PATOLOGIA
WCZESNEJ CIĄŻY

Sławomir Świderski

PORONIENIE
samoistne

Częstość:

12-22%

wg Charda 60%

(między implantacją a kliniczną manifestacją)

PRZYCZYNY

•

anomalie chromosomowe (40-60%)

•

czynniki anatomiczne

•

czynnik immunologiczny

•

przyczyny endokrynologiczne

(niewydolność ciałka żółtego)

•

niewydolność cieśniowo- szyjkowa

•

palenie tytoniu

•

infekcje bakteryjne, wirusowe

(miejscowe i uogólnione)

PRZYCZYNY – cd.

•

anomalie chromosomowe (40-60%)

Rodzaj

Częstość %

Trisomia

52

16

15

13, 18, 21

9

XXX, XXY, XYY

1

Inne

27

45X

18

Triploidia

17

Tetraploidia

6

inne

7

czynniki anatomiczne

•

macica jednorożna

(szansa donoszenia ciąży 40%)

•

macica dwurożna

(szansa donoszenia ciąży 57%)

•

macica podwójna

(szansa donoszenia ciąży 64%)

•

przegroda macicy

(szansa donoszenia ciąży 15%)

•

mięśniaki macicy

(szansa donoszenia zależy od

umiejscowienia, wielkości, ilości)

PRZYCZYNY – cd.

Mikroorganizmy
odpowiedzialne za
występowania poronień

•

Chlamydia trachomatis

•

Listeria monocytogenes

•

Toxoplazma gondi

•

Cytomegalowirus

•

Parvowirus

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTKA

•

objawy kliniczne

•

wynik badania dwuręcznego

•

USG

•

analizy hormonalne (Beta HCG)

PORONIENIE
samoistne

OBJAWY KLINICZNE

•

krwawienie z macicy

•

skurcze macicy

•

bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo krzyżowej

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA WE WCZESNEJ CIĄŻY

•

różne postacie kliniczne poronienia samoistnego

•

ciąża pozamaciczna

•

ciążowa choroba trofoblastyczna

•

powikłania po poronieniu sztucznym

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA POZA CIĄŻĄ

•

uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, sromu

•

ektopia gruczołowa, polip szyjkowy

•

rak szyjki macicy

•

zapalenie pochwy

•

choroby ogólnoustrojowe (zab. krzepnięcia)

PORONIENIE
samoistne

POSTACIE KLINICZNE

•

poronienie zagrażające

•

poronienie rozpoczynające się

•

poronienie w toku

•

poronienie niezupełne / resztki po poronieniu

PORONIENIE
zagrażające

WYELIMINOWAĆ

•

infekcje (miejscowe, uogólnione)

•

zaburzenia endokrynologiczne

•

papierosy, alkohol, wysiłek, stres

PORONIENIE
zagrażające

POSTĘPOWANIE

•

leżenie

•

powstrzymanie się od współżycia

•

progestageny ?

•

leki uszczelniające śródbłonek naczyń

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

DIAGNOSTYKA

•

granica nieostra, zależna od

stopnia nasilenia objawów klinicznych

•

stwierdzenie elementów jaja płodowego

w ujściu kanału szyjki macicy

•

USG - szczególnie przydatne

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

POSTĘPOWANIE

•

kontrola parametrów życiowych (RR,HR,T)

•

wyłyżeczkowanie jamy macicy

•

antybiotykoterapia

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

DALSZE ZALECENIA

•

minimalny okres abstynencji seksualnej

- 2 tyg. po poronieniu

•

unikanie zajścia w kolejną ciążę

- 2-3 mies. po poronieniu

•

pierwsze poronienie nie uzasadnia wdrożenia

dodatkowej diagnostyki

•

rutynowa ocena kariotypu - nieuzasadniona

PORONIENIE
samoistne

POWIKŁANIA

•

wstrząs hypowolemiczny 5 %

•

perforacja macicy podczas ACU 1 %

•

zakażenie

•

resztki po poronieniu po ACU

•

pourazowe zrosty wewnątrzmaciczne

tzw. zespół Ashermana

•

dysfunkcje psychiczne (lękowo-depresyjne)

PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe

DEFINICJE

•

Poronienie zatrzymane - stan w którym

dochodzi do obumarcia ciąży do 22 tyg. Jej
trwania, a obumarłe jajo płodowe pozostaje w
jamie macicy przez różnie długi czas.

