Zaburzenia czynności

tarczycy w ciąży

Maria Błaszkiewicz



Choroby tarczycy są nie tylko znacznie
częstsze u kobiet niż u mężczyzn, ale
również bardziej skomplikowane.



Do przyczyn tego stanu rzeczy należy
ciąża, niezwykle złożony proces
fizjologiczny, w którym rozwój nowego
życia zależy od ogromu przemian
hormonalnych, metabolicznych i
anatomicznych zachodzących w
organizmie matki.

Zmiany hormonalne i

metaboliczne występujące w

okresie ciąży:

1. Podczas ciąży również zdrowa tarczyca ulega

silnym przemianom. Mają one związek z

gonadotropiną kosmówkową

(hCG)- hormonem,

który wytwarzany jest w okresie ciąży przez

łożysko. Hormon ten jest bardzo ważny dla

prawidłowego jej przebiegu.



hCG działa na tarczycę podobnie jak

hormon

tyreotropowy

(TSH) z przysadki mózgowej.

Hormon hCG z łożyska łączy się dokładnie tymi

samymi receptorami w tarczycy, co hormon

TSH, to prowadzi do tego, że czynnikiem

pobudzającym tarczycę do wzrostu i

zwiększenia produkcji hormonów jest nie tylko

TSH, lecz również hCG.



Dochodzi przez to, zwłaszcza w pierwszych
miesiącach ciąży do powiększenia się
tarczycy o 10-15 % jej pierwotnej wielkości
oraz podwojenia jej czynności.



Z chwilą obniżenia stężenia

gonadotropiny

kosmówkowej

na początku II trymestru

ciąży stężenia wolnych hormonów tarczycy
i TSH ulegają normalizacji, przyjmując
wartości sprzed ciąży.

2. Zwiększenie stężenia

TBG

, będące

następstwem charakterystycznego dla
ciąży hiperestrogenizmu. Stężenie
globuliny wiążącej tyroksynę zaczyna
wzrastać już w pierwszych tygodniach
ciąży, osiągając stały poziom- około 2,5
razy wyższy w stosunku do okresu sprzed
ciąży.

3. Zwiększenie stężenia

TT

3

i TT

4

, będące

wynikiem podwyższenia stężenia TBG. Nie
może być interpretowane jako wskaźnik
nadczynności tarczycy.

4. Zmiany

metabolizmu jodu

: w okresie

ciąży dochodzi do zwiększonego

zapotrzebowania

na jod z powodu zwiększonego

nerkowego i

tarczycowego klirensu jodu oraz z

powodu

przechodzenia tego pierwiastka

przez łożysko i wykorzystywania

go do syntezy hormonów przez

tarczycę płodu.

Zagrożenie dla płodu

Już od 10.-12. tygodnia ciąży tarczyca
nienarodzonego jeszcze dziecka rozwinięta jest w
takim stopniu, że może samodzielnie wytwarzać
hormony tarczycowe. Potrzebuje jednak do tego

wystarczającej ilości jodu

. Jeśli dziecko nie

otrzyma dostatecznej ilości jodu, może zacząć
wytwarzać wole już w łonie matki i narażone jest
na niebezpieczeństwo

nieprawidłowego rozwoju

fizycznego oraz psychicznego

.

Ryzyko ponoszone przez

matkę

Niedobór jodu może okazać się szkodliwy
również dla przyszłej matki, zwłaszcza w
przypadku gdy już wcześniej cierpiała
ona z powodu wola. W okresie ciąży wole
powiększa się jeszcze bardziej niż w
normalnych warunkach. W wole może
rozrosnąć się nawet tarczyca, której
wielkość przed ciążą była prawidłowa.
Dlatego zażywanie jodu jest korzystne
dla kobiety spodziewającej się dziecka
(150-200 μg jodu dziennie).

Choroby gruczołu tarczowego w

okresie ciąży i w okresie

poporodowym:

Wole nietoksyczne

( rozlane bądź guzkowe):

• najczęstsza przyczyna to niedobór jodu
• okres ciąży i laktacji predysponują do
wystąpienia bądź powiększenia już istniejącego
wola.

