Poronienie



Utrata ciąży przed upływem

tygodnia

–

Wczesne < 12 hbd

–

Późne >12 hbd



Masa płodu

< 500g

Poronienie



Częstość

–

12-22% ciąż klinicznie rozpoznanych

–

30-40 a nawet do 60% ciąż tzw. chemicznych

–

80% poronień do 12 hbd

–

10% przed 20 r.ż.

–

50% po 45 r.ż.



Do 25% kobiet, które zajdą w ciążę,

poroni w ciągu życia

Poronienie



Spontaniczne



Sztuczne (indukowane)

Poronienie sztuczne

Art. 4a. 1. Ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu

ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży.

Przerwanie ciąży może być dokonane

wyłącznie przez lekarza

, w przypadku gdy:

1) ciąża stanowi

zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej

2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże

prawdopodobieństwo

ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu

albo

nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu,

3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że

ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego

W przypadkach określonych w ust. 1 pkt 2 przerwanie ciąży jest dopuszczalne do

chwili

osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety

ciężarnej; w przypadku określonym w ust. 1 pkt 3, jeżeli od początku ciąży nie

upłynęło więcej niż 12 tygodni.

Diagnostyka różnicowa



Poronienie



Ciąża pozamaciczna



Zaśniad groniasty



Polip szyjkowy



Zapalenie szyjki, pochwy



„

Nadżerka”



Rak szyjki



Krwawienie z pęcherza moczowego



Krwawienie z przewodu pokarmowego

–

Np. żylaki odbytu

Diagnostyka różnicowa



Poronienie zagrażające –

abortus imminens



Poronienie zaczynające się –

abortus incipiens



Poronienie w trakcie –

abortus in tractu



Poronienie całkowite



Poronienie niekompletne



Missed abortion –

graviditas obsoleta



Poronienia nawykowe –

recurrent abortion

Poronienia - przyczyny



Najczęstsze przyczyny poronień

samoistnych:

–

Anomalie chromosomalne (40-60%)



Trisomie autosomalne (ok.50%), gł. 16 para

–

Trisomia 21 pary – w 50% poronienie



Monosomia X (20-25%),



Triploidie (16%)

–

Wskazana jest analiza genetyczna rodziców

po 2 wczesnych poronieniach

–

Aberracje chromosomowe u rodziców –

wskazanie do amniopunkcji genetycznej

Poronienia - przyczyny

–

Czynniki anatomiczne (ok. 13%)



macica jednorożna (40% szans na

donoszenie ciąży)



Dwurożna (57% szans)



Macica podwójna (64% szans)



Przegroda macicy (15-28% szans)



Mięśniaki

→

zaburzenia zagnieżdżenia i ukrwienia

endometrium

Poronienia - przyczyny

–

Czynniki endokrynologiczne



niewydolność ciałka żółtego – niewydolność fazy

lutealnej odpowiadająca za niepłodność i wczesne

poronienia

–

Defekt centralny



Zaburzenia wydzielania FSH



Hiperprolaktynemia



Niedoczynność tarczycy

–

Defekt jajnikowy



cukrzyca

–

niewyrównana – 4 x większe ryzyko



niedoczynność tarczycy

Poronienia - przyczyny

–

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa



Niebolesne rozwieranie i skracanie szyjki macicy

bez czynności skurczowej, krwawienia, zakażenia,

odpływania płynu owodniowego



Przyczyna późnych poronień lub porodów w II

trymestrze

–

15-25% porodów w II trymestrze

Poronienia - przyczyny



Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

–

Etiologia:



Zmniejszona ilość włókien elastynowych

–

Wrodzona



Wady anatomiczne



Niedorozwój macicy

–

Zaburzenia hormonalne

–

Uraz mechaniczny szyjki



Po porodach



Zabiegi na szyjce – np. konizacja



Rozszerzanie kanału szyjki

Poronienia - przyczyny



Niewydolnośc cieśniowo-szyjkowa – objawy i

rozpoznanie

–

Uczucie napięcia i bólu w podbrzuszu

–

Bóle krzyżowe

–

Wywiad:



Utraty ciąży między 13-26 hbd



Przebyte zabiegi na szyjce, łyżeczkowania jamy macicy

–

Badanie ginekologiczne:



Skrócenie i rozwieranie szyjki macicy przed 24 hbd



Wpuklanie pęcherza płodowego do kanału szyjki



Zwiększona ilość wydzieliny z dróg rodnych

–

USG szyjki



Długość

< 25 mm



Rozwieranie kanału szyjki (objaw TYVU)

Poronienia - przyczyny



Niewydolnośc cieśniowo-szyjkowa –

postępowanie

–

Badanie czystości pochwy

–

Założenie szwu okrężnego McDonalda w

10-15 hbd (

nie później niż 24 hbd

)

–

Profilaktyka antybiotykowa

–

Leczenie tokolityczne okołooperacyjnie

Poronienia - przyczyny

–

Palenie tytoniu, alkohol

–

Infekcje uogólnione (w tym

TORCH

)

–

Infekcje miejscowe ( w tym Ch.trachomatis,

M. hominis, bacterial vaginosis)

–

Czynniki środowiskowe – m.in. formaldehyd,

ksylen, benzen, rtęć ołów

–

Wiek matki

–

Przyczyny immunologiczne

–

Zaburzenia krzepnięcia

Objawy poronienia



Krwawienie z dróg rodnych

(plamienie

– krwotok)

–

Wynaczynienie krwi do

decidua basalis

–

Obfite krwawienie ze skrzepami,

zagrażające życiu

–

Wydalenie jaja płodowego



Ból podbrzusza, w okolicy pośrodkowej



Ból okolocy lędźwiowo-krzyżowej



Skurcze mięśnia macicy

Diagnostyka

poronienia



Wywiad

–

Data ostatniej miesiączki

–

Regularność cykli

–

Próba ciążowa



Wynik



Kiedy zrobiona (dodatni wynik B-hCG w moczu ok. 4

tygodnia – 2 tyg. po zapłodnieniu)

–

Rodzaj plamienia, czas trwania (krew ciemna,

jasna, ile wkładek, skrzepy)

–

Obecność dolegliwości bólowych, skurcze

macicy

–

Sączenie płynu

Diagnostyka

poronienia



Wywiad c.d.

–

Przeszłość położnicza i ginekologiczna



Historia poprzednich ciąż, poronienia w wywiadzie



Przebyte zabiegi i operacje ginekologiczne

–

Dolegliwości i schorzenia ze strony innych

układów



Zaburzenia krzepnięcia



Żylaki odbytu...

–

Inne dolegliwości



Nudności, wymioty

Badanie fizykalne



Parametry życiowe:

–

Tętno, RR, częstość oddechów

–

Stan świadomości



Objawy anemizacji:

–

Zabarwienie skóry i śluzówek

–

Ucieplenie skóry



Objawy infekcji

–

Temperatura

Badanie fizykalne



Badanie we wzierniku

–

Oglądanie szyjki macicy, kanału szyjki, sklepień i

ścian pochwy



Cechy krwawienia świeżego, krew zhemolizowana?



Upławy?



Kanał szyjki zamknięty / ziejący?



Obecność fragmentów jaja płodowego w kanale szyjki, w

pochwie?



Nadżerka szyjki macicy, polip szyjkowy, uszkodzenia

mechaniczne sluzówki pochwy?

–

Ew. pobranie wymazów mikrobiologicznych na

posiew

Badanie fizykalne



Badanie ginekologiczne

–

Macica



Drożność kanału szyjki macicy



Wielkość i położenie trzonu macicy

–

Czy wielkość trzonu macicy odpowiada wiekowi ciąży,

mniejszy, większy?



