Zaburzenia czynności mówienia

Zaburzenia motoryczno-dośrodkowe (aferentne)

Utrata (lub nie dokształcenie) somestetycznych wzorców głosek

Trudności w artykułowaniu głosek spowodowane brakiem czucia ułożenia narządów mowy, tzn. brakiem analizy i syn­tezy sygnalizacji z obwodu o aktualnej pozycji narządów mo­wy, nazywane są zaburzeniami kinestetycznymi (Łuria) lub amnezją somestetyczną oralną (Konorski). Brak dokładnej sygnalizacji z obwodu powoduje zaburzenia w realizacji ru­chów artykulacyjnych (ich kierunku i siły) właściwych dla poszczególnych głosek. Zaburzony jest prawdopodobnie pro­ces scalania impulsów dośrodkowych w większe struktury, czyli ich synteza w całościowe czuciowe schematy artykulacyjne. Przyczyną jest uszkodzenie okolicy skórno-kinestetycznej (od której zależy czucie powierzchowne i czucie głębokie), znajdującej się w dolnej części okolicy zaśrodkowej (postcentralnej), leżącej ku tyłowi od bruzdy Rolanda (wieczko ciemieniowe).

Utrata częściowa lub całkowita mowy, spowodowana zaburzeniem czucia ułożenia narządów mownych nazywana jest afazją motoryczno-aferentną, natomiast trudności w przyswajaniu sobie mowy, spotykane u dzieci mających zaburzenia motoryczne, określa się terminem alalia lub dyslalia motoryczna zależnie od stopnia rozwoju mowy.

Ruchomość narządów mowy jest zachowana, chory może jeść i krzyczeć, nie umie tylko wykonywać ruchów potrze­bnych do mówienia. Trudności artykulacyjne występują zarówno w mowie samodzielnej, jak i przy powtarzaniu. Chory długo poszukuje prawidłowego układu artykulacyjnego, co świadczy o świadomości popełnianych pomyłek, istniejącej dzięki zachowanej kontroli słuchowej. Próby powtarzane są z różnym skutkiem zależnie od stopnia uszko­dzenia sygnalizacji dośrodkowej. W wypadkach cięższych występuje niemożność artykułowania jakiejkolwiek głoski, w lżejszych wypadkach lub w stadium cofania się zaburzeń wymawiane są wyrazy z trudem i bardzo zniekształcane.

Charakterystyczną cechą zaburzeń typu kinestetycznego małego stopnia jest zamiana głosek, różniących się tylko jedną cechą artykulacyjną: dźwięcznych
i bezdźwięcznych, ustnych i nosowych, różniących się tylko miejscem artyku­lacji lub stopniem zbliżenia narządów mowy. Te same błędy popełniane są w pisaniu
i czytaniu (paragrafie i paraleksje), co świadczy o udziale kinestezji oralnej
w czynności pisania. U dzieci szkolnych spotykane są często dyslalie typu kinestetycznego, objawiające się w mowie myleniem głosek dźwięcznych
i bezdźwięcznych lub mających ten sam sto­pień zbliżenia narządów mowy, np. s, ś, ś itd. Wiążą się z nimi błędy w pisaniu, będące przyczyną niedostatecznych ocen z języka polskiego, a niekiedy i powtarzania pewnych klas.

Reedukacja. Jeżeli chory w ogóle nie mówi, tzn. nie potrafi wytwarzać nawet samogłosek, reedukację można za­cząć od prostych ćwiczeń oddechowych, połączonych a) — z dmuchaniem, które następnie można przekształcić w pewne głoski szczelinowe (np. w głoskę f— przyciskając dolną wargę do górnych siekaczy; „dmuchając" przez zbliżone zęby można otrzymać s; chuchając na lusterko otrzymuje się x); b) — z wytwarzaniem głosu przy zamkniętych wargach, aby uzyskać m, a następnie z samogłoskami. Jednocześnie należy stosować ćwiczenia narządów mownych, zwłasz­cza warg i języka. Szczególne znaczenie mają te ćwiczenia w wypadkach jednoczesnej apraksji narządów mownych. Ćwiczenia należy przerabiać przed lustrem, by ćwiczący miał możliwość porównania układu demonstrowanego przez logopedę, a więc wykorzystywania także kontroli wzrokowej.

