Postępowanie w przypadku straty wczesnej ciąży. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

03.04.2007

The management of early pregnancy loss

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No. 25

http://www.rcog.org uk (cyt. 13.03.2007)
(c) 2006 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved.

Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2007/02

Skróty:
CRL – długość ciemieniowosiedzeniowa płodu, hCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa, PID – zapalenie narządów miednicy mniejszej, RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Niniejsze opracowanie jest drugim wydaniem wytycznych, opublikowanych po raz pierwszy w październiku 2000 roku pod tym samym tytułem.

Cel i zakres wytycznych

W poniższym opracowaniu dokonano przeglądu aktualnych informacji na temat rozpoznania i postępowania klinicznego w przypadku straty wczesnej ciąży, zdefiniowanej jako strata ciąży w okresie pierwszych 12 tygodni jej trwania. Wytyczne dotyczą przede wszystkim postępowania w razie samoistnych poronień, ale także ciąży ektopowej i ciążowej choroby trofoblastycznej. Potwierdzone wiarygodnymi dowodami szczegółowe postępowanie kliniczne odnoszące się do wymienionych stanów poddano ostatnio przeglądowi, a odpowiednie informacje znalazły się w innych wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)[1,2] (p. Postępowanie w przypadku ciąży jajowodowej. Aktualne (2004 r.) wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – przyp. red.). Postępowanie w przypadku par z nawykowymi poronieniami przedstawiono w wytycznych RCOG nr 17, "The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent Miscarriage" z 2003 roku.[3] Ginekolodzy powinni znać różne metody diagnostyczne pozwalające różnicować ciążę z żywym zarodkiem i ciążę bez oznak życia zarodka, a także ciążę ektopową i wewnątrzmaciczną. Wskazania do stosowania różnych metod diagnostycznych powinny być jasno określone w algorytmach postępowania obowiązujących w poszczególnych ośrodkach. Każda pacjentka, u której nastąpiło poronienie, powinna mieć możliwość skorzystania z pełnego spektrum metod postępowania (wyczekującego, farmako logicznego lub zabiegowego). Pomijając pewne specyficzne okoliczności kliniczne, kobietom należy zapewnić prawo wyboru preferowanego sposobu leczenia. Algorytmy dotyczące interwencji leczniczych powinny uwzględniać jednoznacznie określone sposoby postępowania dla każdej dostępnej opcji.

Wprowadzenie

Poronieniem kończy się około 10–20% ciąż klinicznych,[4] co w Wielkiej Brytanii jest przyczyną 50 000 przyjęć do szpitali rocznie.[5] W przeszłości u większości kobiet, u których rozpoznawano poronienie, wykonywano rutynowo zabiegowe opróżnienie macicy w celu usunięcia jej zawartości. W ciągu ostatnich 5 lat standardy postępowania uległy zmianie – większy nacisk położono na leczenie w warunkach ambulatoryjnych, jak również opracowano bardziej zaawansowane techniki diagnostyczne i interwencje terapeutyczne. Poronienie może mieć poważne następstwa natury psychologicznej. Dowiedziono, że zapewnienie odpowiedniego wsparcia i udzielenie porad pacjentce, która poroniła, przynosi istotne korzyści. W 1997 roku zaproponowano zmiany w medycznej terminologii dotyczącej poronień,[6] jednak w wielu podręcznikach i publikacjach naukowych wciąż używa się historycznego nazewnictwa, które pacjentki mogą uznać za problematyczne. Przeanalizowano i zmodyfikowano terminologię medyczną stosowaną w przypadkach straty ciąży, zalecając odpowiednie zmiany. Poniższe wytyczne opracowano przede wszystkim dla osób różnych profesji, mających kontakt z parami doświadczającymi straty ciąży. Mamy jednak nadzieję, że również osoby bezpośrednio dotknięte taką sytuacją uznają to opracowanie za przydatne.

Przedstawienie i ocena dowodów naukowych

Dokonano przeglądu artykułów anglojęzycznych zamieszczonych w bazach danych Medline, Embase oraz Cochrane Library w latach 1999–2006. Pod uwagę wzięto istotne przeglądy systematyczne, metaanalizy, badania z randomizacją oraz inne badania kliniczne. Użyto następujących słów kluczowych: miscarriage, spontaneous abortion, uterine evacuation, mifepristone, prostaglandin (misoprostol) oraz progesterone. Definicje poziomu wiarygodności danych wykorzystanych w niniejszym opracowaniu pochodzą z US Agency for Health Care Policy and Research. Tam, gdzie było to możliwe, wytyczne jednoznacznie odniesiono do konkretnego badania, na podstawie którego zostały opracowane. Zagadnienia, w przypadku których nie uzyskano wiarygodnych danych, zaznaczono i opatrzono uwagą "zasada dobrej praktyki".

Odpowiednia terminologia

Na określenie straty ciąży przed 24. tygodniem jej trwania (wg polskiego prawa przed ukończeniem 22. tygodnia – przyp. tłum.) zaleca się używanie terminu "poronienie". Termin "poronienie" powinien być stosowany w praktyce klinicznej, a także w podręcznikach i czasopismach naukowych. [C]

Opracowano nowe zalecenia odnośnie do stosowania terminów "ciąża o nieznanym umiejscowieniu" (pregnancy of unknown location) oraz "ciąża wewnątrzmaciczna o niejednoznacznej żywotności" (intrauterine pregnancy of uncertain viability) (p. dalej).
Nieumyślne użycie w rozmowie z pacjentką niewłaściwych określeń typu niepowodzenie ciąży czy niewydolność szyjki macicy przyczynia się do negatywnej samooceny kobiety oraz zwiększenia poczucia niepowodzenia, wstydu, winy i niepewności.[7] (...)
W celu zwiększenia precyzyjności i zgodności stosowanego nazewnictwa Special Interest Group for Early Pregnancy działająca przy European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) opublikowała zrewidowane zalecenia.[9] Poniżej przedstawiono niektóre z proponowanych definicji. [IV]

Termin	Definicja
ciąża biochemiczna (biochemical pregnancy)	ciąża niepotwierdzona w badaniu obrazowym
pusty pęcherzyk ciążowy (empty sac)	pęcherzyk ciążowy z niewidocznymi lub minimalnymi strukturami zarodka
strata płodu (fetal loss)	zanik czynności serca u płodu, u którego poprzednio dokonano pomiaru CRL
strata wczesnej ciąży (early pregnancy loss)	stwierdzenie pustego pęcherzyka ciążowego lub wykrycie płodu bez czynności serca <12. tyg. ciąży
poronienie zatrzymane (delayed miscarriage)	jw.
strata późnej ciąży (late pregnancy loss)	zanik czynności serca płodu po 12. tyg. ciąży
ciąża o nieznanym umiejscowieniu	niestwierdzenie ciąży w badaniach obrazowych pomimo dodatniego wyniku oznaczenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej

CRL (crown-rump length) – długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu.

Opracowanie to będzie szczególnie przydatne w ujednolicaniu terminologii stosowanej w piśmiennictwie, jednakże zdaniem autorów "w unowocześnionym systemie klasyfikacji nie można uwzględnić każdej sytuacji klinicznej". Ponieważ postępowanie zależy od rodzaju poronienia, nazewnictwo różnych typów poronień klinicznych (np. poronienie niecałkowite lub zatrzymane) pozostaje kwestią istotną. [IV]

Zapewnienie opieki medycznej

Jakie są idealne warunki do prowadzenia pacjentek, u których podejrzewa się stratę wczesnej ciąży?

Wszystkie oddziały powinny zapewnić pacjentkom dostęp do specjalistycznych ambulatoryjnych ośrodków diagnostyki wczesnej ciąży (early pregnancy assessment units – EPAU). Taki rodzaj opieki przynosi korzyści zarówno kliniczne, jak i ekonomiczne. [C]

Postępowanie w przypadku zagrażającej lub dokonanej straty wczesnej ciąży może być procesem prostym i skutecznym, związanym z lepszą wydajnością i jakością opieki. U 40% kobiet można uniknąć hospitalizacji, a kolejnych 20% będzie wymagało krótszego pobytu w szpitalu.[10] [IV]

Jakie wymagania powinien spełniać EPAU?

National Service Framework zaleca, aby EPAU cechowały się powszechną i łatwą dostępnością. [*]

Ośrodek taki powinien świadczyć szeroki zakres usług. Najlepiej, aby znajdował się w wydzielonym miejscu, dysponował odpowiednim personelem oraz zapewniał bezpośredni dostęp lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej i wybranym grupom pacjentek. [C]

O skutecznym funkcjonowaniu ośrodka decydują: sprawnie działający system rejestracji wizyt, odpowiednie warunki, wyposażenie w aparaty ultrasonograficzne (wraz z głowicami dopochwowymi) oraz łatwy dostęp do diagnostyki laboratoryjnej, obejmującej oznaczanie przeciwciał anty Rh, stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotrophin – hCG) oraz stężenia progesteronu.[11] Ośrodek powinien być czynny w dni robocze, chociaż wiele jednostek zapewnia dodatkowo ograniczoną opiekę także podczas weekendów. Należy opracować i regularnie uaktualniać ulotki informacyjne, formularze skierowań oraz karty wypisowe. Określonym grupom pacjentek, to znaczy kobietom, u których uprzednio wystąpiła ciąża ektopowa oraz poronienia powtarzające się lub nawykowe, należy zapewnić możliwość samodzielnego umawiania wizyt, bez konieczności okazywania skierowania. [IV]

Badania diagnostyczne

Jakie jest znaczenie ultrasonografii przezpochwowej w EPAU?