Bolesność trzonu macicy

–

Przydatki



Obecność patologicznych oporów



Bolesność okolicy przydatków

–

Zatoka Douglasa



Patologiczne opory



Obecność płynu



Bolesność

Badanie fizykalne



Objawy otrzewnowe

–

Rozlany ból brzucha

–

Obrona mięśniowa

–

Obj. Blumberga



Opory patologiczne w jamie

brzusznej



Płyn w jamie brzusznej

Badania dodatkowe



Morfologia krwi, rozmaz czerwonokrwinkowy i

białokrwinkowy



Grupa krwi, Rh



Układ krzepnięcia



Elektrolity



Wskaźniki stanu zapalnego – CRP, OB



B-hCG



Progesteron (45 nmol/l)



USG przezpochwowe



Posiewy bakteriologiczne (przy objawach

infekcji)

B-hCG



Prawidłowo – w ciąży żywej,

ewnątrzmacicznej:

wzrost

dwukrotny

co 2 – 3 dni

. (66% w 48h)



Brak wzrostu lub spadek pozimu –

ciąża patologiczna



Po poronieniu zupełnym lub usunięciu

resztek jaja płodowego – dwukrotny

spadek co ok. 2 dni

USG



5 hbd

(B-hCG>1500 IU/ml) –

widoczny pęcherzyk ciążowy w jamie

macicy

–

Brak:



Poronienie



Ciąża pozamaciczna

–

1:30.000 współistnienie ciąży ektopowej!



Błędne ustalenie daty miesiączki



Brak ciąży

–

Norma – regularne zarysy

USG



6 hbd

– echo zarodka, pęcherzyk o średnicy 2

– 2,5 mm

–

Pusty pęcherzyk > 2-2,5 mm – tzw puste jajo

płodowe (blighted ovum) – powtórzyć za tydzień

–

6 – 7 hbd widoczne FHR



Obecność resztek po poronieniu



Płyn w jamie macicy



Płyn w jamie otrzewnej



Guz / pęcherzyk ciążowy w rzucie przydatków

Diagnostyka różnicowa



Krwawienie w pierwszej połowie ciąży

–

Poronienie



Zagrażające



W toku



Niezupełne



Zupełne



Chybione (missed abortion)

–

Ciąża ektopowa

–

Choroba trofoblastyczna

–

Krwawienie z szyjki macicy i ścian pochwy



Polip



„

Nadżerka”



Stan zapalny



Rak



Uraz

–

Powikłania po poronieniu sztucznym

–

Krwawienie z innych narządów



Pęcherz moczowy



Odbyt

Diagnostyka różnicowa



Ból brzucha / podbrzusza



Ból okolicy krzyżowo-

lędźwiowej

Poronienie zagrażające

abortus imminens



Plamienie / krwawienie z macicy do 22 hbd



Ból podbrzusza / okolicy krzyżowo-lędźwiowej



Szyjka macicy – zamknięta



Postępowanie:

–

Konsultacja u ginekologa i ew. hospitalizacja – gł. w celach diagnostycznych,



celem wykluczenia poronienia w toku i poronienia niezupełnego (resztek po

poronieniu), ciąży pozamacicznej



gdy silne dolegliwości bólowe, gorączka, obfite krwawienie



odizolowanie od czynników środowiskowych – praca, stres, wysiłek fizyczny

–

Leżenie

–

Powstrzymanie się od współżycia

–

Profilaktyka konfliktu serologicznego Rh

–

Leczenie zachowawcze



Niewielka skuteczność



Leki spazmolityczne (papaweryna, drotaweryna)



Progestageny (Luteina, Progesteron, Kaprogest, Duphaston)



Leczenie ew. niedoborów żelaza, witaminy

Poronienie zagrażające

abortus imminens



Rokowanie:

–

Utrata ciąży do 50% przypadków

–

Czynniki

niekorzystne

rokowniczo



Poronienia w wywiadzie



Wiek > 35 r.ż. (2x częściej krwawienia w ciąży)



