Tętniak

Tętniak

rozwarstwiający

rozwarstwiający

aorty

aorty

łac. dissectio aortae

łac. dissectio aortae

ang. aortic dissection

ang. aortic dissection

Definicja i epidemiologia

Definicja i epidemiologia



Rozdarcie błony wewnętrznej i

Rozdarcie błony wewnętrznej i

przedostanie się krwi między błonę

przedostanie się krwi między błonę

wewnętrzną i środkową z

wewnętrzną i środkową z

powstaniem światła rzekomego

powstaniem światła rzekomego



0,5-3/100 000/rok

0,5-3/100 000/rok



80-90% przypadków po 60 r.ż., M>K

80-90% przypadków po 60 r.ż., M>K

Epidemiologia

2,9 - 3,5/100 tys.

Śmiertelność do 50%

Meszaros I Chest 2000;117(5):1271-8.
Clouse WD Mayo Clin Proc 2004 Feb;79(2):176-80.

Hagan, PG, IRAD JAMA 2000; 283:897

30

dni

20

10

%

30

60

typ B oper.

typ B zach.

typ A zach.

typ A oper.

wszyscy

Klasyfikacja

Daily PO Ann Thorac Surg 1970; 10:237.

DeBakey ME J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49:130.

Stanford (Daily)

Typ A - aorta wstępująca niezależnie od punktu wyjścia
Typ B - pozostałe tętniaki

De Bakey

Typ 1 - punkt wyjścia w aorcie wstepującej i co najmniej do łuku aorty
Typ 2 - punkt wyjścia i rozwarstwienie tylko w aorcie wstępującej
Typ 3 - punkt wyjścia w aorcie zstępującej, a propagacja

proksymalnie lub dystalnie

Klasyfikacja

Svensson (ESC)

Klasa 1 - klasyczne rozwarstwienie
Klasa 2 - krwiak śródścienny
Klasa 3 - owrzodzenie i pęknięcie blaszki w aorcie
Klasa 4 - ograniczona dyssekcja

z poszerzeniem światła
Klasa 5 - dyssekcja jatrogenna

lub pourazowa

Svensson LG Circulation 1999 Mar 16;99(10):1331-6.

Czynniki sprzyjające

Czynniki sprzyjające



Wiek> 60 r.ż.

Wiek> 60 r.ż.



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



miażdżyca

miażdżyca

U młodszych chorych:

U młodszych chorych:

-

Współistnienie tętniaka prawdziwego aorty

Współistnienie tętniaka prawdziwego aorty

-

Choroby zapalne aorty (choroba Takayashu, RZS,

Choroby zapalne aorty (choroba Takayashu, RZS,

olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, kiła,

olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, kiła,

zwłóknienie pozaotrzewnowe, choroba Behceta’a

zwłóknienie pozaotrzewnowe, choroba Behceta’a

-

Kolagenozy- z. Marfana, z. Elhersa- Danlosa

Kolagenozy- z. Marfana, z. Elhersa- Danlosa

-

Wady serca- dwupłatkowa zastawka aorty,

Wady serca- dwupłatkowa zastawka aorty,

koarktacja

koarktacja

-

Z. Turnera

Z. Turnera

Czynniki sprzyjające cd.

Czynniki sprzyjające cd.



CABG

CABG



PTCA

PTCA



Wymiana zastawki aortalnej

Wymiana zastawki aortalnej



Uraz klatki piersiowej

Uraz klatki piersiowej



Po znacznym wysiłku fizycznym-

Po znacznym wysiłku fizycznym-

podnoszenie ciężarów

podnoszenie ciężarów



Czynniki hormonalne i hemodynamiczne

Czynniki hormonalne i hemodynamiczne

w ciąży

w ciąży



Amfetamina, kokaina

Amfetamina, kokaina

Objawy

O B J A W Y PO W IK Ł A Ń

-ostra niedomykalność zastawki aortalnej (około 50-60% ) CHF i hipotonia

zawał serca (głównie PTW, czasem blok przedsionkowo-komorowy)

tamponada serca

hemothorax

istotna (>20mmHg) różnica ciśnień na kończynach górnych

zespoły neurologiczne

zespół Hornera w wyniku ucisku na splot szyjny górny

ucisk na nerw krtaniowy wsteczny

-

-

-

-

-

-

BÓL +

Objawy

O B J A W Y P O W IK Ł A Ń

(ao rta zstępująca)

-objawy niedokrwienia narządów jamy brzusznej

z niewydolnością nerek

-niedokrwienie kończyn dolnych

-ogniskowe objawy neurologiczne

wynikające z niedokrwienia rdzenia kręgowego

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze



Laboratoryjne

Laboratoryjne



Ekg

Ekg



Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej



TTE

TTE



TK

TK



MR

MR



arteriografia

arteriografia

Diagnostyka różnicowa

- św ież y zaw ał serca

- zatorow ość płucna

- inne prz y cz yny niedom y kalności aortalnej

- tętniak aorty bez dy ssekcji

- bóle szkieletow o- m ięśniow e

- guz y śródpiersia

- zapalenie opłucnej

- zapalenie dróg żółciow ych

- obw odow a aterotrom boza

- choroba w rz odow a

- ostre z apalenie trzustki

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie wstępne

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

badanie przedmiotowe i podmiotowe
wkłucie iv, badania laboratoryjne (w tym D-dimery, TnI)
elektrokardiogram (niedokrwienie!!!)
monitorowanie HR i RR

KLASA I wskazań

Postępowanie wstępne

ból (morfina)
ciśnienie tętnicze (beta-blokery iv)
przeniesienie na OIT
gdy RR nadal wysokie - wasodilatatory iv

