ECC Science and

Organization

Poznanie słabych punktów

uczestników kursu

• Dla wykładowcy kluczowa jest

świadomość często popełnianych przez

uczestników kursu błędów.

• Należy znać profil błędów, opisywany w

literaturze.

• Podczas kursu należy: oceniać,

korygować błędy i promować

prawidłowe wykorzystanie nabywanych

umiejętności.

Dlaczego CPR ma duże

znaczenie?

„…CPR podjęta przez osoby

przypadkowe jest silnie i niezależnie

kojarzona z lepszą jakością życia.”

Circulation. 2003 Oct 21;108(16):1939-44

Jakie czynniki są istotne w trakcie doraźnych

działań ratowniczych przy zaburzeniach krążenia

(ECC, Emergency Cardiovascular Care)?

• czas oczekiwania na ratowników medycznych
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) prowadzona

przez przypadkowych świadków zdarzenia

• CRP prowadzona przez ratownika przedmedycznego –

straż pożarna lub policja

• AED (automatyczny defibrylator zewnętrzny)

Ann Emerg Med 1999 Jan;33(1):44-50

Ventilation

Ventilation Goals

1. Oxygenation

2.

Prevent or

minimize gastric
inflation,

regurgitation,
pulmonary
aspiration

Ocena obecności oddechu okazała się

wysoce niedokładna i niewiarygodna:

• pracownicy jednostek

medycyny ratunkowej:
89,7%

• Lekarze:

84,5%

• studenci medycyny:

78,4%

• Laicy: 71,5%

Ann Emerg Med 1999 Dec;34(6) 780-4

Ventilation Volume

Key for ventilation

volume:

“enough to produce

obvious chest rise”

What is the appropriate

ventilation rate?

• professional rescuers had an average

ventilation rate of 30 (range, 15-49)

Anatomy of Circulation

What is CPP?

MIP

Circulation 2004;109:1960-
1965

mmHg/mi
n

• Increased

respiratory rate

=
• decreased

coronary
perfusion
pressure

CPP

mmH
g

Circulation 2004;109:1960-
1965

MIP

mmHg/mi
n

Circulation 2004;109:1960-
1965

CPP

mmH
g

Circulation 2004;109:1960-
1965

Survival

%

Circulation 2004;109:1960-
1965

Ventilation
Guidelines

• Less tidal volume for bag-

mask ventilation with oxygen

– Enough to produce obvious

chest rise

• Tidal volume for mouth-to-

mouth or bag-mask

ventilation with room air:

– Enough to produce obvious

chest rise

Circulation

• CPR has a greater impact on survival

than we thought…

Pulse Check: Lay Rescuers

• Ocena tętna – laicy

• Większość ratowników potrzebuje do

znalezienia tętna >10 sekund.

• średni czas: 24 sekund

• Jedynie 15% uczestników znalazło tętno w ciągu

10 sekund.

• Przy nieobecnym tętnie 10% uczestników

stwierdziło jego obecność.

• Przy obecnym tętnie 40% stwierdziło jego

nieobecność.

• Ogólna częstość błędów wynosiła 35%.

• Laicy powinni poszukiwać oznak zachowanego

krążenia.

Circulation. 2000 Aug 22;102(8 Suppl):I377-9.

CPR ERRORS

• Błędy przy CPR
• 32% nieskuteczna ocena oddechu
• 67% nieprawidłowe udrożnienie dróg oddechowych
• 82% zbyt mała objętość oddechowa
• 20% nieprawidłowe ułożenie rąk na klatce

piersiowej

• 46% nieprawidłowa głębokość ucisku
• 37% nieprawidłowa częstość ucisków
• 54% niewezwanie pomocy
• 39% nieprawidłowa ocena tętna na t. szyjnej

Resuscitation. 2002 May;53(2):179-87

Cardiopulmonary resuscitation:

errors made by pre-hospital

emergency medical personnel.

• W 35,9% całkowitej liczby uciśnięć położenie rąk

na klatce piersiowej pacjenta było nieprawidłowe.

