2012-05-05

1

Zaburzenia tarczycy w

kobiet w ciąży

Beata Fojutowska

Analityka medyczna III rok

Schorzenia tarczycy stanowią jeden z

najczęstszych problemów zdrowotnych

stwierdzanych w okresie w ciąży. Są one

przeważnie uleczalne, lecz mogą wykazywać

niekorzystny wpływ na organizm matki i

płodu, jeśli nie zostaną odpowiednio wcześnie

rozpoznane i właściwie leczone.

Ciąża ma istotny wpływ na gospodarkę

hormonalną organizmu kobiety. Oś

podwzgórze-przysadka-tarczyca odgrywa

znaczącą rolę w prawidłowym przebiegu ciąży

oraz rozwoju płodu. Badania przeprowadzone

w ostatnich latach rzuciły nowe światło na

zagadnienie wpływu chorób tarczycy na

immunologię ciąży, doprowadziły do ustalenia

konsensusu dotyczącego leczenia chorób

tarczycy w ciąży a także podkreśliły znaczenie

chorób tarczycy rozwijających się w okresie

poporodowym.

Podczas ciąży również

zdrowa tarczyca

ulega silnym

przemianom. Mają

one związek z

gonadotropiną

kosmówkową (hCG)

– hormonem, który

jest wytwarzany jest

w okresie ciąży

przez łożysko.



Gonadotropina kosmówkowa (hCG) działa

jako czynnik tyreotropowy wskutek

strukturalnego podobieństwa do TSH



W pierwszym trymestrze ciąży u

kilkunastu procent zdrowych ciężarnych

dochodzi do obniżenia stężenia TSH

poniżej dolnej granicy normy, czemu nie

towarzyszą objawy kliniczne.



W miarę rozwoju ciąży – w drugim

trymestrze – dochodzi do spadku stężenia

hCG i normalizacji stężenia TSH.



Pozornie groźny w pierwszej chwili wzrost

produkcji hormonów jest również całkowicie

naturalnym procesem.



Natura zadbała o to, by duże ilości hormonów

tarczycy nie wyrządziły żadnych szkód:

Wzrost estrogenów, powoduje zwiększoną

produkcje białek. Obserwujemy wiązanie z

hormonami



Stężenie wolnych, a tym samym aktywnych

hormonów tarczycy utrzymuje się na

prawidłowym poziomie



U 1-2% ciężarnych masywna stymulacja tarczycy

może doprowadzić do rzeczywistej nadczynności

tarczycy wraz z jej wszystkimi nieprzyjemnymi

dolegliwościami.



Ponieważ jednak to zaburzenie funkcjonowania

tarczycy zazwyczaj normuje się po krótkim

czasie, tzw. hipertyreoza ciążowa rzadko wymaga

leczenia.



Krótkotrwały wzrost poziomu hormonów

tarczycowych nie stanowi jednak zagrożenia dla

dziecka, ponieważ prawie nie przedostają się one

przez łożysko do jego układu krążenia

2012-05-05

2

Niedobór jodu u matki



Niedobór jodu może okazać się szkodliwy dla przyszłej matki,

zwłaszcza w przypadku gdy już wcześniej cierpiała z powodu wola.



W okresie ciąży wole powiększa się jeszcze bardziej niż w

normalnych warunkach, czasami o więcej niż 1/3 swej wyjściowej

wielkości.



Dlatego zażywanie jodu jest korzystne również dla kobiety

spodziewającej się dziecka.

Wpływ przeciwciał przeciwtarczycowych na

płodność i utratę ciąży



Przeciwciała przeciwtarczycowe - to przeciwciała

skierowane przeciwko składnikom gruczołu tarczowego,

anty-TSHR - przeciwciała przeciwko receptorom

TSH (występują w chorobie Graves-Basedowa)



anty-TPO - przeciwciała przeciwko peroksydazie

tarczycowej



anty-TG - przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie



anty-NIS - przeciwciała przeciwko białku części

wewnętrznej błony komórkowej tyreocytów (zaburzają

transport anionów jodkowych i kationów sodowych do

wnętrza tyreocytów)



anty-megalina - przeciwciała przeciwko megalinie -

receptorowi zlokalizowanemu na luminalnej powierzchni

niektórych komórek epitelialnych (rola w procesach

autoimmunologicznych mniej udokumentowana)



Istnieje zależność pomiędzy występowaniem tych

przeciwciał w surowicy krwi u kobiet a występowaniem

poronień czy niepłodności.

