AFAZJA AKUSTYCZNO-MNESTYCZNA - DIAGNOZA, REHABILITACJA

LOKALIZACJA USZKODZENIA MÓZGU

Funkcjonalne podejście do badania afazji prezentuje A.R. Łuria [1976]. Autor ów zakłada, że anatomiczno-fizjologicznym podłożem mowy jest układ współdziałających , zróżnicowanych struktur mózgowych.

Łuria, w teorii dynamicznych układów funkcjonalnych, wyodrębnił sześć czynników realizowanych przez określone okolice kory mózgowej, warunkujących prawidłowy przebieg czynności mowy. Jednym z nich jest słuchowa pamięć werbalna, tzn. zdolność utrzymywania w pamięci usłyszanych słów i zdań, wiążąca się z funkcjonowaniem tylnej części płata skroniowego, leżącego poniżej okolicy Wernickego [Herzyk 1997]. Przy ogniskowych uszkodzeniach części wtórnych kory słuchowej w dominującej półkuli (u praworęcznych - lewej), leżących nieco dalej od pierwotnych (projekcyjnych) części kory słuchowej, obejmujących obszar zakrętu skroniowego środkowego (lub znajdujących się w głębi płata skroniowego po stronie lewej), występuje afazja akustyczno-mnestyczna [Łuria 1976].

Schemat miejsca uszkodzenia przy skroniowej afazji akustyczno-mnestycznej [Łuria 1967 ]

OBRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ JĘZYKOWYCH

Defekt podstawowy ma formę zaburzenia słuchowej pamięci werbalnej lub swoistych zaburzeń akustyczno-mnestycznych. Jego główną cechą jest niezdolność do utrzymania w pamięci nawet niewielkich serii dźwięków, sylab lub słów. Chory myli ich porządek lub stwierdza, że część elementów serii po prostu znika mu z pamięci. Jeśli takiemu choremu przedstawić serię złożoną z trzech lub czterech sylab („bu-ra-mi”, „ko-na-fu-po”), lub tej samej liczby słów („dom-las-stół”, „noc-kot-dąb-most”), to może on powtórzyć tylko jeden - dwa elementy serii, niekiedy pierwsze, niekiedy ostatnie. Zaburzenie to ma modalnie specyficzny charakter. Jeżeli przedstawić choremu grupę narysowanych figur lub nawet napisanych słów, zapamiętuje je dostatecznie trwale [Łuria 1976].

Prawdopodobnie podstawą zaburzenia słuchowej pamięci werbalnej jest podwyższone wzajemne hamowanie się śladów słuchowych, charakterystyczne dla patologicznych stanów kory skroniowej. Przypuszczalnie podwyższone hamowanie powoduje swoiste ograniczenia zakresu sukcesywnego dźwiękowego spostrzegania. Znajduje to potwierdzenie w eksperymentach, polegających na eksponowaniu szeregu elementów dźwiękowych, analogicznych do przytoczonych powyżej, ale przedzielonych dłuższymi przerwami, co powoduje zmniejszenie wzajemnego indukcyjnego wpływu sąsiadujących elementów. W takich warunkach ślady każdego pobudzenia dźwiękowego mają wystarczający czas do konsolidacji i wówczas jest możliwe zachowanie w pamięci odpowiedniej serii dźwięków [Łuria 1976].

DIAGNOZA

Kompleksowa i interdyscyplinarna diagnoza afazji obejmuje diagnozę organiczną (stwierdzenie trwałego uszkodzenia mózgu)

1. lokalizacyjną (ustalenie miejsca uszkodzenia)

2. funkcjonalną (opis psychologicznej struktury zaburzeń)

3. lingwistyczną (precyzyjną ocenę rodzaju i stopnia zaburzeń językowych oraz sposobu porozumiewania się chorego z otoczeniem) [Kądzielawa 1998]

Afazję rozpoznaje się wówczas, gdy stan kliniczny pacjenta jest stabilny, ustalają się objawy, a wyniki badań nie są pochodną zmian ogólnomózgowych neurodynamicznych [Klimkowski, Sobolewska-Bogacz 1987].

