rozmaitego sposobu leczenia,
trzeba je możliwie szybko wyjaśnić.

Objawy
ostrzegawcze

Są to objawy wskazujące na zagrożenie czynności życiowych.

Objawy
towarzyszące

Cel

Są to niecharakterystyczne objawy, które pozwalają na szersze
określenie rodzaju zaburzeń.

• ustalenie objawów zagrażających życiu
• określenie rodzaju badań dodatkowych niezbędnych do posta-

wienia szybkiego rozpoznania

• natychmiastowe wdrożenie czynności lekarskich
• zaplanowanie przebiegu akcji udzielania pomocy (karetka po-

gotowia, aparatura, obsada)

Badanie Podstawą badania chorego są oględziny, osłuchiwanie i badanie

palpacyjne.

218

Badanie na miejscu wypadku

Dodatek

• Przy oględzinach chorego badający musi ustalić ogólne roz-

miary uszkodzeń. Dlatego chory w karetce pogotowia musi

być rozebrany. Przy oględzinach ocenia się nie tylko uszko-

dzenia i zranienia,lecz także ograniczenie ruchomości zarówno

kończyn, jak i np. klatki piersiowej. Pozycja ciała chorego

może także wskazywać na istniejące schorzenia (np. astmę

oskrzelową). Należy także zwrócić uwagę na okoliczności to-

warzyszące, dotyczące nie chorego, lecz jego otoczenia. Cho-

dzi tu o określenie sytuacji, w jakiej znaleziono chorego,

związek wyglądu otoczenia ze stwierdzonymi obrażeniami,

a także dokumentację wypadku i rodzaj wcześniej stosowane-

go leczenia.

• Osłuchiwanie dotyczy przede wszystkim serca i płuc, choć po-

winno obejmować także osłuchiwanie brzucha i tętnic szyj-

nych. Osłuchując płuca należy zwrócić uwagę na zmiany

szmeru oddechowego (jego symetryczność, stłumienie, dodat-

kowe szmery). Badając serce trzeba określić częstość jego

akcji, stwierdzić, czy są zaburzenie rytmu lub szmery. Nad

tętnicami szyjnymi należy zbadać obecność szmeru przepływu

(przy zwężeniach). Osłuchując brzuch należy ocenić perystal-

tykę.

• Opukiwanie, mimo utrudnień podobnych jak przy osłuchiwa-

niu, ma znaczenie w ocenie stanu płuc (symetryczność, stłu-

mienie, nadmierna jawność wypuku).

• Badanie palpacyjne powinno być przeprowadzone kolejno od

głowy w kierunku nóg.
Głowa: ból przy ucisku, ruchomość kości

Kręgosłup: przemieszczenia, ból
Klatka piersiowa: ból przy ucisku, (uciskanie, opukiwanie)

Brzuch: obrona mięśniowa, ból przy ucisku

Kończyny: ból przy ucisku, ruchomość kości, zaburzenia czu-

cia, brak tętna

Miednica: ból przy ucisku, wgniecenia

Aby mimo pośpiechu uzyskać w miarę wyczerpujące informacje
o chorym, konieczne jest cierpliwe zebranie wywiadu. Bezpo-
średni kontakt (przyjrzenie się choremu, pytanie o nazwisko) ma

tu szczególne znaczenie. W diagnostyce stanów nagłych bardzo
ważna jest dynamika zmian. Informacje trzeba zebrać zarówno
od chorego, jak i od rodziny oraz świadków zdarzenia.

219'

Wywiad

Dodatek

Badanie na miejscu wypadku

Środki pomocne Możliwość stosowania w okresie przedklinicznym aparatury
w postawieniu diagnostycznej jest bardzo ograniczona.

pierwotnego • EKG. Na podstawie zapisu EKG można pobieżnie ocenić czę-
rozpoznania stość akcji i zaburzenia rytmu serca. Za pomocą aparatu z od-

prowadzeniami kończynowymi niemożliwe jest dokładne

określenie zmian. Dlatego lekarz udzielający pomocy powi-

nien mieć do dyspozycji aparat wielokanałowy. Za pomocą

najczęściej stosowanych w karetkach pogotowia aparatów

można rozpoznać tylko podstawowe zaburzenia, np. zatrzyma-

nie krążenia.

• Pomiar ciśnienia tętniczego: W tych specyficznych warun-

kach trudno jest ocenić ciśnienie krwi zarówno metodą palpa-

cyjną, jak i osłuchową. Metoda oscyloskopowa także nie

sprawdza się z powodu dużej ilości artefaktów spowodowa-

nych ruchem karetki. W aparatach automatycznych podczas

transportu zawodzi programowanie odstępu czasu pomiarów.

Do dokładnego pomiaru ciśnienia potrzebny jest odpowiedni

mankiet - za szeroki pozornie podwyższa ciśnienie, za wąski

obniża.

• Pulsoksymetria: służy do oceny zaburzeń oddechowych. Ma

ona jednak ograniczone zastosowanie do badania zaburzeń

krążenia obwodowego, zatrucia CO oraz w hipotermii ze

względu na zakłócenia spowodowane ruchem karetki. W mia-

rę narastania niedotlenienia odchylenia w pomiarach wysyce-

nia są coraz większe.

• Stężenie glukozy: mierzy się za pomocą testów paskowych.

Należy zwrócić uwagę na datę ważności testów i czas trwania

pomiaru.

220

Utlenienie Dodatek

Utrzymanie • Ułożenie na boku w pozycji stabilnej

drożności . Rurki ustno-gardłowe Rurki nosowo-gardłowe
dróg oddechowych (Guedela) (Wendla)

rozmiar 0000 wcześniak

rozmiar 00 noworodek

rozmiar 0 małe dzieci

rozmiar 1 dzieci rozmiar 20-24 Ch

rozmiar 2 młodzież rozmiar 26 Ch

rozmiar 3 kobiety rozmiar 28 Ch

rozmiar 4-5 mężczyźni rozmiar 30-32 Ch

• Uwaga: U chorych niezbyt głęboko nieprzytomnych zbyt gru-

be rurki mogą wywołać nudności, wymioty lub zarzucanie

treści żołądkowej.

Intubacja dotchawicza:
• Wskazania:

- zatrzymanie oddechu, akcja reanimacyjna

- niebezpieczeństwo zachłyśnięcia, np. gdy zanikną odruchy

obronne, uraz twarzoczaszki

- ciężki uraz czaszkowo-mózgowy z GCS (Glasgow Coma

Scale) < 7

- wstrząs krwotoczny

- utonięcie

- nieskuteczna wentylacja za pomocą maski

- ciężka niewydolność oddechowa różnego pochodzenia, np.

obrzęk płuc, oparzenie dróg oddechowych

• Postępowanie:

- przygotować narzędzia (sprawdzić, czy są sprawne) i leki

- przygotować niezawodny dostęp dożylny i kroplówkę

- zapewnić choremu dostateczne natlenienie (podawać tlen

przez 60-90 s), jeśli chory oddycha samodzielnie

• Rurki dotchawicze

Wielkości prawidłowe:

kobiety 7,0-7,5 mm

mężczyźni 7,5-8,5 mm

Uwaga: mankiet rurki wypełniać powoli, kierując się słuchem.

Stosować jak najmniejsze ciśnienie w mankiecie uszczelniają-

cym. Skontrolować położenie rurki.
W przypadku nieprawidłowej intubacji rurka może być wprowa-

dzona do jednego oskrzela (prawego).

221

Dodatek

Utlenienie

Wentylacja
mechaniczna

• wentylacja metodą usta-nos, usta-usta, u niemowląt usta-

usta+nos

• wentylacja za pomocą zestawu worek—maska
• Uwaga: unikać zbyt wysokiego ciśnienia powietrza oddechowe-

go —> rozdęcie żołądka —> sprowokowanie wymiotów —» prze-
dostanie się treści żołądka do dróg oddechowych, zachłyśnięcie.

Wielkości prawidłowe

maska (roz- częstość odde-
miar) chów

wcześniaki i niemowlęta 0 40-50

małe dzieci 1 20

kobiety 2-3 10-15

mężczyźni 3-5 10-15

Uwaga: do prowadzenia oddechu u dzieci stosować maski o ma-

łej przestrzeni bezużytecznej.

• Wartości wskaźników respiratora w karetce

222

Orientacyjne Wiek Ilość RRskurcz. Tętno/ Masa Rozmiar

wielkości odd./ mm Hg /min ciała rurek
podstawowych /min (kg) (mm/Ch)
parametrów wcześniak 50 40 140 1 2,5/12

noworodek 50 60 140 2-3 3,0/14

1 mies. 35-40 80 120 4 3,5/16

6 mies. 20-30 90 130 6 3,5/16

1 rok 20-30 95 130 10 4,0/18

2 lata 20-30 100 120 10-15 4,5/20

4 lata 20-30 100 100 15 5,0/22

6 lat 15-20 105 100 20-25 5,5/24
9 lat 12 110 90 25-30 6,0/26

10 lat 12 120 80 30-40 6,5/28

FIO

l,0(bez S

O2)

objętość minutowa 100 ml/kg m.c.

częstość oddechów 1 O/min

maksymalne ciśnienie < 40 mm Hg

PEEP +5 cm H

I:E 2:1,1:1

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Dodatek

reanimacja

Ostre schorzenia lub urazy mogą w krótkim czasie na tyle upośledzić
funkcje życiowe, że dochodzi do zaburzeń czynności ważnych narzą-
dów, powodujących zagrożenie życia. Bezdech, utrata świadomości,
zatrzymanie krążenia wymagają natychmiastowego leczenia, w prze-
ciwnym razie mogą prowadzić do śmierci w ciągu kilku minut.
Powodem zatrzymania krążenia (upośledzenie dostarczania tlenu
do ważnych narządów i tkanek) jest zatrzymanie akcji serca
wskutek ustania czynności serca, zmniejszenie objętości wyrzu-
towej lub ostre zmniejszenie ilości dostarczanego tlenu (zatrzy-
manie oddechu).

• utrata świadomości (brak reakcji na głos i potrząsanie chorym)
• zatrzymanie oddechu lub oddech stękający (brak lub wzmożo-

ne ruchy oddechowe)

• brak szmerów oddechowych (brak wypływu powietrza z dróg

oddechowych)

• zatrzymanie krążenia (brak tętna)

• Przytomność: reagowanie na wołanie, potrząsanie chorym
• Oddech: obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha,

stwierdzenie, czy wydobywa się powietrze z ust i/lub nosa.

• Krążenie (kontrola tętna na tętnicy szyjnej): jeżeli nie wyczu-

wa się tętna na tętnicy szyjnej po jednej stronie (rys. 1), należy

je skontrolować po drugiej.

na tętnicy szyjne]

223

Patofizjologia

Objawy

Rozpoznanie

Dodatek

reanimacja

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Postępowanie Reanimacja jest wskazana, jeżeli zatrzymanie krążenia i oddy-

chania jest wydarzeniem nagłym i niespodziewanym. W przy-
padkach niejasnych należy z zasady rozpocząć akcję reanimacyj-
ną, ponieważ u nieznanego wcześniej pacjenta często brak jest
czasu na wyjaśnienie charakteru zdarzenia.
• Wentylacja. W przypadku zatrzymania oddechu metodą z wy-

boru jest wentylacja usta-nos. Tylko w przypadku niedrożno-
ści nosa alternatywą jest wentylacja usta-usta.

Rys. 2. Prawidłowe ułożenie

głowy podczas wentylacji

224

Rys. 3. Wentylacja nos-usta

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Dodatek

reanimacja

Rys. 4. Oznaczenie punktu ucisku do ze-

wnętrznego masażu serca

a - odszukać processus xiphoides uciska-

jąc dolną krawędź łuku żebrowego

b - od tego miejsca począwszy ułożyć pa-

lec wskazujący i środkowy drugiej ręki na

mostku

c - bezpośrednio przy palcach położyć nad-

garstek pierwszej ręki: tu właśnie znajduje

się punkt ucisku

225

Dodatek

reanimacja

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Oddech

kontrolowany

• Masaż zewnętrzny serca (rys. 4)
• Kombinacja wentylacji i masażu serca (rys. 5)
Podczas wykonywania czynności reanimacyjnych nie ma możli-
wości oceny ich skuteczności. Czynności te powtarza się więc,
dopóki chory nie zacznie samodzielnie oddychać lub poruszać
się. O powodzeniu akcji reanimacyjnej świadczy zmniejszenie
się sinicy i poprawa wyglądu skóry. Wg najnowszych badań

podczas masażu serca uzyskuje się tylko jedną trzecią normalnej
pracy serca, dlatego aby zapewnić minimalne krążenie, akcję
reanimacyjną powinno się prowadzić nieprzerwanie. Podstawo-
we czynności reanimacyjne powinny być jak najszybciej uzupeł-
nione czynnościami dodatkowymi, tzn. zapewnieniem prawidło-
wej wentylacji płuc i przywróceniem funkcji układu krążenia.