KLASA I wskazań

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie wstępne

u chorych z POChP - blokery kanału wapniowego

badania obrazowe przed decyzją o trombolizie
(gdy podejrzenie rozwarstwienia)

badanie rtg klp

KLASA II wskazań

KLASA III wskazań

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie wstępne

Intubacja i wentylacja

TEE jako jedyne badanie przed wezwaniem chirurga

Nakłucie osierdzia przy tamponadzie (nawrót krwawienia)

KLASA II wskazań

KLASA III wskazań

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

u chorego niestabilnego hemodynamicznie

Operacja po TTE jeśli stwierdzono tamponadę

z podejrzeniem rozwarstwienia

KLASA I wskazań

Cele diagnostyki

potwierdzenie diagnozy

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

u chorego z podejrzeniem rozwarstwienia

lokalizacja wrót rozwarstwienia
rozległość rozwarstwienia
klasyfikacja rozwarswienia
ustalenie wskazań do postępowania ratunkowego

Dodatkowo

ustalenie zajęcia odgałęzień aorty

Obrazowanie w ostrej dyssekcji aorty

TT E, a następnie TEE
Tomografia komputerowa

gdy konieczne uwidocznienie wrót dyssekcji

KLASA wskazań

A ngiografia kontrastowa

jako diagnostyka niedokrwienia narządów

u chorych stabilnych
rutynowa koronarografia przed zabiegiem
u chorych niestabilnych

Rezonans magnetyczny

u chorych niestabilnych

IV US

jako pomoc w trakcie interwencji przezskórnej

I
I

IIb

II
IIa
III
IIb

IIa

III

IIa

IIb

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

TTE, TEE

czułość 97-99%, swoistość 85% (z M-mode aorty ok.. 100%)

błona wewnętrzna

TTE, TEE

czułość 97-99%, swoistość 85% (z M-mode aorty ok.. 100%)

błona wewnętrzna

światło fałszywe

światło prawdziwe

TTE, TEE

czułość 97-99%, swoistość 85% (z M-mode aorty ok.. 100%)

błona wewnętrzna

światło fałszywe

światło prawdziwe

Rezonans magnetyczny

czułość i swoistość 98%, 85% czułość dla wizualizacji wrót

błona wewnętrzna

tchawica

światło prawdziwe

światło fałszywe

Tomografia komputerowa

czułość 83-98%, swoistość 97-100%

Angiografia

czułość 88%, swoistość 94% , jednoczasowo koronarogriafia

Koronarografia

wskazania ACC/AHA do koronarografii

przed operacją inną niż CABG

I klasa

IIa klasa

chorzy z wywiadem choroby wieńcowej

chorzy wysokiego ryzyka choroby wieńcowej

Postępowanie w ostrej dyssekcji
aorty wstępującej (typ A , I, II)

Klasa I

Klasa IIa

- operacja w trybie ratunkowym (prewencja pęknięcia tętniaka i tamponady)

- chirurgia oszczędzająca zastawkę (opuszka=N, zastawka bz)

- operacja Bentala (opuszka >N, zastawka zmieniona)

- chirurgia oszczędzająca zastawkę z remodelingiem opuszki

gdy zastawka zmieniona, u chorych z z. Marfana

zabiegi stentowania mają klasę II wskazań

jedyne względne przeciwwskazanie to udar mózgu

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Hagan, PG JAMA 2000; 283:897

Hagan, PG JAMA 2000; 283:897

Hagan, PG JAMA 2000; 283:897

Postępowanie w ostrej dyssekcji
aorty wstępującej (typ A , I, II)

Śmiertelność do 56% (>1-2% /godz.)

Hagan, PG JAMA 2000; 283:897

30

dni

20

10

%

30

60

typ B oper.

typ B zach.

typ A zach.

typ A oper.

wszyscy

Przeżycie pięcioletnie ok. 68%

Postępowanie w ostrej dyssekcji
aorty zstępującej (typ B , III)

Klasa I

- leczenie zachowawcze

- leczenie operacyjne, gdy nawracające dolegliwości

poszerzenie tętniaka, powikłania niedokrwienne, pęknięcie

Klasa IIa

- fenestracja (chirurgiczna lub przezskórna ze stentem),

gdy objawy niedokrwienne

Śmiertelność ok. 10%

Przeżycie pięcioletnie ok. 60-80%

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie w ostrej dyssekcji
aorty zstępującej (typ B , III)

Klasa I

- leczenie zachowawcze

- leczenie operacyjne, gdy nawracające dolegliwości

poszerzenie tętniaka, powikłania niedokrwienne, pęknięcie

Klasa IIa

- fenestracja (chirurgiczna lub przezskórna ze stentem),

gdy objawy niedokrwienne

Śmiertelność ok. 10%

Przeżycie pięcioletnie ok. 60-80%

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie w dyssekcji przewlekłej

Klasa I

- kontrola RR i HR

- unikanie dużych wysiłków

- MRI do monitorowania obrazowego

(3, 6, 12 m-c po zabiegu, potem co 1-2 lata)

Klasa IIa

- TEE, CT, IVUS i angiografia do monitorowania obrazowego

Reoperacja u 12-30% chorych

(nawrót dyssekcji, poszerzanie aorty, tętniak prawdziwy,

przecieki w miejscu wszycia lub stentowania)

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642

Postępowanie w dyssekcji przewlekłej

Klasa I

Wskazania jak w tętniaku prawdziwym jeśli A R

lub aorta > 5-6 cm

Klasa IIa

Stenting jeśli wskazania do leczenia chirurgicznego

i korzystne warunki anatomiczne

Leczenie zabiegowe

Typ A (I, II)

Wskazania jak w tętniaku prawdziwym jeśli aorta 6 cm

Typ B (III)

Erbel, R Eur Heart J 2001; 22:1642