•

Puste jajo płodowe - ciąża bezzarodkowa, gdy

zarodek nie rozwinął się w pęcherzyku ciążowym
lub obumarł w bardzo wczesnym etapie rozwoju
i pozostaje w jamie macicy przez różnie długi
czas.

PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe

poronienie zatrzymane

62,5%

puste jajo płodowe

37,5 %

Ciąża

obumarła

2,8%

Pandya PP. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7; 170-173

10-13 Hbd

Nieprawidłowości
ultrasonograficzne w różnych
postaciach poronień

•

Poronienie niecałkowite- powiększona macica,
można znaleźć hiperechogeniczne struktury

•

Puste jajo płodowe (blighted ovum)- pusta
jama zarodkowa, bez widocznego zarodka lub
pęcherzyka żółtkowego

•

Poronienie chybione (missed abortion)-
zarodek bez akcji serca; zmniejszona długość
ciemieniowo-siedzeniowa

PORONIENIE
septyczne

DEFINICJE

•

Każda postać kliniczna poronienia, któremu

towarzyszą objawy zakażenia obejmującego
jamę macicy, jest poronieniem septycznym.

Najczęstsza droga zakażenia - wstępująca.

PORONIENIE
septyczne

Poronienie septyczne stanowi jedną z głównych,
związanych z ciążą, przyczyn śmierci kobiet
na całym świecie.

•

DIC 30%

•

ostra niewydolność nerek (70%)

•

wstrząs septyczny

PORONIENIE
septyczne

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE INFEKCJI
W/MACICZNEJ W I TRYM. CIĄŻY :

•

pozostawienie w jamie macicy ciąży obumarłej

•

lub jej fragmentów

•

zapalenie pochwy

•

obecność wkładki w/macicznej w jamie macicy

•

próba poronienia sztucznego w warunkach

•

aseptycznych.

PORONIENIE
septyczne

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
PORONIENIA SEPTYCZNEGO

•

Gram ujemne, zwłaszcza E.coli.

•

Paciorkowce beta-hemolizujące

•

gronkowce

•

neisseria gonorrhoeae

•

chlamydia trachomatis

•

bacteroides

•

mycoplasma hominis

PORONIENIE
septyczne

OBJAWY:

•

podwyższona ciepłota ciała

•

dreszcze

•

bóle podbrzusza

•

rozlane bóle a jamie brzusznej

•

obfite, przedłużone krwawienie z macicy

•

złowonne odchody z pochwy

•

objawy wstrząsu

PORONIENIE
septyczne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:

•

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

•

inne przyczyny pelveoperitonitis,

nie związane z ciążą

•

ciąża ektopowa

•

ostre zakażenie układu moczowego

•

przyczyny urazowe

PORONIENIE
septyczne

POWIKŁANIA:

•

posocznica

•

zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej

•

uogólnione zapalenie otrzewnej

•

zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

•

wstrząs septyczny

•

DIC

PORONIENIE
septyczne

OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

•

podwyższona T ciała

•

dreszcze, zimne poty, tachycardia, tachypnoe

•

spadek RR, oliguria,

•

skóra marmurkowata, niepokój

•

splątanie, bóle kończyn

PORONIENIE
septyczne

LECZENIE

•

usunięcie źródła zakażenia (ACU, hysterectomia)

•

antybiotykoterapia

•

terapia zaburzeń hemodynamicznych

•

profilaktyka ostrego DIC

•

tlenoterapia

Immunologiczne aspekty
poronień nawykowych

•

Nieobecność antygenów zgodności tkankowej HLA1 i

HLA2 na powierzchni komórek trofoblastu. Obecność

antygenów zgodności tkankowej HLA G, -E, -C na

powierzchni kosmków trofoblastu

•

zwiększona częstość występowania w obrębie

endometrium naturalnych komórek cytotoksycznych

(NK) z fenotypem CD 56+CD16+

•

niedobór w obrębie doczesnej TGF beta 2

•

podwyższony poziom naturalnych komórek

cytotoksycznych z antygenem CD 56+ w surowicy

krwi

•

dominacja cytokin embriotoksycznych wydzielanych

przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1)