Ośrodki te powinny dysponować aparatami ultrasonograficznymi z głowicami dopochwowymi, a badania powinien wykonywać odpowiednio wyszkolony personel. [C]

Przezpochwowe badanie USG będzie konieczne u większości kobiet kierowanych do EPAU. Ocena ultrasonograficzna jest szczególnie wiarygodna w potwierdzaniu rozpoznania poronienia całkowitego (wartość predykcyjna wyniku dodatniego: 98%).[12] Osoba przeprowadzająca badanie powinna mieć formalne wykształcenie zarówno w wykonywaniu badania USG przez powłokę brzuszną, jak i przez pochwę, natomiast wynik badania powinien być wydawany w formie ujednoliconej dokumentacji, jak zaproponowano na połączonym spotkaniu roboczym Royal College of Radiologists oraz RCOG.[13] Badania USG należy przeprowadzać zgodnie z zaleceniami British Medical Ultra sound Society. Badania przezbrzuszne oraz przez pochwowe wzajemnie się uzupełniają, należy zatem zastosować właściwą metodę. Moduł szkoleniowy RCOG zatytułowany "Ultrasound Imaging in the Management of Gynaecological Conditions" umożliwia odpowiednie szkolenie w ocenie ultrasonograficznej wczesnej ciąży pod kierunkiem instruktora. [IV]

Jak należy postępować w przypadku podejrzenia straty wczesnej ciąży?

EPAU powinny opracowywać oraz stosować diagnostyczne i terapeutyczne algorytmy postępowania. W szczególności dotyczy to postępowania w przypadkach podejrzenia ciąży ektopowej, ciąży wewnątrzmacicznej o niepewnej żywotności oraz ciąży o nieznanym umiejscowieniu. [C]

Ponieważ termin "nieokreślony" jest niejednoznaczny, należy używać bardziej precyzyjnych określeń ("ciąża o nieznanym umiejscowieniu" oraz "ciąża o niepewnej żywotności"). [*]

Stosowanie terminu "nieokreślony" w praktyce klinicznej często stanowiło przyczynę nieporozumień. Niektórzy lekarze używali go w znaczeniu "ciąża o nieokreślonej lokalizacji", podczas gdy dla innych oznaczał "ciążę o nieokreślonej żywotności". W niniejszym opracowaniu zaleca się zaprzestanie stosowania terminu "nieokreślony" i zastąpienie go dwoma innymi określeniami wymienionymi poniżej. Obu terminów można używać dopiero po przeprowadzeniu oceny ultrasonograficznej ciąży z zastosowaniem głowicy przezpochwowej. [IV]

 Ciąża o nieznanym umiejscowieniu – niestwierdzenie oznak ciąży wewnątrzmacicznej lub ektopowej, lub resztek po poronieniu u kobiety z dodatnim wynikiem testu ciążowego.

 Ciąża o niepewnej żywotności – stwierdzenie pęcherzyka cią żowego w jamie macicy (średnia średnica <20 mm) bez widocznego pęcherzyka żółtkowego lub zarodka
albo
długość ciemieniowosiedzeniowa zarodka (crown-rump length – CRL) mniejsza od 6 mm, bez ewidentnej czynności serca płodu. W celu potwierdzenia lub wykluczenia żywotności ciąży konieczne jest powtórzenie badania w odstępie co najmniej tygodnia.[14]

W 8–31% przypadków podczas pierwszej wizyty nie można potwierdzić, czy ciąża zlokalizowana jest w jamie macicy, czy poza nią, nawet jeżeli przezpochwowe badanie USG wykonuje specjalista. U takich pacjentek rozpoznaje się ciążę o nieznanym umiejscowieniu.[11] W specjalistycznych ośrodkach zajmujących się diagnostyką ultrasonograficzną całkowita częstość występowania takich ciąż jest mała i wynosi 8–10%. [IV]

U około 10% kobiet, u których potwierdzono rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej, nie będzie można ustalić pewnego rokowania co do jej żywotności w trakcie pierwszej wizyty w EPAU.

Zastosowanie ścisłych kryteriów diagnostycznych oraz dokładnej, aczkolwiek krytycznej analizy wyniku przezpochwowego badania USG pozwoli zmniejszyć do minimum liczbę przypadków należących do obu wspomnianych kategorii.[15] Osoba wykonująca badanie USG powinna odnotować, czy wyglądający na pusty pęcherzyk ciążowy umiejscowiony jest niecentralnie w dnie macicy, czy charakteryzuje się objawem "podwójnego pierścienia" itd. Obserwacje te pomogą określić prawdopodobieństwo ciąży wewnątrzmacicznej lub ektopowej. W niniejszych wytycznych zamieszczono podstawowy algorytm diagnostyczny (p. załącznik 1), w którym wykorzystano przedstawioną powyżej terminologię w celu rozpropagowania jej ujednoliconego stosowania w EPAU. Wykonanie przezpochwowego badania USG jest tylko częścią procesu diagnostycznego prowadzonego w przypadku podejrzenia straty wczesnej ciąży. Wytyczne specyficzne dla każdego ośrodka powinny uwzględniać ocenę stężenia hCG w osoczu. Opublikowano kilka wytycznych, do których można się stosować w praktyce klinicznej.[11,16] [IV]

Jakie znaczenie ma seryjne oznaczanie stężenia hCG w przewidywaniu przebiegu ciąży?

Seryjne oznaczanie stężenia hCG w surowicy jest szczególnie przydatne w rozpoznawaniu bezobjawowej ciąży ektopowej. [B]
U większości pacjentek EPAU wystarczy oznaczenie hCG w moczu. Nowoczesne zestawy, w których wykorzystuje się przeciwciała monoklonalne, wykrywają hCG w stężeniu 25 j.m./l, osiąganym 9 dni po zapłodnieniu (23. dzień 28-dniowego cyklu).[17] Każdy ośrodek powinien określić swój własny zakres wartości referencyjnych dla osoczowego stężenia hCG, stanowiących podstawę wykluczenia ewentualnej ciąży ektopowej. Zwykle w przypadku stężeń hCG przekraczających 1500 j.m./l ciąża ektopowa zostaje uwidoczniona w przez pochwowym badaniu USG.[11] Trzeba pamiętać, że stężenie hCG utrzymujące się na stałym poziomie mniejszym niż 1000 j.m./l może się wiązać zarówno z ciążą o nieznanym umiejscowieniu, jak i z poronieniem. Powinno się wziąć pod uwagę także możliwość rzadziej występujących chorób, takich jak ciążowa choroba trofoblastyczna czy guz z komórek zarodkowych, aczkolwiek stężenie hCG przekracza zwykle w ich przypadku 1000 j.m./l.[11] W badaniu obejmującym 152 kobiety, u których wywiad i przezpochwowe badanie USG sugerowały poronienie całkowite, u 5,9% pacjentek na podstawie seryjnego oznaczania hCG wykryto ciążę ektopową.[18] [III]

Ponieważ rozpoznanie wczesnej ciąży ektopowej może sprawiać trudności, według grupy badawczej RCOG kluczowa dla procesu diagnostycznego jest możliwość seryjnego oznaczania stężenia hCG i uzyskiwania wyników w ciągu 24 godzin.[6] Personel powinien umieć interpretować prawidłowy wzrost wartości tego wskaźnika obserwowany co 48 godzin. Chociaż oczekuje się zwykle podwojenia stężenia tego hormonu, jego zwiększenie może być różne, w zależności od rodzaju ciąży. Interpretacja stężenia hCG wymaga ostrożności. W przypadkach ciąży bliźniaczej lub ciąży heterotopowej suboptymalne zwiększenie wartości tego parametru bywa mylące. Seryjne oznaczanie stężenia hCG w surowicy może się również okazać konieczne u pacjentek z rozpoznanym poronieniem lub ciążą ektopową, u których zastosowano postępowanie wyczekujące.

Czy oznaczanie stężenia progesteronu w surowicy ma znaczenie w określaniu rokowania dotyczącego przebiegu ciąży?

Oznaczanie stężenia progesteronu w osoczu może być pomocne w sytuacji, kiedy B wynik badania USG wskazuje na ciążę o nieznanym umiejscowieniu. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne może się okazać przezpochwowe badanie USG oraz seryjne oznaczanie stężenia hCG i progesteronu w surowicy. [B]

Stężenie progesteronu mniejsze od 7,9 ng/l (25 nmol/l) w przypadku wyniku badania USG wskazującego na ciążę o nieznanym umiejscowieniu świadczy zwykle o dużym ryzyku obumarcia zarodka.[11,19-22] W takich sytuacjach powinno się jednak wstrzymać z interwencją zabiegową, gdyż decyzji o opróżnieniu macicy nie należy podejmować na podstawie stwierdzenia małych wyjściowych stężeń progesteronu. Znane są przypadki żywych ciąż, w których wyjściowe stężenia tego hormonu nie przekraczały 5 ng/l (15,9 nmol/l). W razie ciąży o nieznanym umiejscowieniu stężenie progesteronu mniejsze od 5,25 ng/l (30 nmol/l) wskazuje na prawdopodobieństwo samoistnej resorpcji ciąży (czułość tego oznaczenia wynosi 93%, a swoistość 94%). Zaletą wdrożenia postępowania wyczekującego jest zmniejszenie prawdopodobieństwa konieczności zabiegowego opróżnienia jamy macicy. Stężenie progesteronu przekraczające 7,9 ng/l świadczy o prawidłowej ciąży, natomiast większe niż 18,9 ng/l (60 nmol/l) silnie koreluje z jej prawidłowym przebiegiem. Podsumowując, należy stwierdzić, że nie jest możliwe określenie konkretnych wartości pojedynczego oznaczenia progesteronu w surowicy, które pozwoliłyby z absolutną pewnością przewidzieć, czy zarodek jest żywy.

Czy w przypadku straty wczesnej ciąży wszystkie kobiety powinny otrzymać immunoglobulinę anty-D?