• zob. rys. 6

Badanie EKG • zob. rys. 7

• Odprowadzenia EKG. Wiele aparatów do defibrylacji stoso-

wanych w karetkach umożliwia natychmiastowy zapis EKG
z obu elektrod aparatu.

Rys. 5. Możliwości jednoczesnego prowadzenia wentylacji mechanicznej i masażu serca

226

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Dodatek

reanimacja

Umiejscowienie elektrod:

1. po prawej, obok mostka pod obojczykiem

2. po lewej, nad dolnym brzegiem łuku żebrowego na wysokości

koniuszka serca

Odprowadzenia z elektrodami jednorazowymi: EKG z wykorzy-
staniem dwóch elektrod defibrylatora nie nadaje się do dłuższej
obserwacji. Dlatego stosuje się elektrody jednorazowe pokryte

Rys. 6. Prawidłowe posługiwanie się maską

z workiem oddechowym

Rys. 7. Trzy podstawowe wykresy EKG oznaczające zatrzymanie krążenia: 1. bezruch

(asystolia); 2. rozkojarzenie elektromechaniczne; 3. migotanie komór

227

Dodatek

reanimacja

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

żelem. Stosuje się przy tym przewód używany rutynowo przy
typowych odprowadzeniach kończynowych. Pozycje elektrod:
Czerwona — prawa strona klatki piersiowej pod obojczykiem.
Żółta - lewa strona pod obojczykiem.
Zielona — dolny brzeg lewego łuku żebrowego

Defibrylacja • Zasady skutecznej defibrylacji

1. Defibrylować maksymalnie szybko

2. Migotanie drobnofaliste może być zamaskowane przez asy-

stolię. Aby uściślić rozpoznanie, należy zmienić pozycję ele-
ktrod (cross-check)

3. Należy prawidłowo umieścić elektrody defibrylujące (rys. 8)

Rys. 8. Miejsca przyłożenia elektrod podczas defibrylacji

228

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Dodatek

reanimacja

4. Zminimalizować opór klatki piersiowej (silnie przycisnąć ele-

ktrody)

5. Zapewnić dobry kontakt między elektrodą a ścianą klatki

piersiowej (pokryć elektrody żelem)

6. Defibrylację wykonać po całkowitym wydechu
7. Przerwy między poszczególnymi defibrylacjami powinny być

jak najkrótsze

Reanimacja

farmakologiczna

• Celem leczenia jest zwiększenie

- przepływu wieńcowego
- krążenia krwi (wzrost siły wyrzutu i pobudzenie serca)
- wymiany pęcherzykowej

• Dostępy dożylne: do reanimacji farmakologicznej niezbędny

jest dostęp dożylny. Podczas zatrzymania krążenia założenie

kaniuli może być szczególnie utrudnione. Alternatywą w tej
sytuacji jest dooskrzelowe podanie leków.

• Sposób wykonania: lek należy rozcieńczyć w wodzie destylo-

wanej do objętości 10 ml. Lek należy podać w bolusie przez
cienki cewnik (np. stosowany do odsysania) głęboko dooskrze-
lowo przez rurkę dotchawiczą, a następnie, aby rozprowadzić
lek, kilkakrotnie rozprężyć płuca za pomocą worka.

Migotanie Oprócz szybkiej defibrylacji, w migotaniu komór najczęściej sto-
komór suje się adrenalinę, poprawiającą podczas reanimacji przepływ

krwi przez niedotlenione i niedokrwione serce. Oprócz tego ad-
renalina powoduje przejście migotania drobnofalistego w grubo-
faliste, które jest silniejsze i szybsze, ma wyższą amplitudę ele-
ktryczną i łatwiej poddaje się defibrylacji.

Dawkowanie adrenaliny: 1 mg (= 1 amp. Adrenalinum) i.v.
w bolusie z 9 ml wody destylowanej lub 3 mg (= 3 amp. Adre-
nalinum) dooskrzelowo z 7 ml wody destylowanej.
• W przypadku nieskuteczności adrenaliny i ponownej defibry-

lacji można podjąć próbę leczenia lignokainą.

Dawkowanie lidokainy: 100 mg Lignocainum HC1 i.v. w bolusie
lub 300-500 mg dooskrzelowo.
• Jeśli takie leczenie i kilkakrotna defibrylacja nie dają efektów,

można jako ullima ratio podać 50 mg ajmaliny (= 1 amp.
Gilurytmalu - maksymalnie 1 mg/kg m.c.) lub 5 mg metopro-
lolu (= 1 amp. Belocu).

229

Dodatek

reanimacja

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

• Podczas reanimacji przedklinicznej nie ma obowiązku poda-

wania dwuwęglanu sodu (NaHCO3). Najwcześniej należy po-

dawać po 10 min reanimacji. Dawkowanie: 1 mEq/kg m.c, nie

więcej jednak niż 100 mEq.

Asystolia Lekiem z wyboru jest adrenalina.
(rozkojarzenie * Dawkowanie: 1 mg (= 1 amp. Adrenalinum) w 9 ml wody de-
mechaniczno- stylowanej dożylnie lub 3 mg adrenaliny w 7 ml wody desty-
-elektryczne) lowanej dooskrzelowo.

• W odróżnieniu od dooskrzelowego, podawanie dożylne może

być powtarzane.

Schemat • Zespół objawów
postępowania 1. Stwierdzenie utraty świadomości: reakcja na głos i potrząsa-
przy zatrzyma- nie chorym.
niu krążenia 2. Stwierdzenie zatrzymania oddechu: brak ruchów klatki piersio-

i oddychania wej, wypływu powietrza wydalanego i szmerów oddechowych.

3. Stwierdzenie zatrzymania krążenia: brak tętna na tętnicach

szyjnych.

Przy stwierdzeniu zatrzymania krążenia należy natychmiast roz-

począć akcję reanimacyjną (wentylacja i masaż serca = CPR -

cardio-pulmonary resuscitation) i możliwie szybko przepro-

wadzić badanie EKG za pomocą elektrod przyłożonych do klatki

piersiowej. Dalsze postępowanie zależy od rozpoznania.
• Postępowanie przy migotaniu komór i częstoskurczu

komorowym z brakiem tętna

1. Trzykrotna defibrylacja 2 x 200 i i 1 x 300 J, w przerwie

badanie EKG za pomocą elektrod defibrylatora.

2. Intubacja i wentylacja O2 z jednoczesnym CPR; po intu-

bacji adrenalina dooskrzelowo do chwili uzyskania dostę-

pu dożylnego.

3. Ponowna trzykrotna defibrylacja 360 J.

4. Dostęp dożylny (v. iugularis externa lub żyta obwodowa)

i podanie w bolusie i.v. 1 mg adrenaliny.

5. Powtórna trzykrotna defibrylacja 360 J.

6. Podanie 1 mg adrenaliny i.v.
7. Trzykrotna defibrylacja 360 J.
8. Podanie 1 mg adrenaliny i.v.
9. Trzykrotna defibrylacja 360 J.

10. Podanie 5 mg adrenaliny i.v.

230

Reanimacja w zatrzymaniu krążenia

Dodatek

reanimacja

Dalsze możliwości lecznicze

1. NaHCO3 najwcześniej po 15 min akcji reanimacyjnej w daw-

ce 1 mEq/kg m.c.

2. Leki antyarytmiczne: po drugiej serii defibrylacji 100 mg li-

dokainy, po czwartej serii 50 mg ajmaliny lub 10-20 mEq

chlorku potasu i.v.

• Postępowanie przy asystolii lub rozkojarzeniu mechanicz-

no-clektrycznym

1. jednocześnie z CPR intubacja i podanie 3 mg adrenaliny do-

oskrzelowo lub przez dostęp dożylny 1 mg i.v.

2. trzykrotne podanie 1 mg adrenaliny i.v.
3. podwyższenie dawki adrenaliny do 5 mg/bolus

4. powtarzanie co 2—3 min tej dawki i.v.
Dalsze możliwości lecznicze: NaHCO3 najwcześniej po 15 min
akcji reanimacyjnej w dawce 1 mEq/kg m.c.

Stwierdzenie Zasady postępowania reanimacyjnego i postępowanie w stanach

zgonu podczas nagłych opublikowała niemiecka Izba Lekarska w 1991 roku:
reanimacji/ Pewnym kryterium prawidłowo przeprowadzonej, lecz nieskute-
przerwanie akcji cznej akcji reanimacyjnej z medycznego i prawnego punktu wi-

dzenia jest ostateczne niepowodzenie prób ożywienia serca.

Akcję reanimacyjną prowadzoną zgodnie z zasadami prawidło-

wej techniki przerywa się przeważnie po 30-40 min, jeśli nie ma

rezultatów takiego postępowania, tzn. kiedy przypuszcza się, że

przywrócenie krążenia jest niemożliwe. Potwierdzeniem tego

stanu są następujące objawy:
• brak aktywności elektrycznej serca (linia prosta w EKG)
• rozkojarzenie elektromechaniczne (zniekształcone zespoły

QRS, brak tętna)

• migotanie komór nie poddające się defibrylacji ze wzrostem

częstości i postępującym spadkiem amplitudy fal

• przy stwierdzeniu tych objawów można przypuszczać, że na-

stąpiła definitywna i nieodwracalna śmierć serca, jeżeli chory

ma normalną temperaturę i nie występują inne szczególne oko-

liczności

• w przypadku wychłodzenia, utopienia lub zatrucia czynności

reanimacyjne muszą być kontynuowane do czasu ogrzania lub

odtrucia chorego. Dopiero potem można podejmować decyzję

o zakończeniu czynności reanimacyjnych.

231

Dodatek

reanimacja

Oględziny zwłok przez służby ratunkowe

Obowiązujące przy oględzinach zwłok wytyczne są różne w różnych krajach.

Stawiają one różne wymagania lekarzom, wymagają też odmiennej dokumentacji.

Zadaniem lekarza przy oględzinach zwłok jest:

• stwierdzenie zgonu

• ustalenie przyczyny zgonu
• określenie rodzaju śmierci

• określenie czasu zgonu

• stwierdzenie wystąpienia choroby zakaźnej (wg BSG)

Stwierdzenie • pewnymi oznakami śmierci są plamy opadowe, stężenie po-

zgonu śmiertne, postępujący rozkład zwłok oraz ciężkie obrażenia,

które per se uniemożliwiają życie (rozerwanie czaszki, utrata

ważnych narządów)

• bezskuteczne czynności reanimacyjne z trwającą co najmniej

30 min linią prostą w EKG, pod warunkiem, że akcja ratunko-

wa wykonywana była prawidłowo, łącznie z reanimacją far-

makologiczną i elektryczną (rozszerzony zakres czynności

reanimacyjnych). Wyjątki: hipotermia, zatrucie substancjami

działającymi na o.u.n., dzieci, alkohol, porażenie prądem ele-

ktrycznym. Podczas prawidłowej reanimacji i bezpośrednio po

jej zakończeniu nie występują plamy opadowe

Przyczyny

zgonu

Rodzaj śmierci

• podczas akcji ratowniczej, przy ostrych objawach i braku wy-

wiadu przeważnie niemożliwe jest jego ustalenie

• jeżeli przyczyna zgonu jest niepewna, należy to zaznaczyć

w zaświadczeniu o oględzinach zwłok

• Wyróżnia się następujące rodzaje śmierci:

• śmierć naturalna: z przyczyn wewnętrznych, uwarunkowana

chorobą

• śmierć nienaturalna: w następstwie zdarzenia nagłego (wypa-

dek, morderstwo), zatrucia, samobójstwa, błędu w leczeniu

(= wydarzenie spowodowane lub wyzwolone przyczynami ze-

wnętrznymi)

• przyczyna nie wyjaśniona: zarówno oględziny, jak i wywiad

nie dają podstaw do jej określenia

232

Oględziny zwłok przez służby ratunkowe

Dodatek

reanimacja

Czas zgonu

Choroba
zakaźna

• Jeśli zgon nastąpił w czasie postępowania związanego z na-

głym zdarzeniem, czas zgonu ustala się zgodnie z dokumentacją.