• 55,3 % zbyt silnych uciśnięć klatki piersiowej

pacjenta

• 45% osób nie wyczuło tętna na tętnicy szyjnej
• 49% przypadków zbyt mało intensywnej wentylacji

• No Chest Compressions 48% of the

time

CPR Quality:

Pre-Hospital

Akershus

London

Stockhol

m

Total

Age

mean

68

65

70

68

Witnesse

d

54

(82%)

35

(66%)

37

(69%)

126

(73%)

CPR

51%

25%

35%

37%

Response

time

9 min

6 min

8 min

7 min

CPR

attempts per

million/year

373

590

292

-

Discharge

d from
hosp

12%

5%

6%

-

JAMA 2005;293:299-304

CPR Quality:

Pre-Hospital

Akershus

London

Stockhol

m

Katowic

e

Age

mean

68

65

70

63

Witnesse

d

54

(82%)

35

(66%)

37

(69%)

105(71

%)

CPR

51%

25%

35%

23%

Response
time

9 min

6 min

8 min

min

CPR

attempts per

million/year

373

590

292

-

Discharge
d from

hosp

12%

5%

6%

9%

JAMA 2005;293:299-304, Resuscitation 2004;61:315-
325

Bonn

Helsinki

Amsterd

am

Katowice

CA/100K

250

(63/yr)

80

130

(65/yr)

100

CPR/100

K

54

66

49

55

CPR#

520

(130/yr)

344

1285

(642/yr)

188

Cardiac

89%

(464)

74%

(255)

81%

(1046)

78%

(147)

EMS wit.

15%

(72)

8%

(21)

12%

(128)

18%

(26)

Bystand

er

46%

(214)

76%

(194)

74%

(778)

71%

(105)

Bys. CPR

15%

(71)

16%

(42)

41%

(434)

25%

(36)

VF

43%

(200)

49%

(126)

54%

(569)

50%

(74)

Hospital

40%

(185)

38%

(98)

28%

(299)

29%

(43)

D/C

16%

(74)

17%

(44)

13%

(134)

10%

(15)

1 year

11%

(50)

-

-

6%

(9)

CPR w Katowice

3475

1659 CAD

1153 OOH CA (69%)

70% (815) dead

30% (318)

188 Resuscitation attempted

150 DOA

41

Non-Cardiac

147 Cardiac

26 EMS witnessed

16 not witnessed 105 Bystander witnessed

ROSC = 47% (49)

ROSC = 31% (5)

ROSC = 38% (10)

Polish Data

• Bystander CPR resulted in:

2.7x higher ROSC
2x higher hospital discharge

CPR Quality: Hospital

“highly trained hospital personnel
often fall short of CPR guidelines
during resuscitation efforts”

Circulation 2005;111:428-434

• In the hospital

chest compressions
are ineffective 37%
of the time.

Chest Compressions

Circulation 2005;111:428-
434

Chest Compressions

Circulation 2005;111:428-
434

Chest Compressions

• CPP exceeding 15 mmHg must be

generated with chest compressions
to achieve ROSC.

• JAMA 1990;263:1106-13

Zewnętrzny masaż serca a

ciśnienie perfuzji w naczyniach

wieńcowych

CPP at 5:1 Ratio

CPP at 15:2 Ratio

Chest Compression Rates

Resuscitation 2005;65:325-
328

Chest Compressions Rates

Resuscitation 2005;65:325-
328

Time
(s)

CPR Quality

“The importance of high-quality CPR
suggests the need for rescuer
feedback and monitoring of CPR
quality during resuscitation efforts.”

JAMA 2005; 293:305-310

SCA: a public health crisis

Dlaczego wczesna

defibrylacja jest tak

istotna?

• obecnie przeżywa

tylko 7% osób

• 30% lub więcej ofiar

wypadków w

zbiorowiskach

ludzkich miałoby

szansę przeżycia

• przy założeniu nawet

20% przeżycia

można rocznie ocalić

50 000 osób

Dlaczego wczesna

defibrylacja jest tak istotna?

Szanse na
przeżycie po
nagłym
zatrzymaniu
krążenia maleją o
7-10% z każdą
minutą od
zdarzenia.

0 1 2 3 4 5 6
7 8 9

Min.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

%

Larsen MP et al. Ann Emerg Med..
1993;22:1652-1658.

Establishing a PAD Program

Can AED’s Reduce survival?

Kto powinien zaznajomić się z

obsługą defibrylatorów typu AED?