W ocenie afazji stosuje się zróżnicowane metody, należą do nich zarówno obserwacja, jak też wystandaryzowane testy przeznaczone do badania zaburzeń afatycznych, techniki eksperymentalno-kliniczne oraz baterie oceny neuropsychologicznej, obejmujące szeroki zakres zdolności językowych w tym powtarzanie, nazywanie, rozumienie, budowanie wypowiedzi opisowych, dialogowych oraz zautomatyzowanych ciągów słownych, opowiadanie, a także czytanie, pisanie i liczenie.

W diagnozie afazji dla potrzeb logopedii istotne staje się wyznaczenie tych funkcji językowych, które zostały w danym przypadku względnie zachowane, na których oprzeć będzie można planowaną terapię, oraz uchwycenie dynamiki wycofywania się zaburzeń językowych i zmianę ich profilu [Panasiuk 1999].

Zaburzenia językowe w przypadku afazji akustyczno-mnestycznej nie mają swojego odbicia w analizie dźwiękowej budowy słowa, nie powodują objawu „dysocjacji między brzmieniem i znaczeniem słowa”, w niektórych przypadkach nie wywołują dostrzegalnych trudności w piśmie. Natomiast wyrażają się w istotnych trudnościach utrzymania w pamięci serii słów, złożonych nawet z 2 - 3 elementów [Klimkowski 1989].

Nietrwałość śladów słuchowych powoduje trudności w powtarzaniu kilku elementów. Chory dobrze zapamiętuje jedno słowo ( lub nawet jedno krótkie zdanie) i może odtworzyć je po 1- 2- minutowej przerwie, podczas gdy zapamiętanie nawet krótkiej serii słów eksponowanych słuchowo napotyka duże trudności - chory odtwarza albo pierwsze, albo ostatnie słowo. Jak wykazano w wielu specjalnych obserwacjach, np. A.R Łuria i E.N. Sokołow, M Klimkowski [Łuria1976], w częstych przypadkach chorzy najpierw odtwarzają ostatnie słowo z serii i następnie poprzednie. Objaw ten można traktować jako tendencję do odtwarzania w pierwszej kolejności najświeższych śladów. Zjawisko to nie występuje przy reprodukcji serii eksponowanej wzrokowo, jak również wówczas, gdy chory ma za zadanie przekształcić serię słuchowa we wzrokową, odtworzyć pisemnie serię eksponowaną słuchowo. Analogiczne trudności występują w próbach dotyczących odtwarzania długich zdań i opowiadań - z zasady ostatnia część wypada, ale ogólny sens jest zachowany.

W specjalnych badaniach A. R. Łuria wykazał, że we wszystkich tych przypadkach występuje nie tyle sama w sobie nietrwałość śladów słuchowo - werbalnych, co ich patologicznie wzmożone hamowanie. W tych wypadkach słuch fonematyczny może być w pewnej mierze zachowany. Zaburzenia słuchu fonematycznego mogą wystąpić tylko w stanie zmęczenia lub wskutek specjalnego obciążenia czynnościowego oraz mogą być w pewnych przypadkach oceniane jako wtórny wynik oddziaływania tego procesu na strukturę zakrętu skroniowego górnego [Łuria 1967]. Zatem stwierdza się, że pacjenci mogą poprawnie powtarzać fonemy o podobnym brzmieniu, a przestają je wyraźnie odróżniać tylko wówczas, kiedy wrasta liczba napływających informacji, popełniając np. błąd przy odtwarzaniu trzech kolejnych sylab: ba-pa-ba, czy też trzech podobnych w brzmieniu wyrazów: zabor (płot), sobor (sobór), zapor (zasuwa). Poszczególne wyrazy powtarzają oni z łatwością, nie są jednak zdolni do powtórzenia serii trzech lub czterech wyrazów, zwłaszcza jeśli poleci się przestrzegania ich określonej kolejności. Chorzy nie potrafią często podać zmian w nazwisku znanych im osób, i na dodatek mało pomaga im wskazanie początku wyrazu [Łuria1976].