Istnieje szereg hipotez dotyczących związku pomiędzy obecnością

przeciwciał przeciwtarczycowych a zwiększonym ryzykiem

poronień.



Pierwsza z nich zakłada, że

wysokie miano przeciwciał

przeciwtarczycowych jest

wykładnikiem utajonej,

łagodnej niedoczynności

tarczycy. Potwierdzeniem tej

teorii może być fakt, że

kobiety, u których stwierdza

się w surowicy krwi

przeciwciała

przeciwtarczycowe mają

wyższy poziom TSH niż

kobiety, u których nie

stwierdza się przeciwciał.



Druga z teorii zakłada , że

przeciwciała

przeciwtarczycowe są

markerami uogólnionej reakcji

autoimmunizacyjnej

organizmu matki przeciwko

jednostce płodowo-

łożyskowej, w przebiegu

której może dojść do

poronienia. Przeciwciała

przeciwtarczycowe należą do

klasy IgG i łatwo przechodzą

przez łożysko, a ich stężenia

w surowicy płodu stopniowo

narastają, przewyższając w

okresie przedporodowym

stężenia w surowicy matki.

Tyreotoksykoza ciężarnych



2-3% ciężarnych rozwija się w I trymestrze w

wyniku nadmiernego pobudzania tarczycy przez

hCG



Jest to zwykle łagodna i samoograniczająca się

postać klinicznej nadczynności tarczycy, która

ustępuje do 18. tygodnia ciąży.



Częściej występuje w ciąży mnogiej



Współistnieje z niepowściągliwymi wymiotami

ciężarnych.



Uważa się, że nie wpływa na przebieg ciąży i stan

dziecka.



W leczeniu zwykle nie zaleca się tyreostatyku,

natomiast stosuje się β-bloker w małej dawce,

krótko, np. propranolol 30 mg/dobę .

Pierwotna nadczynność tarczycy



dotyczy 0,1-0,4%

ciężarnych



z tego 85% stanowi

choroba Gravesa-

Basedowa, której

rozpoznanie ułatwiają

cechy procesu

autoimmunologicznego,

obecność wola i dodatnie

miano przeciwciał przeciw

receptorowi TSH (TRAb).



Pozostałe przyczyny to

wole guzowate nadczynne,

podostre zapalenie

tarczycy, zaśniad

groniasty, wole jajnikowe .



Nieleczona nadczynność

tarczycy podczas ciąży

zagraża zdrowiu i życiu

dziecka.



Nadczynność często

nasila się szczególnie

podczas wczesnej ciąży

(w I trymestrze) oraz po

porodzie.

2012-05-05

3

PRZEŁOM TARCZYCOWY

NIEDOKRWISTOŚĆ

ZAKAŻEŃ

ZASTOINOWA

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

RZUCAWKA OKOŁO

PORODOWA

PRZEDWCZEESNY

PORÓD

PORONIENIA

U MATKI

HIPOTROFIA PŁODU

WOLE

WCZEŚNIACTWO

WEWNĄTRZMACICZNA

ŚMIERĆ PŁODU

WRODZONA

NADCZYNNOŚĆ/NIEDOCZYNNOŚĆ

TARCZYCY

WYŻSZA CZĘSTOŚĆ

WAD WRODZOWYCH

(UKŁAD KOSTNY)

NISKA MASA

URODZENIOWA

PŁÓD

Charakterystyczne zarówno dla ciąży, jak i nadczynności

tarczycy takie objawy, jak :



nadpobudliwość emocjonalna,



nietolerancja ciepła



cechy krążenia hiperkinetycznego

stwarzają niekiedy trudności w ustaleniu rozpoznania

nadczynności tarczycy u ciężarnej.