• Jeśli zgon nastąpił przed przybyciem na miejsce zdarzenia,

czas zgonu ustala się na podstawie informacji od krewnych lub
świadków. Czas zgonu należy możliwie dokładnie określić (z
dokładnością co do minuty), a jeśli to niemożliwe, podać czas,
w którym zgon stwierdzono.

Postępowanie jest określone odpowiednimi przepisami i ich
zgłaszanie jest obowiązkowe.

Przepisy dotyczące oględzin zwłok są różne dla różnych krajów.
• Zgłaszanie do policji

- w przypadku śmierci nienaturalnej
- jeśli przyczyna lub rodzaj śmierci są nie wyjaśnione
- gdy nie jest ustalona tożsamość zmarłego

• Zgłaszanie kompetentnym służbom, jeśli zachodzi podejrzenie

choroby zakaźnej

• Przekazanie świadectwa zgonu

- przy śmierci nienaturalnej — do policji
- przy nie wyjaśnionej przyczynie i powiadomieniu policji —

do policji

- przy śmierci naturalnej - krewnym w celu zorganizowania

pogrzebu

• Ważne informacje przydatne podczas oględzin zwłok

- otoczenie (alkohol, leki, przyrządy służące do używania nar-

kotyków, broń)

- odzież (stan, uszkodzenie, zabrudzenie)
- dane personalne, nazwisko lekarza ostatnio leczącego zmar-

łego

- wywiad (przebyte choroby, okoliczności poprzedzające zgon)
- sytuacja, w jakiej znaleziono zwłoki (ułożenie, pozycja)

• Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku

- nieoczekiwanej śmierci
- niejasnych okoliczności
- braku tożsamości zmarłego
- śmierci późnej z przyczyn zewnętrznych (np. wypadek przy

pracy)

233

Obowiązek
zgłaszania
przypadków
śmierci

Dodatek

reanimacja Oględziny zwłok przez służby ratunkowe

Typowe błędy > brak doświadczenia, lekkomyślność

• wzgląd na krewnych i otoczenie
• nieuwzględnianie warunków zewnętrznych (oświetlenie, ubra-

nie)

• niedostrzeganie związku przyczynowego między zgonem

a czynnikami zewnętrznymi (wypadek, kłótnia)

• zaniechanie powiadomienia o zgonie
• niepotrzebne poruszanie zwłokami

• bezkrytyczne wydawanie drugiego świadectwa zgonu na żąda-

nie policji, po zakończeniu dochodzenia w sprawie śmierci

naturalnej (lepiej powiadomić wydział zdrowia, lekarza sądo-

wego lub zakład medycyny sądowej)

• wystawianie świadectwa zgonu bez oględzin i zbadania zwłok.

234

Pediatria

Dodatek

reanimacja

235

Wskaźniki oznaczające zagrożenie życia u dzieci
Wiek Częstość oddechu Tętno Ciśnienie skurczowe
3 mies.-2 lata < 10 lub > 40 < 80 < 60

2-5 lat < 10 lub > 30 < 60 < 70

> 5 lat < 5 lub > 25 < 50 < 90
Reguła: prawidłowe ciśnienie skurczowe w wieku 2-20 (mm Hg) wynosi 80

+ (2 x liczba lat)

Ocena stanu noworodka w skali Apgar

Punkty 0 1 2
oddech brak nieregularny silny, regularny

tętno brak < 100/min > 100/min

napięcie mięśni słabe leniwe ruchy ruchy spontaniczne

odruchy (reakcja brak grymasy twarzy płacz, kaszel, ki-

na cewnik donoso- chanie

wy)

zabarwienie skóry blade, sine tułów różowy różowe

kończyny sine

10-7 pkt — stan bardzo dobry

6-4 pkt - stan średni

< 4 pkt - ciężkie zaburzenia (niedotlenienie)

236

dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Układ krążenia

Lek Wskazania Dawkowanie
Nifedypina przełom nadciśnieniowy, 1 -2 kaps. rozgryźć i poł-
(Cordafen kaps. 10 mg) dławica piersiowa knąć lub przełamać i po-

dać podjęz.;
Dzieci: 0,5-1 mg/kg
m.c. i.v. w dawce pojed.

Akrinor 200 mg/2 ml spadek ciśnienia 0,5-1 ml

(pochodna teofiliny)

Orcyprenalina bradykardia odporna na 0,25-0,5 mg w rozcień-
(Astmopent 0,5 mg/ml) atropinę, blok AV (2 sto- czeniu 1:10 początkowo

pień) napady zespołu 0,05-0,1 mg (= 1-2 ml);
MAS antidotum przy Dzieci: 10 |Xg/kg m.c.

przedawkowaniu B-bloke- w dawce pojed.

rów

Noradrenalina (Levonor niedociśnienie, ciężki 0,3-0,5 ml rozcieńczyć

1 mg/ml 25 mg/25 ml) wstrząs, zwłaszcza kardio- i wg zapotrzebowania;

genny, anafilaktyczny, Dzieci: 0,01-5 ug/kg

septyczny z wyraźnym m.c./min

spadkiem RR

Atropina 0,5 mg/ml (Atro- zahamowanie nerwu błęd- 0,5-1 mg, po 5 min w ra-

pinum sulf.) nego przy bradykardii, za- zie potrzeby powtórzyć

trucie fosforanami 2 mg w dawkach powta-

rzanych aż do wystąpie-

nia efektu; Dzieci: 0,02

mg/kg m.c. i.v. w dawce

poj., co najmniej 0,1 mg.

Podanie dooskrzelowe

1 -2 mg rozcieńczyć

w 10 ml roztworu soli fizj.

Esmolol tachykardią, zaburzenia 2-10 ml; Dzieci: 0,5-1,0
(Brevibloc 100 mg/ rytmu, SV-tachykardia mg/kg m.c. i.v. w daw-

10 ml) kach pojed.

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

bóle głowy, uczucie górą- wstrząs
ca, nadmierny spadek RR

tachykardia, rzadziej bra-

dykardia, dławica piersio-

hipowolemia, choroba

wieńcowa

rozszerzenie naczyń ob-

wodowych, zmniejszenie

zużycia O2 przez mięsień

sercowy

regulacja napięcia żył,

spadek RR bez spadku

oporu obwodowego, wa
wzrost rzutu serca
stymulacja receptorów B1 tachykardia z migotaniem tachykardia, tachyaryt-

i B2, spadek progu pobud- komór, dolegliwości dła- mia, skurcze dodatkowe
liwości, zastosowanie wicowe, skłonność do

przed defibrylacją, spa- arytmii

dek oporu obwodowego

wzrost ciśnienia krwi spadek częstości akcji ser- nadciśnienie, zaawanso-

przez obkurczenie naczyń ca, czasem zaburzenia ryt- wana miażdżyca naczyń

mu, uważać na martwicę wieńcowych

w miejscu wstrzyknięcia

zahamowanie odruchów

z nerwu błędnego, zaha-

mowanie toksycznego

działania muskarynowego

(skurcz oskrzeli, kolki je-

litowe, zmniejszenie wy-

dzielania)

tachykardia, suchość

w ustach, rozszerzenie

źrenic

w stanach nagłych nie ma

przeciwwskazań

wstrząs kardiogenny, nie-

wydolność serca, astma

oskrzelowa

237

238

Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek Wskazania Dawkowanie
Digitoksyna nadkomorowe zaburzenia 0,1-0,25 mg

(Digimerck 0,1/0,25 ml) rytmu, częstoskurcz, zwła-

szcza w niewydolności ne-

rek (w podeszłym wieku)

Dobutamina niewydolność układu rozcieńczyć w 500 ml 5%

(Dobutamine 250 mg) krążenia w kardiomio- glukozy lub mleczanie

patii, zawał mięśnia serco- Ringera, dawkowanie w za-

wego, wstrząs leżności od skutków działa-
kardiogenny nia 2,5-40 ug/kg m.c.

Dawkowanie wg częstości

akcji serca, która nie może

się przyspieszyć > 10%

Dopamina niewydolność krążenia, 100 mg w 500 ml roztw.

(Dopaminum HC1 50 mg/ wstrząs kardiogenny, za- mleczanu Ringera 3-20

5 ml lub 200 mg/10 ml) grażająca niewydolność (ug/ kg m.c. wg siły w za-

nerek leżności od skutków działa-

nia

Dawka „nerkowa": 1-5

ug/kg m.c.

średnia dawka: 5-10

Hg/kg m.c.
dawka wyższa: 10-10

ug/kg m.c. (dawka obkur-

czająca naczynia)

Urapidyl (Ebrantil 25 mg/ kryza nadciśnieniowa 10-50 mg powoli Lv.

5 ml 50 mg/10 ml)

Etylefryna niedociśnienie 10 mg

(Effortil 10 mg/ml)

Ajmalina (Gilurytmal częstoskurcz napadowy, 25-50 mg (max. 2,5-10

50 mg/2 ml) salwy skurczów dodatko- mg/min) pod kontrolą

wych, syndrom preekscy- EKG

tacji przy migotaniu
przedsionków;

profilaktycznie w zawale

m. sercowego

239

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

Dodatek

układu krążenia i układu oddechowego

Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania
działanie ujemne, dromo- bradykardia, blok a-v

tropowe/dodatnie inotro- 2. i 3. stopnia

powe

stymulacja B1-receptorów przy istniejącym nadciś- nie wolno podawać

serca, wzrost kurczliwo- nieniu silny wzrost RR, z NaHCO3 ani z innymi

ści, wzrost objętości wy- tachykardią, skurcze do- roztworami zasadowymi

rzutowej, spadek oporu datkowe, dławica piersio-

obwodowego, wzrost wa

średniego ciśnienia tętni-

czego

a- i B-sympatykomime- tachykardią, zaburzenia tachykardią, hipowolemia

tyk, rozszerzenie naczyń rytmu serca, dławica pier-

nerkowych i trzewnych, siowa

wzrost napięcia naczyń,

wzrost rzutu serca i prze-

pływu wieńcowego,

wzrost RR

centralna sympatykoliza, następstwa spadku cis- wstrząs

<a2 sympatykolityk nienia, dławica piersiowa

obkurczenie naczyń tętni- niedoczynność tarczycy,

czych niewyrównana niewydo-

lność krążenia

zahamowanie pobudzę- zahamowanie pobudzę- blok a-v, blok odnogi,

nia, wydłużenia czasu re- nia, dlatego konieczna wstrząs kardiogenny

frakcji z zahamowaniem kontrola EKG, tętna, RR,

przewodnictwa a-v zabezpieczenie noradrena-

liną

Dodatek

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Dihydroergotoksyna

(Hydergin, Dilaten

0,3 mg/ml)

przedłużająca się centrali-

zacja krążenia

0,3-1,5 mg zgodnie

z zapotrzebowaniem

Diazotan izosorbidu

(Isoket 10 mg/10 ml)

zawał mięśnia sercowego

z niewydolnością lewej

komory, ciężka dławica

piersiowa

rozpuszczenie w roztwo-

rze NaCl (500 mg) 2-7

mg/h

Werapamil
(Lekoptin 5 mg/2 ml)

Metylodigoksyna

(Bemecor 0,2 mg/2 ml)

Heparyna (Heparinum)

5000 jedn. /0,2 ml

25000 jedn. /5 ml

częstoskurcz napadowy

nadkomorowy, tachyaryt-

mia komorowa w migota-

niu i trzepotaniu przed-

sionków, częstoskurcz

przedsionkowy ze zmien-

nym przewodzeniem,

kryza nadciśnieniowa

niewydolność serca,

szczególne postacie tachy-

kardii, całkowita tachy-

arytmia

zakrzep i zator, zwłaszcza

tętnicy płucnej 2. i 3. sto-

pnia

2,6-5 mg powoli (dorośli

0,1 mg/kg m.c), dzieci

0,75-2 mg (=0,3-0,8 ml)

pod kontrolą EKG w ra-

zie potrzeby dawki fra-

kcjonowane. Dzieci:

0,1-0,2 mg/kg m.c. i.v.