Z zespołem afazji akustyczno - mnestycznej łączą się także trudności w nazywaniu i w mowie samodzielnej [Styczek1980]. Objawami z zakresu budowy tekstu są liczne neologizmy, żargonofazje - wyrazy nie mające odpowiedników w języku (żarówka - rębuszka); parafazje głoskowe (broda - broga, gruszka - bruska) i werbalne; zniekształcenie wzorca słuchowo - brzmieniowego nazwy (niemożność zapamiętania), kontaminacje werbalne, zmiany w ramach jednej kategorii semantycznej (narty - łyżwy), omówienia (długopis - pisze się tym).W nazywaniu paru kolejnych przedmiotów występuje perseweracja, tzn. badany powtarza nazwę pierwszego desygnatu przy próbie nazwania drugiego lub trzeciego [Styczek 1980]. Objawy z zakresu odbioru tekstów to zaburzone znaczenie rozumienia dłuższych wypowiedzi rozwiniętych. Rozumienie słów prostych, poleceń, i zdań niekoniecznie jest zaburzone. Współzaburzonymi wyższymi czynnościami nerwowymi są ogólne zaburzenia funkcji pamięci; zmniejszony pułap i pojemność pamięci; swoiste formy akalkulii i agrafii; zaburzenia schematu ciała (niemożność zapamiętania nazw części ciała); zaburzenia odtwarzania dłuższych struktur rytmicznych. W związku z tym chorzy napotykają znaczne trudności w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, w samodzielnej mowie rozwiniętej i myśleniu werbalnym.

REHABILITACJA

Kompleksowy model rehabilitacji (usprawniania, terapii) chorego z afazją pozwala wydzielić dwa nadrzędne cele:

1. reintegrację psychiczną ze szczególnym uwzględnieniem odbudowy utraconej zdolności językowego porozumiewania się,

2. reintegrację społeczną ze szczególnym uwzględnieniem podniesienia jakości życia i możliwości powrotu do pracy [Pąchalska1999].

Po ustaleniu diagnozy organicznej, neuropsychologicznej , logopedycznej i uwzględnieniu danych socjologicznych (wiek, płeć, pochodzenie, wykształcenie, zawód, stan rodzinny), zainteresowań, postawy pacjenta wobec własnych trudności i zachowanych sprawności, czasu trwania przewidywanej terapii oraz środowiska chorego, określa się strategie terapeutyczne, organizujące szczegółowe procedury logopedyczne.

Optymalny system opieki nad chorym z afazją powinien obejmować trzy główne elementy:

1. Rehabilitacja w szpitalu bezpośrednio po uszkodzeniu mózgu, jak tylko pozwoli na to stan chorego. W okresie wczesnym stosuje się na ogół metody stymulujące i rozhamowujące, kierujące procesem samoistnego wycofywania się zaburzeń oraz zapobiegające niekorzystnym zmianom w zachowaniu się pacjenta.

2. Rehabilitacja w wyspecjalizowanym Ośrodku czy Centrum Rehabilitacji, do którego chory powinien zostać skierowany po wyjściu ze szpitala. W tym okresie stosuje się metody zorientowane na odbudowę językowego porozumiewania się.

3. Rehabilitacja w przychodni specjalistycznej możliwie blisko miejsca zamieszkania chorego. Oddziaływania terapeutyczne powinny objąć również rodzinę chorego i stanowić kontynuację programu reedukacji, być prowadzone w sposób ciągły [Maruszewski1974].

Współcześni afazjolodzy zgodnie twierdzą, że najważniejszym celem szczegółowym w zakresie reintegracji psychicznej chorego z afazją jest odbudowa utraconych zdolności językowych. Postępowanie logopedyczne przy zaburzeniach akustyczno-mnestycznych ma na celu kształtowanie zdolności zachowywania kompleksu elementów w pamięci słuchowej, a co za tym idzie przywrócenie mowy dialogowej i opowieściowej oraz osiągnięcie poprawy w zakresie rozumienia bardziej złożonych konstrukcji słownych.

Metody rehabilitacji można podzielić na dwie grupy. W pierwszej znajdują się te, które mają zastosowanie u chorych z bardzo głębokimi zaburzeniami nominacji. Wypowiedzi tych pacjentów są bardzo ubogie, w zasadzie całkowicie pozbawione nazw. Do drugiej grupy należą te metody, które mają na celu usuwanie trudności średniego lub niewielkiego stopnia, gdzie chory często podaje nazwy niewłaściwe posługuje się omówieniami i porównaniami, ale występują także reakcje prawidłowe [Nowakowska 1978].

Etapy stosowania poszczególnych metod rehabilitacji chorych z głęboko zaburzoną czynnością nazywania.

