WYKŁAD
15.01.2007.
CHOROBY GRUCZOŁU TARCZOWEGO
Nadczynność tarczycy
Dotyczy ok. 0,2% ciężarnych
Najczęstsze przyczyny to:
Choroba Graves - Basedowa
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
Ostre (podostre) zapalenie gruczołu tarczowego
Wole toksyczne wieloguzkowe
Gruczolak toksyczny tarczycy
Choroba trofoblastyczna (zaśniad groniasty)
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Choroba Graves Basedowa
Około 50% przypadków nadczynności tarczycy u ciężarnych
Obecne przeciwciała antymikrosomalne i antyreoglobulinowe skierowane przeciwko receptorom TSH, stymulująco gruczoł tarczowy
Powiększenie gruczołu oraz jego nadczynność
Przeciwciała IgG przenikają przez łożysko
- nadczynność tarczycy u płodu (tachykardia u płodu, wole, nadmierna pobudliwość i aktywność płodu, zaburzony wzrost wewnątrzmaciczny)
Okres niespodziewanych zaostrzeń i remisji, znaczenie mają: stres, zakażenie, ciąża, poród, zabiegi operacyjne
W ciąży obserwuje się:
I trymestr - zaostrzenie choroby
II, III trymestr - remisję z następującym po porodzie pogorszeniem stanu
Ostre i podostre zapalenia gruczołu tarczowego
Tło wirusowe
Objawy: osłabienie, złe samopoczucie, ból wynikający z napięcia torebki gruczołu
Objawy występują po infekcji górnych dróg oddechowych
Objawy mogą być obecne na kilka tygodni przed ustaleniem rozpoznania
Wole guzkowe toksyczne
Rzadka konsekwencja długotrwałego wola prostego, dotyczy osób po 40 roku życia
Gruczolak toksyczny
Otorebkowany, uciska otaczającą tkankę
Wydzielanie hormonów przez gruczolak jest niezależne od stymulacji TSH
Początkowo objawy nadczynności tarczycy mogą nie występować
Choroba trofoblastyczna
Nadczynność o łagodnym przebiegu
Objawy cofają się po usunięciu tkanek zaśniadu
W niektórych przypadkach konieczność leczenia ß - brokerami
Nadczynność
Powikłania
Stan przedrzucawkowy
Zaburzenia w układzie krążenia
Rokowanie:
Odpowiednie leczenie - rokowanie dla matki i dziecka bardzo dobre (poza gruczolakami)
Objawy:
Tachykardia w spoczynku powyżej 100 u/min
Ubytek masy ciała lub przyrost
Drżenie rąk
Luźne stolce
Szmer naczyniowy nad gruczołem tarczowym
Wytrzeszcze
Nadmierne wymioty
Kliniczne objawy nadczynności tarczycy są zazwyczaj trudne do interpretacji. W czasie ciąży fizjologicznie występuje przyspieszenie tętna (w spoczynku powyżej 90 u/min) zła tolerancja ciepła, nadmierne pocenie się.
Badania laboratoryjne:
Spadek cholesterolu
Spadek poziomu TSH
Wzrost FT3 i FT4
Wzrost wolnej tyroksyny
Obecność przeciwciał tarczycowych
Leczenie(Metizol przechodzi przez łożysko):
Hamowanie syntezy dodatkową ilością T4 i T3
Hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3
Unikanie zaburzeń homeostatycznych organizmu
Leczenie chorób współistniejących
W ciąży lekiem z wyboru jest Propylotiouracyl
Początek leczenia 0,15 *3 /24h
Leczenie podtrzymujące 0,05 - 0,2 *3 / 24h
Przebieg leczenia:
Objawy nadczynności zmniejszają się po 3 - 8 tygodniach
Monitorowane testami laboratoryjnymi (poziom FT3 i FT4 co 2 - 3 tygodnie)
Stężenie TSH obniża się po normalizacji więc jego nie bierzemy pod uwagę
Normalizacja TSH - konieczne zmniejszenie dawki
Utrzymanie stężenia FT4 w górnej 1/3 normy
Przedawkowanie - rozwój wola i niedoczynność tarczycy płodu
Po osiągnięciu poprawy redukcja dawki ab utrzymać stan eutyreozy
Kontynuowanie terapii do 32 tygodnia ciąży
Jeśli eutyreoza trwała, przerywamy między 32 a 36 tygodniem ciąży (tzn. odstawiamy leki)
W okresie karmienia piersią Propylotiouracyl stosuje się w dawce do 0,2 /dobę w dawkach podzielonych
Leki przenikają przez łożysko i mogą doprowadzić do niedoczynności tarczycy u noworodka
Propanolol - nie u kobiet ciężarnych, z wyjątkiem stanów bezwzględnego leczenia
Ciężarne z nieznacznie podwyższeniem stężenia hormonów tarczowych, z niewielkimi objawami klinicznymi i prawidłowym przyrostem masy ciała w ciąży nie wymagają leczenia. Dzieci mają hemoglobinę płodową.