Zaburzona kinestezja narządów mowy może być w pew­nym stopniu zastąpiona przez doznania wzrokowe, dotykowe i czuciowe dłoni (górnej powierzchni), np. czucie wibracji krtani, siły powietrza wychodzącego z jamy ustnej. Przy głoskach wargowych pomocna bywa demonstracja układu warg bez wytwarzania dźwięku, przy m przyłożenie palca do skrzydełka nosa symbolizuje rezonans nosowy. Proste wskazówki logopedy, takie jak „czubek języka podnieść do zębów", lub „do dziąseł", „otworzyć szeroko usta", a także oglądanie schematów układu narządów mowy i śle­dzenie ruchów artykulacyjnych logopedy i swoich w lustrze ułatwiają ćwiczącemu odtworzenie prawidłowych stereo­typów ruchowych poszczególnych głosek. Możliwie jak najwcześniej należy łączyć naukę wymowy z pisaniem i czy­taniem. W nauczaniu wymowy tych głosek, przy których wymawianiu nie jest widoczny układ języka, pewne usługi może oddać rysunek, przedstawiający schematycznie za­sadnicze układy narządów mowy. Na schemacie można ozna­czyć w sposób umowny czubek języka znajdujący się przy zębach dolnych — układ właściwy głoskom: s, z, c, dz; czubek języka znajdujący się przy zębach górnych dla t, d, n; czubek języka zbliżony do wałka dziąsłowego — č, š, ž, З, r,l; środek języka uniesiony ku praepalatum — układ właściwy spółgłoskom miękkim: ś,ź, ć, З, ń, j; środek języka wznie­siony ku postpalatum — przy k', g, x'; tylna część języka wzniesiona ku tylnej części podniebienia miękkiego — przy k, g, x. W wypadku trudności logopeda wskazuje ćwiczącemu odpowiednie miejsce artykulacji i część języka biorącą udział w artykulacji. Kolejność ćwiczonych głosek nie jest bez zna­czenia, zaczyna się od głosek najbardziej zróżnicowanych pod względem artykulacyjnym i akustycznym, jak p, k, s, r, m i dopiero na końcu wraca się do odpowiednich miękkich i do odpowiednich dźwięcznych.

Niektórym osobom pomagają w odnalezieniu właściwej pozycji narządów mowy gesty wykonywane przez logopedę, np. uniesienie dłoni symbolizuje uniesienie języka przy głos­kach: t, d, ś, z, c, З, r, l; złączenie dwóch palców (kciuka
i wskazującego) symbolizuje zwarcie. Przy wytwarzaniu głosek wargowych pomocna bywa demonstracja przez logo­pedę układu warg bez wytwarzania dźwięku. Wymowę głoski dwuwargowej nosowej ułatwia pokazanie układu warg oraz przytknięcie palca do skrzydełka nosa (gest symboli­zujący rezonans nosowy). Niekiedy łatwiej jest afatykowi wymawiać szeptem, można więc szept zastosować w reedu­kacji.

Ćwiczone głoski należy jak najwcześniej próbować reali­zować w wyrazach
i zdaniach, ponieważ małe niedociągnię­cia artykulacyjne mogą zniknąć w wymowie wyrazów i zdań.

Ćwiczenia słuchowej analizy dźwięków przyśpiesza koja­rzenie ruchów artykulacyjnych z odpowiadającymi im wra­żeniami słuchowymi. Prosi się ćwiczącego o określenie licz­by głosek w wyrazie, jaka jest ostatnia głoska
w danym wy­razie itp. W analogiczny sposób prowadzi się ćwiczenia analizy wzrokowo-literowej. Pisanie dyktanda a także prze­pisywanie z jednoczesnym głośnym i powolnym wymawia­niem sylab jest także ćwiczeniem kinestezji oralnej.