1. Metoda opiera się na założeniu, że aktualizacja nazwy będzie dla chorego łatwiejsza, jeśli wprowadzi się dodatkową aferentację w postaci napisu, uczenie się (wielokrotne powtarzanie) oraz wykorzysta się utrwalone skojarzenia między nazwą przedmiotu a jego właściwościami. Działanie tych czynników może w efekcie doprowadzić do zwiększenia tzw. gotowości słowa, a co za tym idzie, wzrostu liczby nazw w aktywnym słowniku chorego.

Po opanowaniu przez pacjenta kilku ćwiczonych nazw wprowadza się kilka innych zdań i nazw. Jeśli jednak chory perseweruje poprzednie nazwy, ćwiczenie należy przerwać. Efektywność metody można sprawdzić w warunkach naturalnych, w dialogu z pacjentem następnego dnia lub później. Zaleca się tutaj przeprowadzenie z chorym takiej rozmowy, w której będzie musiał używać nazwy ćwiczonej poprzednio.

2. Metoda wykorzystuje występujące w języku polskim związki frazeologiczne, w których dwa lub więcej wyrazów tworzy mniej lub bardziej stałe połączenia znaczeniowe. Wśród związków frazeologicznych wyróżnia się wyrażenia (np. twardy jak skała) oraz frazy (np. straciłam głowę). Do fraz zaliczamy także przysłowia, sentencje i maksymy. Można przypuszczać, iż ze względu na wysoką częstość użycia związków frazeologicznych oraz silne zespolenie znaczeniowe wyrazów wchodzących w ich skład choremu będzie łatwiej aktualizować nazwę przy użyciu wyrażenia lub frazy niż podać nazwę izolowaną.

Stopień utrwalania nazwy można sprawdzać w różnoraki sposób: podając te same związki frazeologiczne po pewnym czasie; stosując inne związki z tymi samymi nazwami; eksponując choremu przedmioty realne lub na rysunkach i prosząc o podanie nazwy.

3. Metoda wykorzystująca fakt, że wyrazy o znaczeniach przeciwnych - antonimy - są ze sobą na ogół silnie skojarzone. Można się więc spodziewać, że aktualizację danego słowa (czasownika, przymiotnika, rzeczownika) ułatwi choremu wprowadzenie jego przeciwieństwa.

Na zakończenie tego ćwiczenia można posłużyć się obrazkiem sytuacyjnym. Zadaniem pacjenta jest ułożenie opowiadania do tego obrazka. Poszczególne elementy obrazka powinny znajdować się w takich relacjach, aby pacjent mógł używać jak największej liczby antonimów. Terapeuta może pomagać choremu w układaniu tego rodzaju opowiadania, zadając odpowiednie pytania. Jeśli trudności w pisaniu są stosunkowo niewielkie, pacjent może tekst opowiadania napisać w zeszycie.

Etapy stosowania metod reedukacji chorych ze średnio i mało zaburzoną czynnością aktualizacji nazw.

1. Metoda wykorzystująca dobrze utrwalone przed chorobą skojarzenia między nazwami. Należy się tutaj oprzeć nie na powszechnych skojarzeniach - związkach frazeologicznych czy antonimach, lecz na takich skojarzeniach, które wynikają z doświadczenia danego chorego, mają dla niego osobiste znaczenie. Aby przygotować materiał do ćwiczeń trzeba ustalić, jakiego rodzaju materiał wywołuje u chorego pozytywne zaangażowanie emocjonalne np. album ze zdjęciami. Posłużenie się takim materiałem powinno sprzyjać aktualizacji słów, których obraz słuchowy jest nietrwały. Można zaobserwować, że już w momencie ekspozycji fotografii chory ożywia się i próbuje się coś powiedzieć. Nie należy tej aktywności hamować, ale wręcz odwrotnie - wzmagać ją wszelkimi możliwymi sposobami, np. poprzez zadawanie choremu odpowiednich pytań czy podawanie tylko początku zdania, które pacjent sam dokończy. Efektywność powyższej metody sprawdza się w sytuacji nazywania.

