Żółtaczki

noworodk

ów

Magdalen
a
Małecka

Żółtaczka (icterus) nie jest

chorobą. To bardzo częsty objaw,

który może świadczyć o wielu

patologiach. Występuje u około

40% noworodków donoszonych i u

prawie wszystkich wcześniaków.

Określa stan w którym dochodzi do

zażółcenia skóry, białkówek i błony

śluzowej. Jest wynikiem

gromadzenia się bilirubiny we krwi,

innych płynach ustrojowych i

tkankach.

Hiperbilirubinemia

zauważalna u noworodków od ok. 4 mg

%

nasilenie żółtaczki można ocenić na

podstawie zażółcenia odpowiednich

części ciała:

• głowa i szyja 5 mg%
• klatka piersiowa i brzuch 6-8 mg %
• poniżej pępka 9-12 mg %
• podudzia i przedramiona 13-15 mg%
• ręce i stopy >15 mg%

Bilirubina

powstaje w wyniku katabolizmu

hemoglobiny

w ciągu 1 h rozpada się ok. 100 mln.

erytrocytów tzn. powstaje ok. 6 g
hemoglobiny

z 1 g hemoglobiny powstaje ok. 35 mg

bilirubiny czyli w ciągu doby powstaje
od 250 mg do 350 mg bilirubiny

Przemiany bilirubiny

 oksydaza hemowa (hemhemina)
 reduktaza biliwerdynowa

(biliwerdynabilirubina)

 wychwytywanie bilirubiny przez hepatocyt
 sprzęganie w siateczce śródplazmatycznej

gładkiej hepatocyta bilirubiny z kwasem
glukuronowym lub siarczanami

 wydzielanie sprzężonej bilirubiny do żółci

(transport aktywny)

Formy

występowania

• Bilirubina

pośrednia

• wolna
• niesprzężona
• hydrofobowa
• nigdy w moczu

• Bilirubina

bezpośrednia

• związana
• sprzężona
• hydrofilowa
• występuje w moczu

Bilirubina pośrednia

jest toksyczna!!!

występuje we krwi w połączeniu z

albuminami

1g albuminy wiąże 8,3 mg bilirubiny
albumina posiada dwa miejsca

wiążące: o mocnym i słabym
powinowactwie do bilirubiny

bilirubina jest bardzo łatwo

wypierana z połączenia z albuminą

 gdy stosunek molowy bilirubiny do albuminy zwiększa

się

 we krwi pojawia się bilirubina nie związana z albuminą
 cząsteczki takiej bilirubiny są stabilizowane przez wiązania

wodorowe

 zmiana pH 7,47,0 tzn.kwasica powoduje pękanie wiązań

wodorowych

 rozpuszczalność bilirubiny zmniejsza się pięciokrotnie
 powstaje kwaśna forma: BILIRUBINA 9

α

ZZ

 kwaśna bilirubina ma tendencję do wytrącania się w

postaci strątów lub kryształów

 szczególnie w neuronach doprowadzając do ich

destrukcji

Toksyczność

bilirubiny

niekorzystny wpływ na wszystkie komórki
destrukcja tylko komórek nerwowych
zaburzenia oddychania komórkowego i

zmniejszenie aktywności enzymów

komórkowych

hamuje produkcję ATP
zaburza procesy energetyczne
uszkadza błony komórkowe
utrudnia wchłanianie glukozy i wymianę

elektrolitów

wykazuje zwiększone powinowactwo

do błony plazmatycznej komórek

nerwowych płodów i noworodków

wykazuje zmniejszone

powinowactwo do albumin

noworodków

zmiany niespecyficzne

(POROWATOŚĆ I GLEJOWATOŚĆ)

Hiperbilirubinemia

pośrednia jest głównym

wyznacznikiem

diagnostycznym żółtaczek:

1) PRZEDWĄTROBOWYCH typu

hemolitycznego

2) WĄTROBOWYCH tzn.wrodzonych

żółtaczek czynnościowych oraz
miąższowych z pierwotnym
uszkodzeniem wątroby

3) FIZJOLOGICZNEJ u noworodków

Hiperbilirubinemia

bezpośrednia jest

zawsze PATOLOGICZNA!!!

