Żółtaczka
noworodków
Dr n. med. Irena Wojsyk - Banaszak
Żółtaczka fizjologiczna
60-70% noworodków donoszonych
80% przedwcześnie urodzonych
Żółtaczka fizjologiczna występuje u
noworodków
w
dobrym
stanie
klinicznym, przy braku dodatkowych
odchyleń w badaniach laboratoryjnych
Żółtaczka fizjologiczna
ujawnia się >24. godziny życia
poziom
bilirubiny
całkowitej
nie
przekracza 12 mg/dl w 3. - 4. dobie życia
u noworodków donoszonych (15mg/dl u
wcześniaków)
ustępuje bez leczenia w ciągu tygodnia u
noworodków donoszonych, a 14 dni u
wcześniaków
Metabolizm bilirubiny
Żółtaczka fizjologiczna
ETIOLOGIA
1.
Nadmierne wytwarzanie bilirubiny
Krótszy czas przeżycia erytrocytów - 90
dni (70 u wcześniaków, 120 u osób
dorosłych)
- nieefektywna erytropoeza
- policytemia
2. Zaburzenia transportu bilirubiny –
niższe stężenie albumin
Żółtaczka fizjologiczna
ETIOLOGIA cd:
3. Zaburzenia metabolizmu wątrobowego:
mniejsza aktywność UDPG-T
niskie stężenie ligandyn
przejściowo upośledzony przepływ krwi
przez wątrobę
4. Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe:
obecność beta-glukuronidazy
niedobór endogennej flory jelitowej
upośledzona perystaltyka
Żółtaczka związana z
karmieniem piersią
wczesna
(breast-feeding
jaundice)
pojawia się w 1. tygodniu życia, poziom
bilirubiny
przekracza
12
mg/dl,
a
najwyższe stężenia obserwuje się między
3.- 6. dobą życia
późna (breast milk jaundice) rozwija się
pod koniec 1. tygodnia życia, może trwać
do 12 tygodni. Stężenie bilirubiny do 30
mg/dl. U rodzeństwa wystąpi z 70%
prawdopodobieństwem
Żółtaczka u zdrowych
noworodków
Fizjologiczna
Dzieci
karmionych
piersią
Pokarmu
kobiecego
Wystąpienie
> 24h
2-4 dż
4 –7 dż
Największe
nasilenie
2-3 dż
3-6 dż
5 – 15 dż
Najwyższe
stężenie
12 mg/dl
> 12 mg/dl
> 15 mg/dl
Czas trwania
7 d
> 3 tyg
do 12 tyg
Żółtaczka patologiczna
Hiperbilirubinemia
wtórna
do
procesów
patologicznych.
początek <24h
stężenie bilirubiny całkowitej przekracza
normy dla żółtaczki fizjologicznej
stężenie bilirubiny bezpośredniej > 2 mg/dl
wzrost bilirubiny > 0,5mg/dl/h i 5mg/dl/d
>7 d u donoszonych i > 14 d u
wcześniaków
odchylenia w badaniu przedmiotowym
Żółtaczka patologiczna
HIPERBILIRUBINEMIA
pośrednia
bezpośredni
a
Hiperbilirubinemia
pośrednia
nadprodukcja bilirubiny
upośledzony metabolizm wątrobowy
nasilone krążenie jelitowo - wątrobowe
Hiperbilirubinemia
pośrednia
Nadprodukcja bilirubiny
1.nadmierny rozpad krwinek czerwonych
niedokrwistość hemolityczna
(alloimmunologiczna - Rh, ABO, małych grup,
autoimmunologiczna, nieimmunologiczne -
leki)
dziedziczne nieprawidłowości krwinek
czerwonych : hemoglobinopatie, talasemie,
defekty enzymatyczne i strukturalne błony
komórkowej krwinek czerwonych
zakażenie
Hiperbilirubinemia
pośrednia
2.gromadzenie się krwi poza łożyskiem
naczyniowym:
wybroczyny,
krwiak
podokostnowy,
przedgłowie,
sinica
zastoinowa,
krwawienia
wewnątrzczaszkowe i płucne, połknięta
krew
3. policytemia
Hiperbilirubinemia
pośrednia
Upośledzony metabolizm wątrobowy:
1.obniżona
aktywność
transferazy
glukuronowej
rodzinna: zespół Crigler – Najjar, zespół
Gilberta
niedoczynność tarczycy, niedoczynność
przysadki
wcześniactwo
Hiperbilirubinemia
pośrednia
Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe:
zmniejszona perystaltyka (zbyt mała
podaż pokarmu, zwężenie odźwiernika)
niedrożność mechaniczna (zarośnięcia i
zwężenia,
choroba
Hirschprunga,
niedrożność smółkowa)
Hiperbilirubinemia
bezpośrednia
Zaburzenia odpływu żółci
Uszkodzenie komórki wątrobowej
Hiperbilirubinemia
bezpośrednia
Zaburzenia odpływu żółci:
1.cholestaza wewnątrzwątrobowa (wada
izolowana, zespół Alagille’a (dysplazja
tętniczo-wątrobowa)