Kobiety z ujemnym czynnikiem Rh, u których wykluczono immunizację, powinny otrzymać immunoglobulinę anty-D w następujących sytuacjach: ciąża ektopowa, wszystkie poronienia po 12. tygodniu ciąży (w tym poronienia zagrażające) oraz wszystkie poronienia zakończone opróżnieniem jamy macicy (farmakologicznym lub zabiegowym). [B]

W przypadku poronienia zagrażającego przed 12. tygodniem ciąży immunoglobulinę anty-D należy podać tylko w razie obfitego krwawienia lub objawów bólowych. Nie jest konieczne zastosowanie immunoglobuliny anty-D w przypadkach poronienia całkowitego przed 12. tygodniem ciąży, jeżeli nie interweniowano w celu opróżnienia jamy macicy. [C]

Na karcie wypisu z EPAU należy odnotować dokładną informację, czy podanie immunoglobuliny anty-D było konieczne i czy ją zastosowano. [*]

W EPAU można wykonać kilka rutynowych badań krwi. Znajomość statusu w zakresie obecności przeciwciał antyRhD nie jest konieczna w przypadku wszystkich kobiet z poronieniem zagrażającym lub dokonanym. U wielu kobiet ryzyko immunizacji w układzie Rh jest nieznaczne. Jednak w określonych grupach pacjentek należy szybko określić status Rh, gdyż pozwoli to na podanie immunoglobuliny anty D kobietom z ujemnym czynnikiem Rh, u których nie stwierdzono immunizacji.[23] Grupy te wyszczególniono w zaleceniach niniejszego podrozdziału. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości natury klinicznej co do podania immunoglobuliny, należy ją zastosować. Postępowanie takie uważa się także za obowiązujące w każdym przypadku opróżnienia jamy macicy, czy to farmako logicznego, czy zabiegowego. [IV]

Leczenie

U których pacjentek należy wykonać badanie przesiewowe w kierunku zakażenia dróg rodnych?

Wykonanie badania przesiewowego w kierunku zakażenia, w tym także zakażenia Chlamydia trachomatis, należy rozważyć u wszystkich kobiet poddanych zabiegowemu opróżnieniu jamy macicy. [C]

W przypadkach uzasadnionych klinicznie należy rozważyć pobranie wymazów z pochwy w celu wykluczenia bakteryjnej waginozy. [*]

Kobiety, u których stwierdzono zakażenie Ch. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae lub bakteryjną waginozę, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) po przerwaniu ciąży.[24] Dopóki nie zostaną opublikowane wyniki dalszych badań, zaleca się, by pacjentki z'kwalifikowane do zabiegowego opróżnienia jamy macicy poddawać badaniu przesiewowemu przynajmniej w kierunku zakażenia Ch. trachomatis. [IV]

Czy przed zabiegiem opróżnienia jamy macicy należy stosować profilaktykę antybiotykową?

Nie uzyskano wystarczających dowodów uzasadniających rutynowe stosowanie profilaktyki anty biotykowej przed zabiegowym opróżnieniem jamy macicy. [A]

Profilaktykę anty biotykową należy prowadzić na podstawie indywidualnych wskazań klinicznych. [*]

Badanie z randomizacją dotyczące profilaktycznego stosowania doksycykliny w przypadkach łyżeczkowania jamy macicy z powodu poronienia niecałkowitego nie wykazało oczywistych korzyści, siła badania była jednak zbyt mała, by możliwe było wykrycie istotnych klinicznie zmian w częstości powikłań. Do czasu opublikowania wyników kolejnych badań profilaktykę anty biotykową należy prowadzić na podstawie indywidualnych wskazań klinicznych. [Ib]

Kiedy należy wykonać instrumentalne opróżnienie jamy macicy?

Instrumentalne opróżnienie jamy macicy należy zaproponować pacjentkom preferującym tę metodę. Wskazania kliniczne do tego zabiegu obejmują: utrzymujące się obfite krwawienie, niestabilność hemodynamiczną, zakażenie tkanek znajdujących się w macicy oraz podejrzenie ciążowej choroby trofoblastycznej. [C]

Instrumentalne opróżnienie macicy było standardowym leczeniem proponowanym w przypadku poronienia. Do niedawna nawet 88% kobiet, które poroniły, poddawano temu zabiegowi. Podstawę tego postępowania stanowiło założenie, że pozostawione tkanki nie zostaną wydalone samoistnie, co wiąże się z ryzykiem zakażenia i krwotoku. Postępowanie zabiegowe pozostaje leczeniem z wyboru w razie utrzymującego się obfitego krwawienia, niestabilnych parametrów stanu ogólnego lub zakażenia tkanek znajdujących się w macicy. Jak wskazują wyniki badań, tego rodzaju powikłania dotyczą mniej niż 10% pacjentek, u których doszło do poronienia.[25] Co najmniej 34% kobiet wyraża stanowcze życzenie, aby jamę macicy opróżnić metodą instrumentalną.[26] [IV]

W jaki sposób należy przeprowadzić instrumentalne opróżnienie jamy macicy?

Instrumentalne opróżnienie jamy macicy w przypadku poronienia należy przeprowadzić metodą próżniową. [A]

Jeżeli pacjentka wybiera taką możliwość, należy rozważyć interwencję w znieczuleniu miejscowym lub sedacji. [C]

W razie zachowania nieuszkodzonego pęcherzyka ciążowego metodą stosowaną z wyboru w przypadku poronienia jest aspiracja próżniowa. Na podstawie przeglądu bazy Cochrane stwierdzono, że w razie poronień niecałkowitych aspiracja próżniowa pozwala na uzyskanie lepszych wyników niż łyżeczkowanie jamy macicy. Pod uwagę wzięto 2 badania. Aspiracja próżniowa wiązała się ze znamiennie mniejszą stratą krwi (średnia różnica: –17 ml, 95% CI: od –24 do –10 ml), mniejszym nasileniem dolegliwości bólowych (RR: 0,74; 95% CI: od –10,61 do 0,90) oraz krótszym czasem trwania interwencji (średnia różnica: –1,2 min, 95% CI:od –1,5 do –0,87 min).[27] Rutynowa kontrola łyżką ginekologiczną po interwencji aspiracji nie jest konieczna. Zastosowanie oksytocyny wiąże się ze statystycznie (ale nie klinicznie) istotną różnicą w ilości utraconej krwi (17,6 ml vs 24,5 ml).[28] W przypadku podejrzenia zakażenia zaleca się odłożenie wykonania interwencji o 12 godzin w celu umożliwienia dożylnego podania antybiotyku. [Ia]

Poważne powikłania odnotowane po opróżnieniu jamy macicy obejmują przebicie macicy, urazy szyjki macicy, uraz narządów jamy brzusznej, zrosty wewnątrzmaciczne oraz krwotok. Częstość poważnych powikłań związanych z zastosowaniem podobnej techniki w razie przerywania ciąży wynosi 2,1%,[29] a śmiertelność 0,5 na 100 000 kobiet.[30] [III]

Powszechnie znane są korzyści z zastosowania prostaglandyn przed opróżnieniem jamy macicy; leki te istotnie zmniejszają siłę konieczną do rozszerzenia kanału szyjki macicy, ograniczają krwawienie oraz zmniejszają częstość urazów szyjki i macicy. Nie przeprowadzono badań z randomizacją, które mogłyby pomóc w ustaleniu wytycznych postępowania w przypadkach poronień w I trymestrze ciąży, zwłaszcza w razie zachowanego pęcherzyka ciążowego. Biorąc pod uwagę indywidualnie występujące czynniki, lekarz może rozważyć doustne lub dopochwowe podanie prostaglandyn w celu przygotowania szyjki macicy.

Opróżnienie jamy macicy w znieczuleniu miejscowym zostało dobrze opisane. Procedurę tę rzadko stosuje się w Wielkiej Brytanii, jest natomiast powszechna w USA[31] i wielu krajach europejskich, azjatyckich oraz afrykańskich. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii, które objęło 58 kobiet z poronieniem niecałkowitym lub zatrzymanym, jamę macicy opróżniono metodą ręcznej aspiracji po dożylnym podaniu leków przeciwbólowych lub w znieczuleniu kontrolowanym przez samą pacjentkę. Poziom satysfakcji pacjentek i stopień akceptacji metody okazały się wysokie.[32] Technikę tę uważa się za odpowiednią dla wielu kobiet i należy rozważyć jej szersze stosowanie. [III]

Jakie jest postępowanie alternatywne dla instrumentalnego opróżnienia jamy macicy?

