Zdolność rozrodcza:

a) kobieta - czynność germinatywna jajników, czynność hormonalna jajników, drożność narządów rodnych, prawidłowe endometrium, prawidłowy stan anatomiczny, hormonalny i mikrobiologiczny narządów rodnych

b) mężczyzna - czynność germinatywna jąder, czynność hormonalna jąder, drożność przewodów najądrza i nasieniowodów, prawidłowa czynność gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, zdolność do podjęcia aktywności płciowej

Plemniki - gamety:

- najmniejsze komórki ludzkiego organizmu 50-60µm

- mają zdolność do ruchu postępowego (witka)

- płyn nasienny: wydzielina gruczołu krokowego

- 1 ml ejakulatu - 60-120 mln plemników

Wędrówka plemników:

- tylne sklepienie pochwy

- kanał szyjki (czop śluzowy - filtr)

* wniknięcie

* żywotność - 10-20 h

* obecność - ok. 3 dni

Macica, jajowód:

- samodzielny ruch plemników

- perystaltyka jajowodu

- przepływ płynu jajowodowego - pod prąd

- pierwszy plemnik w bańce jajowodu - 5 minut po ejakulacji

- długość rogi to ok. 18 cm - szybkość ok. 1cm/ 10 min

Kapacytacja - uzdatnienie plemników:

- w drodze: powstanie oporności na inhibitory kapacytacji

- wytworzenie akrosomu - enzymu umożliwiającego wniknięcie do oocytu

Oocyt (owocyt) - gameta:

- największa komórka ludzkiego organizmu 120µm

- brak spontanicznego ruchu postępowego

- wychwytywanie oocytu przez strzępki jajowodu

- osłonka przejrzysta

* receptory dla plemników

* zapobieganie polispermii

Wędrówka oocytu:

Powierzchnia jajnika -> ujście brzuszne jajowodu -> lejek jajowodu -> bańka jajowodu

Zapłodnienie:

Miejsce: bańka jajowodu

Po wniknięciu 1 plemnika: nieprzepuszczalna osłonka przejrzysta

Po zapłodnieniu: II etap mejozy oocytu - 23X

Koniugacja: połączenie jąder komórkowych - 46XX, 46XY

Płeć zależy od plemnika: chromosom X lub Y (plemnik Y jest o 7% lżejszy od X, więc proporcje urodzeń to 105-100 chłopcy - dziewczynki)

Po koniugacji: odrzucenie wieńca promienistego ok. 60% zapłodnionych oocytów nie rozwija się dalej

Bruzdkowanie - jajowód:

Mitozy zygoty

12-36h: 2 blastomery

40-48h: 4 blastomery

Blastomery po podziale rosną i dalej się dzielą

Morula: 32 blasomery

Odżywianie histotropowe: owoplazma, płyn jajowodowy

Po 4 dniach: blastocysta

Blastocysta:

Różnicowanie warstw:

- trofoblast (zewnętrzna)

* węzeł zarodkowy - embrioblast (wewnętrzny)

- implantacja: górna część tylnej ściany trzonu macicy

- inwazja trofoblastu w endometrium: „krwawienie nidacyjne - 23 dni od ostatniej miesiączki”

Zarodek:

- ektoderma - skóra, układ nerwowy, narządy zmysłów

- endoderma - narządy wewnętrzne

- mezoderma - tkanka łączna, szkielet, mięśnie, naczynia krwionośne i chłonne

- szypuła - sznur pępowinowy

4 tydzień życia płodowego - połączenie się naczyń łożyska i pępowiny

- powiększa się jama owodni

- zanika pęcherzyk żółtkowy

Fizjologia ciąży:

Ze względów praktycznych oraz w celu lepszego poznania życia wewnątrzmacicznego płodu można wyróżnić:

- okres zarodkowy - od procesu gastrulacji do momentu zapłodnienia

- okres płodowy - od 7 tygodnia do jej zakończenia

Rozwój zarodkowy:

Organogeneza - czyli powstawanie i rozwój największych narządów

Okres rozwoju zarodkowego kończy się ok. 8 tyg. Zarodek waży ok. 1g i ma 23 mm długości, posiada zaawansowane zawiązki wszystkich organów.

Pierwszy trymestr:

Trwa od zapłodnienia do 12 tygodnia.

Przyszłej mamie w tym czasie powiększają się piersi i zaczynają boleć, zmieniają się nawyki żywieniowe, ma ona huśtawkę nastrojów, odczuwa senność i szybciej się męczy

Płód natomiast:

1 miesiąc - zalążki poszczególnych układów i narządów; od 21 dnia zaczyna bić serca, od 28 dnia widać soczewkę oka, a także kształtuje się cewka nerwowa, która zamyka się i tworzy prawidłowo ukształtowany mózg i rdzeń przedłużony; zaczątki 33 kręgów i 40 mięśni, wielkość ziarenka grochu

2 miesiąc - kształtuje się mózgu, odruchy nerwowe; funkcjonują nerki, żołądek, wątroba; płód ma ok. 3 cm i waży 1g; pierwszy ze zmysłów dotyk; okolice warg stają się wrażliwe na dotyk; reakcja na zmiany temperatury i światło

3 miesiąc - waga 28g, 9 centymetrów długości; dalszy rozwój układu nerwowego; są ukształtowane już nóżki i rączki, a także linie papilarne; płód posiada zalążki paznokci i zębów mlecznych; reakcje na bodźce zewnętrzne dotyk, węch, ból

Drugi trymestr:

Trwa od 13 do 26 tygodnia ciąży

W tym czasie u matki powiększają się i ciemniej brodawki.

