NADCIŚNIENIE W CIĄŻY
Etiopatogeneza:
W prawidłowej ciąży wytwarzane są substancje obkurczające naczynia krwionośne
Działanie tych substancji powoduje silny skurcz naczyń i niedostateczną perfuzją łożyska co w następstwie prowadzi do:
Niewystarczającego zaopatrzenia płodu w krew i niekiedy do opóźnienia jego rozwoju;
Uwolnienia substancji o działaniu kurczącym naczynia co powoduje nadciśnienie i zmniejszenie przepływu nerkowego
Klasyfikacja:
Przewlekłe - kobieta chorowała na nadciśnienie tętnicze jeszcze przed ciążą
Indukowane ciążą - nadciśnienie tętnicze występujące tylko podczas w ciąży
Stan przedrzucawkowy - nadciśnienie + białkomocz
Rzucawka - nadciśnienie + białkomocz + drgawki
Przewlekłe nadciśnienie
Rozpoczyna się przed ciążą lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży, utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie ( wartości ciśnienia większe bądź równe 140/90 mmHg)
Dzielimy je na:
Łagodne
Umiarkowane
Ciężkie
Stan przedrzucawkowy
Wzrost RR i białkomocz po zakończeniu 20 tygodnia ciąży (z wyjątkiem ciążowej choroby trofoblastycznej)
Łagodny stan przedrzucawkowy
Ciśnienie większe bądź równe 140/90mmHg ,mierzone dwukrotnie w odstępie 6 godzin
Białkomocz: dobowa utrata białka z moczem > 300mg lub w pojedynczej próbówce
Ciężki stan przedrzucawkowy
Skurczowe w spoczynku > 160 lub rozkurczowe > 110
Białkomocz < 5 g
Skąpomocz < 500 ml/dobę
Zaburzenia OUN lub narządu wzroku, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości
Obrzęki płuc
Bóle w nadbrzuszu
Upośledzenie funkcji wątroby
Małopłytkowość
Rzucawka:
Jest to stan przedrzucawkowy z napadem drgawkowym i nadciśnieniem przewlekłym.
WYWIAD
Ocena przyczyn nadciśnienia pierwotne czy wtórne, czynniki ryzyka: otyłość, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek, palenie papierosów.
Ocena zaawansowania choroby i ryzyko powikłań narządowych, przerost lewej komory, uszkodzenie nerek.
Zmiana sposobu leczenia: odstawienie inhibitorów konwertazy, angiotensyny i agonisty receptorów angiotensyny II ; wybór leku hipotensyjnego.
RYZYKO W PRZEBIEGU CIĄŻY
Obumarcie ciąży
Wystąpienie stanu przedrzucawkowego i rzucawki
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Konieczność wcześniejszego ukończenia ciąży
Śmierć matki
SZCZEGÓLNIE NARAŻONE SĄ KOBIETY:
W wieku > 40 lat
Z ciśnieniem > 160/ 110 mmHg
Z nadciśnieniem trwającym > 15l
Chore na cukrzyce
Ze schorzeniem nerek
Z kardiomiopatią
Koartakcją aorty
Ze schorzeniami tkanki łącznej
Z obecnością antykoagulanta toczeniowego
Z wywiadem położniczym - strata ciąży
POSTĘPOWANIE U CIĘŻARNYCH Z NADCIŚNIENIEM PRZEWLEKŁYM
Badanie USG płodu od 8 tygodnia ciąży co 4 tygodnie celem oceny wzrastania płodu.
Ocena stanu płodu: od 32 tygodnia ciąży ( wcześniej gdy nałoży się stan przedrzucawkowy lub gdy będzie podejrzenie IUGR) zakres i częstość uzależniona od ciężkości schorzenia zasadniczego.