• w wyniku wprowadzenia wprowadzenia
obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej w

Polsce w

1997 roku, częstość występowania wola w naszym
kraju uległa zmniejszeniu.

Diagnostyka

1. Wykonywanie scyntygrafii jest

bezwzględnie

przeciwskazane!
2. Pomocne może być wykonanie badania
palpacyjnego (badanie dotykiem okolicy

szyi, w

której znajduje się gruczoł).
3. Badanie ultrasonograficzne
i BAC oraz badanie krwi.

Nadczynność tarczycy

(tyreotoksykoza):
• najczęstszą przyczyną tyreotoksykozy
U kobiet ciężarnych jest choroba Gravesa
Basedowa (95 % przypadków),
która w ciąży ujawnia się po raz pierwszy lub
nawraca po raz kolejny

• znacznie rzadziej

przyczyną jest

pojedynczy guzek

toksyczny lub wole

wieloguzkowe toksyczne

Do powikłań matczynych

hipertyreozy w ciąży zalicza się:



poronienie



przedwczesne oddzielenie się łożyska



poród przedwczesny



stan przedrzucawkowy



zastoinowa niewydolność serca

Powikłania płodowe to:

-

nadczynność tarczycy

-

wcześniactwo

-

wewnątrzmaciczna hipotrofia lub śmierć płodu

Diagnostyka

1. W obrazie klinicznym istotny jest nie tylko ubytek

masy ciała, ale również brak adekwatnego do

wieku ciążowego przyrostu masy ciała.

2. Należy oznaczać wyłącznie wolne frakcje

hormonów tarczycy (niezwiązane z białkami

nośnikowymi), tj. FT

3

i FT

4

w surowicy krwi.

3. U kobiet ciężarnych nie wolno wykonywać

badania scyntygraficznego tarczycy ani badań

wychwytu radioaktywnych izotopów jodu (

131

I)

lub technetu (

99m

Tc), ze względu na możliwość

uszkodzenia bądź całkowitego zniszczenia

tarczycy płodu!

4. Należy pamiętać, że obniżone stężenie TSH w

końcowym okresie I trymestru ciąży może być w

prawidłowo przebiegającej ciąży wynikiem

pobudzenia wydzielania hormonów tarczycy wskutek

wysokiego stężenia hCG.

5. Rozpoznanie łagodnej i średnio nasilonej

hipertyreozy na podstawie objawów klinicznych

może być utrudnione, ponieważ w okresie ciąży

nawet u zdrowych kobiet stwierdza się objawy

hipermetabolizmu.

6. Nadczynność tarczycy w ciąży, w przebiegu choroby

Gravesa i Basedowa może ulec po przejściowemu

zaostrzeniu w I trymestrze, spontanicznej remisji w

kolejnych tygodniach. (Jest to skutek spadku stęż.

FT

4

w surowicy, obniżenia aktywności

immunologicznej w organizmie matki, wzrostu

pojemności TBG w surowicy oraz wzmożonej

konwersji T

4

do nieczynnej hormonalnie rT

3

.

Przełom tyreotoksyczny-

występuje rzadko.

• Jest to nagły stan związany z dużą
śmiertelnością (zarówno matek jak i płodów).
• Najczęściej jest wywołany przez sytuację
stresową, do której prowadzi zakażenie, poród
drogami natury bądź cięcie cesarskie. (Dobrze

i

szybko przeprowadzone cięcie cesarskie
stwarza najmniejsze ryzyko przełomu).

Diagnostyka

1. Ważne podczas procesu diagnostycznego przełomu
tarczycowego jest poprawne zebranie wywiadu, który może
wskazywać na nierozpoznaną lub źle leczoną nadczynność
tarczycy.

2. Przełom tarczycowy należy podejrzewać u każdego
pacjenta, u którego dochodzi do nasilenia lub pojawienia
się objawów chorobowych i u którego rozpoznano w
przeszłości nadczynność tarczycy. Stężenia hormonów
tarczycowych nie muszą być znacznie podwyższone w

przebiegu przełomu.