Płód:

5 miesiąc - reakcja na smak wód płodowych; poznaje „swój smak” - dotyka siebie i pępowiny, łożyska, a gdy jest w towarzystwie bliźniaka dotykają się nawzajem; reakcja na dźwięk, oświetlenie, wibracje i oziębienie brzucha

6 miesiąc - 50-70dag, 25-30 cm; skóra obficie pokrywa mazią płodową; szkielet kostnieje, płuca zaczynają wytwarzać substancję, która pomoże w rozprężeniu pęcherzyków

Trzeci trymestr:

Trwa od 27 do 40 tygodnia ciąży.

W tym czasie u matki występują bóle w okolicy kości krzyżowej, obrzęki wokół kostek, płyn w brodawkach

Płód:

7 miesiąc - intensywny rozwój tkanki tłuszczowej; 900-13000 g; u chłopców rozwijają się jądra (zstępują w jamy brzusznej do moszny)

8 miesiąc - ciało zaokrągla się i różowieje; narządy wewnętrzna doskonalą się

9 miesiąc - mniej ruchliwy; zmniejsza się ciężar; doskonali się układ odpornościowy; maź płodowa pozostaje na plecach; w jelitach gromadzi się smółka

Poród:

poród fizjologiczny (prawidłowy) - odbywa się siłami i drogami natury, tj. przez pochwę w około 94% przypadków z położenia płodu podłużnego główkowego

poród naturalny - drogami i siłami natury odbywa się w dowolnej pozycji bez pomocy farmakologicznej czy zabiegowej w obecności bliskiej osoby, przy wykonaniu aktywności rodzącej

poród ambulatoryjny (ekologiczny) - różni się od porodu naturalnego tym że położnica opuszcza szpital z noworodkiem po 6-8 godzinach od urodzenia dziecka

poród kierowany (farmakologiczny) - przebiega drogami natury jest prowadzony z zastosowaniem środków farmakologicznych, aparatury monitorującej

poród zabiegowy - z użyciem kleszczy

porób operacyjny - czyli cięcie cesarskie - operacyjne wydobycie płodu wraz z łożyskiem poprzez nacięcie powłoki przedniej ściany macicy

Drogi rodne:

Drogi rodne to kanał złożony z części kostnych i z części miękkich. Dla porodu ważna jest prawidłowość ich budowy, obszrność oraz podatność części miękkich:

- kanał kostny - ściany kostne miednicy mniejszej

- części miękkie kanału rodnego - rozciągliwy kanał utworzony przez dolny odcinek macicy, szyjkę macicy, pochwę, srom, mięśnie dna miednicy

Konała kostny:

Ściany kostne miednicy mniejszej:

- tworzą rusztowanie lub ramę kanału rodnego

- określenie kształtu, szerokości i kierunku przebiegu dróg rodnych

- stanowią podstawę do której przymocowane są części miękkie kanału rodnego

Kanał rodny:

Składa się on z 4 przestrzeni: wchód, próżnia, cieśń, wychód

Wchód - ma kształt poprzecznie owalny o wymiarach 13x11 cm

Próżnia miednicy - odległość między wchodem a dnem miednicy wynosi 8 cm. Dzieli się na: płaszczyznę próżni, cięśni i wychodu.

Próżnia - prawię okrągła 12x12, przebiega przez środek wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego, przez środek 3 kręgu krzyżowego

Cieść - podłużnie owalna 10,5x12 cm

Wychód - podłużnie owalna 9,5x12 cm i jest to ostatni etap w kanale kostnym

Części miękkie kanału rodnego:

Skład się z dwóch rurowatych nachodzących na siebie warstw:

- długiej warstwy wewnętrznej

- krótkiej warstwy zewnętrznej

warstwa wewnętrzna: macica, szyjka macicy, pochwa, srom

warstwa zewnętrzna, czyli dno miednicy: przepony moczowo-płciowej, przepony miednicy. Ma grubość 4 cm podczas porodu rozciąga się do ok. 15 cm (przyjmuje kształt rury).

Płód jako podmiot porodu:

- części duże płodu: główka, tułów, pośladki

- części drobne płodu: kończyny

Przebieg porodu zależy od następujących czynników:

- płodu, dróg rodnych, sił porodowych

Siły porodowe, czynność skurczowa macicy:

Wraz z początkiem porodu macica dzieli się na dwie różne czynnościowo części, oddzielone od siebie tzw. pierścieniem skurczowym Bandla?:

- część aktywną (górną) - trzon macicy (wypycha, kurczy się)

- część bierną (dolną) - dolny odcinek trzonu macicy, szyjki macicy ulegającej rozciągnięciu.