2. cholestaza zewnątrzwątrobowa:
Hiperbilirubinemia
bezpośrednia
Cholestaza zewnątrzwątrobowa:
nieprawidłowości anatomiczne, krwiak
podtorebkowy
wątroby,
kamica
pęcherzyka i przewodów żółciowych, ucisk
zewnętrzny (guzy, torbiele, powiększone
węzły chłonne, trzustka pierścieniowata)
zespół zagęszczonej żółci
trisomia 13, 18
mukowiscydoza
Hiperbilirubinemia
bezpośrednia
U
szkodzenie komórki wątrobowej:
zapalenia wątroby: zakaźne, samoistne
zapalenie wątroby noworodków
uszkodzenie toksyczne: leki, żywienie
pozajelitowe, martwica spowodowana
niedokrwieniem
upośledzenie wydzielania bilirubiny:
zespół Rotora, Dubin-Johnsona
Hiperbilirubinemia
bezpośrednia
Uszkodzenie komórki wątrobowej:
zaburzenia hematologiczne: erytroblastoza,
wrodzona porfiria erytropoetyczna
zaburzenia
przemiany
materii:
galaktozemia, fruktozemia, niedobór alfa-1-
antytrypsyny,
glikogenoza,
lipidozy,
mukowiscydoza, hemochromatoza,
aberracje chromosomowe: trisomia 17-18,
21
Toksyczność bilirubiny
Kernicterus (żółtaczka jąder
podkorowych) – nagromadzenie żółtego
barwnika w zwojach podstawy, jądrach
nerwów czaszkowych, moście, móżdżku i
rogach przednich rdzenia kręgowego z
towarzysząca martwicą neuronów i
rozplemem gleju
Toksyczność bilirubiny
Ostra encefalopatia wywołana bilirubiną
– objawy toksycznego działania
bilirubiny w pierwszych tygodniach po
urodzeniu
Żółtaczka jąder podstawy mózgu –
przewlekłe i trwałe kliniczne następstwa
toksycznego wpływu bilirubiny
Toksyczność bilirubiny
Objawy
kliniczne
encefalopatii
bilirubinowej
1.Po kilku godzinach:
niechęć do ssania
apatia lub drażliwość
zmieniony charakter krzyku
bezdech
Objawy kliniczne
encefalopatii
bilirubinowej
2
.
Przedłużająca się hiperbilirubinemia:
wzrost napięcia mięśni prostowników
opistothonus
drgawki
hipertermia
krzyk mózgowy
Objawy kliniczne
encefalopatii
bilirubinowej
3. Objawy trwałego uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego:
pozapiramidowa
postać
mózgowego
uszkodzenia dziecięcego
głuchota w zakresie wysokich częstotliwości
padaczka
opóźnienie rozwoju psychoruchowego
uszkodzenie nerwów okoruchowych -
niemożność skierowania wzroku ku górze
Czynniki ryzyka ciężkiej
hiperbilirubinemii
Żółtaczka w pierwszej dobie życia
Niezgodność w grupach krwi (BTA +)
Inna znana choroba hemolityczna
(niedobór G6PD)
Wiek ciążowy 35-36 tygodni
Starsze rodzeństwo leczone fototerapią
Krwiak podokostnowy lub podbiegnięcia
krwawe
Wyłączne karmienie piersią, zwłaszcza
nieefektywne, prowadzące do utraty
masy ciała > 10%
Ryzyko istotnej
hiperbilirubinemii
Leczenie
hiperbilirubinemii
1. Żółtaczki patologiczne – przyczynowe
2. Żółtaczki fizjologiczne:
nawadnianie (karmienie 8-12 x /dobę)
fototerapia
transfuzja wymienna
indukcja enzymów sprzęgających
(fenobarbital)
hamowanie reabsorpcji bilirubiny
hamowanie wytwarzania bilirubiny
Leczenie
hiperbilirubinemii
Stężenie bilirubiny (mg/dl)
Wiek (h)
Rozważ
fototerapi
ę
Fototerap
ia
Transfuzj
a
wymienna
jeśli
niesku-
teczna
fototerapi
a
Transfuzj
a
wymienna
25-48
12
15
20
25
49-72
15
18
25
30
>72
17
20
25
30
Leczenie
hiperbilirubinemii
Masa ciała (gram)
Stężenia bilirubiny (mg/dl)
Fototerapia
Transfuzja
wymienna
< 1000
5-7
10-12
1001-1500
7-9
12-15
1501-2000
10-12
15-18
2001-2500
13-15
18-20
> 2500
15-18
20-25
Wskazania do fototerapii
(>35 tc)
Leczenie
hiperbilirubinemii -
fototerapia
światło białe - długość fali 400 - 500 nm
światło niebieskie - długość fali 425 -
475 nm
przemiana bilirubiny do bezbarwnych
produktów, nieszkodliwych dla komórek,
rozpuszczalnych w wodzie i łatwiej
wydalanych z organizmu
Fototerapia
Skuteczność fototerapii – obniżenie