0,2-0,4 mg

początkowo 10000-
20000 jedn. (= 2-4 ml)

Nitrogliceryna

(Nitrolingual aerozol

0,4 mg w jednej dawce)

dławica piersiowa, skurcz 1 - 2 naciśnięć podjęzykc-

naczyń wieńcowych, nie- wo co 5 min, tabletkę

wydolność lewokomoro- przegryźć (do 3 tabl.), za-
wa, obrzęk płuc wartość rozpuścić

kardiogenny w ustach

240

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

blokada a-receptorów, za- spadek ciśnienia krwi

hamowanie skurczu na-

czyń wywołane przez

adrenergiki
zmniejszenie napięcia na-

czyń żylnych,spadek po-

wrotu krwi żylnej do

serca, spadek obciążenia

wstecznego
działanie antagonistyczne

w stosunku do jonów wa-

pnia, spadek zapotrzebo-

wania na tlen mięśnia

sercowego, wydłużenie

czasu refrakcji w węźle

a-v, rozszerzenie naczyń

obwodowych
poprawa kurczliwości

mięśnia, działanie dodat-

nie inotropowe/ujemne

dromotropowe
wpływ na wszystkie eta-

py krzepnięcia, zwłaszcza

zahamowanie wytwarza-

nia i działania trombiny,

uczynnienie fibrynolizy
spadek średniego ciśnie-

nia w tętnicy płucnej, spa-

dek ciśnienia w aorcie

i oporu naczyń obwodo-

wych, rozszerzenie na-

czyń, spadek ciśnienia

skurczowego i rozkurczo-

wego w lewej komorze,

spadek obciążenia wstęp-

nego, spadek zużycia O2

przez mięsień sercowy

spadek ciśnienia, spadek

przepływu wieńcowego

blok a-v aż do asystolii,

spadek RR, bradykardia

hipowolemia

wstrząs kardiogenny, cięż-

ka hipotonia

wstrząs kardiogenny, jaw-

na niewydolność serca,

blok a-v. jednoczesne sto-

sowanie B-blokerów,

skurcz oskrzeli, świeży

zawał serca, tachykardia

z szerokimi zespołami ko-

morowymi
bradykardia, nadmierne

wysycenie glikozydami

silne krwawienie

skurcze dodatkowe, bra-

dykardia, trzepotanie ko-

mór, migotanie komór,

blok a-v
przy przedawkowaniu

krwawienie jak przy he-

mofilii, zahamowanie

agregacji trombocytów

tachykardia, hipotonia, bó- hipotonia, hipowolemia

le głowy, nudności, spa-

dek RR

241

Dodatek

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Epinefryna

(Adrenalinum 1 mg/ml)

Pindolol

(Yisken 0,4 mg/2 ml)

Lidokaina

(Lignocainum HCI)

100 mg/5 ml

zatrzymanie krążenia, bra-

dykardia oporna na orcy-

prenalinę, wstrząs

anafilaktyczny

dławica piersiowa, komo-

rowe zaburzenia rytmu,

częstoskurcz zatokowy

w sercu hiperkinetycz-

nym, napadowy często-

skurcz komorowy,

całkowita tachyarytmia,

zatrucie izoprenaliną,

orcyprenaliną, atropiną
komorowe zaburzenia ryt-

mu, częstoskurcz komoro-

wy w zawale serca,

częste lub układające się

w salwy skurcze dodatko-

we komorowe, migotanie

komór odporne na defi-

brylację

1 mg rozp. (1:10)

(dzieci: 0,1-1,0 ml/kg

m.c.) i.v. (co odpowiada

0,1 mg/kg m.c.)

1 mg rozpuścić w 10 ml

H2O, przy podawaniu do-

oskrzelowym 2-3 mg

w 10 ml wody dest. (nie

powtarzać)
Pierwsza dawka 1 mg i.v.

w bolusie, po trzykrot-

nym podaniu bez skutku

zwiększona dawka w bo-

lusie 3-5 mg i.v.

0,1-0,4 mg; lub 1 ml (0,2

mg) po 20 min do dawki

łącznej 5- 10 ml (1-2 mg)

powoli i.v. 1 mg/kg m.c,

wlew ciągły (500 mg

w 500 ml 5% glukozy,

z szybkością 20-100 kro-

pli/min (= 1-5 mg/min);

Dzieci: 1 mg/kg m.c. i.v.

w dawkach pojedynczych

242

243

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

Dodatek

układu krążenia i układu oddechowego

Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania
stymulacja a- i B-recepto- tachykardią, dodatkowe w nagłych przypadkach

rów, wzrost kurczliwości, skurcze komorowe, migo- nie ma

częstości akcji serca, rzu- tanie komór

tu serca, średniego ciśnie-

nia tętniczego, amplitudy

ciśnienia, obkurczenie na-

czyń obwodowych, spa-

dek progu pobudliwości,

rozszerzenie oskrzeli

zahamowanie B-recepto- spadek RR i zmniejszenie niewydolność serca, świe-

rów, działanie ujemne przepływu wieńcowego, ży zawał serca, astma
dromotropowe, batmotro- skurcz oskrzeli aż do oskrzelowa, spastyczne

powe - spadek częstości ciężkiego napadu astmy zapalenie oskrzeli, roze-

rytmu zatokowego, przy- oskrzelowej, uspokojenie, dma, bradykardia, hipoto-

wrócenie normalnego ryt- aż do senności, bradykar- nia, blok a-v 2. i 3. stopnia

mu zatokowego dia

zwolnienie wymiany jono- zahamowanie zatokowe, całkowity blok a-v, brady-

wej przez błony komórko- blok a-v, spadek RR, kardia, wstrząs kardiogen-

we, opóźnienie tworzenia bradykardia, asystolia, ny

i przewodzenia bodźców drgawki

Dodatek

Układ oddechowy

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Epinefryna

(Adrenalin, Medihaler

0,35 mg/dawkę)
Deksametazon

(Auxiloson - spray

0,125 mg/dawkę)

Fenoterol (Berotec

w aerozolu 0,2 mg/l

dawce)

Terbutalina

(Bricanyl 0,5 mg/l ml)

alergiczny skurcz oskrze-

li, obrzęk gardła, stan ast-

matyczny
zatrucia inhalacyjne, to-
ksyczny obrzęk płuc, in-
halacja gazów drażnią-
cych, oparzenie gazami
skurcz oskrzeli, astma
oskrzelowa, zahamowa-
nie czynności skurczowej
macicy
astma oskrzelowa

Aminofilina

(Aminophyllinum)

0,24 g/10 ml lub teofilina
(Bronchoparat

0,2 g/10 ml)

astma oskrzelowa, skurcz

oskrzeli, obrzęk płuc

początkowo: 1-2 naciśnię-

cia, powtórzyć po 3- 5

min
początkowo: 2- 5 naciś-

nięć, co 10 min powtórzyć

2- 3 naciśnięcia

niemowlęta i dzieci
do 2 lat:

0,05-0,1 mg= 1-2 ml
(1 amp. rozpuścić w 9 ml

NaCl)

3-6 lat: 0,1 mg

7-14 lat: 0,15 mg

dorośli: 1/2- 1 amp. s.c.
5 naciśnięć

0,12-0,24, w ciężkich

stanach skurczu oskrzeli

0,72 g w 250 ml NaCl

powoli i.v.

Dzieci: 3-8 mg/kg

m.c. i.v. w pojedynczej

dawce

244

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

Dodatek

układu krążenia i układu oddechowego

Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania
przeciwobrzękowe, roz- tachykardia, skurcze do- tachykardia, tachyarytmia

kurcz oskrzeli datkowe

miejscowe działanie

kortykosteroidów, zmniej-

szenie wydzielania, stabi-

lizacja błon komórko-

wych, rozszerzenie

oskrzeli
stymulacja B-receptorów, tachykardia (rzadko) spa- tachykardia, tachyaryt-

tokoliza dek ciśnienia krwi mia, choroba wieńcowa

działanie P2-sympatyko- wzrost częstości akcji ser- zawał mięśnia sercowego,

mimetyczne, aktywacja ca aż do tachykardii, drżę- nadczynność tarczycy,

nabłonka rzęskowego, za- nie rąk zwężenie aorty, tachyaryt-
hamowanie uwalniania hi- mia

staminy wywołane przez

antygen

rozszerzenie oskrzeli, po- pobudzenie ośrodkowe, świeży zawał serca,

budzenie ośrodka odde- niepokój, tachykardia, wstrząs, padaczka, tachy-

chowego spadek ciśnienia krwi, arytmia, ciężkie nadciśnie-

nudności nie

245

Dodatek Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Analgetyki, opioidy - syntetyczne narkotyki

Lek Wskazania Dawkowanie
Kwas acetylosalicylowy bóle w nagłych stanach 0,5- 1,0 g

(Aspisol 1 fl. /0,5 g) internistycznych, zapobie-

ganie zakrzepom

Paracetamol . 10 mg/kg m.c. doodby-

(Paracetamol) tniczo lub doustnie w po-

jedynczych dawkach

Hioscyna (Scopolaminum bóle kolkowe, stany spa- 20 mg i.v.

hydrobromicum) styczne

0,5 mg/l ml
Fentanyl 0.l mg/2 ml ciężkie bóle 1-2 ml (= 0,05-0,1 mg)

Morfina (Morphinum ciężkie bóle, ostry zawal 5- 10 mg

hydrochloricum serca, niedokrwienie mięs- dzieci: 0,5-0,1 mg/kg

10 mg/l ml) nia sercowego i.v./s.c. dawki pojedyncze

Metamizol ból różnego pochodzenia 3-5 ml

(Pyralginum 2,5 mg/5 ml) (10-20 mg/kg m.c.)
Tramadol (Tramal bóle różnego pochodzenia 50- 100 mg

50/100 mg/1/2 ml) (1,5 mg/kg m.c.)

246

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

środek przeciwbólowy

działający obwodowo

zahamowanie agregacji

płytek, krwawienie z żo-

łądka, skurcz oskrzeli

owrzodzenie żołądka i je-

lit, krwawienia

działanie parasympa-
tykolityczne, spasmolity-
czne na mięśnie gładkie
centralne zahamowanie
czucia bólu, uspokojenie
środek przeciwbólowy

działający ośrodkowo,

uspokajający, poprawia-

jący nastrój

obwodowe zahamowanie
czucia bólu
środek przeciwbólowy

działający ośrodkowo

tachykardia, zaburzenia
akomodacji, suchość
w jamie ustnej
depresja oddechowa

depresja oddechowa,

spadek ciśnienia krwi,

wzrost częstości akcji

serca, nudności, wymioty
reakcje alergiczne,

czasem spadek RR
pocenie się, suchość
w jamie ustnej, nudności

niewydolność oddechowa

alergie pirezolowe

247

Dodatek

Anestetyki

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Metoheksytal

(Brevimytal natrium

0,5 mg substancji suchej)
Ketamina

(Ketanest 10/50 mg/ml)

Tiopental (Trapanal

0,5 mg suchej substancji

w 1 amp.)

krótkotrwałe znieczule-

nie, intubacja

znieczulenie ogólne,

wprowadzenie do znieczu-

lenia, dodatek do trankwi-

lizerów

leczenie bólu
krótkotrwałe znieczule-

nie, intubacja

1 mg/kg m.c.

i.m.: 6- 10 mg/kg m.c,

czas działania 12-25 min

i.v.: 0,5-2 Hg/kg m.c.

podawać powoli

czas działania 2- 5 min

0,25-0,5 mg/kg m.c.

125-350 mg

dzieci: 3-5 mg/kg

m.c. i.v. w dawce jednora-

zowej

Mepiwakaina
(Scandicain 2%
20 mg/ml)
Etomidat
(Hypnomidate 2 mg/ml)

znieczulenie miejscowe, 4 mg/kg m.c.

blokada splotu, znieczule-

nie przewodowe
lek nasenny krótko działa- 0,15-0,3 mg/kg m.c.

jacy, intubacja (= 7- 10 ml i.v.)