Zespół antyfosfolipidowy-
triada objawów klinicznych:

•

Zakrzepica tętnicza lub żylna

•

Małopłytkowość

•

Nawracające poronienia

•

ich obecność związana jest z aktywnością

przeciwciał antyfosfolipidowych

Mechanizm patogenetyczny w
APS spowodowany jest
działaniem aPL na komórki
docelowe

•

Komórki śródbłonka

•

płytki krwi

•

komórki trofoblastu

•

tkanki embrionalne

•

czynniki krzepnięcia (protrombina, białka C i
S)

•

białka wciągnięte w kaskadę krzepnięcia i
wiązania przeciwciał: beta-2-glikoproteina I i
łożyskowe białko antykoagulacyjne

Kliniczne kryteria APS

DUŻE

• zakrzepica lub

niepowodzenia
położnicze

MAŁE

• livedo reticularis
• pląsawica
• wylewy do

nadnerczy

• małopłytkowość

Kryteria położnicze APS

•

Nawracające straty ciąż dot. I i II trymestru

•

wewnątrzmaciczne zahamowanie
wzrastania płodu (IUGR)

•

nadciśnienie indukowane ciążą (PIH)

•

przedwczesne oddzielenie łożyska

•

przedwczesne pęknięcie pęcherza
płodowego

•

poród przedwczesny

Hematologiczne objawy APS

DUŻE

•

obecność toczniowego

czynnika

przeciwkrzepliwego-

lupus anticoagulant,

LA, powodującego

wydłużenie czasu

krzepnięcia zal. od

fosfolipidów APTT oraz

•

wysokich stężeń

p/ciał

antykardiolipinowyc

h kl. IgG lub p/ciał

przeciw beta-2

glikoproteinie I

MAŁE

•

obecność p/ciał
antykardiolipinow
ych kl. IgM,
średnich lub małych
mian IgG oraz

•

dodatni odczyn VDRL

Rozpoznanie APS

•

Jeden objaw kliniczny + jeden objaw
hematologiczny, potwierdzony w kolejnych
badaniach

Leczenie APS

•

kwas acetylosalicylowy

•

heparyny drobnocząsteczkowe

•

leki immunosupresyjne-
glikokorytkosteroidy

•

poliwalentne immunoglobuliny (IVIG)

ROZROSTY I
NOWOTWORY
TROFOBLASTU

Trofoblast

jest pierwszą strukturą, która

różnicuje się po zapłodnieniu komórki jajowej
stając się zaczątkiem kosmówki i w końcu łożyska.

Stanowi przeszczep allogeniczny wobec którego
istnieje tolerancja immunologiczna.

Zaśniad goniasty znany był w czasach
Hipokratesa (VI w).Nazwa po raz pierwszy
użyta przez Etiusa z Amidy.

•

ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY

CZĘŚCIOWY

•

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY (NISZCZĄCY)

- ograniczony do macicy
- z przerzutami

- o lepszym rokowaniu

(<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy)

- o złym rokowaniu

(>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu)

PODZIAŁ
KLINICZNO-MORFOLOGICZNY

•

RAK KOSMÓWKI (choriocarcinoma)

- ograniczony do macicy
- z przerzutami

-- o lepszym rokowaniu

(<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy)

-- o złym rokowaniu

(>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu)

•

PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

PODZIAŁ
KLINICZNO-MORFOLOGICZNY

Klasyfikacja wg FIGO - 2001r

Stopień I

- Choroba trofoblastyczna ograniczona do macicy

IA-bez czynników ryzyka
IB-z jednym czynnikiem ryzyka
IC-z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień II

- Choroba trofoblastyczna ograniczona do

narządów płciowych

IIA-bez czynników ryzyka
IIB-z jednym czynnikiem ryzyka
IIC-z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień III