Metody zachowawcze stanowią skuteczne alternatywne możliwości postępowania w potwierdzonych przypadkach poronień w I trymestrze ciąży. [A]

Konieczne jest opracowanie protokołów postępowania uwzględniających kryteria włączające, schematy leczenia oraz plan obserwacji pacjentki po leczeniu. Aby uchronić pacjentki przed niepotrzebnym niepokojem, należy je poinformować, że krwawienie może się utrzymywać do 3 tygodni po opróżnieniu jamy macicy. [*]

Postępowanie farmakologiczne jest alternatywną metodą, która stanowi uzupełnienie instrumentalnego opróżnienia jamy macicy, ale go nie zastępuje. Udostępnienie tej metody poszerzyło możliwości leczenia pacjentek w przypadku poronienia.[33] W badaniu przeprowadzonym z częściową randomizacją, porównującym postępowanie instrumentalne i farmakologiczne, 20% kobiet wyraziło zdecydowane życzenie zastosowania tego drugiego postępowania.[34] Główne powody ich decyzji stanowiły uniknięcie znieczulenia ogólnego oraz poczucie większej kontroli. Opisano różne rodzaje postępowania farmakologicznego, w których wykorzystuje się analogi prostaglandyn (gameprost lub mizoprostol), z uprzednim przygotowaniem lekiem przeciwprogesteronowym (mifepryston) lub bez takiego przygotowania.[34-43]
Ich skuteczność różni się znacznie i waha się od 13% do 96%, o czym decyduje wiele czynników, do których należą rodzaj poronienia, wielkość pęcherzyka ciążowego oraz to, czy badania kontrolne obejmują tylko objawy kliniczne, czy także wyniki badania USG. Znaczenie ma także całkowita dawka prostaglandyn, czas trwania leczenia i droga podania leku. Wyższe wskaźniki skuteczności (70–96%) dotyczą poronień niecałkowitych[26,35], dużych dawek mizoprostolu (1200–1400 µg)[26,41], prostaglandyn stosowanych dopochwowo[39,43] oraz obserwacji kontrolnej prowadzonej bez rutynowego badania USG.[26,34,35]
Mizoprostol jest tanim i bardzo skutecznym analogiem prostaglandyny (E₁ – przyp. red.), aktywnym zarówno w przypadku stosowania doustnego, jak i dopochwowego. W poszczególnych badaniach uzyskano różne dane; wyniki jednego z nich, przeprowadzonego z randomizacją, wskazują na większą skuteczność leku podanego dopochwowo. Jak stwierdzono natomiast na podstawie 2 innych badań, także przeprowadzonych z randomizacją, drogi doustną, podjęzykową i dopochwową cechuje taka sama skuteczność.[44-46] W pierwszym z badań 80 kobietom, u których rozpoznano poronienie zatrzymane, podano mizoprostol doustnie lub podjęzykowo i w obu grupach skuteczność wyniosła 87,5% (95% CI: 74–95%).[44] W drugim badaniu przeprowadzonym z randomizacją, które objęło 200 pacjentek leczonych mizoprostolem podawanym doustnie lub dopochwowo, również nie wykazano znamiennej różnicy w skuteczności terapii (odpowiednio 89% i 92,9%).[45] W przypadku poronień zatrzymanych (zamk nięta szyjka macicy i nienaruszony pęcherzyk ciążowy) do skutecznych schematów postępowania zalicza się podawanie większych dawek prostaglandyn przez dłuższy czas[32] lub postępowanie alternatywne polegające na wstępnym podaniu antyprogestagenu.[26,34] W jednym z badań 12 godzin po farmakologicznej indukcji poronienia wykonywano przezpochwowe badanie USG, próbując przewidzieć skuteczność zastosowanej metody ("przypadki niewymagające dalszych działań medycznych").[46] Niestwierdzenie pęcherzyka ciążowego stanowiło główne kryterium predykcyjne dla skuteczności działania (86%).
W przypadku poronień niecałkowitych stosuje się zwykle same prostaglandyny. W badaniu z randomizacją nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy skutecznością postępowania instrumentalnego i farmakologicznego w razie poronień niecałkowitych i obumarcia zarodka przed 71. dniem ciąży lub stwierdzenia średnicy pęcherzyka ciążowego mniejszej niż 24 mm.[42] Akceptacja obu metod przez pacjentki była jednakowa. Po leczeniu farmakologicznym odnotowano mniejszą częstość klinicznych zakażeń miednicy mniejszej (7,1% vs 13,2%; p <0,001). W przypadkach bardziej zaawansowanego wieku ciążowego i większej średnicy pęcherzyka ciążowego akceptacja metody farmakologicznej zmniejszyła się do 85%.
Zastosowanie farmakologicznych metod opróżnienia jamy macicy wiąże się z potencjalnymi korzyściami ekonomicznymi dla National Health Service i średnimi oszczędnościami rzędu 50 funtów na przypadek.[47] Każdy ośrodek powinien opracować odpowiednie kryteria kwalifikacji pacjentek do leczenia farmakologicznego, które może prowadzić do skutecznego opróżnienia jamy macicy. Postępowanie farmakologiczne z powodzeniem prowadzi się także w warunkach ambulatoryjnych. Można je zaproponować pacjentce po uwzględnieniu jej preferencji oraz sytuacji klinicznej.[48] Jak wykazały wyniki badania z randomizacją, porównującego postępowanie zachowawcze i instrumentalne, w wyniku zastosowania mizoprostolu do opróżnienia jamy macicy doszło w 84% przypadków (p. Skuteczność mizoprostolu podanego dopochwowo w porównaniu z aspiracją zawartości jamy macicy w przypadku niepowodzenia ciąży w I trymestrze – przyp. red.).[49,50] W badaniu obserwacyjnym potwierdzono, że jeśli skuteczność zastosowania mizoprostolu przekraczała 65%, pacjentki preferowały tę metodę w stosunku do łyżeczkowania jamy macicy.[50]
Negatywnymi czynnikami wpływającymi na zmniejszenie akceptacji metod farmakologicznych przez pacjentki mogą być większe nasilenie krwawienia oraz dolegliwości bólowych.[51] Z drugiej strony odnotowano większą akceptację kobiet dla metod farmakologicznych w stosunku do postępowania instrumentalnego.[43] Krwawienie po leczeniu farmakologicznym może trwać od 14[52] do 21 dni.[42] [Ib]

Omawiana problematyka została szeroko opisana w literaturze fachowej, którą przedstawiono w skrócie w załączniku 2.

Postępowanie wyczekujące stanowi kolejną skuteczną metodę w wybranych przypadkach potwierdzonych poronień w I trymestrze ciąży. [A]

Postępowanie wyczekujące jest skuteczną i akceptowalną metodą, którą można zaproponować w razie poronienia. Udzielenie porady uważa się za szczególnie ważne w przypadkach pacjentek z zachowanym pęcherzykiem ciążowym, które wyrażają chęć zastosowania postępowania wyczekującego. Kobiety muszą być świadome, że definitywne rozwiązanie problemu może zająć kilka tygodni, a całkowita skuteczność tej metody jest mniejsza. Mogą one chcieć rozważyć wdrożenie postępowania farmako logicznego lub zastosowanie postępowania zachowawczego na początkowym etapie, z ewentualną opcją leczenia instrumentalnego w późniejszym okresie, jeśli zajdzie taka konieczność. Postępowanie wyczekujące w przypadkach poronień niecałkowitych uważa się za bardzo skuteczne. Badania obserwacyjne oraz badania przeprowadzane z grupą kontrolną, porównujące postępowanie wyczekujące z instrumentalnym lub farmako logicznym, wykazały różną skuteczność pierwszej metody, wynoszącą 25–100%.[53-62] Na wskaźnik skuteczności wymienionych metod wpływają podobne czyn niki, obejmujące rodzaj poronienia, czas trwania obserwacji kontrolnej oraz to, czy w ocenie brano pod uwagę wynik badania USG, czy objawy kliniczne. Jako czynnik prognostyczny pozwalający na zidentyfikowanie tych ciąż, których dotyczy największa szansa na samoistne rozwiązanie, można wykorzystać małe stężenie progesteronu w surowicy.[63]
W poszczególnych badaniach stosowano różne kryteria ultrasonograficzne w definiowaniu resztek po poronieniu. Jedno z badań obejmowało pacjentki, u których grubość tkanek stwierdzanych w macicy uwidocznionej w badaniu USG w wymiarze przedniotylnym wynosiła 15–50 mm, co kontrolowano po 3 dniach (skuteczność 71%).[53] W innym badaniu uczestniczyły natomiast pacjentki, u których wymiar ten nie przekraczał 50 mm, a kontrola polegała na wykonywaniu badania USG 3-krotnie w okresie 6 miesięcy (skuteczność 100%).[55] Średnia grubość tkanek w macicy uwidocznionej w wymiarze przednio-tylnym u pacjentek objętych wspomnianym badaniem, u których zastosowano postępowanie wyczekujące, wyniosła 11 mm, co z kolei we wcześniejszym projekcie zostałoby określone jako "poronienie całkowite" i stanowiłoby podstawę do wykluczenia z badania. Jeżeli w badaniu USG stwierdzono w jamie macicy niejednorodne cienie o największym wymiarze przednio-tylnym 15 mm lub mniejszym, jest mniej prawdopodobne, że w badaniu histo logicznym zostanie potwierdzona obecność resztek po poronieniu.[12] Oczywiście wśród tych przypadków znajdą się również poronienia niecałkowite – za najlepsze postępowanie uważa się wówczas postępowanie zachowawcze, ponieważ wiąże się ono z mniejszym ryzykiem powikłań niż leczenie zabiegowe (3,0 vs 5,8%, p = 0,06).[57] [Ib]

Kilka badań z randomizacją poświęcono porównaniu postępowania wyczekującego z instrumentalnym. W badaniu obejmującym 122 pacjentki skuteczność postępowania potwierdzona po 6 tygodniach obserwacji, wynosiła 47% (postępowanie wyczekujące) oraz 95% (postępowanie zabiegowe).[59] Po 7 dniach u 37% kobiet, u których prowadzono postępowanie wyczekujące, doszło do poronienia całkowitego. Metaanaliza obejmująca 13 badań porównujących postępowanie wyczekujące z farmako logiczną indukcją opróżnienia macicy wykazała, że istotnym czynnikiem wpływającym na skuteczność postępowania wyczekującego był rodzaj poronienia.[61] W przypadku poronień zatrzymanych odsetek przypadków całkowitego opróżnienia macicy związanych z postępowaniem wyczekującym w porównaniu z instrumentalnym określono odpowiednio na 28 (49/173; zakres: 14–47%) i 81 (242/298; zakres: 60–83%). U kobiet, u których nastąpiło poronienie niecałkowite, odsetki te wyniosły 94 (31/33; zakres: 80–100%) oraz 99 (75/76; zakres: 99–100%). Postępowanie nieinstrumentalne budzi obawy w kwestii potencjalnego ryzyka zakażeń. Jednakże opublikowane dane wskazują wręcz na zmniejszenie częstości klinicznych zakażeń miednicy mniejszej; nie wykazano również szkodliwego wpływu takiego postępowania na płodność w przyszłości.[26,55,63] [Ia]