Leczenie operacyjne:
Nieskuteczne lub brak możliwości zastosowania leków
Szybko rosnące, uciskające tchawicę wole
Rak tarczycy
Przełom tarczycowy - stany sprzyjające:
Ciężka postać stanu przedrzucawkowego
Niedokrwistość
Infekcje
Poród
Objawy przełomu tarczycowego:
Wysoka temperatura (powyżej 40ºC)
Tachykardia
Nudności, wymioty, biegunka
Zaburzenia orientacji, majaczenia, jawna psychoza, śpiączka
Niewydolność krążenia
Odwodnienie
Leczenie:
Propylotiouracyl (maksymalnie 1,5/dobę)
ß - blokery
Hydrocortizon
Leki nasercowe, diuretyki, tlen, glukoza, płyny wieloelektrolitowe
Niedoczynność
Immunologiczna, rzadko z ciążą - kobiety, które chorują na niedoczynność nie zachodzą w ciążę, bo mają zaburzenia owulacji
Powikłania:
Poronienie
Przedwczesne porody
Zgony wewnątrzmaciczne
Stany przedrzucawkowe
Oddzielenie łożyska
Wrodzona niewydolność krążenia
Opóźnienie rozwoju szkieletu
Upośledzenie umysłowe i ruchowe
Niższy poziom inteligencji
Przyczyny:
Zapalenie gruczołu tarczowego Hashimoto
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Leczenie nadczynności jodem promieniującym lub lekami przeciwtarczycowymi
Niedobór jodu
Objawy:
Uczucie zimna
Osłabienie, zmęczenie, ospałość
Zaburzenia snu
Zażółcenie skóry (obwodowych części ciała)
Sucha, łuszcząca się skóra
Wypadanie włosów
Wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia
Przyrost masy ciała
Spadek sprawności intelektualnej i ruchowej
Powiększenie gruczołu tarczowego
Osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych
Badania laboratoryjne:
Podwyższony cholesterol
Obniżone stężenie T4i T3
Podwyższone TSH
Niedokrwistość
Subkliniczne formy niedoczynności tarczycy: brak objawów klinicznych, podwyższone TSH, prawidłowe T4 i T3 - zalecane podawanie hormonów tarczycy w ciąży
Leczenie:
Syntetyczna L - tyroksyna 50-100 mg/dobę
U 50% kobiet leczonych przed ciążą 50% więcej dawki
Skuteczna terapia potwierdzana okresowymi badaniami poziomu TSH oraz indeksu wolnej tyroksyny
Wole nietoksyczne
Fizjologiczne
Związane z niedoborem jodu w pożywieniu
Diagnostyka:
Badanie fizykalne
Oznaczenie FS
Leczenie:
Syntetyczny hormon tarczycy
Leczenie chirurgiczne zalecane wyjątkowo w przypadku znacznego ucisku na narządy sąsiednie
Zapalenie gruczołu tarczowego - zwiększone występowanie. Spontaniczne remisje i zaostrzenia choroby we wszystkich postaciach zapalnych. Tło autoimmunologiczne. Infekcje wirusowe są 2 co do częstości przyczyną jego wystąpienia.
Zapalenie typu Hashimoto
Etiologia - schorzenie autoimmunologiczne
Najczęstsza choroba tarczycy, najczęściej przy niedoczynności tarczycy
Objawy: powiększenie gruczołu tarczowego, spoista konsystencja
Badania laboratoryjne często prawidłowe, potrzebna biopsja (test hemaglutenowy)
Leczenie: gdy niedoczynność tarczycy lub duże wole - L - tyroksyna
Ostre lub podostre nacieki zapalne gruczołu tarczowego:
Etiologia: infekcje wirusowe
Powierzchnia gruczołu, trudności w połykaniu, ból promieniujący do uszu
Laboratoryjnie: niedoczynność lub nadczynność tarczycy
Leczenie: Prednison 20 - 30 mg/doba przez 1 - 2 tygodnie
Limfocytowe zapalenie tarczycy:
Etiologia - niejasna
Objawy - powiększenie gruczołu tarczowego
Laboratoryjnie - przejściowa nadczynność
Leczenie - tylko w przypadku nasilonych objawów nadczynności gruczołu
Poporodowe zapalenie tarczycy
Etiologia - choroba immunologiczna
Objawy - niecharakterystyczne
Zapalenie gruczołu tarczowego
Przebieg choroby poporodowego zapalenia tarczowego - przemijająca po około 1 - 4 miesiące po porodzie a u około 4% kobiet, nieznaczne powiększenie gruczołu, kołatanie serca. Nadmierne uwalnianie hormonów, które jest wtórne wobec uszkodzenia gruczołu.. Leki zazwyczaj niesterydowe, β - blokery wskazane ze strony układu sercowo - naczyniowego. Około 2/3 pacjentek odzyskuje stan eutyreozy lecz u 1/3 rozwija się niedoczynność w okresie 4 - 8 miesiąca. Charakterystyczne powiększenie tarczycy.