W trakcie skurczu porodowego:

- włókna mięśniowe trzonu macicy, ulegają retrakcji (kurczeniu się i skracaniu)

- włókna mięśniowe dolnego odcinka macicy i szyjki - ulegają dystrakcji (rozciąganiu i wydłużeniu)

Retrakcja i dystrakcja powodują:

- rozciąganie się kanału szyjki macicy

- wypieranie (w wyniku ucisku) zawartości macicy ku dołowi. Ciśnienie wewnątrzmaciczne działa na płód jako siła wypierająca skurczu, przemieszczając go w kierunku najmniejszego oporu ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.

Skurcz porodowy:

- można podzielić na 3 okresy: narastania, szczytu, zanikania

- czas trwania prawidłowego skurczu wynosi od 30 do 60 sekund

- przerwy między skurczami mogą trwać od 1 do 5 minut

Rodzaje skurczu:

- skurcze rozwierające: regularne, początek 2-3 skurcze/ 30 minut, później 2-3 skurcze/ 10 min, siła skurczu 40-50 mmHg

- skurcze wydalające: 4/10 minut; występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie wzdłuż kanału rodnego

- skurcze parte - 200mmHg

- skurcze okresu łożyskowego - powodują oddzielanie się i wydalenie łożyska i błon płodowych

- skurcze połogowe - przyspieszają inwolucję (zwijanie się) macicy

Początek porodu:

- obniżenie dna macicy (2-4 tygodnie prze porodem)

- skurcze przepowiadające (wydalenie czopu śluzowego)

- regularna czynność skurczowa 3 skurcze/ 30 minut tj. co 10 minut

- skracanie się szyjki macicy i rozwieranie jej ujścia wewnętrznego

Znaki rozpoczynającego się porodu:

- ogólne - niepokój, uczucie gorąca, bóle krzyża, brak apetytu

Okres porodu

a) okres rozwierania od wystąpienia regularnej czynności skurczowej co 10 minut do uzyskania pełnego rozwarcia 10 cm.

Faza utajona (wolnego rozwierania): do 3-4 cm.

Faza aktywna (przyspieszonego rozwierania): od 3-4 do pełnego rozwarcia

Pierwiastka: 9-15 h Wieloródka: 6-9 h

b) okres wydalania: pierwiastka od 1 do 1,5h; wieloródka 15 do 45 minut

c) okres łożyskowy: pierwiastka od 10 do 30 minut; wieloródka od 5 do 10 minut

d) okres wczesny poporodowy: 2 godziny po porodzie

Mechanizm porodowy główki:

W każdym poziomie miednicy główka ustawia się do niej tak aby jak najbardziej pasowała do jej kształtu.

Ustawienie się główki do wchodu miednicy:

- główka ustawia się szwem strzałkowym w poprzeczny lub skośny

Ruch śrubowy główki:

- obniżanie się

- przygięcie

- zwrot

I zwrot - przygięcie główki

- obniżająca się główka napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy lub dna miednicy co powoduje jej przygięcia. Bródka płodu mocno opiera się na jego klatce piersiowej.

II zwrot - obrót wewnętrzny główki

Rotacja główki o 90 stopni

- polega na zwrocie osi długiej główki (szew strzałkowy) z wymiaru poprzecznego miednicy do wymiaru prostego.

W tym czasie następuje przejście główki przez kanał rodny (próżnia, cieśń) aż do dna miednicy, czyli płaszczyzny wychodu.

Nacięcie krocza:

- środkowe

- boczne (zazwyczaj)

III zwrot - odgięcie główki

Główka w momencie oparcia się potylicy o dolny brzeg spojenia łonowego rozpoczyna III zwrot odgięcia, w wyniku którego, rodzi się na zewnątrz najpierw wierzchołek główki, a następnie czoło, twarzyczka, broda.

Mechanizm rodzenia się barków:

Gdy główka znajduje się w płaszczyźnie wychodu, barki ustawiają się wymiarem międzybarkowym w poprzeczny wymiar wychodu miednicy, przy czym łopatki znajdują się od strony spojenia łonowego, a obojczyki od kości krzyżowej.

Gdy główka rodzi się na zewnątrz barki przechodząc do próżni dokonują wewnętrznego zwrotu z wymiaru poprzecznego do prostego.

Następnie pod spojeniem łonowym ukazuje się bark przedni, stanowiący punkt obrotu dookoła spojenia łonowego. Tylny bark wytacza się jako pierwszy, a następnie przedni, rączki i tułów.

III okres porodu - łożyskowy

- okres łożyskowy jest fazą porodu w której łożysko zostaje oddzielone i wydalone

- oddzielenie się łożyska następuje dzięki skurczowi i reakcji macicy

- fizjologiczna utrata krwi to 200-300ml

- ten okres trwa 5-10 min góra do 30 min od porodu noworodka

- prawidłowe łożysko ma kształt grubości 2-3 cm, średnicę 16-20 cm, wagę 500-700g

IV okres porodu - położyskowy

Okres pierwszych 2 godzin po urodzenie popłodu.