248

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

najsilniej i najkrócej dzia-

łający barbituran

znieczulenie zdysocjowa-

ne z silnym działaniem

przeciwbólowym, utrzy-

muje oddech spontanicz-

ny i odruchy krtaniowe

działa nasennie

spadek RR, drgawki,

zatrzymanie oddechu

depresja krążenia i oddy-

chania, nasilenie odru-

chów z gardła i krtani
przejściowy wzrost tętna

i ciśnienia. (20%), zbyt

szybkie podanie prowadzi

do depresji oddechowej,

koszmarne sny, nadmier-

ne wydzielanie śliny
uszkodzenie żył przy zbyt

wysokim stężeniu, niemia-

rowość komorowa przy

przedawkowaniu, spadek

RR, depresja oddechowa

częstoskurcz napadowy,

arytmia z wysoką

częstością

można stosować tylko

podczas prowadzenia

wentylacji mechanicznej
niepożądany wzrost ciś-

nienia w dławicy piersio-

wej, rzucawka, urazy

czaszkowo-mózgowe

ostre zatrucia środkami

działającymi na o.u.n.

i alkoholem, wstrząs

nie ma działania analgety- drżenia mięśniowe,

cznego, obniża stężenie depresja oddechowa

kortykosteroidów

249

Dodatek

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Leki nasenne, uspokajające i psychotropowe

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Prometazyna

(Diphergan 50 mg/2 ml)

lek uspokajający, trankwi- 25-50 mg

lizer, lek antyhistamino- dzieci: 0,5— 1 mg/kg m.c.

wy, przeciwwymiotny i.v. w dawce jednorazowej

Wodzian chloralu
(Chloralhydrat-Rectiole
0,6/3 ml zbiorniczek)
Diazepam (Diazepam
Destin tubka doodbytni-
cza 5/10 mg/2,5 ml)

Haloperydol

(Haloperidol 5 mg/ml)

drgawki gorączkowe,

uspokojenie dzieci

drgawki gorączkowe,

uspokojenie dzieci

zatrucie alkoholem, stany

pobudzenia psychicznego,

agresji, zwłaszcza u ludzi

starszych, hiperkinezy

1-3 pojemniczki zależnie

od wieku

1-2 pojemniczki doodbyt

niczo zależnie od wieku

dzieci do 15 kg — 5 mg

powyżej 15 kg - 10 mg
5 mg, w ostrych stanach

spowodowanych alkoho-

lem 5- 10 mg

Tryflupromazyna stany niepokoju, pobudzę- 2,5-5-10 mg

(Psyąuil 20 mg/ nia i strachu, psychozy,

10 mg/ml) czkawka

Lewomepromazyna

(Neurocil 25 mg/ml)

psychozy, zaburzenia na- 25- 50 mg
stroju, zwalczanie bólu

Fenytoina

(Phenydan 250 mg/5 ml)

padaczka, bolesne tiki 1 mg/kg m.c. powoli i.v.

Diazepam

(Relanium 10 mg/2 ml)

250

stany strachu i niepokoju, 5- 10 (-20) mg (w zależ

objawy abstynencji, pada- ności od potrzeby)

czka, napady drgawkowe, dzieci: 0,3-0,5 mg/kg m.c.

uspokojenie i zwiotczenie

przy nagłej intubacji

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

251

Działanie Skutki uboczne Przeciwwskazania
uspokojenie, blokada nerwu zmęczenie, tachykardią, ostre zatrucie alkoholem,
biednego, działanie antyhista- spadek RR, objawy neu- opiatami i lekami nasen-
minowe, potęguje działanie rologiczne, dyskineza, su- nymi
hamujące innych neurolepty- chość w ustach
ków, znosi ich skutki ubocz-
ne (pozapiramidowe,
ruchowe i wegetatywne)

ośrodkowo uspokajające
i przeciwdrgawkowe

ośrodkowo uspokajające depresja oddechowa, spa- niewydolność oddechowa
i przeciwdrgawkowe dek ciśnienia tętniczego

działanie silne antypsy- pozapiramidowe i motory- organiczne choroby móz-

chotyczne, ośrodkowe czne dys- i hiperkinezy, gu, ostrożnie u chorych

uspokajające, przeciwwy- wzmożona gotowość z padaczką przy jedno-
miotne drgawkowa czesnym podawaniu barbi-

turanów i opiatów

uspokojenie, działanie spadek ciśnienia, dyskine- spadek ciśnienia, padacz-

antypsychotyczne, prze- zy pozapiramidowe, ta- ka, ostre zatrucia lekami

ciwwymiotne, hamowa- chykardia nasennymi i alkoholem

nie bólu w o.u.n.
zahamowanie pobudzenia ostre zatrucia alkoholem

psychomotorycznego, ośrod- i lekami nasennymi, nie-

kowe hamowanie bólu, nie wydolność krążenia

ma działania przeciwdepre-

syjnego, upośledzenie snu

przeciwdrgawkowe przy przedawkowaniu atak- myasthenia gravis, niewy-

sja mózgowa, zawroty gło- dolność oddechowa
wy, oczopląs, wymioty,

działanie na układ krążenia

nasenne, zwiotczenie czasem paradoksalna reak-

mięśni mające punkt cja u ludzi starszych, de-

uchwytu w o.u.n., uspoko- presja oddechowa, spadek

jenie RR

Dodatek

Leki różne

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

prowokowanie wymiotów

przy zatruciach (np. alko-

holem lub grzybami)

Apomorfina

(Apomorphin 10 mg/ml)

5 mg = 0,5 ml

Deksametazon (Fortecor-

tin 8 mg/2 ml, 40 mg/5

ml, 100 mg/10 ml)

obrzęk mózgu, stany po

urazach czaszkowo-móz-

gowych, nadwrażliwość

na leki

Glukagon

Glukoza 20- 40%/l 0 ml hipoglikemia

Furosemid (Furosemidum obrzęk płuc, diureza wy-

20 mg/2 ml) muszona celem eliminacji

trucizny

16- 24 mg czasem 50-
100 mg (500 mg)

dzieci: 0,5 mg/kg m.c.
i.v. w dawkach pojedyn-
czych dzieci: 0,5- 1,0 mg
s.c./i.m. (0,01-0,2 mg/kg
m.c. i.v. dawka pojed.)

10-20 ml wg działania

dzieci 0,5- 1,0 mg s.c./i.m.
(0,01-0,2 mg/kg m.c. i.v.
dawka pojed.)

10-20 ml wg działania

dzieci: glukoza 20% 1-2
ml/kg m.c. i.v.
20-80 mg

dzieci: 0,5- 1,0 mg i.v.

dawki pojed.

Nalokson (Naloxonum hy- ciężkie zatrucie heroiną początkowo 1-0,4 mg,

drochloricum amp. (opioidami)

0,4 mg/l ml) (Narcanti

neonatal 0,04 mg/2 ml)
Fenoterol (Partusisten tokoliza

0,05 mg/ml, 0,5 mg/10 ml)

Prednizolon (Fenicort 25

mg suchej substancji

w 1 amp.)

wstrząs toksyczny,

wstrząs anafilaktyczny,

stan astmatyczny

można powtarzać

0,05 mg rozpuścić w 10

ml, podawać powoli lub

w kroplówce
do 30 mg/kg m.c.

252

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

działanie wymiotne ośrod-

kowe

zmniejszenie obrzęku

przy natychmiastowym

podaniu, stabilizacja błon

komórkowych

hipotonia - przy łączeniu

z Novadralem (pożądane

zmieszanie w jednej strzy-

kawce)
depresja kory nadnerczy,

wzrost stężenia cukru we

krwi, świąd skóry

wstrząs, upośledzenie

świadomości

w nagłych przypadkach

niema

wzrost poziomu cukru podrażnienie żyły

zmniejszenie resorpcji

zwrotnej sodu w nerkach,

zwiększone wydzielanie

wody, zmniejszenie obcią-

żenia wstępnego
swoisty antagonista opia-

tów

nudności, wymioty, tachy- oligo-/anuria po uszkodze-

kardia, czasem spadek RR niu przez substancje ne-

frotoksyczne

objawy abstynencji u osób
uzależnionych od opiatów

B-sympatykomimetyk, za- spadek RR, tachykardia niewydolność krążenia

hamowanie czynności po-

rodowej
przeciwobrzękowe depresja kory nadnerczy, w nagłych przypadkach

wzrost stężenia cukru we nie ma

krwi

253

Dodatek

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Lek

Wskazania

Dawkowanie

Oksytocyna (Syntocinon

3 jedn. /10 jedn. /I amp.)

Cymetydyna

(Cimetidine 200 mg/2 ml)
Metyloprednizolon (Urba-

son solubile forte 250

mg), forte 1000(1 g)

krwawienie poporodowe

spowodowane atonią ma-

cicy, niekompletne poro-

nienie, poronienie

zagrażające z możliwo-

ścią krwawienia zagra-

żającego życiu

zapobieganie reakcjom

nadwrażliwości, stan ast-

matyczny, różne postacie

wstrząsu

3—5 jedn. i.v., 10 jedn.

w 500 ml mleczanu Rin-

gera

5 mg/kg m.c.

początkowo 250 mg do

1 g; można powtórzyć po

4 - 8 h

254

Leki stosowane w nagłych zaburzeniach

układu krążenia i układu oddechowego

Dodatek

Działanie

Skutki uboczne

Przeciwwskazania

bezpośrednie działanie ob- obkurczenie naczyń, ta-

kurczające mięsień chykardia

macicy

pęknięcie macicy

bloker receptorów H2 zaburzenia rytmu, spadek w nagłych przypadkach

RR nie ma

zahamowanie mediatorów przejściowe zahamowanie w nagłych przypadkach
wstrząsu i obrzęków rdzenia nadnerczy, wzrost nie ma

stężenia cukru

255

Dodatek

Wlewy dożylne

1. Roztwory mleczanu Ringera

Solutio Ringeri
Mleczan Ringera DAB 7 Braun

Melczan Ringera
Mleczan Ringera wg Hartmana
Mleczan Ringera pfimmer

Mleczan Ringera salvia

Producent

Polfa-Lublin

Braun Melsungen

Fresenius

Clintec Salvia

Kabi Pharmacia

Clinte Salvia

2. Roztwory elektrolitowe

Natrium chloratum

Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny

Płyn jelitowy zapobiegawczy izotoniczny

Płyn żołądkowy zapobiegawczy izotoniczny

Płyn pediatryczny wyrównawczy

Płyn nawadniający interwencyjny hipotoniczny
Sterofundin

Tutofusin

Parenteral

Lonosteril

Elomel salvia

Roztwór elektrolitowy 153
Roztwór podstawowy N

Polfa-Starogard

Polfa-Kutno

Polfa-Lublin
Polfa-Kutno

Polfa-Lublin
Braun Melsungen

Kabi Pharmacia

Serag - Wiessner

Fresenius

Clintec Salvia

Serum - Werk Bernburg

Mulli

3. Roztwory glukozy

Glucosum (flakony inf. 250 ml, 500 ml)
Glucosum (amp. 10%, 20%, 40%/10 ml)

Polfa-Kutno

Polfa-Kraków

4. Roztwory skrobii

Elohast 6%

Elohast 10%

Haemofusin 10%

Haes-steril 3%

Haes-steril 6%

Haes-steril 10%

Serag-HAES 6%

Serag-Haes 10%

200.000/0,62
200.000/0,62
200.000/0,5

200.000/0,4-0,55

200.000/0,5
200.000/0,5

Fresenius
Fresenius
Kabi Pharmacia

Fresenius

Fresenius
Serag - Wiessner

Serag — Wiessner

256

Strzykawki automatyczne, dozowanie

Dodatek

257

Dawkowanie leków w strzykawkach automatycznych 50 ml

1 amp. Dobutrex (250 mg) monoterapia

Dawkowanie podaż w ml/h

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie 3 (ug/kg X min 1,8 2,5 3,2
średnie 6 Hg/kg x min 3,6 5,0 6,4

wysokie 12 ug/kg x min 7,2 10,0 13,0

1 amp. Dobutrex (DOB) (250 mg)
1 amp. Dopamin (DOP) (250 mg) 1:1

Dawkowanie podaż w ml/h

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie każde 3 ug/kg x min DOB+DOP 1,8 2,5 3,2
średnie każde 6 ug/kg x min DOB+DOP 3,6 5,0 6,5

wysokie każde 12 ug/kg X min DOB+DOP 7,2 10,0 13,0

2 amp. Dobutrex (250 mg) 2:1

1 amp. Dopamin (250 mg)

Dawkowanie podaż w ml/h

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie 3 ug/kg X min DOB

+ 1,5 ug/kg x min DOP 0,9 1,3 1,6

średnie 6 ug/kg x min DOB

+ 3 ug/kg x min DOP 1,8 2,5 3,2

wysokie 12 ug/kg x min DOB

+ 6 ug/kg x min DOP 3,6 5,0 6,5

Dodatek

Strzykawki automatyczne, dozowanie

Dawkowanie we wlewach kroplowych leków w 500 ml 5% glukozy

1 amp. Dobutrex (250 mg) monoterapia

Dawkowanie podaż w ml/h

[krople/min]

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie 3 ug/kg x min 18 [6] 25 [8] 32 [11]

średnie 6 ug/kg x min 36 [12] 50 [17] 65 [22]

wysokie 12 ug/kg x min 72 [44] 101 [34] 130 [43]

1 amp. Dobutrex (250 mg

1 amp. Dopamin (250 mg)

Dawkowanie podaż w ml/h

[krople/min]

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie każdy 3 ug/kg x min DOB+DOP 18 [6] 25 [8] 32 [11]
średnie każdy 6 ug/kg x min DOB+DOP 36 [12] 50 [17] 65 [22]

wysokie każdy 12 ug/kg x min DOB+DOP 72 [24] 101 [34] 130 [43]
2 amp. Dobutrex (250 mg) 2:1