Przyszłe badania mają na celu sprecyzowanie, które przypadki poronień wiążą się z największymi szansami na samoistne rozwiązanie. Ocenie należy poddać zastosowanie oznaczeń nowych markerów w surowicy, w tym białka wiążącego insulinowy czynnik wzrostu typu 1, inhibiny A oraz inhibiny pro-a-C R1, co ma umożliwić prognozowanie, które z przypadków rozwiążą się samoistnie. [Ib]

Postępowanie farmako logiczne i wyczekujące można zaproponować pacjentkom jedynie w ośrodkach, które w razie konieczności przez całą dobę zapewniają możliwość udzielania porad telefonicznych oraz zgłoszenia się do szpitala. [*]

W trakcie postępowania wyczekującego występuje często niewielkie krwawienie, ponieważ zatrzymane tkanki ulegają zwykle resorpcji. Rzadko wydalenie tkanek z macicy wiąże się z obfitym krwawieniem. W przypadkach poronień zatrzymanych, w których zastosowano antyprogestagen w połączeniu z prostaglandynami, u 1/3 kobiet dojdzie do krwawienia lub poronienia w fazie wstępnej, po podaniu antyprogestagenu.[26] Dlatego ważne jest, aby pacjentki prowadzone w sposób zachowawczy, pozostawały w bezpośrednim kontakcie telefonicznym z personelem ośrodka w celu uzyskania konsultacji lub wsparcia. Ośrodek taki powinien również zawsze dysponować łóżkami przeznaczonymi dla pilnych hospitalizacji. [IV]

>Jakie są korzyści badania histologicznego tkanek wydalonych w trakcie poronienia?

Tkanki zabezpieczone podczas poronienia powinny zostać poddane badaniu histologicznemu w celu potwierdzenia ciąży, jak również wykluczenia ciąży ektopowej lub ciążowej choroby trofoblastycznej. [C]

Heath i wsp. zasugerowali, że rutynowe badaniehisto logiczne tkanek pozyskanych w przypadkach przerwania ciąży lub poronienia nie przynosi oczywistych korzyści.[66] Jednakże w podgrupie 468 kobiet poddanych instrumentalnemu opróżnieniu jamy macicy z powodu poronienia rozpoznano 2 przypadki ciąży ektopowej odpowiednio 25 i 28 dni po interwencji (częstość występowania: 0,42%). W obu przypadkach obraz uzyskany w badaniu USG nie wzbudzał podejrzeń ciąży ektopowej, ale w badaniu histologicznym potwierdzono tylko obecność tkanek doczesnej. Ze względu na ryzyko związane z ciążą ektopową lub zaśniadową zaleca się, aby w każdym przypadku opróżnienia jamy macicy (zarówno farmako logicznego, jak i instrumentalnego) uzyskane tkanki przekazywać do badania histo logicznego. Postępowanie takie może być pomocne w potwierdzeniu rozpoznania poronienia, jak również w wykluczeniu ciąży ektopowej oraz ciążowej choroby trofoblastycznej.[6] [IV]

Kobiety przyjmowane do szpitala po poronieniu, do którego doszło w domu, powinny być poinformowane o konieczności zabezpieczenia tkanek do badania histo logicznego. Zadaniem lekarza nadzorującego jest umożliwienie przeprowadzenia takiego badania. Informacje dotyczące trudnego problemu dalszego postępowania z tkankami płodowymi można uzyskać z następujących źródeł: RCOG Good Practice Guideline nr 5: "Disposal Following Pregnancy Loss Before 24 Weeks of Gestation";[67] Stillbirth and Neonatal Heath Society (SANDS) "Pregnancy Loss and Health of a Baby: Guidelines for Professionals" (1995) oraz Institute of Burial and Cremation Administration (IBCA): "Policy Document: Disposal of Fetal Romains" (2001). Wytyczne Royal College of Nursing przeznaczone dla pielęgniarek i położnych "Sensitive Disposal of all Fetal Remains" są także dostępne na stronie internetowej: http://www.rcn.org.uk/members/downloads/disposal_fetal_remains.pdf

Psychologiczny aspekt straty wczesnej ciąży

Czy wsparcie i opieka nad pacjentką, która poroniła, może przynieść korzyści?

Wszyscy profesjonaliści powinni być świadomi konsekwencji psychologicznych związanych z doświadczeniem straty ciąży, co zobowiązuje ich do zapewnienia pacjentkom opieki psychologicznej oraz wsparcia, także w dłuższym okresie.
Odpowiednie wsparcie może przynieść znaczące korzyści w aspekcie psychologicznym. [A]

Plany dotyczące dalszej opieki psychologicznej powinny zostać jednoznacznie odnotowane na karcie wypisowej z EPAU lub oddziału opieki nad kobietami we wczesnej ciąży. Informacja o poronieniu powinna dotrzeć do personelu podstawowej opieki zdrowotnej (w tym do położnej środowiskowej) dzięki odpowiednio zorganizowanemu systemowi powiadamiania. [*]

Strata ciąży może wywierać silny, negatywny wpływ na samopoczucie pacjentki i jej rodziny w dłuższym czasie.[68-70] Wiele zagadnień ważnych dla kobiet zostało szczegółowo omówionych przez Moulder.[74] Należy zapewnić dostęp do informacji dotyczących utylizacji tkanek płodu, z uwzględnieniem różnych możliwości postępowania, na co zwrócono uwagę w wytycznych RCOG nr 5.[67] Każda para będzie miała różne potrzeby i ważne jest, aby je określić i pomóc przejść przez trudny okres żałoby. [III]

Badanie z randomizacją oceniające wpływ opieki psychologicznej na samopoczucie kobiet w pierwszym roku po poronieniu wykazało jej istotne korzyści, w tym zmniejszenie częstości uogólnionych zaburzeń emocjonalnych, gniewu i depresji.[72] Ważna jest stała świadomość wpływu, jakie poronienie może wywierać na stan pacjentki, oraz gotowość niesienia pomocy w formie wsparcia i konsultacji psychologicznej. Należy także wziąć pod uwagę potrzeby partnera. Długofalową opiekę powinno się zaoferować każdej kobiecie po stracie ciąży; niestety jednak rzadko zdarza się to w praktyce. Jak stwierdzono na podstawie ostatniego brytyjskiego badania audytowego, 38% kobiet nie otrzymało żadnej informacji na temat możliwości dalszej opieki.[73] Tego rodzaju opiekę mógłby świadczyć jeden z członków wielodyscyplinarnego zespołu działającego w szpitalu lub w ośrodkach społecznych. [Ib]

Czy należy wspierać decyzję pacjentki dotyczącą wyboru metody opróżnienia macicy?

Należy wspierać pacjentkę w jej decyzji dotyczącej wyboru określonej metody postępowania terapeutycznego, ponieważ wiąże się to z pozytywnym wpływem na jakość życia. [A]

Obiektywna ocena częstości rozwoju powikłań psychologicznych w badaniu porównującym postępowanie wyczekujące i instrumentalne w przypadku poronienia nie wykazała żadnych różnic związanych z procedurą jako taką.[74] Jednak kobiety, które samodzielnie dokonały wyboru metody leczenia, wypadały znacznie lepiej w ocenie jakości życia zależnej od stanu zdrowia niż kobiety, u których rodzaj postępowania wybrano losowo.[75] Potwierdza to istotność pozostawienia wyboru pacjentce, a następnie wspierania jej w podjętej decyzji dotyczącej postępowania w przypadku wczesnego poronienia. [Ib]

Standardy kontroli jakości

 Satysfakcja pacjentki z opieki w EPAU

 Odpowiednie stosowanie immunoglobuliny anty-D w profilaktyce

 Właściwe badania przesiewowe w kierunku zakażeń dróg rodnych

 Odpowiednie stosowanie seryjnych oznaczeń stężenia hCG i(lub) progesteronu w surowicy

 Odsetek podejmowanych interwencji o charakterze farmakologicznym, instrumentalnym lub wyczekującym

 Powikłania związane z różnymi rodzajami interwencji (w tym również nieskuteczność postępowania)

 Zaangażowanie pacjentki w podejmowanie decyzji

 Liczba wizyt konieczna do ustalenia ostatecznego rozpoznania

 Standardy dokumentacji

Grupy wsparcia/informacja w sieci

Association of Early Pregnancy Units. Strona internetowa: http://www.earlypregnancy.org.uk
Miscarriage Association (instytucja charytatywna zarejestrowana pod numerem 1076829) c/o Clayton Hospital, Northgate, Wakefield, West Yorkshire WF1 3JS. Telefon: [phone].

Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk/clingov1

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń

poziom wiarygodności danych
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
stopnie zaleceń
A
B
C
zasada dobrej praktyki
*

Wytyczne w imieniu Guidelines and Audit Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists opracowali: K. Hinshaw, A. Fay yad i P. Munjuluri.
Przegladu wytycznych dokonali: R. Bender-Atik, M.A. Bigrigg, J.T.M. Clark, C.B. Everett, R.G. Farquharson, R. Fox, E.R. Jauniaux, C.S. McClune, K.J. Thong, J. Trinder.
Główni recezenci wyznaczeni przez Guidelines and Audit Committee: M.R. Gazvani, C.E. Overton.
Za ostateczną wersję wytycznych odpowiadają członkowie Guidelines and Audit Committee of the RCOG. Wytyczne obowiązują do października 2009 roku, o ile nie zostaną zaktualizowane wcześniej.