Psychoprofilaktyka położnicza

Zespół działań kształtujący nowy model przeżywania rodzicielstwa, obejmuje:

- profilaktykę wychowania seksualnego

Elementy składowe:

a) dydaktyka: obejmuje wyjaśnienie rodzicom przebiegu ciąży, porodu i połogu; znaczenie karmienia piersią dla dziecka i matki; zagadnienie rozrodu; rola matki w ciąży i po porodzie; rola ojca w odniesieniu do partnerki

b) psychoterapia: zmierza do przekonania, jakie znaczenie w życiu rodziców ma proces wewnątrzłonowego rozwoju dziecka, jego rodzenie i karmienie; przedstawia poród jako wysiłek, trudne zadanie do wykonania

c) fizjoprofilaktyka: ćw. poprawiające ogólną kondycję, nauka oddychania przeponowego, parcia i umiejętności relaksu

Problem bólu w porodzie:

Przyczyny bólów porodowych:

- rozwieranie się szyjki macicy

- rozciąganie się, uciskanie tkanek krocza (po uzyskaniu pełnego rozwarcia i zejściu główki)

- niedokrwienie macicy, które jest następstwem jej kurczenia się

skurcze porodowe powodują zaciśnięcie się naczyń, utrudniając dopływ krwi z tlenem oraz odprowadzenie krwi.

Mechanizm powstawania bólu porodowego:

- człowiek jak przedstawiciel naczelnych - głowa większa od ujścia rodnego

- pozycja stojąca - zmiana kształtu miednicy z przekroju okrągłego poprzecznego na wygiętą w nieregularnym przekroju.

Czynniki wpływające na ból:

- biologiczne (plastyczność tkanek miękkich)

- psychofizyczne: stres, niepewność, lęk, brak zaufania do własnych sił

- spadek wydzielania endorfin i wzrost wydzielania adrenaliny powoduje: zakłócenia akcji skurczowej, wydłużenie porodu, wyczerpanie energii i większe odczuwanie bólu

- brak poczucia kontroli nad przebiegiem porodu

- silne bodźce zewnętrzne (zbyt jaskrawe oświetlenie, głośne okrzyki)

- nieuzasadnione interwencje medyczne

- brak intymności

Wszystkie te czynniki powodują aktywizację kory mózgowej i utrudniają lub nawet uniemożliwiają naturalny przebieg porodu

Mechanizm porodu:

- mechanizmem porodu steruje, niezależnie od woli wydzielanie hormonów

- proces ten jest kierowany przez stare ewolucyjne struktury mózgu, odpowiedzialne za zachowanie instynktowne, które nie podlegają cenzurze kory mózgowej

- aby mechanizm porodu mógł prawidłowo zadziałać musi wycofać się kora mózgowa

Grantly Dick - Read - odkrył zespół napięcia, lęku i bólu

Sałgannik (1952), Martius (1959), Welwowski, Lamaza

Czas trwania ciąży:

- liczy się od dnia zapłodnienia, wynosi 266 dni, czyli 38 tygodni lub 9 i ½ miesiąca księżycowego (miesiąc księżycowy 28 dni)

- liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki jest dłuższy i wynosi ok. 280 dni czyli 40 tygodni lub 10 miesięcy księżycowych

Rozpoznanie ciąży:

Wczesne ciąże rozpoznaje się po stwierdzeniu tzw. objawów ciąży, które dzielimy na:

a) domyślne - nudności, wymioty, omdlenia, bóle brzucha

b) prawdopodobne - zatrzymanie miesiączki, powieszenie macicy, rozpulchnienie macicy, powiększenie sutków, zasinienie pochwy i przedsionka pochwy, pigmentacja linii białej i otoczek brodawki sutka

c) pewne - wysłuchanie czynności serca płodu, wyczuwanie i oglądanie ruchów płodu, wyczuwanie części płodu (USG)

10-14 tydz badanie na zespół Downa

Obliczanie terminu przypuszczalnego porodu:

1. Reguła Naeglego - od pierwszego dnia ostatniej miesiączki odejmuje się 3 miesiące i dodaje się 7 dni i rok.

Termin porodu = pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok +/- X dni

X - różnica dni cyklu kobiety od cyklu wzorcowego 28 dni

2. Pierwsze ruchy płodu:

- pierwiastki - w 20 tygodniu (koniec 5 miesiąca)

- wieloródki - w 15 tygodniu (4-5 miesiąc)

3. Wysokość dna macicy

- koniec 16 tygodnia - 1-2 palce ponad spojeniem łonowym

- koniec 20 tygodnia - 2-3 palce ponad spojeniem łonowym

- koniec 24 tygodnia - na wysokości pępka

- koniec 28 tygodnia - 2-3 powyżej pępka

- koniec 32 tygodnia - w połowie długości pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

- koniec 36 tygodnia - przylega do łuków żebrowych

- koniec 40 tygodnia - 1-2 palce poniżej łuków żebrowych (jak macica zaczyna się obniżać to oznacza że za 2-4 tygodnie rozpocznie się poród).