• Laicy
• Policjanci
• Strażacy
• Ratownicy medyczni
• Pielęgniarki
• Lekarze

Wszystkie osoby
stosujące CPR
powinny być
przeszkolone w
zakresie
defibrylacji

Czy obsługa defibrylatora

typu AED jest trudna?

„Stosowanie defibrylatorów typu AED
przez laików jest możliwe, przy czym
nie są tu konieczne zaawansowane i
czasochłonne szkolenia“.

Resuscitation. 2003 Feb;56(2):167-72

.

If you can use an ATM you can use an
AED, and you don’t have to worry
about remembering you PIN.

Defibrillation

Należy zapewnić dostępność defibrylatorów
typu AED w szpitalach i przychodniach (IIa)

Zastosowanie

defibrylatorów typu AED w

szpitalu

• Czas do wykonania defibrylacji

waha się od 5 do 10 minut w
przypadku łóżek bez
monitoringu, przychodni i
pomieszczeń diagnostycznych.

• Należy skupić się na

prowadzeniu CPR i wezwaniu
zespołu reanimacyjnego.

Zastosowanie

defibrylatorów typu AED

w szpitalu

• Wczesna defibrylacja powinna

być możliwa do przeprowadzenia
wszędzie (klasa IIa).

• Cel: czas od wezwania pomocy

do defibrylacji <3 min (klasa I).

• Należy dbać o sumienne

notowanie dokładnego odstępu
czasu (klasa IIa).

Tripling survival from sudden cardiac

arrest via early defibrillation without

traditional education in

cardiopulmonary resuscitation.

Rozmieszczenie licznych defibrylatorów

typu AED, przeznaczonych do użycia

przez ochotników bez wykształcenia

medycznego, umożliwiało wczesną

defibrylację i trzykrotnie zwiększyło

odsetek przeżycia osób z nagłym

zatrzymaniem krążenia, które miało

miejsce w warunkach pozaszpitalnych.

Circulation 2002 Aug 27;106(9):1065-70

Estimated cost effectiveness of a

police automated external

defibrillator program in a suburban

community: 7 years experience.

Analiza kosztów i efektów przemawia na

korzyść stosowania defibrylatorów typu

AED przez policję w rejonach podmiejskich,

w których czas przybycia

wykwalifikowanych ratowników jest

stosunkowo krótki.

Resuscitation 2002 Jan;52(1):23-9

CPR First or AED First?

• JAMA 2003;289:1389-1395

• “the first shock eliminates VF more

than 85% of the time”

Defibrillation

• Post-shock chest compressions

delays with automated external
defibrillator use. Resuscitation
2005;64:287-291

- 38 sec. delay from first shock to

chest compressions.

• Adverse outcomes of interrupted

precordial compression during
automated defibrillation Circulation
2002;106:368-372

• Effects of interrupting precordial

compressions on the calculated
probability of defibrillation success
during out-of-hospital cardiac arrest.
Circulation 2002;105:2270-2273

3 Phases of Cardiac Arrest

Electrical

Circulatory

Metabloic

4 min

10
min

JAMA 2002;288:3035-
3038

Instructor

5 głównych cech nauczania

ECC

(BLS/ACLS/PALS)

• Jeden wyraźny cel: każdy uczestnik powinien

opanować wymagane umiejętności.

• Łatwo przyswajalna wiedza: zrozumiałe cele

szkolenia, elastyczność w prowadzeniu kursu,

przejrzyste materiały.

• Ocena postępów: należy wcześnie dokonywać

oceny; często – zarówno w odniesieniu do

uczestników, jak i nauczycieli.

• Ciągła interakcja: ważne narzędzie; należy

pozostawać w stałej, konstruktywnej relacji z

uczestnikami poprzez dostarczanie opinii zwrotnych.

• Podejście oparte na faktach.

ACLS/PALS

„Członkowie zespołu reanimacyjnego,
zaznajomieni z metodami
postępowania i sekwencją
wykonywanych czynności, przyczynią
się do zminimalizowania zamieszania
i chaosu, jakie czasem dominują w
podobnych sytuacjach.”

ACLS/PALS Instruktor

„Algorytmy nie zastąpią klinicznego
zrozumienia sytuacji. Nie należy ich
ponadto traktować jako wytycznych,
wymaganych działań ani
„standardów postępowania” w sensie
prawnym.”