- Obecność przerzutów w płucach niezależnie

od zajęcia lub nie narządów płciowych

IIIA-bez czynników ryzyka
IIIB-z jednym czynnikiem ryzyka
IIIC-z dwoma czynnikami ryzyka

Stopień IV

- Obecność przerzutów w innych narządach

Klasyfikacja wg FIGO - 2001r

Czynnikami ryzyka są:

•

stężenie Beta HCG w surowicy > 40000mIU/ml

•

czas od poprzedzającej ciąży > 4 miesiące

Klasyfikacja ta może być stosowana tylko dla
nowotworów trofoblastu związanych z ciążą.

ZAŚNIAD GRONIASTY

•

CAŁKOWITY

•

CZĘŚCIOWY

•

NISZCZĄCY

•

RAK KOSMÓWKI

Podział histologiczny

ETIOLOGIA - NIE JEST ZNANA

ZWIĘKSZONE RYZYKO: PALACZE PAPIEROSÓW

ZAŚNIAD W WYWIDZIE

WIEK

> 35 RŻ

WIEK

> 45 RŻ

NIERÓDKI PO PORONIENIU





PO PRZEBYCIU ZAŚNIADU GRONIASTEGO RYZYKO RAKA
KOSMÓWKI JEST OKOŁO 1000x WIĘKSZE NIŻ PO CIĄŻY
ZAKOŃCZONEJ PORODEM W TERMINIE.

ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY

Nigdy nie znajduje się elementów płodu
ani błon płodowych pozałożyskowych.

Zwyrodniałe kosmki dają obraz różnej wielkości
pęcherzyków zebranych w grona połączone
szypułkami.

Kariotyp:

46 XX

92-98 %

diploidalny

46 XY

2-8

%

Materiał genetyczny jest

w całości pochodzenia

ojcowskiego

włącznie z obydwoma chromosomami X.

Są 3 różne sposoby zaplemnienia komórki jajowej
pozbawionej materiału genetycznego.

23X/23Y

46XX/46YY

3 rodzaje zaplemnienia komórki jajowej,uprzednio
uszkodzonej lub pozbawionej materiału genetycznego.

1-Replikacja materiału
genetycznego plemnika
w oocycie bez
nastepowego podziału
komórki

2-wniknięcie plemnika o diploidalnym
kariotypie bez podziału komórki

3-powstanie kariotypu 46XY, przez wniknięcie 2 plemników 23 X i 23 Y
do

komórki jajowej pozbawionej materiału genetycznego

ZAŚNIAD GRONIASTY CZĘŚCIOWY

Obecne elementy płodu i błony płodowe pozałożyskowe.

Kosmki obrzęknięte, z naczyniami krwionośnymi
z jądrzastymi erytroblastami (el.płodowe)
część kosmków przypomina strukturę prawidłową.

Kariotyp

:

69 XXX

92-98 %

triploidalny podwójny materiał ojcowski (dyandria)

TRIPLOIDIA wiąże się z licznymi wadami płodu,
który obumiera w 8-9 tyg. ciąży.

ZAŚNIAD GRONIASTY - OBJAWY

•

Krwawienie z macicy

70-90%

•

Niedokrwistość

50%

•

Nadmierne powiększenie macicy w stosunku

do czasu trwania ciąży

<50%

•

Niepowciągliwe wymioty ciążowe

25%

•

Wysokie stężenia Beta HCG i Prolaktyny

(związane z obecnością torbieli tekaluteinowych)

•

Objawy nadczynności tarczycy

•

Częściej stan przedrzucawkowy

ZAŚNIAD GRONIASTY

Diagnostyka USG

•

obraz zamieci śnieżnej

•

liczne echa wewnątrzmaciczne

•

trobiele tekaluteinowe

Diagnostyka RTG klp

ZAŚNIAD GRONIASTY
LECZENIE

Odessanie zmienionej zaśniadowowo zawartości
jamy macicy a następnie ACU w znieczuleniu ogólnym

Usunięcie zaśniadu drogą laparotomii zwiększa
ryzyko przetrwałej choroby trofoblastycznej

Kontrowersyjne leczenie

Metotrexatem i
Actionomycyną

Hysterectomia u kobiet które zakończyły
proces rozrodczy

PRZETRWAŁA CHOROBA
TROFOBLASTYCZNA

•

Około 1/5 chorych po przebytej ewakuacji

zaśniadu groniastego wymaga leczenia
systemowego z powodu przetrwałego
procesu chorobowego.