1 amp. Dopamin (250 mg)

Dawkowanie podaż w ml/h

[krople/min]

masa ciała 50 kg 70 kg 90 kg

niskie 3 ug/kg x min DOB

+ 1,5 ug/kg x min DOP 9 [3] 13 [4] 16 [5]

średnie 6 ug/kg x min DOB

+ 3 ug/kg x min DOP 18 [6] 25 [8] 32 [11]

wysokie 12 ug/kg x min DOB

+ 6 ug/kg x min DOP 36 [12] 50 [17] 65 [22]

258

Kaskada analgetyczna

Kaskada analgetyczna

1 stopień metamizol

ASS

2 stopień tramadol + metamizol

tramadol + ASS

3 stopień morfina

fentanyl

ketamina

1. podawanie tylko dożylne

2. podawanie leku przeciwbólowego w strzykawce 10 ml z 0,9% roztw. NaCl

3. pierwszy bolus - 50% polecanej dawki

4. dodatkowe podawanie w sposób frakcjonowany

259

Dodatek

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Cel

Celem znieczulenia w przypadkach nagłych są:
• zniesienie bólu
• sen, niepamięć wsteczna, zniesienie lęku
• poprawa utlenienia chorego
• podtrzymanie funkcji życiowych
• wpływ na funkcjonowanie poszczególnych narządów
• przygotowanie do bezpiecznego transportu/przewiezienia
Z powodu trudnych warunków w środkach transportu można
wykonać jedynie niektóre rodzaje znieczulenia. Lekarz interwe-
niujący napotyka następujące trudności:
• warunki, do których nie jest przyzwyczajony
• uprzedzenia osobiste co do wykonania intubacji
• nieznany, niedoświadczony personel pomocniczy
• niewystarczające wyposażenie i urządzenia monitorujące
• ograniczony wybór leków

Wskazania do
znieczulenia
ogólnego

Leki

• Urazy: wielomiejscowe, czaszkowo-mózgowe, GCS < 9, klat-

ki piersiowej, ciężki wstrząs, konieczność leczenia chirurgicz-
nego po przyjęciu do szpitala

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych: uraz twarzoczasz-

ki, oparzenia, wziewne zatrucie gazami lub parami, skłonność
do obrzęku twarzy lub dróg oddechowych

• zapewnienie utlenowania krwi: niewydolność oddechowa,

obrzęk płuc, stan astmatyczny

• Inne: stan padaczkowy, niemożność opanowania bólu innymi

sposobami, udzielanie pomocy chorym unieruchomionym,
transport helikopterem sanitarnym.

Zastosowanie znieczulenia ogólnego przed przybyciem do szpi-

tala oznacza zwiększenie szansy przeżycia chorego. Wykazano,
że czas pobytu na oddziale intensywnej terapii jest krótszy, jeśli
chorego zaintubowano i prowadzono wentylację mechaniczną na
miejscu wypadku.

Wybór leków stosowanych w ratowaniu chorego jest ograniczo-
ny. Pożądane jest stosowanie leków krótko działających, łatwych
w dawkowaniu, podawanych dożylnie, bez skutków ubocznych,
działających uspokajająco i przeciwbólowe Środki wziewne nie
mają tu zastosowania. Leki zwiotczające mięśnie nie są potrzeb-
ne, jeśli znieczulenie jest dostatecznie głębokie.

260

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Dodatek

Leki stosowane najczęściej w medycynie ratunkowej:

Barbiturany
• Tiopental (Trapanal): krótko działający barbituran (ok. 5 min),

wywołuje szybki sen, nie działa przeciwbólowo, obniża ciśnie-

nie śródczaszkowe, działa przeciwdrgawkowo, kardiodepre-

syjnie
Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, niewyrównana niewy-

dolność krążenia, ostry zawał serca, tamponada serca

Dawkowanie: 2—5 mg/kg m.c. tylko i.v. U chorych hipowole-

micznych i w podeszłym wieku; mniejsze dawki 500 mg su-

chej substancji rozpuścić w 20 ml wody destylowanej (2,5%

roztwór: 1 ml = 25 mg)

• Metoheksytal (Brevimytal): bardzo krótko działający barbitu-

ran (ok. 3 min). Działanie i skutki uboczne takie jak po poda-

niu tiopentalu, lecz nieco słabsze
Dawkowanie: 1-2 mg/kg m.c. tylko i.v. U chorych hipowole-

micznych i w podeszłym wieku mniejsze dawki, jak dla tio-

pentalu; 100 mg suchej substancji rozpuścić w 10 ml wody

destylowanej (1% roztwór 1 ml = 10 mg)

Benzodiazepiny
• Midazolam (Dormicum): krótko działająca benzodiazepina

(ok. 15-30 min) działa uspokajająco, przeciwlękowo, przeciw-

drgawkowo, powoduje niepamięć wsteczną, w większych da-

wkach także działa nasennie, w dużych dawkach może

powodować depresję oddechową, nie działa przeciwbólowo.

Na układ krążenia ma niewielki wpływ. Zdarza się czasem

reakcja paradoksalna. Skutki uboczne są niewielkie

Dawkowanie: 0,15-0,2 mg/kg m.c. dostosowane indywidual-

nie zależnie od reakcji; Stosowane są trzy wielkości ampułek:

3 ml = 15 mg; 1 ml = 5 mg; 5 ml = 5 mg (Niebezpieczeństwo

pomyłki!)

• Diazepam (Relanium): Długo działająca benzodiazepina

(aktywne metabolity), wywołująca sen wolniej niż midazolam;

pozostałe właściwości farmakologiczne i skutki uboczne po-

równywalne z Dormicum
Dawkowanie: 0,2-1,0 mg/kg m.c. i.v., dostosowane indywidu-

alnie, bardziej przydatna w podtrzymywaniu niż wprowadza-

niu do znieczulenia. Wielkości ampułki: 2 ml = 10 mg

261

Dodatek

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Inne

• Ketamina (Ketanest): należy do leków halucynogennych, sto-

sowany jako monoanestetyk, działa przeciwbólowo i powodu-

je niepamięć. Jedyny anestetyk, który pobudza układ krążenia.

Napięcie mięśni oddechowych i odruchy są zachowane, za-

wsze jednak istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia (chorych

nie będących na czczo należy więc zaintubować).

Wzmaga wydzielanie śliny. Lek skuteczny w leczeniu stanu

astmatycznego. Podwyższa ciśnienie śródczaszkowe (bez jed-

noczesnej hiperwentylacji).
Przeciwwskazania: w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu, jaw-

nej niewydolności krążenia, nadczynności tarczycy, wadach

zastawkowych serca, otwartych ranach oka, padaczce, choro-

bach psychicznych.
Dawkowanie: 1—2 mg/kg m.c. i.v. do wprowadzenia do znie-

czulenia; aby uniknąć koszmarów sennych, można podawać

z benzodiazepinami; Do zwalczania bólu w stanach nagłych:

0,1-0,5 mg/kg m.c. i.v. w roztworze 1% (1 ml = 10 mg) i 5%

(1 ml = 50 mg).

• Etomidat (Hypnomidate): silny lek nasenny, o niewielkim

wpływie na układ krążenia, krótkim czasie działania (ok.

5 min). Nie działa przeciwbólowo. Po podaniu mogą wystąpić

drżenia mięśniowe, nieznacznie łagodzi podrażnienia spowo-

dowane intubacją. Lek bezpieczny, może być przedawkowany.

Przeciwwskazania: nieznane.
Dawkowanie: 0,15-0,3 mg/kg m.c. i.v. Aby wyeliminować

drżenia mięśniowe, podaje się z fentanylem w dawce np.

0,1 mg. 10 ml ampułka etomidatu zawiera 20 mg leku.

Leki przeciwbólowe
Leki nie podlegające przepisom o środkach odurzających nie są

stosowane do znieczulenia (wyjątek: ketamina), opioidy są czę-

sto niedostępne dla służb ratunkowych. Dostępny powinien być

przynajmniej fentanyl.

Prowadzenie

znieczulenia

262

Fentanyl: lek ok. 125 razy silniejszy od morfiny, działa depresyj-

nie na oddech, powoduje wymioty, niewielką depresję oddecho-

wą, hipotonię, bradykardię, osłabienie napięcia mięśni oskrzeli.

Dawkowanie: początkowo 0,1-0,3 mg, do podtrzymania znie-

czulenia po intubacji 0,05—0,1 mg i.v. co 30 min. Ampułki mają

objętość 2 ml i 10 ml; 1 ml = 0,05 mg.

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Dodatek

Prowadzenie

znieczulenia
Ogólnego

Znieczulenie
w sytuacjach
specjalnych

Do prowadzenia znieczulenia ogólnego w warunkach nagłych
potrzebne są:
• pewny, dobrze przygotowany dostęp dożylny
• monitorowanie: EKG, pulsoksymetr, aparat do mierzenia ciś-

nienia

• instrumentarium: laryngoskop z łyżkami w trzech rozmiarach,

rurka dotchawicza (8 mm) z prowadnicą, żel do zwilżania rur-
ki, strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego

• leki gotowe do użycia
• sprawdzony ssak
Podczas przygotowania do intubacji chory musi oddychać tlenem
o wysokim przepływie (6 l/min) podawanym przez maskę (pre-

oksygenacja). Po podaniu leków stosowanych przy wprowadze-
niu do znieczulenia wykonuje się laryngoskopię i intubację
dotchawicza, następnie kontroluje się położenie rurki osłuchując
klatkę piersiową i unieruchamia się rurkę. Umożliwia to prowa-
dzenie wentylacji mechanicznej za pomocą worka oddechowego
lub przenośnego respiratora.

Nie ma pewnego sposobu wykonania znieczulenia podczas akcji
ratowniczej. Przedstawione niżej metody zostały sprawdzone
w praktyce. Proponowane dawki są optymalne dla chorych o masie
ciała 75 kg i czasu znieczulenia wynoszącego 30 min.
• Intubacja + wentylacja mechaniczna
Uraz wielonarządowy
• Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + tiopental 3-5 mg/kg m.c.

lub fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg m.c.

• Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1—2 mg/kg

m.c. lub diazepatn 5-20 mg

Uraz czaszkowo-mózgowy
• Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg

m.c.

• Intubacja + wentylacja mechaniczna
• Podtrzymywanie: fentanyl 0,1 mg + metoheksytal 1-2 mg/kg

m.c. lub diazepam 5— 20 mg

Wstrząs krwotoczny (urazowy/nieurazowy)
• Wprowadzenie: tiopental 1 —2—4- mg/kg m.c. lub ketamina

2 mg/kg m.c. + etomidat 10-20 mg lub ketamina 2 mg/kg m.c.
+ midazolam 5-15 mg

• Intubacja + wentylacja mechaniczna

263

Dodatek

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Zasady

leczenia

• Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + ketamina 100-400

mg lub fentanyl 0,2 mg

Obrzęk płuc
• Wprowadzenie: fentanyl 0,1 mg + etomidat 10-20 mg lub fen-

tanyl 0,1 mg + tiopental 1-2 mg/kg m.c.

• Intubacja + wentylacja mechaniczna
• Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + fentanyl 0,4 mg lub

diazepam 5-20 mg

Astma
• Wprowadzenie: ketamina 2 mg/kg m.c. + etomidat 10-20 mg

lub ketamina 2 mg/kg m.c. + midazolam 5-15 mg lub midazo-
lam 5-15 mg + etomidat 10-20 mg

• Intubacja + wentylacja mechaniczna
• Podtrzymywanie: midazolam 5-15 mg + ketamina 100-400

mg lub fentanyl 0,2 mg

• Stosować tylko leki o dobrze znanych wskazaniach i przeciw-

wskazaniach

• Zapoznać się z dawkowaniem leków
• Nie starać się zaintubować za wszelką cenę, korzystniej jest

prowadzić preoksygenację

• Prowadzić dokładne monitorowanie chorego
• Czynności reanimacyjne można ćwiczyć w warunkach szpital-

nych, praktyczne umiejętności mogą być także przydatne dla
lekarza ogólnego.