Dzięki takim objawom jak:



brak odpowiedniego przyrostu masy ciała (lub wręcz

chudnięcie mimo rozwoju ciąży)



osłabienie siły mięśniowej



obecność wola naczyniowego lub guzowatego,

potwierdzone wynikami badań laboratoryjnych (obniżone

stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 lub FT3)

umożliwiają ustalenie rozpoznania

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY



Dotyczy 2-3,5% ciężarnych, a jawna

niedoczynność 0,3-0,5% ciężarnych



U 90% pacjentek z niedoczynnością tarczycy

stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała

przeciwko peroksydazie tarczycowej.



W razie rozpoznania niedoczynności tarczycy u

pacjentki będącej w ciąży, należy natychmiast

wdrożyć leczenie L-tyroksyną w pełnej dawce,

dążąc do szybkiego uzyskania normalizacji TSH i

FT4.



Najczęstszą przyczyną

hipotyreozy w ciąży, na

obszarach z prawidłowym

zaopatrzeniem w jod, jest

przewlekłe autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy typu

Hashimoto lub leczenia choroby

Gravesa-Basedowa.



Do innych rzadszych przyczyn

zalicza się niewłaściwą

substytucję hormonalną,

stosowanie preparatów litu,

niedoczynność podwzgórza lub

przysadki, chorobę Addisona,

leki: metoklopramid,

domperidon.

Obraz kliniczny



Objawy choroby są nie typowe, zdarza się, że są przez

dłuższy czas dyskretne co utrudnia diagnozę



Najczęstsze objawy to:



Uczucie zmęczenia



Senność



Łamliwość paznokci



Wypadanie włosów



Suchość skóry



Uczucie zimna



Zaparcia



Może wystąpić



Obrzęk powiek dolnych



Przybór masy ciała



Niski głos



Spuchnięcie



Wole

2012-05-05

4

NASTĘPSTWA:

U matki



upośledza płodność



zwiększa ryzyko

poronienia



porodu

przedwczesnego oraz

odklejenia łożyska,

krwotoku

poporodowego,

niedokrwistości,

nadciśnienia

tętniczego.

U płodu



gorszy rozwój

psychomotoryczny



niższy wskaźnik

inteligencji



niska masa

urodzeniowa



Kobiety, u których niedoczynność

tarczycy leczono w okresie

przedciążowym hormonami

tarczycowymi, podczas ciąży często

wymagają zwiększenia dawki tyroksyny

o 25-50%.



W okresie ciąży należy również częściej

kontrolować poziom hormonów – TSH i

wolnej T4 – i dobierać dawkę tyroksyny

stosownie do aktualnych wyników.

Przełom tarczycowy



Sytuacja stresowa wywołana przez



Zakażenie



Poród drogami natury



Cięcie cesarskie



W przebiegu ciąży powikłanie rzadkie.



Częściej występuje podczas porodu lub

połogu.



Groźne dla życia zarówno matek jak i

płodów.

Objawy



Wzrost temperatury ciała do 40ºC



Tachykardia



Biegunka



Nudności



Wymioty



Zaburzenia orientacji

Poporodowe zapalenie tarczycy



dotyczy od 3 do 17% kobiet



jest definiowane jako przejściowa

nadczynność i/lub niedoczynność tarczycy

występująca w ciągu 6 miesięcy po

porodzie



U ponad 75% pacjentek stwierdza się we
krwi przeciwciała przeciwtarczycowe

Przebieg choroby



Przejściowa nadczynność tarczycy pojawia się około 14

tygodnia po porodzie.



Około 2-3 miesięcy po porodzie występuje nadczynność

tarczycy (objawy często są interpretowane jako normalne u

matek pielęgnujących małe dzieci).



W kolejnym etapie 4-8 miesięcy po porodzie pojawiają się

objawy niedoczynności (często nie są rozpoznawane). W

tym czasie może pojawić się:



Wole



Depresja



Do 12-15 miesięcy po porodzie:



U około 80% chorych następuje eutyreoza



U pozostałych zapalenie gruczołu przechodzi w stan

przewlekły

2012-05-05

5



Wymieniony przebieg kliniczny dotyczy

jedynie 25% chorych, u około 1/3 chorych

występują objawy nadczynności tarczycy

bądź też od razu niedoczynności gruczołu



http://www.pnmedycznych.pl/shown.php?

ktory=3403

(Zaburzenia czynności

tarczycy u kobiet w ciąży i po porodzie)



http://www.skotnicki.pl/ginekologia/conte

nt/view/49/49/