poziomu bilirubiny o 1-2 mg/dl w ciągu
4-6 godzin
Wskazania do transfuzji
wymiennej (>35 tc)
Transfuzja krwi
wymienna
Wskazania:
nieskuteczna fototerapia
choroba hemolityczna
obrzęk płodu i niewydolność krążenia u
noworodków z chorobą hemolityczną
stężenie bilirubiny w krwi pępowinowej
> 4,5 mg/dl
wzrost bilirubiny o 0,3 mg/dl na godzinę
lub o ponad 5 mg/dl w ciągu 10 godzin
Transfuzja krwi wymienna
Natychmiast u każdego noworodka z
objawami ostrej encefalopatii
spowodowanej bilirubiną:
napięcie mięśniowe
Wyginanie się w łuk
Kręcz tylny karku
Opistotonus
Gorączka
Krzyk o wysokiej częstotliwości
Transfuzja krwi
wymienna
Usunięcie nadmiaru bilirubiny
Usunięcie krwinek noworodka
opłaszczonych przeciwciałami matki
Usunięcie wolnych matczynych
przeciwciał
Skorygowanie niedokrwistości
Transfuzja krwi
wymienna
Technika izowolumetryczna – tętnica –
żyła
Technika jednego naczynia – żyła – żyła
Krew zgodna w zakresie grup głównych,
Rh ujemna
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Immunizacja:
poród,
poronienie,
zabiegi diagnostyczne i lecznicze
(amniocenteza, biopsja kosmówki)
przetoczenie krwi.
Choroba hemolityczna
noworodka
Oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh i
przeciwciał nietypowych w ciąży
Rh minus
Rh plus
Brak przeciwciał
Kontrola 28. tc
Przeciwciała
Kontrola co 2-4 tyg
Choroba hemolityczna
noworodka
Miano przeciwciał 1:8 - 1:16 w 20. – 22. tc:
amniocenteza (spektrofotometria płynu
owodniowego)
USG (hepatosplenomegalia,
wodobrzusze, pogrubienie łożyska)
kordocenteza (grupa krwi, morfologia).
Nasilona hemoliza: wcześniejsze
rozwiązanie ciąży lub wewnątrzmaciczna
transfuzja krwi
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Postaci kliniczne:
Łagodna
Umiarkowana
Ciężka
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Postać łagodna
50% noworodków BTA (+)
bez niedokrwistości (Hb z krwi
pępowinowej >14 g/dl),
bilirubina z krwi pępowinowej < 4 mg/dl
Leczenie:
fototerapia
transfuzja krwi 3 - 6 tż (niedokrwistość)
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Postać umiarkowana
25 % noworodków BTA (+)
Niedokrwistość (Hb we krwi pępowinowej
< 14 g/dl)
Bilirubina we krwi pępowinowej > 4 mg/dl
Badania dodatkowe: - liczne erytroblasty,
retykulocytza, trombocytopenia,
leukocytoza
Hepatosplenomegalia jako wynik
hematopoezy pozaszpikowej, sekwestracji
krwinek w śledzionie, rozrostu
siateczkowo-śródbłonkowego
Leczenie: przetaczanie wymienne krwi,
gammaglobulina(nieskuteczna fototerapia)
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Postać ciężka
20 - 25% noworodków BTA (+)
obumarcie płodu lub uogólniony obrzęk
płodu.
Patomechanizm obrzęku płodu:
hipoalbuminemia (zaburzenia funkcji
wątroby w wyniku rozrostu
pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia)
zwiększona przepuszczalność
śródbłonków wskutek niedotlenienia.
Choroba hemolityczna Rh
noworodka
Profilaktyka konfliktu Rh
Przeciwciała anty-D w ciągu 72 godzin:
Po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego
Po poronieniu, ciąży ektopowej
Po zabiegach w okresie ciąży
(amniocenteza, biopsja kosmówki)
Po omyłkowym przetoczeniu krwi Rh-
dodatniej
10 g immunoglobuliny anty-D wystarcza
do zneutralizowania 1 ml krwi Rh-dodatniej
.
Choroba hemolityczna AB0
noworodka
Występuje częściej niż izoimmunizacja Rh,
Przebieg łagodniejszy, a nasilenie nie zwiększa
się podczas kolejnych ciąż
Przeciwciała IgM nie przechodzą przez łożysko
Izoimmunizacja przez szczepionki i anatoksynę
tężcową, (może wystąpić w 1. ciąży)
Żółtaczka w 2. dobie, u 10% wymaga leczenia
Niezgodność w zakresie układu grupowego AB0
paradoksalnie chroni przed immunizacją w
układzie Rh