Zaburzenia motoryczno-odśrodkowe (eferentne). Utrata wzorców ruchowych wyrazów i schematów zdań

Zaburzenia motoryczne mowy typu odśrodkowego, zwane też kinetycznymi, występują przy uszkodzeniu dolnych części okolicy przedruchowej (tylnej trzeciej części dolnego zakrętu czołowego), czyli ośrodka Broca.

Częściowa lub całkowita utrata płynności mowy spowodo­wana zaburzeniami eferentacji, czyli sygnalizacji odśrodko­wej, określana jest nazwą afazji motoryczno-eferentnej, na­tomiast trudności w nauczeniu się płynności mowy, wystę­pujące u dzieci na skutek tych samych przyczyn, zwane są alalią lub dyslalią motoryczną.

Zaburzenia mowy charakteryzują się tym, że poszczególne artykulacje są prawidłowe, trudności występują przy prze­chodzeniu od jednego elementu mowy do następnego ele­mentu, tzn. głoski, sylaby czy wyrazu. Zaburzona jest więc płynność mowy na skutek bezwładności analizatora rucho­wego. Zaburzeniu ulega zdolność modyfikowania artykulacji zależnie od sąsiedztwa fonetycznego i utrzymanie kolejności głosek w wyrazach. Głoski są przestawiane w sylabach, a sylaby
w wyrazach, występuje powtarzanie sylab na skutek perseweracji (mówiący nie jest w stanie przejść do następnej sylaby), np. wyraz samolot afatyk wypowiada: „sa... sa... samo... mo.. Jot" (przykład z Maruszewskiego, 1974). Skan­dowanie, zaburzenia melodii mowy i akcentów utrudniają zrozumienie mowy afatyka.

W stadium cofania się zaburzeń może wystąpić tzw. styl telegraficzny, polegający na używaniu tylko rzeczowników w mianowniku liczby pojedynczej, a więc nie połączonych ze sobą składniowo (agramatyzm). Chory opowiada wypa­dek, jakiemu uległ: „Ulica... sklep... tramwaj... dużo ludzi... karetka... szpital... operacja... ręka... mowa..." (Maruszew-ski, 1974). Czasowniki pojawiają się później i w formie bez­okolicznika. Rozumienie mowy może być zaburzone wtór­nie. Zaburzenia w piśmie są analogiczne do zaburzeń mowy i charakteryzują się zmianami kolejności głosek
w wyrazach, przestawianiem sylab i ich powtarzaniem. Chory pisze: Radziwiłł Siarteka, Siarotka w Litwa, Litwa. Inny fragment: Anahelim Anchelli, Krodian zam. Kordian, Elzabe Barszczew­ska, Samelone zam. Salomeą" (przykłady z materiałów własnych).

Występowanie tego typu zaburzeń mowy i wiązanie go z uszkodzeniem okolicy Broca budzi wątpliwości niektórych badaczy.

Reedukacja. Powolne wymawianie i czytanie, z lekkim przeciąganiem samogłosek, będzie pierwszym etapem ćwi­czenia umiejętności zachowywania kolejności głosek
w wy­razach. Korzystne jest jednoczesne pisanie wypowiadanych wyrazów (gdyż wymaga dokonywania ich analizy dźwięko­wej), dzielenie na sylaby czy wyodrębnianie pewnych głosek i określanie ich kolejności. Pisanie dyktanda wymaga doko­nywania analizy słuchowej i kinestetycznej pisanych wyra­zów. Podobną rolę spełnia samodyktando, tzn. przepisywa­nie lub pisanie z pamięci
z jednoczesnym wypowiadaniem pisanych wyrazów. Czytanie z okienkiem (wyciętym
w kawał­ku kartonu), umożliwiającym dzielenie wyrazów na sylaby, stosuje się
w początkowej fazie reedukacji. Korzystne jest nagrywanie wypowiedzi ćwiczącego na taśmie magnetofo­nowej i odsłuchiwania ich razem z nim, by dodatkowo ćwi­czyć to, co sprawia trudność. Są to ćwiczenia słuchowe i artykulacyjne jednocześnie.