PORONIENIA
Definicja:
Poronieniem samoistnym nazywamy rodzaj powikłania lub zakończenie ciąży przed osiągnięciem przez płód zdolności do życia pozamacicznego, czyli do 22 tygodnia ciąży
Częstość występowania poronień samoistnych w ocenie lekarskiej wynosi około 10 - 15% ciąż. Około 75% poronień samoistnych następuje przed 16 tygodniem ciąży, w tym większość przed 8 tygodniem. Częstość występowania poronień jest większa w grupie kobiet młodych oraz w wieku przed menopauzą.
Przyczyny - zmiany patologiczne jaja płodowego
Zmiany patologiczne - 40 - 60% w trakcie ciąży
Wady różnicującego się zarodka płodu
Wady pępowiny (brak sznura pępowinowego, wady naczyń)
Nieprawidłowości kosmówki (zmiany naczyń, zwyrodnienia zaśniadowi)
Zmiany doczesnej: nacieki zapalne, wylewy krwawe, zakrzepy naczyń)
Czynniki matczyne:
15 - 20%
Przyczyny anatomiczne:
Niedorozwój macicy
Wady rozwojowe macicy
Mięśniaki, guzy jajników i macicy
Przyczyny czynnościowe:
Zaburzenia hormonalne
Niewydolność szyjki macicy
Zaburzenia psychosomatyczne
Przyczyny zapalne lub zakaźne
Stany zapalne
Schorzenia wirusowe (różyczka; do 12 tygodnia odra, cytomegalia, świnka, opryszczka narządów płciowych)
Choroby infekcyjne ogólnoustrojowe - ogniska ropne, zęby, zatoki, migdałki, wysoka gorączka
Zakaźne swoiste: toksoplazmoza, listerioza, kiła, gruźlica
Zaburzenia odżywiania i przyzwyczajenia mamy:
Nieprawidłowości odżywiania
Cukrzyca
Zaburzenia tarczycy
Inne:
Nerki
Zaburzenia krzepliwości
Niedokrwistość
Zatrucia
Wady serca
Ukryta tężyczka
Urazy mechaniczne i elektryczne
Używki
Jatrogenne: leki, promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne
Czynniki ojcowskie:
Oligozoospermia - występowanie większego odsetka plemników o nieprawidłowej budowie, niedojrzałe oraz z niedoborem enzymów w płynie nasiennym
Czynniki upośledzające spermatogenezę:
Czynniki genetyczne
Niektóre leki lub substancje toksyczne
Schorzenia infekcyjne - gorączka
Promieniowanie jonizujące
Podział kliniczny:
Zagrażające
Rozpoczynające się
W toku
Niezupełne
Zupełne
Szyjkowa
Zatrzymana
Powikłana
Septyczna
Nawykowa
Rozpoznanie różnicowe:
Krwawienie z rozległej ektopii szyjki
Krwawienia owulacyjne
Krwawienia w cyklu bezowulacyjnym lub po nadmiernej stymulacji estrogenami
Zapalenie błony śluzowej macicy
Krwawienia we wczesnej ciąży w okresie przypadającej miesiączki
Uszkodzenia mechaniczne szyjki macicy, podczas ciąży (próba poronienia sztucznego)
Ciąża ekotopowa
Zaśniad groniasty
Nabłoniak kosmówkowy
Badania :
Usg
Grupa krwi
Morfologia
Badanie moczu
Postępowanie:
Zachowawcze
Zachowawczy tryb życia, leżenie
Zaniechanie współżycia
Regulacja wypróżnień
Leki uspakajające (Relanium)
Leki przeciwskurczowe (No-Spa)
Witaminy (kwas foliowy)
Inne leki (Cyclonamina, EACA)
Operacyjne
Septyczne
Ciąża wewnątrzmaciczna
Temperatura powyżej 38°C
Bóle o różnym nasileniu w dolnej części jamy brzusznej
9