Wady rozwojowe macicy



Wiek ciąży < 8hbd



Obecność krwiaka pozakosmówkowego w USG



Poziom progesteronu < 6 nmol/l



Niski poziom / wolny wzrost B-hCG

–

Poronienie zagrażające jest czynnikiem ryzyka powikłań

w późniejszych etapach ciąży i porodu

Poronienie w toku

abortus in tractu



Poronienie rozpoczynające się

(abortus

incipiens)

– różni się tylko nasileniem objawów,

granica nieostra



Obfite krwawienie z dróg rodnych, krwotok



Fragmenty jaja płodowego w kanale szyjki, w

pochwie



Wstrząs hipowolemiczny



Silny ból podbrzusza, okolicy krzyżowo-

lędźwiowej



Skurcze macicy



Kanał szyjki macicy - ziejący

Poronienie w toku

abortus in tractu



Postępowanie

–

Ocena parametrów życiowych

–

Postępowanie przeciwwstrząsowe:



2 wkłucia dożylne o dużym przekroju



Pobranie morfologii, grupy krwi, krwi na krzyżówkę



Płyny i.v. – krystaloidy / koloidy, ew. zamówienie k.k.cz.

–

Badanie ginekologiczne

–

USG, jeżeli konieczne i możliwe do wykonania w trybie pilnym

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym

–

Przesłanie materiału do badania histopatologicznego

–

Profilaktyka immunizacji Rh

–

Antybiotykoterapia doustna



Doksycyklina



Amoksycyklina+ kwas klawulonowy



Cefalosporyny II generacji

Poronienie niecałkowite

abortus incompletus

Resztki po poronieniu

residua post abortum



Do 10 – 12 hbd

–

poronienie zupełne

całkowite (

abortus completus

) – dochodzi do

jednoczasowego wydalenia całego jaja

płodowego



Po 10 – 12 hbd

poronienie niezupełne

– po

wydaleniu płodu, w jamie macicy pozostają

fragmenty popłodu. Po wydaleniu płodu

krwawienie ustępuje a następnie znowu

nasila się, nawracają też bóle podbrzusza

Poronienie niecałkowite

abortus incompletus

Resztki po poronieniu

residua post abortum



Postępowanie:

–

USG



Ocena obecności resztek po poronieniu



Wykluczenie ciąży pozamacicznej

–

Poziom B-hCG – niski

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

–

Profilaktyka immunizacji Rh

–

Antybiotykoterapia doustna

–

Alternatywy – przy braku intensywnego krwawienia, anemii,

podwyższonej temperatury:



Postępowanie wyczekujące



Leczenie zachowawcze – prostaglandyny



Konieczny intensywny nadzór

–

Krwotok

–

Endometritis

Postępowanie po

poronieniu



Oszczędzający tryb życia przez ok. tydzień –

zwolnienie z pracy, ze szkoły



Antybiotyk jeśli konieczny



Wskazana kontrola B-hCG za 2-3 tygodnie

–

Wykluczenie przetrwałej choroby trofoblastycznej i ciąży

pozamacicznej



Abstynencja seksualna min. 2 tygodnie, najlepiej do

następnej miesiączki



Kolejna ciąża – brak jednoznacznych wskazań, nie

wcześniej niż po 3 m-cach



Badanie histopatologiczne

–

Potwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej

–

Wykluczenie choroby trofoblastycznej

Profilaktyka konfliktu

serologicznego Rh



Pacjentki

Rh (-)

bez

przeciwciał

anty-D



Obecnie nie zaleca się stosowania

immunoprofilaktyki w poronieniu

zagrażającym (Min. Zdrowia i Opieki

Społecznej, 2000r.)



Zaleca się podanie Ig anty-D

48-72h

dokonanym poronieniu



Podczas poronienia samoistnego dochodzi do

przcieku matczyno-płodowego w 5-25%

przypadków. Ryzyko immunizacji 2-4%.