Wentylacja Wadą wentylacji ręcznej prowadzonej workiem oddechowym
mechaniczna jest zmniejszenie stężenia tlenu podczas wdechu. Ponadto powo-

podczas duje ona zwiększenie hiperwentylacji. Przy właściwym nastawie-
znieczulenia niu respiratora PaCO2 wynosi 30-35 mm Hg, inne wskaźniki
w przypadkach winny wynosić:
nagłych FiO

= 1

Objętość oddechowa 10-12 ml/kg m.c.
Częstość oddechów 10/min
PEEP + 5 cm H

Ograniczenie ciśnienia wdechowego 30-35 cm H2O
Możliwy jest pomiar końcowowydechowego stężenia CO2 pod-
czas akcji ratunkowej za pomocą kapnografu przenośnego.
Monitorowanie stężenia CO2 tym aparatem ma duże znaczenie

264

Znieczulenie w przypadkach nagłych

Dodatek

diagnostyczne, jest miernikiem powodzenia akcji ratunkowej

itp.. Wentylację mechaniczną można prowadzić bez podania

środków zwiotczających, jeśli znieczulenie jest dostatecznie głę-

bokie. Zmniejszenie FiO2 jest możliwe w przypadku, gdy posłu-

gujemy się pulsoksymetrem. Przy zbyt wysokim ciśnieniu

w drogach oddechowych należy zmniejszyć objętość oddechową

i zastosować taką częstość oddechów, aby zapewnić prawidłową

pojemność oddechową minutową. Gwałtowny wzrost ciśnienia

w drogach oddechowych świadczy o spłyceniu znieczulenia lub

spadku podatności płuc (np. powstanie odmy opłucnowej). Mo-

dyfikacje wentylacji mechanicznej (np. SIMV) nie mogą być

stosowane podczas akcji ratowniczej.

Powikłania Nie ma dotychczas pewnych danych dotyczących częstości po-

wikłań występujących podczas znieczulenia prowadzonego

w warunkach pozaszpitalnych. Na podawaną częstość powikłań

wynoszącą 30% może mieć wpływ pewna rezerwa przy podej-

mowaniu decyzji o znieczuleniu. Liczne powikłania są możliwe

do przewidzenia i dają się wyeliminować pod warunkiem zacho-

wania środków ostrożności.

Zachłyśnięcie
Każdy chory, który uległ wypadkowi, musi być traktowany jako

nie będący na czczo, istnieje więc groźba zachłyśnięcia. Aby

uniknąć wymiotów, podczas wprowadzenia do znieczulenia mu-

szą być spełnione następujące warunki:
• wykonana preoksygenacja

• uniesiona głowa o 30°
• przygotowany sprawny ssak
• nie wentylować przez maskę

• prawidłowe uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej (przez do-

świadczonego asystenta)

• laryngoskopię wykonywać, jeśli głębokość znieczulenia jest

wystarczająca

• natychmiastowe uszczelnienie rurki po intubacji

• należy stosować leki szybko działające, umożliwiające szybkie

wykonanie intubacji i zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia.

Trudna intubacja
Sygnałem, że intubacja może być trudna, jest:
• krótka szyja, otyłość
• wysunięte przednie zęby i prognacja

265

Dodatek Znieczulenie w przypadkach nagłych

• ograniczone otwarcie ust
• ograniczone odgięcie głowy
• obrażenia w obrębie ust i gardła
W tych przypadkach trzeba się przygotować do trudnej intubacji.
Postępowanie w przypadku nieudanej intubacji
• zachować spokój, unikać paniki
• chorego wentylować przez maskę
• nie stosować leków zwiotczających (wyłączają samodzielny

oddech chorego)

• zastosować optymalne ułożenie (głowa wyżej o 10°, lekko od-

gięta)

• ustalić, czy chory jest wybudzony
• ponowić próbę intubacji
• wentylować przez maskę w przypadku niepowodzenia
• próbować wykonać intubację cieńszą rurką z prowadnicą
• jeśli intubacja jest niemożliwa: wentylować przez maskę i do-

prowadzić do powrotu samodzielnego oddechu

• podczas przewożenia do szpitala prowadzić oddech wspoma-

gany lub kontrolowany przez maskę

• zastosować maskę krtaniową, jeśli jest do dyspozycji
• jeśli nie można prowadzić oddechu kontrolowanego: zastoso-

wać konikotomię jako ultima ratio

Zestaw do leczenia zatruć

Dodatek

Propozycja wyposażenia pojemnika z lekami służącymi do leczenia zatruć

267

Zestaw leków
i drobnego
sprzętu

250 ml 8,4% dwuwęglanu sodu
250 ml Biseko (roztwór protein)

100 ml glukozy 50%
100 mlRoticlean
100 ml oleju parafinowego

50 g siarczanu sodu
4 opak. węgla w proszku
2 opak. deksametazonu, np. Auxiloson w aerozolu

1 opak. krople do płukania oczu
1 opak. flumetazonu w piance (np. Locacorten)
1 opak. proksymetakainy krople do oczu (np. Chibro-kerakain'
1 opak. nitrogliceryny w aerozolu 0,4 m/dawkę (np. Nitrolingnal;

1 opak. pasków do oznaczania pH
1 zestaw opatrunkowy
1 leukosilk

4 gaziki z alkoholem
2 strzykawki 20 ml
2 strzykawki 10 ml
2 strzykawki 2 ml

10 kaniul 12

2 cewniki typu Abbocath 18
2 kaniule typu Braniil 0,5
2 kaniule Venofix 1,1 (typu butterfly)

1 pojemnik do zabezpieczenia próbek substancji toksycznych

Dodatek

Zestaw do leczenia zatruć

Zestaw leków 4 pilniki do ampułek

w ampułkach 2 amp. Akineton 1 mg/l ml

2 amp. orcyprenoliny 0,5 mg/l ml (np. Astmopent)

1 amp. apomorfiny

2 amp. atropiny 0,001 mg/l ml (np. Atropinum sulfuricum)

5 amp. atropiny 1% 10 ml
2 amp. Calcium glukonicum 10% 10 ml

1 amp. deferoksaminy 500 ml (np. Desferal)

2 amp. 4-DMAP 5 ml/250 mg
2 amp. dopaminy 50 mg/ml (np. Dopaminum HC1)

1 amp. aminofiliny 0,24/10 ml (np. Aminophyllinum)

2 amp. digoksyny 0,5 mg/ml (np. Digoxin)
2 amp. fiirosemidu 20 mg/2 ml (np. Furosemidum)

2 amp. naloksonu 0,4 mg/l ml (np. Naloxonum hydrochloricum)

1 amp. roztworu chlorku sodu 0,9% 10 ml

3 amp. roztworu siarczanu sodu 10% 10 ml

1 amp. norfenefryny 10 mg (np. Novadral)

2 amp. metanizolu 25 mg/5 ml (np. Pyralginum)

2 amp. fizostygminy 2 mg/5 ml (np. Physostigminum salicylicum)
2 amp. tiamcynolonu 40 mg/l ml (np. Volon A)

1 amp. suksametonium 200 mg/amp. (np. Chlorsuccillin)

2 amp. dimerkaprolu 100 mg/2 ml (np. B. A. L.)

1 amp. epinefryny 1 mg/ml (np. Adrenalinum)
1 amp. błękitu toluidyny 3% 10 ml

1 amp. obidoksynu 250 mg/l ml (np. Toksobidin)

2 amp. diazepamu 10 mg/2 ml (np. Relanium)

1 amp. lidokainy 5 ml 2% (np. Lignocainum HC1)

268

Zatrucia lekami nasennymi, objawy

Dodatek

269

Ocena stopnia zatrucia lekami nasennymi

stopień

I II III IV V

zachowany senny reakcja brak reakcji brak reakcji
kontakt lekkie ruchowa ciężkie zatrucie

lekkie zatrucie zachowana zatrucie zagrażające

zatrucie zatrucie życiu

średnio

ciężkie

świadomość może odpowiada nieprzy- nieprzy- nieprzy-

udzielić na część tomny, tomny, tomny,

wywiadu, pytań, reaguje nie reaguje nie reaguje

komuni- zoriento- na ból

katywny, wany,

reagujący reagujący

ruchy ataksja, sa- samodziel- rzadko sa- nie zmienia nie zmienia

modzielnie nie zmienia modzielnie pozycji pozycji

zmienia pozycję zmienia po-

pozycję zycję

odruchy zachowane zachowane zachowane brak, brak, często

z wyjąt- anizokoria

kiem

odruchu

z rogówki

oddech prawidłowy prawidłowy zaleganie upośledzony bezdech
krążenie bez zmian bez zmian bez zmian RR prze- tachykardia,

ważnie RR skurcz,

obniżone, < 80 mm Hg

tętno słabo z niską am-

wypełnione plitudą,

bez tachy- często sinica

kardii

Dodatek

Zatrucia gazami drażniącymi, objawy

270

Objawy kliniczne zatrucia gazami drażniącymi

przyczyna miejsce podrażnienia okres działanie dodatkowe

oczy, oskrze- pęche- bez-

obia-

gardło la rzyki

wowy

płucne

epichlorhydryna x uszkodzenie nerek

i o.u.n.

formaldehyd x (x)

akroleina x (x)

amoniak x (x) podrażnienie spojówki
pary kwasu solnego x (x)

chlorek siarki x x
cyjanek fluoru x x utrata wapnia

bezwodnik kwasu uczulenie

ftalowego x x

aminy trzeciorzędowe x x (astma)
hydrazyna

x wymioty, drgawki

bezwodnik kwasu

maleinowego x x

ester kwasu octowego x x

nadtlenki organiczne x x

cyjanek chloru x x (x) blokowanie enzymów

oddechowych

siarkowodór x (x) (x) blokowanie enzymów

oddechowych

etylenoimina x (x) (x) x wymioty

dwutlenek siarki x x (x)

chlorek fosforu x x (x) (x)

chlorek arsenu x x (x)

różne izocjanki x x (x) uczulenie (astma)
chlor, brom, fluor (x) x (x)

selenowodór x (x) (x) (x) nudności, uszkodzenie

wątroby

fluorowodór (x) (x) (x) (x)

Zatrucia gazami drażniącymi, objawy

Dodatek

271

przyczyna miejsce podrażnienia okres działanie dodatkowe

oczy, oskrze- pęche- bez-

gardło la rzyki obja-

płucne wowy

siarczan dwumetylowy x x x x

perchlorometylmer- uszkodzenie wątroby

kaptan x x x x nerek

chloropikryna x x x x powstawanie methemo-

globiny

ozon

x zaburzenia o.u.n.

pięciotlenek wanadu x x x x

fosgen (x) (x) x x

ester kwasu solnego (x) x x x

kwasy zawierające azot (x) (x) x x powstawanie NO: met-

hemoglobiny, spadek

ciśnienia, zmiany

w EKG

diazometan (x) x x

dymy i opary tlenku

cynku (x) x x x

siarczan kadmu (x) (x) x x

bromowodór (borany) (x) (x) x

fosforowodór (x) (x) (x) zaburzenia żołądkowo-

siarczan metylofluoru -jelitowe

produkty spalania X. x x

teflonu

węglany niklu i żelaza

x uszkodzenie o.u.n.

Dodatek

1. głowa

2. górna część tułowia z przodu
3. górna część tułowia z tyłu
4. dolna część tułowia z przodu
5. dolna część tułowia z tyłu
6. prawa ręka
7. lewa ręka
8. prawa noga z przodu
9. prawa noga z tyłu

10. lewa noga z przodu
11. lewa noga z tyłu

Reguła Neunera

szyja

reguła Neunera wg Wallace'a. Liczby wskazują procentowy udział poszczególnych
części ciała u dorosłych (na lewo) i dzieci (na prawo)

272

Skala Glasgow

Dodatek

Ocena stanu świadomości: skala Glasgow (GCS)
GCS pozwala ocenić reakcję otwierania oczu, mchową i słowną
za pomocą punktacji, co daje bezpośrednio wskazówki progno-
styczne i terapeutyczne. Minimalna liczba punktów wynosi
3, maksymalna 15.

Uwaga: ponieważ u chorych po urazie GCS dobrze koreluje

z PaCO2, niezbędna jest intubacja i wentylacja mechaniczna,

jeśli GCS wynosi < 7 pkt.