Wykonywanie badan laboratoryjnych
Badania EKG
LECZENIE HIPOTENSYJNE
Łagodne nadciśnienie tętnicze: próba odstawienia leku hipotensyjnego, wnikliwa obserwacja RR, ponowne rozpoczęcie leczenia gdy RR wynosi 150 - 160 mmHg lub rozkurczowe 100 - 110 mmHG.
Cieżkie nadciśnienie, terapia kilkoma lekami, wieloletni przebieg nadciśnienia z obecnościa powikłań.
Wybór leków:
Metyldopa (pierwszy rzut) rozszerza naczynia w łożysku
Dihydralazyna
Labetolol
Nifedypina
STAN PRZECIWRZUCAWKOWY - CZYNNIKI RYZYKA
< 20 lat / >40 lat
Pierwiastka
Nadciśnienie przewlekłe
Układowy toczeń trzewny
Cukrzyca
Choroby nerek
Stan przedrzucawkowy lub rzucawka w poprzedniej ciąży
Ciąża mnoga
Ciążowa choroba trofoblastyczna
Obrzęk płodu
POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
U matki
Niewydolność nerek
Niewydolność krążenia
DIC
Encefalopatia nadcisnieniowa
U dziecka
Zgon wewnątrzmaciczny
Wcześniactwo i jego konsekwencje
Zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu
Niedotlenienie wewnątrzmaciczne
ROZPOZNANIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
Objawy podmiotowe:
Ból głowy
Zaburzenia widzenia
Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu
Nudności i wymioty
Duszność
Oliguria, nagłe pojawienie się obrzęków uogólnionych i wzrost masy ciała
Ciągły ból brzucha
Skurcze macicy
Objawy przedmiotowe:
Podwyższone RR
Skurcz naczyń siatkówki
Bolesność w prawym podżebrzu
Wzrost napięcia macicy
Zaburzenia tętna płodu
Uogólnione obrzęki
Badania laboratoryjne:
Wzrost hematokrytu
Białkomocz
Stężenie kwasu moczowego > 5 mg% w surowicy
Stężenie kreatyniny > 0,9 mg%
Podwyższenie enzymów wątrobowych ASPAT > 70u/l
Liczba płytek
Zaburzenia krzepnięcia
POSTĘPOWANIE:
Stan łagodny:
Leczenie ambulatoryjne
Wypoczynek w łóżku
Kontrola RR
Ocena stanu płodu KTG
Leczenie szpitalne
Wypoczynek w łózku
Normalna dieta
Kontrola RR co 4 h
Codzienne: ważenie, ocena diurezy, ruchów płodu, białkomoczu dob, KTG
2 x w tygodniu: hematokryt, płytki, ASPAT
2 x w miesiącu ocena wzrostu płodu
Stan ciężki:
Hospitalizacja
Stabilizacja stanu ciężarnej
Porób po 34 tyg.
Przed 34 tyg. postępowanie wyczekujące pod warunkiem kontroli RR
Reżim łóżkowy
Codzienna kontrola, masy, morfologii, ASPAT, białkomocz.
Codzienna ocena stanu płodu, liczenie ruchu płodu, KTG, profil biofizyczny
28 - 32 tydzień: sterydy w celu profilaktyki RDS
Leczenie hipotensyjne
Profilaktyka wystąpienia rzucawki
WSKAZANIA DO NATYCHMIASTOWEGO UKOŃCZENIA CIĄŻY
Nieskuteczna farmakoterapia w kontroli ciśnienia tętniczego
Liczba płytek < 100.000/mm3
Postępujące pogorszenie funkcji wątroby i/lub nerek
Utrzymujący się silny ból głowy, zaburzenia widzenia
Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności, wymioty
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Znaczne ograniczenie wzrastania płodu
Nieprawidłowe wyniki monitorowania stanu płodu
LECZENIE HIPOTENSYJNE -
Przełom nadciśnieniowy:
Unikać gwałtownego obniżenia ciśnienia
Hydralazyna - dożylnie
Labetala
Nitrogliceryna
Nadciśnienie ciężkie i średnio - ciężkie
Metyldopa
Dihydralazyna
RZUCAWKA
Występowanie napadu drgawek, śpiączki lub obu tych objawów jednoczesnie u pacjentek ze stanem przedrzucawkowy.