Powikłania poronienia



Wstrząs hipowolemiczny



Zapalenie endometrium



Immunizacja Rh



Powikłania wyłyżeczkowania jamy macicy:

–

Perforacja macicy

–

Uszkodzenie szyjki macicy

–

Krwotok

–

Zakażenie

–

Zespół Ashermana – zrosty wewnątrzmaciczne



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia płodności

–

Pozostawienie resztek po poronieniu

–

Przetrwała ciąża



Ektopowa



wewnątrzmaciczna

–

Powikłania anestezjologiczne



Depresja, zespoły lękowe

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Missed abortion

- obumarcie ciąży przed

22 hbd przy braku wydalenia jaja

płodowego z jamy macicy przez dłuższy

czas



Puste jajo płodowe

– obumarcie zarodka

na wczesnym etapie ciąży z

przetrwaniem pustego pęcherzyka

ciążowego

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Przyczyny:

–

Aberracja chromosomalne



Gł. trisomia

–

Być może zaburzenia układu odpornościowego –

Th1

↓, Th2↑



Objawy

–

Często skąpe

–

Może być plamienie z dróg rodnych, zwykle

brunatną treścią

–

Pobolewania w podbrzuszu

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Diagnostyka

–

Znaczna różnica w wielkości macicy w porównaniu z

wiekiem ciąży

–

Szyjka uformowana, ujście zamknięte

–

USG, ew. powtórne po tygodniu

–

Seryjne oznaczenie B-hCG



Brak wzrostu



Tendencja spadkowa

–

Koagulogram!!!



Diagnostyka wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (

DIC

)

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Postępowanie

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy



Ew. aspiracja próżniowa

–

Leczenie zachowawcze – indukcja

poronienia:



PGE1 (mizoprostol)



Postępowanie wyczekujące mało skuteczne

–

Antybiotykoterapia

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Powikłania

–

Powikłania wyłyżeczkowania jamy macicy

–

Anestezjologiczne

–

Rozsiana koagulpoatia

wewnątrznaczyniowa (

DIC

)



Wynik przedostania tromboplastyny tkankowej

do krwiobiegu matki



Szczególnie

> 4 tyg

. po obumarciu ciąży

Poronienie septyczne



Poronienie z towarzyszącymi objawami zakażenia



Ok. 10% wszystkich poronień



Często

powikłanie sztucznego poronienia



Zakażenie drogą wstępującą (najczęściej) i zstępującą



Stan zapalny obejmuje

–

Jajo płodowe

–

Doczesną

–

Mięsień macicy, przymacicza



Powikłania

–

Zapalenie otrzewnej

–

Wstrząs septyczny

–

DIC

–

Inne powikłania poronienia

–

Jedna z głównych, związanych z ciążą, przyczyn zgonów kobiet

na świecie

Poronienie septyczne



Czynniki sprzyjające

–

Pozostawienie ciąży obumarłej lub resztek

po poronieniu w jamie macicy

–

Zapalenie pochwy

–

Obecność wkładki wewnątrzmacicznej

–

Próba dokonania sztucznego poronienia w

niejałowych warunkach

Poronienie septyczne



Czynniki etiologiczne:

–

Gram (-), gł.

Escherichia coli

–

Paciorkowce B-

hemolizujące

–

Gronkowce

–

Neisseria gonorrhoeae

–

Chlamydia trachomatis

–

Bacterioides

–

Clostridium

perfringens

–

Mycoplasma hominis



Objawy

–

Temperatura > 38°C

–

Dreszcze

–

Ból podbrzusza

–

Rozlany ból brzucha

–

Ból okolicy krzyżowej

–

Krwawienie z pochwy

–

Cuchnące odchody z

–

pochwy

–

Objawy wstrząsu

–

septycznego

Poronienie septyczne



Diagnostyka różnicowa:

–

Ostre zapalenie wyrostka

–

Ostre zapalenie przydatków

–

Inne przyczyny pelveoperitonitis

–

Ciąża pozamaciczna

–

Ostre zakażenie układu moczowego

Poronienie septyczne



Postępowanie:

–

Posiewy z antybiogramem

–

Antybiotykoterapia szerokowidmowa

z uwzględnieniem

beztlenowców:



Penicylina+aminoglikozyd



Klindamycyna+aminoglikozyd



Amoksycylina+kwas klawulonowy



Cefalosporyna II/III generacji+aminoglikozyd+metronidazol lub

klindamycyna



Fluorochinolon

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy



Po ustąpieniu gorączki (jeśli brak krwawienia)



Natychmiast, jeśli krwawienie

–

Rozważyć podanie

heparyny drobnocząsteczkowej

Poronienie septyczne



Powikłania:

–

Posocznica

–

Zapalenie otrzewnej

–

Zakrzepowe zapalenie żył miednicy

mniejszej

–

Wstrząs septyczny

–

DIC

Poronienia nawykowe



3 lub więcej

(

2 lub więcej

) kolejnych poronień



Częstość: 1-2% do 3-5% par w wieku

rozrodczym



5% wszystkich poronień



Przyczyna utraty 0,4-0,8% wszystkich ciąż



Ryzyko utraty III kolejnej ciąży = 17-35%



Ryzyko utraty następnych ciąż = 35-46%

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Zaburzenia anatomiczne

1-30%



Zaburzenia hormonalne

5-17%



Zaburzenia genetyczne

5-6%



Czynniki infekcyjne

2,4-5%



Czynniki środowiskowe

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Przyczyny autoimmunologiczne – 5-20% PN

–

Zespół antyfosfolipidowy:



Epizody zakrzepicy tętniczej / żylnej



Utraty ciąży



Przeciwciała antykardiolipinowe i

lupus anticoagulant



Przyczyny alloimmunologiczne – do 60% PN

–

Płód „alloprzeszczepem” ze swoistym kompletem

antygenów układu HLA

–

Immunomodulacja układu odpornościowego matki

chroniąca płód przed reakcją odrzucania „przeszczepu”

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Przyczyny alloimmunologiczne c.d.

–

Zaburzenia immunoregulacji

→ ryzyko

utraty ciąży np.



Przewaga odpowiedzi Th1 (komórkowej)

nad Th2 (humoralnej)



Niedobór progesteronu



Niedobór przeciwciał blokujących

(antygeny trofoblastu)

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Trombofilie wrodzone

–

Mutacje czynnika V typu Leiden

–

Mutacje genu protrombiny

–

Niedobór białka S

–

Niedobór białka C

–

Niedobór antytrombiny III

–

hiperhomocysteinemia

Document Outline

Poronienie
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Poronienie sztuczne
Diagnostyka różnicowa
Slide 7
Poronienia - przyczyny
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Objawy poronienia
Diagnostyka poronienia
Slide 18
Badanie fizykalne
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Badania dodatkowe
B-hCG
USG
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Poronienie zagrażające abortus imminens
Slide 30
Poronienie w toku abortus in tractu
Slide 32
Poronienie niecałkowite abortus incompletus Resztki po poronieniu residua post abortum
Slide 34
Postępowanie po poronieniu
Profilaktyka konfliktu serologicznego Rh
Powikłania poronienia
Poronienie zatrzymane missed abortion Puste jajo płodowe blighted ovum
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Poronienie septyczne
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Poronienia nawykowe
Poronienia nawykowe - przyczyny
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
poronienia 3
Poronienia nawykowe o podłożu immunologicznym
Poronienia
obrona sztucznego poronienia, etyka
7 Poronienia nawykowe
Kwas foliowy chroni przed rakiem i poronieniem
Poronienie 2
Poronienie (2)
Kwas foliowy chroni przed rakiem i poronieniem, Podstawy żywienia, Dietetyka
standard poronienie
poronienia, weterynaria, I semestr, Choroby zwierząt
Poronienia 6
PORONIENIE 5
Poronienia i niemożnosć zajscia w ciażę, AM, rozne, genetyka, genetyka, GENETYKA, Genetyka ze strony
choroby gruczołu tarczowego i poronienia - wykład, Położnictwo, ginekologia i położnictwo
PORONIENIA,EXTRA WNOZ

więcej podobnych podstron