Tętniak

Tętniak

Rozwarstwiając

Rozwarstwiając

y Aorty

y Aorty

Przypadek kliniczny i

Przypadek kliniczny i

omówienie

omówienie

zagadnienia

zagadnienia

Przygotował: Adam Priebe

Tętniak Rozwarstwiający

Tętniak Rozwarstwiający

Aorty

Aorty

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Zagadnienia

1. Omówienie przypadku

klinicznego

2. Epidemiologia

3. Etiologia

4. Klasyfikacja

5. Obraz kliniczny

6. Diagnostyka

7. Postępowanie lecznicze

8. Podsumowanie

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – Wywiad

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(1)

(1)

Wywiad:

• M (J.R.) , 76 lat , przyjęty 5.II.2003 o godz. 19

20

do I KChS AMG

• ból w klatce piersiowej zlokalizowany w okolicy mostka o
charakterze uciskowym, trwający od rana

• zaostrzenie dolegliwości bólowych o godz. 17

00

• ChNS od 12 lat; HA, DM, Gruźlica, WZW pacjent neguje
• NYHA: 1, CCS: 1
• Hospitalizacje:

- 1991 r. UA, wykonano PTCA RCA, od tego okresu
bezobjawowy

- 2002 r. usunięcie prostaty (łagodny przerost prostaty)

• Leki: Sectral, Polopiryna
• Wywiad rodzinny: zgon wujka pacjenta z powodu MI w wieku 40
lat

• Wywiad socjalny: nieistotny

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(2)

(2)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe:

• bez odchyleń od normy
• RR: 120/70
• Tętno: 80/min

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(3)

(3)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne:

Badania przy przyjęciu (5.02.2003)

RBC [M/l]

5,27

CPK [j./ml]

87

HGB [g/dl]

14,28

CK-MB [j./ml]

0,7

HCT [%]

43,31

Troponina T
[j./ml]

<0,01

WBC [K/l]

11,95

Wsk. Protr. [%]

114

PLT [K/l]

210,9

INR

0,96

Glukoza [mg%]

121

APTT [s]

27

Na [mM/l]

138

pH

7,35

K [mM/l]

4,5

pCO

2

[mmHg]

43

Alat [U/l]

36

pO

2

[mmHg]

99

Aspat [U/l]

27

SO

2

[%]

91

Kreatynina
[mg/dl]

0,9

CRP [mg/l]

113,8

Mocznik [mg/dl]

18

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(4)

(4)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – EKG

Elektrokardiografia:

• rytm miarowy, zatokowy z akcją komór
60/min

• przewodzenie p-k 1:1, QRS wąski
• lewogram

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(5)

(5)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – ECHO

Echokardiografia:

• kurczliwość globalna dobra, bez cech odcinkowych zaburzeń
kurczliwości

• EF = 65 %
• dość duża fala zwrotna przez zastawkę aortalną
• Aorta wstępująca ok.

6,3

cm

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(5)

(5)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – RTG

RTG klatki piersiowej:

• jamy opłucnowe wolne, płuca bez zmian ogniskowych
• serce lewokomorowe
• poszerzony cień aorty

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(6)

(6)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – TK

TK klatki piersiowej:

• badanie TK wykazało obecność tętniaka rozwarstwiającego części
wstępującej aorty, rozciągającego się od opuszki aorty aż do pnia
ramienno-głowowego

• przekrój aorty w najszerszym miejscu wynosi 75x54 mm, światło
właściwe zajmuje ok. 1/3 powierzchni przekroju

• krew z serca wypełnia najpierw komorę tętniaka (światło
rzekome), a następnie światło właściwe i dalszą część aorty

• zwężenie dalszej części aorty w odl. 2 cm za miejscem odejścia
lewej t. podobojczykowej do ok. 30% pow. przekroju (cechy
koarktacji)

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(7)

(7)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – Postępowanie 1

Stosowane leczenie (1):

• obraz kliniczny i wykonane badania obrazowe umożliwiły
rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty (typ A)

• w trybie pilnym przeniesiono pacjenta do Kliniki Kardiochirurgii
AMG

• przeprowadzono zabieg w krążeniu pozaustrojowym z
nadwieńcowym wszyciem protezy naczyniowej obejmującej połowę
łuku aorty