Niedoczynność tarczycy

(hipotyreoza):

• Występuje u kobiet ciężarnych
rzadziej niż w populacji ogólnej.
•

Przyczyna:

przewlekłe

autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy (najczęściej)
oraz stan po tyreoidektomii
bądź po uprzednim leczeniu

131

I (rzadziej).

•

Zwiększa ryzyko poronienia

,

przedwczesnego porodu lub odklejenia łożyska

oraz

ryzyko krwotoku poporodowego, niedokrwistości,
nadciśnienia tętniczego.

Diagnostyka

1.Objawy niedoczynności mogą
być słabo nasilone ze względu
na objawy hipermetabolizmu
towarzyszące normalnej ciąży.
2. Subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje
częściej u kobiet z cukrzycą typu 1 oraz u pacjentek

z

podwyższonym stężeniem p-ciał

przeciwtarczycowych,

u których przed ciążą stężenie TSH było prawidłowe.
3.Subkliniczna niedoczynność u kobiet w ciąży
charakteryzuje się 5-krotnie częstszym
występowaniem podwyższonego stęż. p-ciał
przeciwtarczycowych w porównaniu ze zdrowymi
kobietami nie będącymi w ciąży.

Zapalenie tarczycy-

u kobiet w ciąży

charakteryzuje się pewnymi
odrębnościami:
1. Podostre zapalenie tarczycy
jest częstym zapaleniem
w populacji ogólnej, w okresie
ciąży jest praktycznie niespotykane.
2. Przewlekłe zapalenie tarczycy- zwykle związane z
wystąpieniem trwałej niedoczynności tarczycy, w
okresie ciąży wymaga bardziej skrupulatnego
monitorowania leczenia.
3. Zapalenie ostre (ropne) u kobiet w ciąży

praktycznie

niespotykane.

Poporodowe zapalenie tarczycy:

• Jest jedną z chorób autoimmunologicznych, które
powstają lub ulegają zaostrzeniu wskutek
immunologicznego „zjawiska z odbicia” w okresie
pociążowym.
• W zależności od rodzaju i stopnia nasilenia

zaburzeń

czynności tarczycy, może istnieć konieczność
zastosowania następującego leczenia:

a)

Faza hipertyreozy może wymagać wyłącznie

leczenia objawowego.

b)

Faza hipotyreozy może wymagać przejściowego

stosowania L-T

4

.

Diagnostyka

1. U każdej kobiety ciężarnej należy,
przynajmniej raz oznaczyć stężenie przeciwciał
przeciwtarczycowych.
2. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w I
trymestrze, a wykonanie kolejnych oznaczeń zależy

od

stężenia przeciwciał stwierdzonego w pierwszym
oznaczeniu, aktualnej nieprawidłowej czynności
tarczycy oraz stwierdzonych predyspozycji do chorób
autoimmunologicznych.

3. Zwiększone stężenie p-ciał
przeciwtarczycowych we wczesnym okresie
ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem
samoistnych poronień, rozwinięcia się
niedoczynności tarczycy w późniejszym okresie
ciąży lub życia, wyindukowania cukrzycy typu 1
oraz rozwinięcia się poporodowego zapalenia
tarczycy.

Zaburzenia czynności tarczycy u

płodu



Mogą one doprowadzić do stanu hipo- lub

hipertyreozy.



Następstwem jednej lub drugiej może być

niedorozwój kości,
deformacja czaszki,
zaburzenia rytmu i
niewydolność serca,
niedosłuch,
zaburzenia oddychania,
opóźniony lub nieprawidłowy rozwój układu
nerwowego.



Jeśli dziecko przeżyje okres płodowy,
rodzi

się często przedwcześnie, z niską wagą
urodzeniową, pogrubiałą szyją i wieloma
innymi, mniej lub bardziej widocznymi
deformacjami.
Najbardziej dramatyczne
jest jednak zahamowanie
wzrostu i rozwoju
umysłowego.

Bibliografia:



Hoffbauer Gabi,

Choroby tarczycy

,

Bauer-

Wetbild Media, Warszawa 2009



Królicki Leszek,

Choroby tarczycy

kompendium

, wyd. Czelej, Lublin 2008



Vaughn Lewis,

Choroby tarczycy

, KDC,

Warszawa 2007