Tłumaczyła lek. Ewa Jagiełło

Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2006

Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego RCOG stanowią systematycznie opracowane stanowiska, które pomagają lekarzom i chorym w podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania w poszczególnych stanach chorobowych. Wytyczne są opracowywane pod kierownictwem Guidelines and Audit Committee RCOG. Zalecenia nie narzucają jedynego sposobu postępowania lub leczenia. Należy je oceniać, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby chorego, dostępne środki i ograniczenia dotyczące danej instytucji oraz charakterystykę lokalnej populacji. Jak się uważa, proces lokalnego dostosowania pozwoli na wykorzystywanie wytycznych w rutynowej praktyce. Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk.

ZASTRZEŻENIE

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists opracowuje wytyczne, mając na względzie stworzenie pomocy edukacyjnej dla celów dobrej praktyki klinicznej. W wytycznych przedstawione są znane metody i techniki stosowane w postępowaniu klinicznym, które powstały na podstawie opublikowanych danych i mają pomagać położnikom, ginekologom oraz innym specjalistom w podejmowaniu decyzji. Ostatecznego rozstrzygnięcia co do wdrożenia konkretnej procedury medycznej lub planu leczenia musi dokonać lekarz lub inna osoba sprawująca opiekę medyczną, opierając się na danych klinicznych dotyczących konkretnego pacjenta oraz dostępnych możliwościach diagnostycznych i terapeutycznych.

Oznacza to, że wytyczne RCOG – w przeciwieństwie do rekomendacji i protokołów opracowanych przez pracodawców – nie są pomyślane jako dokument, w którym zaleca się jedyny sposób postępowania. Odstępstwo od miejscowych normatywnych protokołów lub wytycznych powinno być szczegółowo odnotowane w dokumentacji pacjenta w chwili podejmowania takiej decyzji.

Piśmiennictwo

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Management of Tubal Pregnancy. Guideline No. 21. London, RCOG; 2004
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline No. 38. London, RCOG; 2004
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent Miscarriage. Guideline No. 17. London, RCOG; 2003
4. Alberman E.: Spontaneous abortion: epidemiology. In: Stabile S., Grudzinkas G., Chard T., eds: Spontaneous Abortion: Diagnosis and Treatment. London, Springer-Verlag; 1992: 9–20
5. Bradley E., Hamilton-Fairley D.: Managing miscarriage in early pregnancy assessment units. Hosp. Med., 1998; 59: 451–456
6. Recommendations from the 33rd RCOG Study Group. In: Grudzinskas J.G., O’Brien P.M.S., eds: Problems in Early Pregnancy: Advances in Diagnosis and Management. London, RCOG Press; 1997: 327–331
7. Chalmers B.: Terminology used in early pregnancy loss. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1992; 99: 357–358
8. Hutchon D.: Understanding miscarriage or insensitive abortion: time for more defined terminology? Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 179: 397–398
9. Farquharson R.G., Jauniaux E., Exalto N.: ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events. Hum. Reprod., 2005; 20: 3008–3011
10. Bigrigg M.A., Read M.D.: Management of women referred to early pregnancy assessment unit: care and effectiveness. Br. Med. J., 1991; 302: 577–579
11. Condous G., Okaro E., Bourne T.: The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003; 22: 420–430
12. Rulin M.C., Bornstein S.G., Campbell J.D.: The reliability of ultrasonography in the management of spontaneous abortion, clinically thought to be complete: a prospective study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 168: 12–15
13. Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London, RCR/RCOG; 1995
14. Hately W., Case J., Campbell S.: Establishing the death of an embryo by ultrasound: report of public inquiry with recommendations. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1995; 5: 353–357
15. Jauniaux E., Johns J., Burton G.J.: The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005; 25: 613–624
16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Problems in Early Pregnancy: Advances in Diagnosis and Management. London, RCOG Press; 1997
17. Braunstein G.D., Rasor J., Adler D., Danzer H., Wade M.E.: Serum human chorionic gonadotrophin levels throughout normal pregnancy. Am J Obstet. Gynecol., 1976; 126: 678–81
18. Condous G., Okaro E., Khalid A., Bourne T.: Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG, 2005; 112: 827–829
19. Hahlin M., Thorburn J., Bryman I.: The expectant management of early pregnancy of uncertain site.Hum. Reprod., 1995; 10: 1223–1227
20. Banerjee S., Aslam n., Woelfer B., Lawrence A., Elson J., Jurkovic D.: Expectant management of pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG, 2001; 108: 158–163
21. McCord M.L., Muam D., Buster J.E., Arheart K.L., Stovall T.G., Carson SA: Single serum progesterone as a screen for ectopic gestation: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil. Steril., 1996; 66: 513–516
22. Mol B.W.J., Lijmer J.G., Ankum W.M., van der Veen F., Bossuyt P.M.M.: The accuracy of a single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum. Reprod., 1998; 13: 3220–3227
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London, RCOG; 2002
24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline No.7.London, RCOG Press; 2004
25. Ballagh SA, Harris H.A., Demasio K.: Is curettage needed for uncomplicated incomplete spontaneous abortion? Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 179: 1279–1282
26. Hinshaw H.K.S.: Medical management of miscarriage. In: Grudzinskas J.G., O’Brien P.M.S., eds: Problems in Early Pregnancy: Advances in Diagnosis and Management. London, RCOG Press, 1997: 284–295
27. Forna F., Gülmezoglu A.M.: Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Cochrane Database Syst. Rev., 2001; 1: CD001993
28. Ali P.B., Smith G.: The effect of syntocinon on blood loss during first trimester suction curettage. Anaesthesia, 1996; 51: 483–485
29. Joint Study of the Royal College of General Practitioners and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induced abortion operations and their early sequelae. J. R. Coll. Gen. Pract., 1985; 35: 175–180
30. Lawson H.W., Frye A., Atrash H.K., Smith J.C., Shulman H.B., Ramick M.: Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 171: 1365–1372
31. Farrell R.G., Stonington D.T., Ridgeway R.A.: Incomplete and inevitable abortion: treatment by suction curettage in the emergency department. Ann. Emerg. Med., 1982; 11: 652–658
32. Gazvani R., Honey E., MacLennan F.M., Templeton A.: Manual vacuum aspiration (MVA) in the management of first trimester pregnancy loss. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004; 112: 197–200
33. Winikoff B.: Pregnancy failure and misoprostol – time for a change. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 834–836
34. El-Refaey H., Hinshaw K., Henshaw R., Smith n., Templeton A.: Medical management of missed abortion and anembryonic pregnancy. Br Med J 1992; 305: 1399.
35. Henshaw R.C., Cooper K., El-Refaey H., Smith N.C., Templeton A.A.: Medical management of miscarriage: nonsurgical uterine evacuation of incomplete and inevitable spontaneous abortion. Br. Med. J., 1993: 306: 894–895
36. Chung T.K.H., Cheung L.P., Lau W.C., Haines C.J., Chang A.M.: Spontaneous abortion: a medical approach to management. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., 1994; 34: 432–436
37. de Jonge E.T., Makin J.D., Manefeldt E., De Wet G.H., Pattinson R.C.: Randomised clinical trial of medical and surgical curettage for incomplete miscarriage. Br. Med. J., 1995; 311: 662
38. Chung T., Cheung L.P., Leung T.Y., Haines C.J., Chang A.M.: Misoprostol in the management of spontaneous abortion. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995; 102: 832–835
39. Creinin M., Moyer R., Guido R.: Misoprostol for medical evacuation of early pregnancy failure. Obstet. Gynecol., 1997; 89: 768–771
40. Nielsen S., Hahlin M., Platz-Christensen J.: Unsuccessful treatment of missed abortion with a combination of an antiprogesterone and a prostaglandin E1 analogue. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 1094–1096
41. Chung T., Leung P., Cheung L.P., Haines C., Chang A.M.: A medical approach to management of spontaneous abortion using misoprostol. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 1997; 76: 248–251
42. Demetroulis C., Saridogan E., Kunde D., Naftalin A.A.: A prospective RCT comparing medical and surgical treatment for early pregnancy failure. Hum. Reprod., 2001; 16: 365–369
43. Zalanyi S.: Vaginal misoprostol alone is effective in the treatment of missed abortion. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 1026–1028
44. Tang O.S., Lau W.N.T., Ng E.H.Y., Lee S.W.H., Ho P.C.: A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriages. Hum. Reprod., 2003; 18: 176–181
45. Ngoc N.T., Blum J., Westheimer E., Quan T.T., Winikoff B.: Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int. J. Gynecol. Obstet., 2004; 87: 138–142
46. Reynolds A., Ayres-de-Campos D., Costa M.A., Montenegro N.: How should success be defined when attempting medical resolution of first-trimester missed abortion? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2005; 118: 71–76
47. Hughes J., Ryan M., Hinshaw K., Henshaw R., Rispin R., Templeton A.: The costs of treating miscarriage: a comparison of medical and surgical management. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1996; 103: 1217–1221
48. Wood S.L., Brain P.H.: Medical management of missed abortion: a randomised controlled trial. Obstet. Gynecol., 2002; 99: 563–566
49. Zhang J., Giles J.M., Barnhart K., Creinin M.D.,Westhoff C., Frederick M.M.: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 761–769
50. Graziosi G.C., Bruinse H.W., Reuwer P.J., Mol B.W: Women's preferences for misoprostol in case of early pregnancy failure. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2006; 124: 184–186
51. Johnson n., Priestnall M., Marsay T., Ballard P., Watters J.A.: randomised trial evaluating pain and bleeding after a first trimester miscarriage treated surgically or medically. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1997; 72: 213–215
52. Davis A.R., Robilotto C.M., Westhoff C.L., Forman S., Zhang J.: NICHD Management of Early Pregnancy Failure Trial Group. Bleeding patterns after vaginal misoprostol for treatment of early pregnancy failure. Hum. Reprod., 2004; 19: 1655–1658
53. Nielsen S., Hahlin M.: Expectant management of first trimester spontaneous abortion. Lancet, 1995; 345: 84–86
54. Nielsen S., Hahlin M., Platz-Christensen J.: Randomized trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1999; 106: 804–807
55. Chipchase J., James D.: Randomised trial of expectant versus surgical management of spontaneous miscarriage. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 840–841
56. Jurkovic D.: Modern management of miscarriage: is there a place for non-surgical treatment? Ultrasound Obstet. Gynecol., 1998; 11: 161–163
57. Chung T.K.H., Cheung L.P., Sahota D.S., Haines C.J., Chung A.M.Z.: Spontaneous abortion: short-term complications following either conservative or surgical management. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 38: 61–64
58. Jurkovic D., Ross J.A., Nicolaides K.: Expectant management of missed miscarriage. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 670–671
59. Wieringa-De Waard M., Vos J., Bonsel G.K., Bindels P.J.E., Ankum W.M.: Management of miscarriage: a randomized controlled trial of expectant management versus surgical evacuation. Hum. Reprod., 2002; 17: 2445–2450
60. Hurd W.W., Whitfield R.R., Randolph J.F. Jr, Kercher M.L.: Expectant management versus elective curettage for the treatment of spontaneous abortion. Fertil. Steril., 1997; 68: 601–606
61. Graziosi G.C., Mol B.W., Ankum W.M., Bruinse H.W.: Management of early pregnancy loss – a systematic review. Int. J. Gynecol. Obstet., 2004; 86: 337–346
62. Bagratee J.S., Khullar V., Regan L., Moodley J., Kagoro H.: A randomized controlled trial comparing medical and conservative management of first trimester miscarriage. Hum. Reprod., 2004; 19: 266–271
63. Elson J., Salim R.,Tailor A., Banerjee S., Zosmer n., Jurkovic D.: Prediction of early pregnancy viability in the absence of an ultrasonically detectable embryo. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003; 21: 57–61
64. Blohm F., Hahlin M., Nielsen S., Milsom I.: Fertility after a randomised trial of spontaneous abortion managed by surgical evacuation or expectant treatment. Lancet, 1997; 349: 995
65. Elson J., Tailor R., Hillaby K., Dew T., Jurkovic D.: Expectant management of miscarriage – prediction of outcome using ultrasound and novel biochemical markers. Hum. Reprod., 2005; 20: 2330–2333
66. Heath V., Chadwick V., Cooke I., Manek S., MacKenzie I.Z.: Should tissue from pregnancy termination and uterine evacuation routinely be examined histologically? BJOG, 2000; 107: 727–730
67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Disposal Following Pregnancy Loss Before 24 Weeks of Gestation. Good Practice Guideline No. 5. London, RCOG; 2005
68. Thapar A.K., Thapar A.: Psychological sequelae of miscarriage: a controlled study using the general health questionnaire and the hospital anxiety and depression scale. Br. J. Gen. Pract., 1992; 42: 94–96
69. Neugebauer R., Kline J., O'Connor P., Shrout P., Johnson J., Skodol A. et al. Depressive symptoms in women in the six months after miscarriage. Am. J. Obstet. Gynecol., 1992; 166: 104–109
70. Hopper E.: Psychological consequences of early pregnancy loss. In: Grudzinskas J.G., O’Brien P.M.S. eds: Problems in Early Pregnancy: Advances in Diagnosis and Management. London, RCOG Press, 1997: 296–308
71. Moulder C.: Guidelines for good practice. In: Miscarriage: Women's Experiences and Needs. 2nd ed. London: Harper Collins, 1995: 253–263
72. Swanson K.M.: Effects of caring, measurement, and time on miscarriage impact and women’s well-being. Nurs. Res., 1999; 48: 288–298
73. Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health: Scottish Audit of the Management of Early Pregnancy Loss. Aberdeen, SPCERH, 2003
74. Nielsen S., Hahlin M., Möller A., Granberg S.: Bereavement, grieving and psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing expectant management with surgical evacuation. Hum. Reprod., 1996; 11: 1767–1770
75. Wieringa-De Waard M., Hartman E., Ankum W., Reitsma J., Bindels P., Bonsel G.: Expectant management versus surgical evacuation in first trimester miscarriage: health-related quality of life in randomised and nonrandomized patients. Hum. Reprod., 2002; 17: 1638–1642

