PORONIENIA

CIĄŻA OBUMARŁA
CIĄŻA EKTOPOWA

Definicja

Samoistne lub sztuczne ukończenie

ciąży do 22 tygodnia jej trwania

Rozpoznanie:

• Wywiad
• Objawy
• Badanie ginekologiczne
• USG
• Ew. poziom gonadotropiny

kosmówkowej

Objawy kliniczne

• Krwawienie

odklejanie

kosmówki

• Ból

skurcze macicy

PRZYCZYNY PORONIEŃ

1. Zmiany patologiczne jaja płodowego

(50-60% poronień samoistnych)

•

Wady różnicującego się węzła zarodkowego (blighted
ovum – puste jajo płodowe)

•

Wady zarodka (aneuploidie – nieprawidłowy garnitur
chromosomalny)

•

Wady rozwojowe płodu

•

Wady pępowiny

•

Zmiany doczesnej

•

Krwiaki podkosmówkowe

PRZYCZYNY

HORMONALNE

2. niewydolność fazy lutealnej

Równowaga hormonalna określana
odpowiednim stosunkiem progesteronu do
estradiolu warunkuje przemianę
doczesnową oraz zapłodnienie i
zagnieżdżenie

Niewydolność fazy

lutealnej

4

6

10

12
Hbd

Progesteron
(łożysko)

Progesteron
(ciałko żółte)

ng/ml

8–9
Hbd

Niewydolność fazy

lutealnej

– rozpoznanie

:

• najlepiej biopsja endometrium w późnej fazie

lutealnej – opóźnienie przemiany endometrium w

dwóch kolejnych cyklach jest potwierdzeniem

• oznaczanie stężenia progesteronu w surowicy

krwi – nie jeden pomiar, ale krzywa wydzielania

progesteronu w fazie lutealnej

– LECZENIE: Substytucja progesteronem –

powinno być wdrożone już w cyklu, w

którym planowana jest ciąża

PRZYCZYNY

ANATOMICZNE

•

wrodzone wady macicy

(brak połączenia/nieprawidłowe zróżnicowanie
przewodów Mullera)

•

zrosty wewnątrzmaciczne

(najczęściej

jatrogenne)

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• mięśniaki macicy (

podśluzówkowe

)

ZAKAŻENIA

•

Ureaplasma urealyticum

•

Toxoplasma gondii

•

Chlamydia

•

Mycoplasma

•

Herpes simplex 2

•

Różyczka

•

Cytomegalia

Najczęściej bezpośrednią przyczyną jest

wysoka ciepłota ciała, wywołująca

czynność skurczową macicy

CZYNNIKI TOKSYCZNE

• alkohol
• papierosy
• promieniowanie
• toksyczne substancje

•

Zaburzenia czynności tarczycy

(niedoczynność tarczycy – mechanizm nie do końca
poznany)

• Cukrzyca

• Nieprawidłowe odżywianie

ZABURZENIA METABOLICZNE

Inne przyczyny

• Czynniki psychiczne: stres
• Urazy
• Czynniki immunologiczne:

• zespół antyfosfolipidowy

Podział poronień

• Jednofazowe vs dwufazowe – podział

teoretyczny

• Zupełne vs niezupełne – trudności

diagnostyczne

• Samoistne vs. sztuczne
• Podział kliniczny:

» Poronienie zagrażające
» Poronienie rozpoczynające się
» Poronienie w toku
» Resztki po poronieniu (poronienie niezupełne)
» Poronienie zatrzymane

PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE

• Objawy: Krwawienie z macicy z/bez

dolegliwościami bólowymi

• Badanie ginekologiczne: sformowana

część pochwowa, miernego stopnia

krwawienie oraz powiększona,

okresowo napięta macica

• Leczenie: leki rozkurczowe +

gestageny + spokój fizyczny (leżenie)

+ spokój psychiczny

Poronienie rozpoczynające

się

Poronienie, którego nie da się zatrzymać

(skrócenie szyjki, rozwarcie ujścia
wewnętrznego, w kanale widoczny dolny
biegun jaja płodowego)

Poronienie w
toku

•

Część jaja płodowego znajduje się w kanale

szyjki macicy lub w pochwie, na ogół obfite
krwawienie

• Leczenie: w obu przypadkach
wyłyżeczkowanie jamy macicy

PORONIENIE NIEZUPEŁNE/

RESZTKI PO PORONIENIU

• Wywiad (krwawienie + ew. obecność

tkanek)

• Objawy: Krwawienie + skurcze macicy

prowadzące do wydalenia płodu i/lub
kosmówki poza jamę macicy

• Rozpoznanie: USG
• Leczenie: Wyłyżeczkowanie jamy macicy

PORONIENIE ZUPEŁNE

• Rzadko
• Wydalenie płodu i kosmówki
• Rozpoznanie – badanie USG
• Należy brać pod uwagę ryzyko

związane z ewentualnym błędem
diagnostycznym – poronienie
niezupełne

PORONIENIE ZATRZYMANE

• Ang. Missed abortion

• Nie doszło do wydalenia obumarłego

płodu z jamy macicy

• Objawy: brak powiększania się macicy

przez kilka tygodni + badanie USG

(dwukrotnie),

cofnięcie się objawów

ciążowych)