Zmiany ogólnoustrojowe w organizmie kobiety ciężarnej:

Ciąża i poród stawiają przed organizmem matki liczne zadania

- aby mógł on im podołać, w różnych narządach zachodzą głębokie zmiany morfologiczne i czynnościowe

- można powiedzieć że zmiany te mają zapewnić pokrycie rachunku wystawionego im przez rozwijający się płód

- przemiany są stymulowane przez sygnały biochemiczne przychodzące z mózgu

Zmiany:

a) układ krążenia

- występują już w 7 tygodniu ciąży od daty ostatniej miesiączki

- w 15 tygodniu zmiany przystosowawcze już się kończą

- mają one na celu podołaniu wzmożonej wymianie substancji odżywczych i metabolicznych pomiędzy matką, a płodem z czym związany jest prawidłowy rozwój płodu

Następuje:

- zmniejszenie oporów naczyniowych wobec przepływającej krwi w naczyniach obwodowych

* zmniejsza się napięcie komórek mięśniowych gładkich w ścianach naczyń tętniczych i żylnych

* powoduje to wzrost pojemności naczyń, a co za tym idzie wzrost objętości krwi krążącej w naczyniach

* to prowadzi do zwiększonej pojemności minutowej serca o ok. 40% i częstość akcji serca o 10-15 skurczów na minutę, a także zwiększenie objętości wyrzutowej serca ciężarnej szczyt 32 hbd - 6l/min

Ponadto następuje:

- zwiększenie objętości krwi krążącej o 30-40% od 12 hbd i osiąga swój szczyt ok. 32 hbd

- wymienione zmiany następują powoli i stopniowo

Inne zmiany:

- podniesienia częstości uderzeń serca do 70-85

- zmiana ułożenia serca

- wzrost ciśnienia w obrębie żyły głównej dolnej

W II trymestrze ciąży poza tymi zmianami dochodzi do:

- wyraźnego spadku ciśnienia skurczowego o 5-11 mmHg oraz rozkurczowego o 10-15mmHg

- wzrost ciśnienia żylnego w związku z uciskiem żyły głównej dolnej (obrzęki, żylaki)

Zespół żyły głównej dolnej:

W pozycji na wznak powiększona macica uciska na żyłę główną dolną, to upośledza odpływ jej z naczyń obwodowych i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca. A to prowadzi do HIPOTONII i niedokrwienia u płodu. Objawy: hipotensja matki, omdlenia i bradykardia płodu.

Układ krwiotwórczy:

- ilość płynów ustrojowych zwiększa się do 8 litrów z czego 1,5 litra to krew

- objętość osocza wzrasta szybko, a objętość morfotyczna krwi wzrasta wolniej (czerwone krwinki)

- liczba erytrocytów wzrasta o 15-20 %

- objętość krwi wzrasta o 40%. Ten proporcjonalnie mniejszy przyrost erytrocytów w stosunku do objętości osocza powoduje: leukocytozę i wzrost OB

Skutki:

- niedokrwistość

- wzrost odczynu OB

- wzrost krzepliwości krwi

- szybsze pocenie, przetłuszczanie się włosów

- uczucie gorąca

- skłonność do omdleń

- żylaki kończyn, sromu i odbytu

Zalecenia:

- właściwa higiena osobista

- ubiór przewiewny

- unikanie zbyt gorących lub zimnych kąpieli oraz sauny

- odpoczynek na bok lewym z nogami uniesionymi wyżej

- przeciwwskazana długa pozycja stojąca lub siedząca

Układ oddechowy:

- utrudnienie w oddychaniu (pobudzenie ośrodka wentylacji - progesteron; wyraźne zwiększenie wentylacji płuc o 40 % co powoduje zwiększenie pojemności płuc i wymiany gazowej)

- przy nie zmienionej liczbie oddechów w jednostce czasu dochodzi do wzrostu pojemności oddechowej płuc co w konsekwencji powoduje zmniejszenie pojemności powietrz zalegającego oraz objętości zapasowej wdechowej i wydechowej

Skutki:

- lepsze dotlenienie matki i płodu

Zalecenia:

- częste przebywanie na świeżym powietrzu

- unikanie pomieszczeń zadymionych

- noszenie staników nie uciskających klatkę piersiową - zbyt ciasny stanik może spowodować niedotlenienie lub omdlenia

Drogi moczowe:

- poszerzenie i zwiotczenie dróg moczowych

- wzrost przepływu moczu o 50%

- wzrost przesączania kłebuszkowego o 30%

- wzrost resorbcji zwrotnej sodu i wody

- spadek stężenia we krwi: mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego

- fizjologiczna glikozuria i proteinuria

- pęcherz moczowy podnosi się

- zwolnienie przepływu moczu w moczowodach

- przerost (estrogen) i zwiotczenie mięśniówki gładkiej (progesteron) moczowodów

Skutki:

- utrudnienie odpływu moczu

- częste oddawanie moczu w małych ilościach

- skłonność do zakażeń bakteryjnych

- wzrost skłonności do obrzęków

- ograniczenie ilości spożywanych płynów może utrudnić wypłukiwanie toksyn z organizmu -> powstawanie piasku i kamieni

Zalecenia:

- właściwe odżywianie

- odpowiedni poziom węglowodanów

- prawidłowe proporcje sodu

- racjonalne spożywanie płynów (tak aby ugasić pragnienie, nie więcej i nie mniej)

Układ pokarmowy:

- spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego

- wolniejsze opróżnianie żołądka i przesuwanie treści jelitowych (skuteczniejsze wchłanianie i osłabienie napięcia mm gładkich)

- zmniejszenie kwasoty i pepsyny w żołądku

- przemieszczenie ku górze i na boki jelit, wyrostka robaczkowego oraz żołądka

- zwiotczenie mm jelit

- zwiększenie wydzieliny gruczołów ślinowych

- wzmożona przemiana materii, zwłaszcza w czasie „międzyposiłkowym”

- wzmożony metabolizm insuliny

- oszczędne gospodarowanie glukozy i aminokwasów

Skutki:

- wymioty

- próchnica zębów

- krwawienie dziąseł

- zaparcia

Hormony ciążowe:

Przysadka mózgu

- płat przedni - zwiększa swoją objętość 2-3 krotnie, ponieważ narastają komórki produkujące prolaktynę, a co za tym idzie wzrasta jej stężenie w surowicy krwi

- płat tylny - nie zmienia w czasie ciąży, swojej objętości. Wydzielenie oksytocyny i wazopresyny nie zmienia się w czasie ciąży

Przemiana materii:

- wzrost masy ciała o 20% (wskaźnik BMI)

- 1 połowa ciąży rozwój tkanki tłuszczowej i zatrzymanie wody w organizmie

Gruczoł piersiowy:

I trymestr - przyrost utkania gruczołowego

II trymestr - rozrost i przekrwienie piersi, komórki sześcienne w nabłonku mlekotwórczego, wstępna laktogeneza

III trymestr - wydzielanie siary

Narząd płciowy:

- pochwa - zasinienie, rozpulchnienie, wzmożone wydzielanie śluzu oraz zwiększenie rozciągliwości i szerokości

- zmienia się śluz pochwowy - jego ilość, wygląd, pH oraz flora bakteryjna

- zwiększa się ilość glikogenu w komórkach wyścielających pochwę oraz nasilenie się jej złuszczania

- srom jest obrzęknięty, powiększony, a na jego powierzchni mogą powstawać żylaki

- powiększenie jajników

- przekrwienie w okolicy miednicy małej

- mięsień macicy - wzrost masy 30-60 razy (1000-1500g) rozrost miocytów a pojemność wzrasta z 5 ml do 5 l

Połóg fizjologiczny:

Jest to okres po porodzie, w czasie którego cofają się zmiany powstałe w organizmie kobiety podczas ciąży i porodu w obrębie narządów płciowych oraz ogólnoustrojowe. Połóg rozpoczyna w chwili wydalenie płodu, a kończy się z rozpoczęciem pracy jajników i wzmożeniem cyklu miesiączkowego, u kobiet karmiących piersią może trwać nawet 9 miesięcy

Podział połogu:

- wczesny okres poporodowy (2 godziny od urodzenia)

- wczesny połóg (10-14 dni)

- późny połóg ()

Połóg charakteryzuje proces:

* 6-8 tygodni:

- inwolucja - cofanie się zmian ciążowych i porodowych

- odnowa i gojenie się narządów płciowych

* nawet do 6 miesięcy:

- rozpoczęcie i utrzymanie się laktacji

- podjęcie czynności przez jajniki

Inwolucja:

To cofanie się zmian w obrębie matczynych narządów płciowych polegające na powrocie do pierwotnego położenia, wielkości, kształtu i stanu. Stan po inwolucji nie zawsze przypomina ten sprzed okresu ciąży.

Proces inwolucji obejmuje:

- zmniejszenie się macicy (z 1000 do 50-70g w ciągu 5 dni)

- zamykanie kanału szyjki macicy (do 10-tej doby)

- wydalenie resztek zmienionego endometrium (4-6 tygodni)

- gojenie się miejsca łożyskowego (4-6 tygodni)

Mechanizm inwolucji macicy:

- przerwanie działania hormonów na macicę

- skurcze macicy powodują ograniczony dopływ krwi (skurcz toniczny)

Skutki skurczów połogowych macicy:

- zmniejszenie ukrwienia macicy - zmiany degeneracyjne i autoliza włókien mięśniowych

- hamowanie krwawienia w obrębie rany macicy

- wydalanie odchodów połogowych

Wśród skurczów połogowych wyróżnia się:

- skurcz toniczny - stale zwiększone napięcie macicy. Występuje od pierwszych godzin po wydaleniu łożyska do 4-5 dni połogu. W pierwszych dniach połogu podczas badania macicy przez powłoki brzuszne stwierdzamy że jest ona dość twarda lub pozostaje w stałym napięciu

- cykliczne skurcze poporodowe - samoistne, rytmiczne skurcze macicy. Rozpoczyna się kilka godzin po porodzie i trwają do 2-3 dnia połogu. Są bardzo wyraźne u wieloródek natomiast przez pierwiastki nie są zwykle odczuwalne.