• w wykonanym śródoperacyjnie TEE stwierdzono małą AR (+/++)
• przebieg pooperacyjny niepowikłany; pacjent w stanie ogólnym
dobrym przeniesiony po 7 dniach pobytu do I KChS AMG

• w kontrolnym badaniu TK (22.02.2003) światło aorty wstępującej
wynosiło 39x36 mm; aorta bez cech rozwarstwienia

Przypadek kliniczny

Przypadek kliniczny

(8)

(8)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Przypadek kliniczny – Postępowanie 2

Stosowane leczenie (2):

• stosowane leki:

• ASA
• Fraxiparina
• Kalipoz
• Effox
• Zocor
• Furosemid
• Lakcid

• Cordaron
• Augmentin
• Ciprinol
• Lakcid
• Pramolan

Epidemiologia

Epidemiologia

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Epidemiologia

Występowanie:

• 5-30 przypadków / 1 mln mieszkańców/ rok; 2000/rok (USA)
• 50-70 rok życia, głównie M
• rokowanie:

• 50% pacjentów ginie w ciągu pierwszych 48 h
• 30% śmiertelność po roku od leczenia

Etiologia (1)

Etiologia (1)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Etiologia 1

Patogeneza:

• powstanie tętniaka na podłożu:

• rozwarstwienie intimy – 95%
• krwiak śródścienny
• wrzód drążący

• do powstania rozwarstwienia warstwy wewnętrznej dochodzi
najczęściej na skutek procesów miażdżycowych

Miażdżyca

Rozwarstwienie

Fałszywe Światło

Pogrubienie intimy

Tętniak

Miejsca
rozwarstwienia:
• aorta wstępująca –

65%
• aorta zstępująca –

25%
• łuk aorty – 10%

Etiologia (2)

Etiologia (2)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Etiologia 2

Czynniki predysponujące:

• wiek
• płeć męska
• NT – u 80% chorych
• wrodzone choroby tk. łącznej (Z. Marfana, Z. Ehlersa-Danlosa)
• dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja aorty
• jatrogenne przyczyny (koronarografia, PTCA, IABP, zabiegi
kardiochirurgiczne)

• kokaina, amfetamina
• ciążą ? – połowa przypadków u kobiet

Klasyfikacja:

Klasyfikacja:

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Klasyfikacja

Tętniak

Rozwarstwiający:

• OSTRY < 2 tyg.

• PRZEWLEKŁY > 2
tyg.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe:

• ból w klatce piersiowej (rozdzierający, kłujący, rwący)
promieniujący do pleców (typ B); wzdłuż przebiegu rozwarstwienia;
ostry początek

• 15% bez bólowo
• omdlenie

Objawy przedmiotowe:

• wysokie ciśnienie tętnicze, tachykardia, zmiany pulsu
• szmer rozkurczowy (AR)
• cechy tamponady
• cechy płynu w jamie opłucnowej

Powikłania:

• niedokrwienie narządów obwodowych (AMI, udar, TIA, ONN)
• tamponada
• CHF (AR)

Diagnostyka (1)

Diagnostyka (1)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 1

1. Badania laboratoryjne

2. Elektrokardiografia

3. Badania obrazowe:

•

RTG klatki piersiowej

•

Aortografia

•

Echokardiografia przezklatkowa

•

Echokardiografia przez przełykowa

•

Tomografia komputerowa

•

Rezonans Magnetyczny

Diagnostyka (2)

Diagnostyka (2)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 2

Badania laboratoryjne:

Nie mają dużego znaczenia w rozpoznawaniu tętniaka
rozwarstwiającego aorty, jednak u każdego pacjenta
wykonujemy podstawowy profil badań:

•

Morfologia

•

Elektrolity

•

Cukier

•

Mocznik, kreatynina

•

Troponina, CK-MB

•

Ukł. krzepnięcia

Diagnostyka (3)

Diagnostyka (3)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 3

Elektrokardiografia:

• LVH
• zmiany ST-T
• cechy tamponady
• zaburzenia przewodzenia

Diagnostyka (4)

Diagnostyka (4)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 4

RTG klatki piersiowej:

• poszerzenie śródpiersia
• wysięk opłucnowy

Diagnostyka (5)

Diagnostyka (5)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 5

Aortografia:

• obecnie rzadko stosowana z powodu lepszych technik
obrazowania

Diagnostyka (6)

Diagnostyka (6)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 6

Elektrokardiografia przezklatkowa:

• powszechnie dostępna, przenośna
• diagnostyka zab. kurczliwości, tamponady, funkcji zastawek
• ocena wielkości aorty

Diagnostyka (7)

Diagnostyka (7)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 7

Elektrokardiografia przezprzełykowa:

• obecnie preferowana metoda
• szybka, minimalnie inwazyjna, badanie pacjenta niestabilnego
• ocena funkcji zastawki aortalnej, podziału światła aorty
• badanie śródoperacyjne

Diagnostyka (8)

Diagnostyka (8)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 8

Tomografia komputerowa:

• nieinwazyjna, szybka, dostępna
• ocena płata rozwarstwienia, wysięków, zakresu rozwarstwienia
• nie można ocenić pacjentów niestabilnych

Diagnostyka (9)

Diagnostyka (9)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Diagnostyka 9

Rezonans magnetyczny:

• uzyskanie najlepszych jakościowo obrazów
• doskonała do oceny zakresu rozwarstwienia, zajęcia naczyń
odchodzących od aorty

• droga, mało dostępna, długi czas badania
• nie można ocenić pacjentów niestabilnych

Postępowanie (1)

Postępowanie (1)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Postępowanie 1

Leczenie wstępne:

• kontrola bólu (opioidy)
• obniżanie ciśnienia:

Chorzy z

nadciśnieni

em

Chorzy bez

nadciśnieni

a

• Nitrogliceryna lub
Nitropursydek i.v. + B-
bloker (propranolol,
atenolol, metoprolol,
esmolol)

• Labetolol i.v.

• cel leczenia to
ciśnienie <120/80

• B-bloker
(propranolol,
atenolol,
metoprolol,
labetolol) i.v. lub
p.o.

Postępowanie (2)

Postępowanie (2)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Postępowanie 2

Leczenie chirurgiczne – typ A:

• metoda z wyboru
• usunięcie części aorty i wszycie protezy naczyniowej
• usprawnienie aparatu zastawkowego (podwieszenie spoidła
zastawki, wymiana zastawki)

Postępowanie (3)

Postępowanie (3)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Postępowanie 3

Leczenie chirurgiczne – typ B:

• preferowane leczenie zachowawcze
• wskazania do leczenia operacyjnego:

• utrzymujące się bóle w klatce piersiowej

• krwiak w worku osierdziowym, w śródpiersiu

• leczenie małoinwazyjne: stent-grafty

Wskazania do reoperacji:

• aorta wstępująca > 6-6,5

cm

• aorta zstępująca > 5-5,5

cm

Podsumowanie (1)

Podsumowanie (1)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Podsumowanie 1

Typ rozwarstwienia

A

B

Występowanie niezależnie od wieku

często rośnie z

wiekiem

Czynniki

ryzyka

Z. Marfana, zastawka

dwupłatkowa,

koarktacja aorty

NT, miażdżyca

Lokalizacja

bólu

przód kl. Piersiowej

między łopatkami

Szmery

AR, tarcie

osierdziowe

tarcie opłucnowe

Wysięk

osierdzie

jama opłucnowa

EKG

możliwość

niedokrwienia LK

przerost LK

ECHO

rozpoznanie w 100%

wymagane TEE, CT,

MRI

Leczenie

chirurgiczne

zazwyczaj

zachowawcze

Podsumowanie (2)

Podsumowanie (2)

Tętniak Rozwarstwiający Aorty – Podsumowanie 2

Ból w klatce piersiowej

Podejrzenie tętniaka

rozwarstwiającego

aorty

TTE

Typ A

Chirurgia

Typ B

Brak rozpoznania

TEE, TK, MRI

Leczenie zachowawcze

Wsteczne szerzenie,

zachowany przepływ

w fałszywym świetle

Wywiad, badanie

przedmiotowe, RTG kl.

piersiowej, EKG,

enzymy

Dodatkowe

badania

obrazowe