2. Metoda polegająca na prowadzeniu z chorym zaprogramowanego dialogu. Dialog opiera się na posiadanej przez chorego wiedzy dotyczącej różnych faktów, zdarzeń i zjawisk. W dialogu terapeuta winien nawiązywać początkowo do wiedzy konkretnej, dotyczącej chorego bezpośrednio, następnie zaś przechodzić do wiadomości o charakterze bardziej abstrakcyjnym. Metoda opiera się na założeniu, że dzięki wprowadzeniu specjalnie dobranych i skonstruowanych pytań, które zawierają część wyrazów potrzebnych do odpowiedzi, choremu będzie łatwiej konstruować wypowiedzi pełne i używać właściwych nazw. Na tym etapie rehabilitacji może się zdarzyć, że pacjent sam zacznie zadawać terapeucie pytania, interesując się jego pracą, życiem osobistym czy poglądami. Sytuacje tego typu należy wykorzystywać do celów ważnych dla pomyślnego przebiegu rehabilitacji jak np. lepsze wzajemne poznanie.

3. Metoda pobudzająca do dłuższych wypowiedzi, w których zawarta jest nazwa lub nazwy trudne do aktualizacji. Wykorzystuje się tutaj wiedzę, jaką pacjent posiada na temat związków przyczynowo - skutkowych, zachodzących między zdarzeniami realnymi. Terapeuta posługuje się zdaniami o charakterze implikacji, a więc zawierającymi słowa „Jeżeli..., to...”. Dla ułatwienia ćwiczonych nazw można użyć odpowiednich rysunków.

W końcowym etapie rehabilitacji chorych z zaburzeniami nazywania dobre efekty daje wprowadzenie ćwiczeń o charakterze niespecyficznym:

• układanie opowiadań do obrazków sytuacyjnych

• streszczanie przeczytanych artykułów i wybranych fragmentów książek

• relacjonowanie ciekawych wydarzeń

• opowiadanie o swojej pracy, rodzinie, mieście itp.

Wszystkie te wypowiedzi chory może zapisywać w domu, a następnie odczytywać na zajęciach i poprawiać (w miarę możliwości samodzielnie) popełnione błędy.

Współczesne rozumienie reintegracji społecznej chorego z afazją oznacza aktywną jego działalność oraz umożliwienie mu rozwoju swych potencjalnych możliwości niezależnie od zaistniałych ograniczeń [Pąchalska1999]. Reintegracja obejmuje formy działania społecznego, zdążające do optymalnego przystosowania chorego do życia w rodzinie i społeczeństwie oraz w miarę możliwości powrotu do pracy. W procesie rehabilitacji społeczno-zawodowej oraz terapii rodzin wszystkie programy , metody, techniki terapii i pomoce terapeutyczne są ukierunkowane na eliminowanie społecznych następstw choroby oraz podniesienie jakości życia tych chorych. Aby wyrwać chorego z osobistej , rodzinnej i społecznej „śmierci socjalnej”, oddziaływania terapeutyczne koncentrują się wokół:

1. umiejętności wykonywania podstawowych czynności życia codziennego,

2. umiejętności samodzielnych prób porozumiewania się w naturalnych sytuacjach społecznych ,

3. umiejętności kontroli emocji i zachowania,

4. maksymalnego włączenia chorego do dawnego lub nowego trybu życia w danej rodzinie,

5. umiejętności podejmowania odpowiedzialnych decyzji,

6. umiejętności wykonywania przez chorego dawnej lub nowej aktywności zawodowej,

7. umiejętności spędzania wolnego czasu.

LITERATURA

Herzyk A.: Taksonomia afazji. Audiofonologia 10, 1997.

Kądzielawa D.: Neuropsychologiczna charakterystyka afazji i metody jej diagnozowania. W: Diagnoza i terapia osób z afazją. Red. A. Balejko, 1998.

Klimkowski M.: Neuropsychologiczne podstawy czynności pisania i czytania w świetle doświadczeń klinicznych. W: Podstawy pracy terapeutycznej w zespołach korekcyjno-kompensacyjnych, 1989.

Klimkowski M., Sobolewska-Bogacz E.: Czynnik ogniskowe, neurodynamiczne i psychogenne w diagnozie neuropsychologicznej. W: Diagnoza neuropsychologiczna. Red. M. Klimkowski, A. Herzyk, 1987.

Łuria A.: Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu, 1967.

Łuria A.R.: Podstawy neuropsychologii, 1976.

Maruszewski M.: Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, 1966.

Maruszewski M.: Chory z afazją i jego usprawnianie, 1974.

Nowakowska M.T.: Rehabilitacja chorych z afazją, 1978.

Panasiuk J.: Afazja semantyczna - diagnoza, terapia. Opis przypadku. Logopedia 26, 1999.

Pąchalska M.: Afazjologia, 1999.

2

---