•

Przed włączeniem cytostatyków -

uwzględnić kryteria kwalifikacji do leczenia.

KRYTERIA WŁĄCZENIA DO LECZENIA
CYTOSTATYKAMI W PRZETRWAŁEJ
CHOROBIE TROFOBLASTYCZNEJ

•

stężenie Beta HCG > 20 tys. mIU/ml

po pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu

•

plateau lub wzrost stężenia Beta HCG po

pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu

•

Beta HCG obecne w surowicy krwi po 6 mies.

po ewakuacji zaśniadu

•

przetrwałe krwawienie z macicy i wzrost Beta HCG

•

obecność przerzutów w płucach niezależnie od

Beta HCG

•

obecność przerzutów w innych narządach

•

histologicznie potwierdzony RAK KOSMÓWKI

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
ROZWINIĘCIA PRZETRWAŁEJ
CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ

•

Beta HCG > 100 tys. mIU/ml

•

nadmierne powiększenie macicy w stosunku

do czasu trwania ciąży

•

torbiele tekaluteinowe o średnicy > 6 cm

•

powikłania w ciąży: stan przedrzucawkowy,

nadczynność tarczycy

•

wiek chorej powyżej 40 lat

•

przebyty wcześniej zaśniad groniasty

ZAŚNIAD GRONIASTY -
kontrola chorych po leczeniu
i antykoncepcja

Oznaczanie Beta HCG
co 7-14 dni

przez pierwsze 2 miesiące

1x w miesiącu

przez 6 kolejnych miesięcy

co 2 miesiące

przez 6 kolejnych miesięcy

RTG klp

dwukrotnie

Badanie ginekologiczne

Antykoncepcja przez co najmniej 1 rok.

Nie zalecane stosowanie wewnątrzmaciczne wkładki.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY

Najczęściej po zaśniadzie groniastym całkowitym

Krwiste ogniska i zmiany martwicze w macicy
pęcherzyki zebrane w grona obserwuje się rzadko.

Rozrasta się do jamy i może przerastać ścianę macicy.

Przerzuty najczęściej płuca i pochwa.

Pierwszy i często jedyny objaw - krwawienie z macicy.

Może dojść do perforacji macicy i krwotoku do
jamy brzusznej.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY

LECZENIE

leki cytostatyczne,
w razie krwotoku - hysterectomia

Podczas leczenia ciągłe monitorowanie
i oznaczanie Beta HCG

RAK KOSMÓWKI

Najbardziej złośliwy i niezwykły nowotwór u człowieka.
Pochodzi z trofoblastu jaja płodowego i rozwija się
bez przeszkód w organizmie matki.

Może rozwinąć się po

•

zaśniadzie groniastym (50%)

•

poronieniu (25%)

•

porodzie (22%)

•

ciąży ektopowej (1-5%)

Sinoczerwone, krwawiące, kruche guzki, z ogniskami
martwicy. Zupełny brak struktury kosmka.
Anaplastyczne komórki trofoblastu z licznymi
figurami podziału.

Chore z chorobą trofoblastyczną bez przerzutów
i z przerzutami o dobrym rokowaniu, udaje się
wyleczyć w 100%.

Nowotwór trofoblastu o złej prognozie
- powodzenie leczenia w 65%.

Krwotok jest główną przyczyną zgonu pacjentek.

70% niepowodzeń w leczeniu raka kosmówki
dotyczy kobiet po przebytym porodzie.

ROKOWANIE

Wg Nationale Cancer Institute powodzenie

leczenia

zależy od:

•

czasu trwania choroby

•

wielkości stężenia Beta HCG

•

obecności lub nie przerzutów do OUN i wątroby

•

doświadczenia zespołu leczącego

ROKOWANIE