Komentarz

Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) w znakomity sposób porządkują obecny stan wiedzy klinicznej na temat wczesnych strat ciąży i powinny być traktowane jako źródło rekomendacji postępowania klinicznego w przypadku różnych postaci poronienia. Przede wszystkim proponuje się zmianę terminologii poprzez zastąpienie terminów "beletrystycznych", takich jak "puste jajo płodowe", określeniami wynikającymi z diagnostyki ultrasonograficznej (np. "pęcherzyk ciążowy z niewidocznymi strukturami zarodka"). Jest to rezultat ogromnego postępu, jaki dokonał się w zakresie przez pochwowej diagnostyki USG patologii wczesnej ciąży. Przezpochwowe badanie USG stało się najważniejszą spośród dodatkowych metod diagnozowania dobrostanu ciąży w I trymestrze, zdecydowanie przewyższając swoją przydatnością kliniczną metody biochemiczne, takie jak oznaczanie stężenia podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (beta human chorionic gonadotrophin – beta-hCG) czy też progesteronu. Stosowanie w codziennej praktyce terminów zalecanych przez RCOG (jak również przez inne gremia ekspertów, m.in. przez European Society for Human Reproduction and Embryology [ESHRE]) pozwala doprecyzować algorytmy postępowania. Dobry przykład stanowi nowa kategoria diagnostyczna, jaką jest ciąża o niejasnej żywotności, definiowana jako wymiar pęcherzyka ciążowego (gestational sac – GS) mniejszy od 20 mm bez struktur pęcherzyka żółtkowego lub płodu albo wymiar ciemieniowo-siedzeniowy (crown-rump length – CRL) mniejszy od 6 mm bez czynności serca płodu. W obu tych przypadkach zaleca się powtórzenie badania USG po co najmniej tygodniu bez wykonywania niepotrzebnej diagnostyki biochemicznej. Za znamienny należy uznać fakt, że rola takich markerów biochemicznych, jak stężenie betahCG czy progesteronu, ogranicza się do diagnostyki tzw. ciąży o niejasnej lokalizacji. Warto zaadaptować do praktyki klinicznej prosty algorytm postępowania w przypadkach ciąży o niejasnej lokalizacji zaproponowany w tym materiale.

Rozwiązaniem ze wszech miar godnym polecenia jest zorganizowanie w obrębie ginekologiczno-położniczych izb przyjęć tzw. ośrodków diagnostyki wczesnej ciąży. Funkcjonowanie takich ośrodków pozwala uniknąć ogromnej liczby niepotrzebnych hospitalizacji, szczególnie w przypadkach niegroźnych powikłań wczesnej ciąży. Za niezwykle ważne należy uznać przedstawione przez RCOG zalecenia dotyczące profilaktyki immunizacji w zakresie Rh. Niestety nie zawsze są one w naszym kraju uwzględniane. To samo odnosi się do badań przesiewowych w kierunku zakażeń, zwłaszcza Chlamydia trachomatis.

Zalecenia RCOG dotyczą również kwestii profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem opróżnienia macicy i wskazują na bezzasadność rutynowego stosowania antybiotyków w tych przypadkach. Bardzo ważnym wątkiem zaleceń RCOG jest wybór metody opróżnienia jamy macicy w przypadkach poronień niecałkowitych lub zatrzymanych. Rekomenduje się wykonywanie zabiegowego opróżnienia jamy macicy metodą próżniową, która niestety w naszym kraju cieszy się małą popularnością. Częściej powinno się również stosować metody alternatywne do zabiegowego opróżnienia macicy, takie jak postępowanie wyczekujące czy podanie prostaglandyn. Dużą wartość praktyczną ma zestawienie wyników badań klinicznych nad zastosowaniem prostaglandyn w przypadkach wymagających opróżnienia jamy macicy (p. załącznik 2).

Gorąco zachęcam do uważnej lektury tego materiału i zaadaptowania do swojej praktyki klinicznej wielu przedstawionych w nim rekomendacji.

prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie

Załącznik 1

Rys. Podstawowy algorytm diagnostyczny w przypadku straty wczesnej ciąży

Załącznik 2

Tabela. Podsumowanie badań dotyczących schematów i wyników leczenia w przypadku straty wczesnej ciąży