273

reakcja otwierania oczu punkty

spontaniczna 4

na polecenie 3

na bodziec bólowy 2

brak 1

reakcje słowne

rozmawia, zorientowany 5

(dzieci < 2 r.ż.: poznaje;

dzieci > 2 r.ż.: mówi wyraźnie)

dezorientacja 4

nielogiczne wypowiedzi 3

mowa niezrozumiała (u dzieci tylko płacz) 2

brak 1

reakcje ruchowe

spełnia polecenia 6

ukierunkowana reakcja na ból 5

nieukierunkowana reakcja na ból 4

reakcja zgięciowa na ból 3

reakcja wyprostna na ból 2
brak 1

Skorowidz

Adamsa-Stokesa choroba 64

Ajmalina 238

Alkaloza oddechowa 79

Alkohol etylowy, zatrucie 104-106
- metylowy, zatrucie 119—120

Akrinor 236

Aminofilina 244
Aminy działające pobudzająco, zatru-

cie 112-113

Amputacja 11

Aorta, tętniak 58-59

Apgar skala 35, 235

Apomorfina 252

Astma oskrzelowa 60-62
- - u dzieci 140-141

Asystolia 230-231

Atak niedokrwienny przemijający

(TIA) 154

Atropina 236

Badanie na miejscu wypadku 218-220

Barbiturany 261

Benzodiazepiny 261
- zatrucie 124, 125

Bradykardia 63-64

- spowodowana blokiem przedsion-

kowo-komorowym 64

- zatokowa 63

Brzuch ostry 10

Choroba Adamsa-Stokesa 64

- dekompresyjna 185-186
- Hortena 4-5

- kesonowa 185-186

- Meniere'a 52-53

- urazowa 19

Ciało obce, aspiracja 69-70

Ciąża pozamaciczna 32-33

Cukrzyca 79

- śpiączka 65-66

Cyjanki, zatrucie 136-137

Cymetydyna 354

Częstoskurcz komorowy 94

- nadkomorowy napadowy 94

Defibrylacja 228-229

Deficyt neurologiczny odwracalny po-

stępujący (PRINT) 154

Deksametazon 244, 252

Delirium 157-158

Depresja 168

Designer drugs, zatrucie 113

Diazepam 250, 261

Diazotan izosorbidu 240

Digitoksyna 238

Dihydroergotoksyna 240

Dławica piersiowa 56-57

niestabilna 56

stabilna 56

Dobutamina 238

Dopamina 238

Drgawki u dzieci 146-147

Dwutlenek węgla, zatrucie 115-116

Encefalopatia nadciśnieniowa 76

Endometrioza 37

EPH-gestoza 30-31

Epinefryna 242, 244

Esmolol 236

Etomidat 248, 261

Etylefryna 238

Fenoterol 244, 252

Fentanyl 246

Fenytoina 250

Furosemid 252

275

Skorowidz

G - nadtwardówkowe 22

Gazy drażniące, zatrucie 129-130, - odbytowo-odbytnicze 21

270-271 - podtwardówkowe 22

- spalinowe, zatrucie 127-128 - śródmózgowe 22

Gestoza 30-31 - z narządów płciowych 37-38

Glukagon 252 - z pochwy 37

Glukoza 252 - z przewodu pokarmowego ostre
Grzyby, zatrucie 121- 123 17-18

- żylne 15

H Krwiak opłucnej 24

Haloperydol 250 Krwotok podpajęczynówkowy 164-165

HELLP zespół 39-40 - zewnętrzny 15

Heparyna 240 Kurcze cieplne 192- 193

Hioscyna 246 Kussmaula oddech 65

Hiperkalcemia 74 Kwas acetylosalicylowy 246

Hiperwentylacja 79
Hipoglikemia 80-81 L

Hipotermia ogólna 197-200 Leki antydepresyjne trójcykliczne, za-

Hortena choroba 4 trucie 124, 125

- nasenne, zatrucie 131-133, 269

I - neuroleptyczne, zatrucie 124, 125

Insulinoma 80 - psychotropowe, zatrucie 124-126

Intubacja dotchawicza 221 Lewomepromazyna 250

Lidokaina 242

Jama brzuszna, uraz 8—9 Ł

Jaskra, atak ostry 4- 5 Łożysko, odklejenie przedwczesne

Jądro, skręt 213 37,45-46

- przodujące 43—44

Kamica moczowodowa 207- 208 M

Kaskada analgetyczna 259 Majaczenie 157- 158

Ketamina 248, 262 - alkoholowe 157

Klatka piersiowa niestabilna 24 Mania 168

uraz 24—25 Masaż serca zewnętrzny 225, 226

Kokaina, zatrucie 113 Meniere'a choroba 52-53

Kolka nerkowa 207-208 Mepiwakaina 248

Kończyny, uraz 14- 15 Metamizol 246

Kręgosłup, uszkodzenie 27- 28 Metoheksytal 248, 261

Krocze, nacięcie 35 Metyldigoksyna 240
Krup 148-149 Metyloprednizolon 254

Krwawienie maziste 37 Midazolam261

276

Skorowidz

Mięsień sercowy, niewydolność ostra - chemiczne 134-135

71-73 - oka 2

zawał 87-89 Opiaty, zatrucie 113

Migotanie przedsionków 93 Opłucna, krwiak 24

Mocznica, śpiączka 67— 68 - odma 24

Morfina 246 Opony mózgowo-rdzeniowe, zapale-

Mózg, udar 154- 156 nie ostre 162- 163

- uszkodzenie pierwotne 22 Orcyprenalina 236

wtórne 22 Oskrzele, zamknięcie całkowite 69

— zwężenie kulkowe 69

N wentylowe 69

Nacięcie krocza 35 Oskrzeliki, zapalenie u dzieci 140-141

Naczynia krwionośne, uszkodzenie Ostry brzuch 10

15-16

Nadciśnienie tętnicze, przełom 76-78 P

Nadczynność przytarczyc pierwotna 74 Padaczka 159- 161

Nagłośnia, zapalenie ostre 142- 143 Paracetamol 246
Najądrze, zapalenie 206 Paraparesis 27

Nalokson 252 Perforacja oka 3

Neunera reguła 272 Pępowina, wypadnięcie 4 1 - 42

Niewydolność mięśnia sercowego Pindolol 242

ostra 71—73 Pochwa, krwawienie 37

Nifedypina 236 Porażenie piorunem 188-189

Nitrogliceryna 240 - poprzeczne 27

Noradrenalina 236 - prądem elektrycznym 182-184

Poród nagły 34-36

0 - okres I 34

Obrażenia wewnątrzbrzuszne 8 - okres II 34, 35

Obturacja dolnych dróg oddecho- - okres III 34, 36

wych u dzieci 140-141 Prednizolon 252

Oddech Kussmaula 65 Priapizm 215

Odklejenie łożyska przedwczesne 37, Prometazyna 250

45—46 Próba stroikowa Webera 51

Odma opłucnowa 24 Przedsionki serca, migotanie 93

Odmrożenie 190-191 trzepotanie 93

Oględziny zwłok 232- 234 Przełom hiperkalcemiczny 74- 75

Oko, oparzenie 2 - nadciśnieniowy 76-78

- perforacja 3 Przewód pokarmowy, krwawienie

- zranienie 3 ostre 17-18

Oksytocyna 254 Przytarczyce, nadczynność pierwotna

Omdlenie 92 74
Oparzenie 201-203 Psychoza 168

277

Skorowidz

R - zatokowa 93

Rdzeń kręgowy, uszkodzenie 27 Terbutalina 244

Reakcja anofilaktoidalna 174-176 Tetraparesis 27

Reanimacja farmakologiczna 229 Tętniak aorty 58- 59

- przerwanie 231 Tętnica płucna, zator 84-86

- w zatrzymaniu krążenia 223-231 Tężyczka 79, 95-96

Reguła Neunera 272 - hipokalcemiczna 95

Replantacja 11 - normokalcemiczna 95

Repozycja zwichnięć kończyn 14 Tiopental 248, 261
Rurki nosowo-gardłowe (Wendla) 221 Tkanka mięśniowa, zmiażdżenie 12

- ustno-gardłowe (Guedela) 221 Tkanki miękkie, uszkodzenie 26

Rzucawka 30-31 Tlenek węgla, zatrucie 117-118

Tramadol 246

S Tromboliza 86

Samobójstwo 170-171 Tryflupromazyna 250

Schizofrenia 168 Trzepotanie przedsionków 93

Serce, masaż zewnętrzny 225, 226
Skala Apgar 35, 235 U

- Glasgow 273 Udar cieplny 194- 195

Skręt jądra 213 - mózgu 154—156

Słuch, uszkodzenie ostre 51 - słoneczny 196

Stan astmatyczny 60 Ukąszenie przez jadowite węże 180-

- przcdrzucawkowy 30-31 181

Stany pobudzeniowe 168- 169 Układ moczowy, uszkodzenie 209-210

Stolec krwisty 21 Urapidyl 238

- smolisty 17,21 Uraz akustyczny 50

Strzykawki automatyczne, podawanie - czaszkowo-mózgowy 22-23

leków 257-258 - jamy brzusznej 8-9

Stymulator serca, powikłania 90-91 - klatki piersiowej 24-25

- kończyn 14-15

S - wielonarządowy 19-20

Śpiączka cukrzycowa 65-66 Utonięcie 177-179

- hipermolarna 65

- ketonowa 65 W

- mleczanowa 65 Webera próba stroikowa 51

- mocznicowa 67-68 Wentylacja mechaniczna 222

Środki psychodeliczne, zatrucie 112 Werapamil 240

- uzależniające, zatrucie 112-114 Wodzian chloralu 250

Świadomość ocena 273 Wstrząs anafilaktyczny 174-176

— hipoglikemiczny 80-81

T - kardiogenny 82-83

Tachykardią 93-94 . - u dzieci 150-151

278

Skorowidz

Wyczerpanie cieplne 192- 193

Wymioty fusowate 17

Wypadnięcie pępowiny 41-42

Wyspiak 80

Zakrzepica żylna głęboka ostra 97

Załupek2l4

Zapalenie nagłośni ostre 142— 143

- najądrza 206

- opon mózgowo-rdzeniowych ostre

162-163

- oskrzelików u dzieci 140-141

Zator tętnicy płucnej 84— 86

Zatrucie alkoholem etylowym 104—106
- alkoholem metylowym 119-120

- aminami działającymi pobudzająco

112-113

- benzodiazepinami 124, 125

- cyjankami 136-137
- designer drugs 113

- dwutlenkiem węgla 115-116

- eliminacja trucizny 101-102

- gazami drażniącymi 129-130, 270-

271

spalinowymi 127-128

- grzybami 121-123

- kokainą 113

- lekami antydepresyjnymi trójcykli-

cznymi 124, 125

nasennymi 131-133, 269

neuroleptycznymi 124, 125

psychotropowymi 124—126

- naparstnicą 111

- opiatami 1 13

- środkami psychodelicznymi 112

uzależniającymi 112-114

- tlenkiem węgla 117-118

- zasady postępowania 100-103

- zestaw ratunkowy 267-268

- związkami fosforoorganicznymi

107-109

Zatrzymanie krążenia, reanimacja

223-231

- oddawania moczu 211-212

Zawał mięśnia sercowego 87— 89

Zespoły majaczeniowe 157- 158

Zespół faloidynowy 121, 122

- HELLP 39-40

- hiperkalcemiczny 74

- krupu 148-149

- muchomora plamistego 121, 122

- muskarynowy 121, 122

- nagłej śmierci niemowlęcia 144—

145

- nerkowo-wątrobowy 121

- ucisku żyły czczej dolnej 47

- zmiażdżenia 12

Zgon, czas 233

- przyczyny 232

- stwierdzenie 232

Złamanie kości kończyn 13-14

otwarte, podział 13

Zmiażdżenie tkanki mięśniowej 12

Znieczulenie w przypadkach nagłych

260-266

Zranienie oka 3

Związki fosforoorganiczne, zatrucie

107- 109

Zwichnięcia kończyn, repozycja 14

Zwłoki, oględziny 232-234

Żyła czcza dolna, zespół ucisku 47

279

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
postepowanie w naglych przypadkach psychiatrycznych
postepowanie w naglych przypadkach psychiatrycznych
postepowanie w naglych przypadkach psychiatrycznych
1 Algorytm postepowania funkcjonariuszy w przypadku ujawnienia handlu ludźmi
von Plocki K A, Hulsey A W Rozpoznawanie i postępowanie doraźne w przypadku schorzeń morzyskowych
POSTEPOWANIE RATOWNICZE W PRZYPADKU NIEDROŻNOŚCI JELIT
Postępowanie w nagłych wypadkach ppt
Afazja 1 Standard postepowania logopedycznego w przypadkach afazji
Algorytmy postępowania w nagłych stanach kardiologicznych
Postępowanie w nagłych wypadkach, Weterynaria Lublin, Weterynaria 1, Chirurgia i Anastezjologia, chi
instrukcja pierwszej pomocy postepowanie w naglych wypadkach
ROZDZIAŁ 15, Prawo i Postępowanie karne-skarbowe książka, notatki
Wykład II c d pierwsza pomoc i postepowanie w nagłych sta

więcej podobnych podstron