• Gonadotropina kosmówkowa - niski

poziom / brak wzrostu

PORONIENIE ZATRZYMANE

Leczenie: indukcja poronienia

(prostaglandyny doustnie lub

okołoszyjkowo) i wyłyżeczkowanie jamy

macicy

Poronienie septyczne

• Poronienie z uogólnionym zakażeniem – możliwość

wystąpienia wstrząsu endotoksycznego

• PATOGENEZA: endotoksyny w krążeniu matczynym

powodują rozsiane wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe – zaburzenia przepływu –

uszkodzenia niedokrwionych narządów (nerki,

płuca, OUN)

• OBJAWY: objawy wstrząsu, uszkodzenie narządów
• PROFILAKTYKA: płyny, antybiotykoterapia,

opróżnienie macicy

• LECZENIE: leczenie wstrząsu, antybiotyki,

heparyna, opróżnienie macicy, ew. wycięcie macicy

Wszystkim kobietom Rh (-) bez

przeciwciał anty-Rh, z ujemnym

pośrednim odczynem antyglobulinowym

należy podać 50ug

immunoglobuliny anty D po:

• poronieniu samoistnym
• poronieniu sztucznym
• wyłyżeczkowaniu ciąży obumarłej
• stwierdzeniu krwawienia z dróg rodnych

CIĄŻA EKTOPOWA

Ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą

macicy.

 Jajowodowa 92-98 % (85% w bańce j.)
 Jajnikowa 0.5 - 2 %
 Brzuszna 1.5 %
 Szyjkowa 0.1 - 0.2 %

możliwość współistnienia ciąży ektopowej i

wewnątrzmacicznej

CIĄŻA EKTOPOWA

W ostatnim okresie stwierdza się

zwiększenie częstości

występowania ciąży ektopowej.

nawet 1% wszystkich ciąż

Czynniki zwiększające ryzyko

wystąpienia

ciąży ektopowej:

 PID w wywiadzie
 przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie

miednicy mniejszej

 patologia jajowodów
 przebyta ekspozycja na DES

( dietylostilbestrol ) w życiu płodowym

 palenie papierosów
 większa liczba partnerów seksualnych

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Badanie podmiotowe i przedmiotowe



objawy subiektywne i prawdopodobne ciąży

objawy subiektywne i prawdopodobne ciąży



bóle w podbrzuszu, zazwyczaj jednostronne

bóle w podbrzuszu, zazwyczaj jednostronne



krwawienie z macicy

krwawienie z macicy



zaznaczona obrona mięśniowa, tkliwy narząd

zaznaczona obrona mięśniowa, tkliwy narząd

płciowy

płciowy



macica nieco powiększona, rozpulchniona

macica nieco powiększona, rozpulchniona



miękki opór w przydatkach o nieregularnym

miękki opór w przydatkach o nieregularnym

kształcie

kształcie



obniżone sklepienie

obniżone sklepienie

Ostre objawy kliniczne



ostry, przeszywający ból w podbrzuszu

ostry, przeszywający ból w podbrzuszu



utrata przytomności , zasłabnięcie

utrata przytomności , zasłabnięcie



parcie na odbytnicę, na mocz

parcie na odbytnicę, na mocz



obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe

obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe



ból ramion, kłucie przy oddychaniu

ból ramion, kłucie przy oddychaniu



objawy wstrząsu hipowolemicznego

objawy wstrząsu hipowolemicznego

Badania diagnostyczne

 Ultrasonografia przezpochwowa
 Ultrasonografia przezbrzuszna
 -HCG w surowicy krwi
 Badanie histopatologiczne wyskrobin z

jamy macicy
doczesna bez kosmków, objaw Arrias Stella

 Laparoskopia - metoda diagnostyczna i

terapeutyczna

Badanie USG



zmiany w przydatkach (pęcherzyk ciążowy,

zmiany w przydatkach (pęcherzyk ciążowy,

krwistek)

krwistek)



brak pęcherzyka ciążowego w jamie

brak pęcherzyka ciążowego w jamie

macicy

macicy

(pęcherzyk pseudociążowy)

(pęcherzyk pseudociążowy)



płyn w zatoce Douglasa (krew)

płyn w zatoce Douglasa (krew)



krew pod kopułą wątroby

krew pod kopułą wątroby

Laparoskopia

Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej

metodą z wyboru w leczeniu pacjentek z ciążą
jajowodową, jajnikową i śródścienną ze względu
na możliwość maksymalnie zachowawczego
postępowania oraz szybki powrót pacjentki do
pełnej aktywności życiowej.

Jedynym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest

zły stan ogólny (wstrząs hipowolemiczny)

Farmakologiczne leczenie

ciąży ektopowej

60-100 mg metotrexatu i.m.

jednorazowa dawka metotrexatu

podana domięśniowo jest skuteczna

w około 85 % przypadków

Kryteria kwalifikujące do

leczenia metotrexatem

 Jajowód o średnicy < 3 cm
 wolny płyn w jamie otrzewnej < 100 ml
 brak czynności serca zarodka




-HCG < 5000 mIU

 dobry stan ogólny pacjentki
 ciąża szyjkowa

Podjęcie próby farmakologicznego leczenia

metotrexatem może mieć szczególne

znaczenie w przypadku ciąży szyjkowej,

albowiem dotychczas jedynym

skutecznym postępowaniem przy tej

lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie

macicy.