BLS Core Objectives:

Describe the links in the Chain of
Survival, including the importance
of:

– Dialing 999
– Performing CPR
– Early Defibrillation by calling EMS or

other emergency responders

– Early advanced life support by calling

EMS

BLS Core Objectives:

Demonstrate the following skills using

adult and pediatric manikins:

•

Call 999

•

Rescue breathing using mouth to mouth.

(making the chest rise)

•

Resuce breathing using a face shield, mouth to

mask and bag valve mask (making the chest

rise)

•

1 and 2 rescuer adult CPR and 1 rescuer child

and infant CPR

•

Relief of FBAO for adult, child and infant victims.

Qualities of an Instructor:

• knowledge of the subject matter.
• Facilitator of learner participation
• Ability to serve as a model for the

Student

• Ability to provide effective feedback.
• Ability to perform effective evaluation.
• Effective program manager.

Selecting the Format for Case

Presentations

• Large Group Interactive Discussion
• Small Group Interactive Discussion
• Discussion Integrated with Skills

Stations

• Slide Based Lecture With Interactive

Discussion

Conservative figures indicate that

75% of what is heard is forgotten

after 2 days.

Learners remember:

• 10% of what they read
• 20% of what they hear
• 30% of what they see
• 50% of what they hear and see
• 80% of what they hear, see and do

Key Focus of ACLS Course:

• The object is to raise the knowledge

and skill of each participant as much

as possible within the constraints of

the schedule.

• The object is not to ensure that all

participants, with their differing

backgrounds and resuscitation roles,

achieve the same level of knowledge

and skill.

Key Focus of ACLS Course:

Flexible course design is not only
permitted but encouraged because
tailoring the content, depth and
presentation of the material to the
particular needs of a group of
participants is often helpful.

Key Focus of ACLS Course:

• The examination and testing stations

offer opportunities for evaluation to
help participants and instructors
target areas that need further work.

• Participants with problems are

identified early and remediated
aggressively.

Key Focus of ACLS Course:

• All participants will receive a course

completion card if they

– Attend the entire course
– Demonstrate in the teaching stations that

they have a command of the AHA

recommendations

– Demonstrate that they can perform 1-

person CPR integrating an AED into the

scenario

– Obtain a satisfactory score on the written

examination

Good ACLS trainers do the

following:

• Avoid the dullness of passive learning

by avoiding large-group lectures.

• Avoid unnecessary complexity that

overwhelms and discourages
learners.

• Praise learners when they succeed.
• Remain silent when learners fall

short.

Good ACLS trainers do the

following:

• Allow each participant to learn at his or her

own pace.

• Emphasize hands on practice and

interactive learning.

• Establish connections between new science

and new learning on one hand and existing

knowledge, skills, and clinical experiences

on the other.

• Align well with our current understanding of

the principles of adult continuing medical

education.

Good ACLS trainers do the

following:

• Provide a flexible educational design

that is adaptable to the needs and skills

of individual learners, professions and

facilities.

• Provide a positive learning environment

for teaching and practice of skills.

• Provide interaction opportunities

among all members of a code team in a

setting that promotes learning and

reduces stress.

Good ACLS trainers do the

following:

• Provide each learner the opportunity

to evaluate his or her knowledge,
skills and attitudes.

• Emphasize learning and success

rather than stress and failure.

BLS dla Laików

Ze względu na wysoką częstość
popełnianych błędów przy ocenie
obecności oddechu i tętna przez
laików zaleca się im poszukiwanie
oznak zachowanego krążenia.

Dlaczego wytyczne BLS dla

osób zawodowo związanych

ze służbą zdrowia różnią się

od wytycznych

przeznaczonych dla laików?

Uciśnięcia klatki piersiowej w

porównaniu do rękoczynu

Heimlicha

• Uciśnięcia klatki piersiowej mogą być tak

samo lub bardziej skuteczne w udrażnianiu

dróg oddechowych niż rękoczyn Heimlicha.

• Uciśnięcia klatki piersiowej mogą przynosić

korzyść w udrażnianiu dróg oddechowych.

• Niezawodowi ratownicy powinni znać

najistotniejsze zasady CPR i postępowania w

zadławieniach u osób reagujących na

bodźce.

• Gdy ofiara przestaje reagować na bodźce

należy podjąć próbę CPR oraz sprawdzić

drożność dróg oddechowych podczas

prowadzenia sztucznego oddychania.