Pozycja piśmiennictwa	Rok	Liczba kobiet	Leczenie	Współczynnik powodzeń	Działania niepożądane
36	1994	132	1 mg gameprostu p.v. co 3 h aż do wydalenia tkanek; maksymalnie 5 dawek	60/132 (45%), z czego u 2 pacjentek wykonano instrumentalne opróżnienie macicy	bóle brzucha (24,2%), nudności (17,4%), biegunka (11,3%), niedociśnienie ortostatyczne (1,4%), senność (0,7%)
38	1995	141	400 µg mizoprostolu p.o., 3 razy co 4 h	88/141 (38%); u 53/141 (62%) stwierdzono resztki po poronieniu i opróżniono instrumentalnie macicę
41	1997	225	1200 µg mizoprostolu p.o. w 3 dawkach na 24 h, do 2 dni	107/225 (48%) w ciągu 24 h; 148/214 (69,6%) po 48 h	2/225 kobiet wymagały instrumentalnego opróżnienia macicy za względu na obfite krwawienie, u 2 wystąpiła gorączka; w dalszej obserwacji u 1 kobiety stwierdzono ciążę ektopową, u 3 kobiet instrumentalnie opróżniono macicę ze względu na przedłużające się krwawienie, u 2 wystąpiło PID, z powodu którego zastosowano anty biotyk; częstość powikłań: 6/217 (3%)
39	1997	20	randomizacja do grupy 100 µg mizoprostolu p.o. (12/20) lub 800 µg mizoprostolu p.v. (8/20); dawkę powtarzano po 24 h, jeśli w przezpochwowym badaniu USG nadal był widoczny pęcherzyk ciążowy		typowe działania niepożądane: nudności, wymioty, biegunka
52	2004	80	800 µg mizoprostolu p.v., randomizacja – tabletka sucha lub zwilżana 2 ml 0,9% roztworu NaCl; maksymalnie 2 dawki	u 62/80 (85%) wystąpiło poronienie całkowite bez konieczności instrumentalnego opróżnienia macicy; nie stwierdzono różnicy pomiędzy obiema grupami
37	1995	50	randomizacja do grupy 1 dawki mizoprostolu 400 µg lub do grupy zabiegowej	grupa z mizoprostolem: 3/23 (13%); grupa zabiegowa: 26/27 (97%)	znaczące zmniejszenie stężenia Hb w grupie mizoprostolu po leczeniu, różnica nieznamienna w grupie instrumentalnego opróżnienia macicy
42	2001	80	randomizacja do grupy 800 µg mizoprostolu p.v. lub do grupy instrumentalnego opróżnienia macicy	poronienie chybione: 20/26 (77%), niecałkowite: 13/14 (93%), grupa instrumentalnego opróżnienia macicy: 40/40 (100%)	w grupie instrumentalnego opróżnienia macicy znamiennie częściej stwierdzano nudności, krótszy czas utrzymywania się dolegliwości bólowych, ale częściej konieczne było podawanie leków przeciwbólowych; u 2 kobiet z grupy z mizoprostolu wystąpiły upławy o nieprzyjemnym zapachu, z powodu których lekarz rodzinny przepisał antybiotyk
34	1992	60	600 mg mifepristonu p.o., a następnie po 48 h 600 µg mizoprostolu p.o. i po 2 h 200 mg mizoprostolu p.o.	56/59 (95%): 8/59 (14%) po samym mifeprystonie; 43/59 (73%) po 600 µg mizoprostolu; 5/59 (8%) po 2. dawce mizoprostolu; u 3/59 (5%) nie stwierdzono odpowiedzi na leczenie, w związku z czym instrumentalnie opróżniono macicę	5 pacjentek wymagało podania leków przeciwwymiotnych, 7 zgłosiło biegunkę
32	2004	58	ręczna aspiracja próżniowa poprzedzona podaniem 800 µg mizoprostolu co najmniej 3 h przed instrumentalnym opróżnieniu macicy w celu indukcji dojrzewania szyjki	57/57 (1 pacjentka wybrała znieczulenie ogólne i została wykluczona z badania)	u 1 z 57 kobiet po instrumentalnym opróżnieniu macicy wystąpiło wewnątrzmaciczne zakażenie paciorkowcami grupy B dobrze reagującymi na antybiotykoterapię
50	2006	64	pacjentki poinformowano o możliwości otrzymania od razu w warunkach ambulatoryjnych mizoprostolu w dawce 4 × 200 µg p.v. we wzierniku; w przypadku niecałkowitego opróżnienia macicy – powtórzenie dawki po 24 h; jednocześnie przekazano informację o działaniach niepożądanych, użyciu leku w celu innym niż zarejestrowany oraz możliwości otrzymania leków przeciw bólowych, a także ryzyku powikłań instrumentalnego opróżnienia macicy wykonywanego w znieczuleniu ogólnym; jako powodzenie zabiegu przyjęto 100% i następnie zmniejszano ten wskaźnik o 5% do progu 10%; na każdym etapie pacjentki miały wybór między mizoprostolem a instrumentalnym zabiegiem macicy
35	1993	44	0,5 mg sulprostonu i.m. lub 400 µg mizoprostolu p.o. (po wycofaniu sulprostonu przez producenta)	41/43 (95%)
47	1996	437	postępowanie farmakologiczne – poronienie chybione/puste jajo płodowe: 200 mg mifeprystonu, następnie 3 kolejne dawki mizoprostolu p.o. 36–48 h później; poronienie niecałkowite: 2 kolejne dawki mizoprostolu p.o.; postępowanie zabiegowe – opróżnienie macicy	postępowanie zachowawcze: 171/186 (92,5%) vs 98,4%; poronienie niecałkowite 100%
51	1997	29	randomizacja do grupy instrumentalnego opróżnienia macicy (12/29) lub grupy postępowania farmakologicznego (17/29); postępowanie zachowawcze w przypadku poronienia niecałkowitego: 1 mg gameprostu w krążku; poronienie chybione: 200 µg mifeprystonu, a następnie 1 mg gameprostu po 36–48 h		w grupie zabiegowej stwierdzono mniej nasilone dolegliwości bólowe, krótsze i mniej obfite krwawienie, mniejszą częstość wizyt w szpitalu, ale większe zmniejszenie stężenia Hb niż w grupie leczonej zachowawczo; w każdej grupie odnotowano po 1 powikłaniu: przebicie macicy w grupie instrumentalnego opróżnienia macicy; w grupie leczonej zachowawczo wykonano 1 laparo skopię w celu wykluczenia ciąży ektopowej z konwersją do laparotomii w celu określenia przyczyny obecności krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym; nie wykryto zmian patologicznych
45	2004	200	4 × 200 µg mizoprostolu p.o. (101) lub p.v. (99); po 2 dniach w przypadku stwierdzenia w badaniu USG resztek po poronieniu pacjentka wybierała między instrumentalnym opróżnieniem macicy a odczekaniem dalszych 5 dni w celu usunięcia resztek	grupa otrzymująca lek p.o.: 89/100 (89%); grupa otrzymująca lek p.v.: 91/98 (92,9%)	dolegliwości bólowe/skurcze, obfite krwawienie, biegunka, gorączka/dreszcze, wymioty
40	1997	31	400 mg mifeprystonu p.o., a następnie 400 µg mizoprostolu p.o. po 36 h	16/31 (52%)	u 4/31 (13%) wykonano zabieg w trybie pilnym ze względu na silne dolegliwości bólowe i obfite krwawienie; 1 pacjentka wymagała leczenia z powodu PID po zabiegu
46	2005	44	600 µg p.v. co 4 h, maksymalnie 3 dawki	u 4/44 (9%) wykonano instrumentalne opróżnienie macicy 1. dnia z powodu widocznego w badaniu USG pęcherzyka ciążowego; u 38/44 (86%) do 21. dnia	u 2/44 (5%) wykonano instrumentalne opróżnienie macicy z powodu wcześniej występujących objawów
44	2003	80	randomizacja do grupy 600 µg mizoprostolu s.l. lub p.o. co 3 h, maksymalnie 3 dawki	35/40 (87,5%) w obu grupach; u 82,5% (lek podany s.l.) i u 75% (lek podany p.v.) wydalenie zawartości macicy nastąpiło w ciągu 24 h	nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, złe samopoczucie, ból w dole brzucha, dreszcze, gorączka (>=38°C); biegunka i złe samopoczucie występowały istotnie częściej w grupie otrzymującej lek s.l.
48	2002	50	randomizacja do grupy 800 µg mizoprostolu lub placebo p.v.; powtórzenie dawki po 24 h w przypadku braku wystarczającej odpowiedzi	mizoprostol: 21/25 (84%) z 10/25 (40%) po 1. dawce; placebo: po 1. tyg. u 4/25 (16%) całkowite wydalenie zawartości macicy, u 2/25 (8%) niecałkowite wydalenie zawartości macicy	grupa otrzymująca mizoprostol: poważne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego u 1 kobiety, silne dolegliwości bólowe nieustępujące po zastosowaniu kodeiny u 2 kobiet; 4/25 (16%) wymagało w późniejszym okresie zabiegu z powodu przedłużającego się krwawienia lub dodatniego wyniku testu ciążowego
43	1998	25	200 µg mizoprostolu p.v. co 4 h do osiągnięcia dawki całkowitej 800 µg lub do wydalenia zawartości macicy	22/25 (88%): 5/25 (20%) po 1 dawce; 13/25 (52%) po 2 dawkach; 4/25 (16%) po 3 dawkach; 0/25 po 4 dawkach; u 3/25 (12) nie stwierdzono odpowiedzi na leczenie, w związku z czym wykonano zabieg	wykonano 1 zabieg po samoistnym wydaleniu zawartości macicy z powodu obfitego krwawienia
49*	2005	652	randomizacja w stosunku 3:1 do grupy 800 µg mizoprostolu p.v. (w 1. dniu; dawka powtórzona w 3. dniu, jeśli w macicy stwierdzono resztki po poronieniu) lub łyżeczkowania jamy macicy (57% ręczna, 43% elektryczna aspiracja próżniowa)	mizoprostol: 412/488 (84%); 346/488 (71%) po 1 dawce; zabieg: 143/148 (97%)	znamienne zmniejszenie stężenia Hb >30 g/l odnotowywano częściej w grupie otrzymującej mizoprostol (5% vs 1%); w tej grupie częściej występowały także nudności, wymioty, dolegliwości bólowe brzucha, silniejsze natężenie bólu

Hb – hemoglobina; i.m. – domięśniowo (intramusculare); PID – zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease);
p.o. – doustnie (per os); p.v. – dopochwowo (per vagina); s.l. – podjęzykowo (sub linqua).
* P. Skuteczność mizoprostolu podanego dopochwowo w porównaniu z aspiracją zawartości jamy macicy w przypadku niepowodzenia ciąży w I trymestrze – przyp. red.