- skurcze odruchowe - występują w skutek działania określonych bodźców (np. ssanie brodawki piersiowej)

Zamykanie się kanału szyjki:

- następuje bardzo szybko. Mięśniówka szyjki kurcząc się zamyka otwarte po wydaleniu błony śluzowe naczynia, jednocześnie je skracając

- w 2 dobie część pochwowa zaczyna się formować

- w 3 dobie część pochwowa jest znacznie uformowana a kanał macicy zwężony

- w 8-10 dobie - ujście zewnętrzne przybiera kształt poprzecznej bruzdy. Powstają nowe gruczoły, które wkrótce zaczynają produkcję śluzu. Spełnia on rolę bariery ochronnej przed wnikaniem drobnoustrojów. Po zakończeniu inwolucji szyjka przybiera kształt walcowaty.

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu

1. Układ krążenia

- pojemność minutowa zwiększa się o 10-20% i następuje zwolnienie czynności serca (do t tyg po porodzie)

- w pierwszej dobie po porodzie może nastąpić przejściowe zwiększenie objętości krwi krążącej w ok. 15-30%, w następnych dniach połogu objętość krwi zmniejsza się i wraca do normy po ok. 4-6 tyg

- bezpośrednio po porodzie dochodzi do spadku fibrynogenu i płytek krwi, a w ciągu kilku dni poziom ten zaczyna rosnąć (do 5-6 doby) normalizuje się ok. 2-3 tygodni po porodzie

- w wyniku wzmożonej diurezy dochodzi do wzmożonej lepkości krwi, co wraz ze wzrostem fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia powoduje wzrost gotowości zakrzepowej (ryzyko zapalenia żył)

2. Układ moczowy

- nasilenie się diurezy do 2-4 l na dobę, u kobiet z obrzękami lub utajonym zatrzymaniem wody nawet do 6 l / dobę (ok. 12 h po porodzie)

- rozszerzenie dróg moczowych, zwłaszcza miedniczek nerkowych i moczowodów, ustępuje zwykle w ciągu dnia

- filtracja kłębuszkowa, wraca do normy po 8 tygodniach po porodzie

3. Układ oddechowy

- po porodzi dochodzi do spadku pojemności życiowej i oddechowej a następnie do wzrostu pojemności oddechowej, która w ciągu dnia 7 dni połogu wraca do stanu sprzed ciąży

- powraca brzuszny tor oddychania

- zwiększa się wysycenie krwi tlenem w ciągu pierwszych dni po porodzie

Zaburzenia psychiczne po połogu:

- krótkotrwałe poporodowe stany depresyjne (depresja dnia trzeciego)

- depresje połogowe

- psychozy połogowe

Nietrzymanie moczu - utrata moczu, nieświadoma, niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny powodująca problem socjalny bądź też higieniczny

Anatomia pęcherza moczowego:

Struktury które zapewniają utrzymanie moczu w pęcherzu moczowym

- zwieracz wewnętrzny cewki moczowej w której skład wchodzi - śluzówka, włókna tkanki łącznej i mięśniówki gładkiej oraz podśluzówki, jamisty splot naczyń żylnych ścian cewki moczowej

- zwieracz zewnętrzny cewki moczowej - zbudowany z włókien mięśniowych

- połączenie cewkowo - pęcherzowe

- nerwy unerwiające ww struktury

Fizjologia mikcji:

- wydalanie moczu jest procesem świadomym i kontrolowanym

- wzajemna korekcja pomiędzy mięśniem wypieraczem pęcherza moczowego a zwieraczem cewki moczowej i dźwigaczami odbytu pozwala na gromadzenie i wydalanie moczu

- podczas wypełniania pęcherza mięsień wypieracz znajduje się w fazie rozkurczu a mięsień zwieracz cewki i dźwigacz odbytu znajdują się w skurczu

- wydalaniu moczu towarzyszy skurcz mięśnia wypieracza pęcherza moczowego co z kolei prowadzi do wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego

- gdy to ciśnienie swoimi wartościami przewyższa ciśnienie wewnątrzcewkowe dochodzi do rozkurczu zwieracza cewki moczowej i dźwigaczy odbytu, a tym samym do wypływu moczu

Utrzymanie moczu:

- relaksacja wypełnionego pęcherza

- mechanizm podtrzymujący dna miednicy

- skurcz zwieracza zewnętrznego cewki

- upośledzenie działania któregokolwiek z ww elementów (osłabienie siły mięśniowej, uszkodzenie struktury, wady w budowie anatomicznej)