RYZYKO POWIKŁAŃ -> TAK JAK W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM!!!
POSTĘPOWANIE
Przerwanie napadu drgawek i profilaktyka ponownego ich wystąpienia
Farmakologiczne obniżenie ciśnienia krwi: jak w kryzysie
Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy
Ocena wydolności nerek i nawodnienia pacjentki
Zabezpieczenia pacjentki przed urazem
PORÓD
Cięcie cesarskie po ustabilizowaniu stanu pacjentki
Poród drogami natury: stan stabilny matki i płodu, odpowiednie przygotowanie biologiczne do porodu i zaawansowanie porodu
LECZENIE NADCIŚNIENIA W TRAKCIE LAKTACJI
Metyldopa
Dihydralazyna
Labetalol
Propanolol - NIGDY NIE W CIĄŻY!!!
ZESPÓŁ HELLP
Charakteryzuje się jednoczasowym wystąpieniem hemolizy, podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych i małopłytkowości
Występuje u 0,2 - 0,6 % ciężarnych
Poprzedza stan przedrzucawkowy
Patogeneza niejasna
Czynniki ryzyka:
Nieródki
>25 lat
Rasa biała
Obciążony wywiad
Rozwija się w III trymestrze ciąży lub we wczesnym połogu
ROZPOZNANIE
Objawy podmiotowe:
Ból w nadbrzuszu
Nudności, wymioty
Ogólne samopoczucie złe
Krwiomocz
Objawy infekcji wirusowej
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Nadciśnienie tetnicze ciężkie u 50% łagodne u 30%
Laboratoryjne:
Liczba płytek< 100.000m3
Hemoliza
Stężenie bilirubiny
Podwyższone ASPATy
RÓZNICOWANIE
Małopłytkowość
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
Zespół hemolityczno - mocznicowy
Ostre odmiecznikowe zapalenie nerek
Kamica nerkowa
Kamica pęcherzyka żółciowego
Kłębkowe zapalenie nerek
Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit
Ostre stłuszczenie wątroby
Toczeń trzewny
POSTĘPOWANIE
Gdy ukończony 34 tydzień ciąży i wystepuje ciężki stan pacjentki lub objawy zagrożenia płodu zakończenie ciazy
Przed 34 tygodniem ciąży nadzór nad ciężarną i nad płodem
Nadzór nad ciężarną
Ciągłe monitorowanie stanu pacjentki, tętno, temperatura, RR, bilans płynu
DIC - wyrównanie koagulopatii
Profilaktyka drgawek rzucawkowy
Bilans płynów
Nadzór nad płodem
Liczenie ruchów
Ocena profilu biologicznego
Badanie KTG, Doppler
Profilaktyka RDS przez 24 - 48 godzin
UKOŃCZENIE CIĄŻY
Poród drogami natury
Stan rodzącej i płodu dobry
Podatna szyjka macicy
Ciąża > 32 tyg.
Brak przeciwwskazań położniczych
Łagodna do umiarkowanej postać HELLP
Cięcie cesarskie
Liczba płytek < 75.000 mm3, wskazanie do znieczulanie ogólnego
Liczba płytek < 40.000 mm3, przetaczanie koncentratu płytek
Zalecane nie zamykanie otrzewnej
Konieczne pozostawienie drenu pod powięzią i w tkance podskórnej
W przebiegu pooperacyjnym monitorowanie.
POWIKŁANIA ZESPOŁU HELLP
Dla matki:
Zgon
Rzucawka
DIC
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Niewydolność nerek, wątroby, krążenia
Pęknięcie wątroby
Podtorebkowy krwiak wątroby