Zaburzenia w tworzeniu zdań, tzw. styl telegraficzny i agramatyzmy usuwa się
z pomocą obrazków przedstawiających pro­ste czynności, a także historyjek obrazkowych. Ćwiczący ukła­da zdanie z wyrazów napisanych na pojedynczych kartkach lub podpisy pod elementami historyjki, a następnie odczytuje je. W celu usuwania trudności w budowaniu zdań stosuje się ćwiczenia mające na celu odbudowę schematu zdania. Należy wyjaśnić ćwiczącemu, co to jest podmiot, orzeczenie i dopełnienie oraz jakie jest ich znaczenie w zdaniu. Wzo­rując się na podanych schematach, ćwiczący powinien budować nowe zdania. W celu przyzwyczajenia ucznia do mówienia zdaniami, zadaje mu się pytania tak sformułowane, by za­wierały wyrazy potrzebne do odpowiedzi. Poleca się uzu­pełniać zdania wypowiadane przez logopedę na temat obraz­ka, układać zdania z podanymi wyrazami, przygotowywać opowiadania ustnie i na piśmie.

Zaburzenia motoryczno-dynamiczne (czołowe) Zaburzenia procesu tworzenia dłuższych wypowiedzi

Odmianą zaburzeń motoryczno-eferentnych są zaburzenia mowy samodzielnej, która staje się ciągiem automatyzmów. Powtarzanie jest zachowane, także artykulacja oraz rozu­mienie mowy są prawidłowe. Trudność sprawia opowie­dzenie jakiegoś faktu, czy też odpowiadanie na pytania wymagające samodzielnych sformułowań. Trudności są za­pewne spowodowane zaburzeniami transformacji myślenia, które ma formę skrótową — na mowę głośną, wymagającą swobodnego operowania środkami językowymi i zależną od sprawnego współdziałania wszystkich okolic mózgu.

Możliwe, że zaburzeniu ulega także mowa wewnętrzna, co powoduje niemożność sformułowania planu wypowiedzi w mowie wewnętrznej. Obserwuje się trudności

w znajdo­waniu czasowników, zdania bywają bez orzeczeń, przeważają w nich rzeczowniki.

Zaburzenia typu dynamicznego występują przy uszkodze­niu przedniej części płata czołowego lewej półkuli, znaj­dującej się przed okolicą Broca. Według klasyfikacji Wer-nickego — Lichtheima opisane objawy należałoby zaliczyć do transkorowej afazji ruchowej, powstającej przy przerwa­niu dróg łączących ośrodek Broca z innymi okolicami płatów czołowych, w których jakoby znajdują się ośrodki pojęć.

Rozróżnia się afazję dynamiczną — gdy następuje utrata nabytych już umiejętności dowolnego operowania środkami mowy — oraz dyslalię — przy niemożności przyswojenia sobie tej umiejętności.

Reedukacja powinna obejmować: pisanie planu opo­wiadań, a następnie opowiadań, streszczeń filmów, nowel oraz opowiadania samodzielne. W początkowej fazie dużą pomocą będą historyjki obrazkowe. Na ich podstawie uczeń przygotowuje opowiadania, najpierw razem z logopedą, a potem samodzielnie. Jednocześnie należy prowadzić ćwi­czenia w tworzeniu prawidłowego schematu zdania: pod­miot-}- orzeczenie+dopełnienie. Trudności może sprawiać uczniowi wyszukiwanie odpowiednich spójników w celu budowania zdań złożonych (bo, dlatego, ponieważ...), po­danie ich ćwiczącemu ułatwi mu konstrukcje zdań dłuższych.

---