Podział nietrzymania moczu:

- z przyczyn pęcherzowych (nadaktywność, niestabilność, niska podatność ścian pęcherza)

- z przyczyn zwieraczowych (nadmierna ruchomość cewki proksymalnej i szyi pęcherza)

- nietrzymanie z przepełnienia

- nietrzymanie pozazwieraczowe

Skala Stomey'a:

Skala 0 - prawidłowa

Skala 1 - niewielkie gubienie moczu podczas dużego wysiłku fizycznego w pozycji stojącej

Skala 2 - gubienie moczu w czasie codziennych czynności i kaszlu, kichania, nagłej zmiany pozycji ciała

Skala 3 - w pozycji leżącej stale, przy bardzo małym wysiłku lub bez wysiłku

Nietrzymanie moczu ze względu na charakter zmian:

- postać przejściowa - występuje w związku z różnymi stanami patologicznymi. Istotne jest rozwiązanie przyczyny i wczesne wdrążenie leczenia. Do rozpoznania przejściowej postaci WNM stosuje się reguły DIALZNOK

D - dellirium

I - infekcje dróg moczowych

A - atroficzne zapalenie błony śluzowej cewki moczowej i pochwy

L - leki

Z - zaburzenia psychiczne (leczona lub nie leczona depresja)

N - nadmierna objętość wydalanego moczu

O - ograniczenie możliwości poruszania się

K - kałowe zatkanie odbytnicy

- postać utrwalona WNM - w przypadku utrzymywania się WNM mimo wykluczenia i wyeliminowania stanów patologicznych

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - czynniki ryzyka:

- zmiany hormonalne

- zaparcia, dźwiganie ciężarów

- poród, otyłość

- przewlekły kaszel i palenie papierosów

- czynniki genetyczne

- sport

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - porodów:

- uszkodzenie mechaniczne tkanki łącznej i/lub naczyń krwionośnych w obrębie miednicy. Uszkodzenia te mogą powstać samoistnie lub mogą być celowym działaniem personelu medycznego

- częściowe odnerwienie, do którego dochodzi w trakcie porodu (np. gdy główka płodu źle się wyżyna)

- urazy dróg moczowych którym sprzyjają fizjologiczne zmiany w czasie ciąży

Do większości tych zaburzeń dochodzi podczas porodów dużych płodów

- zabiegi położnicze z użyciem kleszczy

- operacje ginekologiczne - usunięcie macicy powoduje uszkodzenie nerwów

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - otyłość:

- zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w obrębie narządów miednicy, jamy brzusznej i powłok ciała powoduje zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, zmniejsza różnice między ciśnieniem śródbrzusznym, a śródcewkowym.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - kaszel:

- kaszel powoduje nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego (astma, stan zapalny oskrzeli)

- ryzyko u palaczek wzrasta o 2,5 - 5 razy niż u niepalących

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - zaparcia:

- mogą doprowadzić do zaburzenia czynności nerwu sromowego, a nadmierne parcie na stolec jest czynnikiem mającym wpływ na nastąpienie NM

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - zmiany hormonalne:

- niedobór estrogenu

- hipoestrogenium

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - praca zawodowa i wysiłek fizyczny:

- podnoszenie ciężarów

- zmiany pozycji

- w sporcie np./ rzut kulą

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - wiek:

powyżej 30 roku - 5-16%

30-60 lat - 24,5 %

powyżej 60 lat - 37,5%

Rozpoznanie WNM:

- dane personalne

- podłoże genetyczne

- przebyte operacje w obrębie miednicy małej

- choroby współistniejące (zgodnie z DIALZNOK)

- liczba porodów

- masa ciała

* dokładny opis nietrzymania moczu:

- czas trwania i charakter nietrzymania moczu

- najbardziej uciążliwe objawy

- moczenie nocne

- częstość, regularność i objętość wyciekającego moczu

- objętość wypijanych płynów

- rodzaje strumienia moczu

- próby leczenia

- okoliczności związane z występowanie WNM

- podajemy dzienniczek mikcji na 2-3 dni: kobieta opisuje w nim częstość oddawania moczu, epizody nietrzymania moczu, epizody oddawania moczu w nocy

Cechy moczu - parametry i ich wartości prawidłowe:

- objętość wytwarzanego moczu w ciągu dnia 1100-1800 ml

- częstość dziennego oddawanie moczu <8

- częstość nocnego oddawania moczu <2

- średnia objętość oddanej porcji moczu 200-400ml

- max objętość oddanej porcji moczu 400-600ml

Jednogodzinny test podpaskowy - sika, zakłada podpaskę, pije 500 ml, odpoczywa 1h i potem wykonuje zestaw ćw. - podpaskę waży się przed i po teście.

WNM - terapia:

1. fizykoterapia (I i II stopień) - edulacje, motywacje, ćw. mm dna miednicy, biofeedbach, stożki, elektrostymulacje

2. leczenie chirurgiczne II i III stopień

3. leczenie farmakologiczne - stosujemy razem z fizykoterapią

---