Świadczy o zastoju żółci

(cholestazie)

1) WEWNĄTRZWĄTROBOWEJ

2) ZEWNĄTRZWATROBOWEJ

Przyczyny żółtaczki

fizjologicznej

 po urodzeniu uniemożliwiona jest droga eliminacji

bilirubiny przez łożysko

 zwiększone wydzielanie bilirubiny wskutek

większej masy i krótszego czasu życia

erytrocytów

 nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe

powodujące zwrotną resorpcję bilirubiny

bezpośredniej z jelit do krwi

 upośledzona resorpcja bilirubiny pośredniej

przez wątrobę

 zmniejszenie wiązania bilirubiny w wątrobie

wskutek obniżonej aktywności enzymów

wątrobowych oraz małego stężenia białek

nośnikowych

 obniżone wydalanie bilirubiny związanej do żółci

Kryteria rozpoznawania

żółtaczki patologicznej

 stężenie bilirubiny >15 mg% u noworodków

karmionych sztucznie i >17 mg% u

noworodków karmionych piersią

 zwiększenie stężenia bilirubiny 5mg% na

dobę i >0,3 mg% na godzinę

 żółtaczka ujawniająca się w ciągu

pierwszych 24 godzin życia

 stężenie bilirubiny bezpośredniej powyżej 2

mg%

 żółtaczka trwająca więcej niż tydzień u

noworodka donoszonego oraz dłużej niż 2

tygodnie u wcześniaka

Kernicterus – żółtaczka

jąder podkorowych

(encephalopatia

bilirubinowa)

 jest spowodowana przez wnikanie bilirubiny do

mózgu (stężenie bilirubiny we krwi osiąga

ok.20-25 mg%) poprzez

• uszkodzenie bariery krew – mózg
• wzrost stężenia bilirubiny np. leki wypierające

bilirubinę z połączenia z albuminą

• nieprawidłowy stosunek bilirubiny do albuminy

 może pojawiać się już w pierwszych

tygodniach życia przy nasilonej

żółtaczce!!!

 późniejsze występowanie tego powikłania u

dzieci jest bardzo rzadkie

objawy kliniczne

• senność
• brak łaknienia
• zmniejszone napięcie mięśniowe
• opisthotonus
• czasem drgawki
• hipotermia
• niewydolność oddechowa
• w drugim tygodniu wzmożone napięcie

mięśniowe

• po miesiącu ruchy atetotyczne i krzyk

mózgowy

Leczenie przyczynowe

1. Zachowawcze

• przeciwbakteryjne
• przeciwwirusowe
• przeciw pasożytnicze
• diety eliminacyjne

2. Chirurgiczne

• hepatoportoenterostomia metodą Kasai

(zespolenie wątrobowo-wrotno-jelitowe)

• hepaticoportoenterostomia operacja torbieli

dróg żółciowych

• przeszczep wątroby

Przeciwbakteryjne

•aminoglikozydy
•cefalosporyny
•kotrimoksazol (Bactrim,

Biseptol)

•amoksycylina

Przeciwwirusowe

• leczenie cytomegalii: Gancyklovir (Cymevene) dawka

5mg/kg m.c. 2xdoba przez 2-3 tygodni (koniecznie kontrola
morfologii oraz funkcji nerek i wątroby). Należy
przeprowadzić badania immunoserologiczne wykrywające
immunoglobuliny anty-CMV z grupy IgG i IgM, PCR wykrywający
DNA wirusa lub antygeny wirusowe w leukocytach w celu
monitorowania efektów leczenia. Po 3-4 latach należy
skontrolowac słuch. Jeżeli leczenie jest nieskuteczne można
wprowadzić leczenie wspomagające preparatami gammaglobulin
anty-CMV:

– hiperimmunizowane gammaglobuliny CYTOTECT
– Standardowe gammaglobuliny GAMMAGARD

• leczenie zapalenia wątroby HSV: Acyklovir (Zovirax) dawka

5mg/kg m.c. 3xdoba

Leczenie

toksoplazmozy

wrodzonej

• gdy u matki utrzymuje się wysokie miano przeciwciał
• gdy u dziecka utrzymuje się wysokie miano

przeciwciał

PODCZAS OSTREJ FAZY:
pirymetamina (Daraprim) łącznie z
sulfadiazyną

TERAPIA PODTRZYMUJĄCA (od 1 do 1,5 roku):
sulfadoksyna (Fansidar)

Diety eliminacyjne

•podstawa leczenia chorób

metabolicznych

•wykluczenie pokarmu

kobiecego na okres 12 h

Chirurgiczne

• hepatoportoenterostomia metodą Kasai

• bez przeprowadzenia tej operacji 90% dzieci umiera przed 3 r.ż.

• operacja w 6 tyg. życia

(najpóźniej w 2-3 m.ż.)

• zabieg przywraca pasaż żółci u 80% operowanych przed 2 r.ż.

• ośrodki japońskie podają, że 15% operowanych żyje > 10 lat, a ok. 8%

przeżywa z prawidłową funkcją wątroby

• CHOLANGITIS ASCENDENS

(gorączka, żółtaczka, odbarwione

stolce) to groźne powikłanie, które występuje u 25-65% operowanych z

przywróconym pasażem!!!

LECZENIE CHOLANGITIS ASCENDENS

natychmiastowa antybiotykoterapia cyklosporynami III generacji

skojarzonymi z aminoglikozydami

czasami wprowadzana jest ostrożnie sterydoterapia przez krótki okres

czasu

Leczenie objawowe

1. Wyrównanie hiperbilirubinemii

• fototerapia cykliczna
• transfuzja wymienna
• podaż albumin, glukozy, fenobarbitalu
• utrzymanie homeostazy

2. Regeneracja komórki wątrobowej.
3. Zminimalizowanie powikłań

zastoju żółci tzn. świądu skóry i

zaburzeń wchłaniania.

Fototerapia

• fala o długości 390-470 nm
• fotooksydacja zwiększa wydalanie

bilirubiny przez przewód pokarmowy i nerki

• w około 30% tworzy się nietoksyczny

izomer bilirubiny cis (4Z-15E), który jest

wydalany powoli przez wątrobę w postaci

monoglukuronianów lub bez glukuronizacji

• niestety izomer cis w świetle przewodu

pokarmowego przechodzi ponownie w

izomer trans

Lumirubina

• jest to strukturalnie zmieniona

bilirubina

• stanowi 2-6% całej puli bilirubiny
• wydalana jest szybko przez wątrobę

i nerki

• bez potrzeby sprzęgania z

kwasem glukuronowym

Objawy uboczne

fototerapii

• nieuchwytna utrata wody wzrasta

o około 40% u donoszonych
noworodków a u wcześniaków o
około 100%

• biegunki (luźne, zielone stolce)
• uszkodzenia siatkówki
• wysypka plamisto-grudkowa
• zespół brązowego dziecka

Przeciwwskaza

nia do

fototerapii

•stężenie bilirubiny

bezpośredniej >2 mg%

•ciężki stan ogólny np. w

czasie posocznicy

Transfuzja

wymienna

•leczenie wysoce inwazyjne
•gdy zagrożenie kernikterus
•objętość krwi przetaczanej

powinna się równać podwójnej
objętości krwi noworodka, co
umożliwia 85%-ową wymianę
krwi

Podaż albumin

• dawka 1g/kg m.c.
• podaje się albuminę 20% lub 10%

dożylnie z prędkością 1ml/min.

• albuminy podaje się po transfuzji lub

w połowie transfuzji

• istnieje niebezpieczeństwo powikłań

w postaci wylewów śródczaszkowych

Podaż glukozy

• GLUKOZAKWAS

GLUKURONOWY

• glukoza jest substratem dla kwasu

glukuronowego

• podanie glukozy zwiększa stężenie

kwasu glukuronowego, co ułatwia
powstawanie diglukuronidów
bilirubiny

Fenobarbital

(Luminal)

• dawka 5mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach

podzielonych u wcześniaków

• dawka 10mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach

podzielonych u donoszonych

• MECHANIZM DZIAŁANIA:

– zwiększa wytwarzanie białek transportowych
– zwiększa aktywność transferazy glukuronowej
– zwiększa hydroksylacje kwasów żółciowych

• niestety występują objawy niepożądane m.in.

bezdechy u wczesniaków

• łącznie z fenobarbitalem podajemy wit.E w

dawce 10-20 ng na dobę

Zaburzenia

wchłaniania

• Zwiększa się zapotrzebowanie

kaloryczne 130-160%

– BIAŁKA 3-4g/kg masy ciała
– WĘGLOWODANY 15-20g/kg masy ciała
– TŁUSZCZE do 8g/kg masy ciała

• 2-3% kalorii z WNKT

– WITAMINY A,D,E,K

Bibliografia

• „Gastroenterologia praktyczna” – Jerzy Socha

• „Neonatologia” – Danuta Łozińska, Danuta

Twarowska

• „Norma kliniczna w pediatrii” – Marian

Krawczyński

• „Propedeutyka pediatrii” – Marian Krawczyński

• „Pediatria” – Bolesław Górnicki, Barbara

Dębiec, Jan Baszczyński

• „Diagnostyka różnicowa w pediatrii” – Michael

Hertl

• „Pediatria” – Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec

• „Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych” –

Jacek Juszczyk, Andrzej Gładysz