RESUSCYTACJA
NOWORODKÓW
Dr hab. n. med. Grzegorz
Mazur
Zamartwica i
resuscytacja noworodka
Wiek i masa urodzeniowa
noworodka
• Masa urodzeniowa
noworodka – to wynik
1-go pomiaru jego
masy ciała w pierwszej
godzinie życia
• Noworodek urodzony
pomiędzy 38
a 42 tyg. ciąży, ważący
2500g i powyżej –
uważany jest za
donoszonego.
Zagadnienia
•Definicja
•Przyczyny
•Rozpoznanie
•Postępowanie
•Wyposażenie
PORÓD
• Poród każdego dziecka zaliczanego
do grupy podwyższonego ryzyka
musi odbywać się w oddziale w pełni
wyposażonym w urządzenia
wspomagania oddychania
• Do grupy podwyższonego ryzyka
trafia ponad ¼ noworodków, z 2/3 z
nich wymaga resuscytacji
Definicja
Zamartwica noworodka
to stan niedotlenienia noworodka z
towarzyszącą kwasicą oddechową lub
oddechowo – metaboliczną.
Rozpoznanie:
(1)
skala Apgar,
(2)
gazometria krwi pępowinowej.
Podstawowym wyznacznikiem
służącym do oceny stanu noworodka
jest
SKALA APGAR
Ocena stanu noworodka po urodzeniu
Punkty
0
1
2
Tętno
Brak
Słabe (poniżej
100 u/min)
Silne (powyżej
100 u/min)
Oddechy Brak
chwyta
powietrze
regularne
Napięcie
mięśniow
e
Brak
wiotki,
niektóre ruchy
zginania
mocne,
energiczne
Barwa
skóry
Blada,
sina
Kończyny
zasinione,
tułów różowy
różowa
Odruchy Brak
grymasy
mocny krzyk,
kaszel, kichanie
8-10 pkt. – stan dobry; 4-7 – stan średni; 0-3 – stan
ciężki
Skala Apgar
parametr/ czas oceny
(min.)
1
3
5
10
czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma
Skala Apgar
• Punktacja każdego parametru 0 – 2
• Maksymalna punktacja: 10 Apgar
• Skala oceny:
8 – 10 stan dobry
4 – 7 stan średni
1 – 3 zamartwica
Informacje ogólne
• Stosunkowo mało noworodków wymaga
resuscytacji krążeniowo oddechowej
bezpośrednio po urodzeniu.
• Najczęściej – sytuacje przewidywalne.
• Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po
32 tyg. ciąży, z tego:
90% - wspomaganie oddechu,
10% resuscytacja krążeniowo -
oddechowa
Czynniki ryzyka
- śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu
płodu
- poród przed 35 tyg. ciąży
- poród pośladkowy
- ciąża mnoga
Przyczyny
• wcześniactwo
(<34 tyg)
• wady rozwojowe
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• niedotlenienie okołoporodowe
• inne
Wcześniactwo
• niedojrzałość układu oddechowego
• niedojrzałość układu krążenia
• niedojrzałość układu nerwowego
Wady rozwojowe
• przepuklina przeponowa
• ciężka wada serca
• torbielowatość płuc
• guzy
Niedotlenienie
• Przyczyny matczyne:
- wada serca
- cukrzyca
- choroby płuc
- nadciśnienie indukowane ciążą lub
inne przyczyny nadciśnienia tętniczego
Niedotlenienie
• Przyczyny płodowe:
- nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych
- obrzęk uogólniony
• Przyczyny łożyskowe i pępowinowe:
- przedwczesne oddzielenie łożyska
- zawał łożyska
- węzeł pępowinowy
- wypadnięcie pępowiny
Inne
• uraz
• zakażenie (TORCH,
bakteryjne)
• Wielo- lub małowodzie
• Konflikt serologiczny w
zakresie czynnika Rh
• ciąża przenoszona (>42
tyg)
• leki stosowane podczas
ciąży i porodu
Wyposażenie
• Jednostka reanimacyjna z promiennikiem
ciepła, oświetleniem i zegarem
• Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa
• Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8
• Worek samorozprężalny i maski twarzowe
• Rurka ustno - gardłowa
• Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony)
• Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz)
• Stetoskop
• 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi)
0 i 1
• Zapasowe baterie do laryngoskopu
• Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i
kleszczyki Magilla
• Maska krtaniowa, rurka krtaniowa
Wyposażenie
• Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5%
glukoza, 5% albuminy
• Leki stosowane w resuscytacji
• Strzykawki, igły, kaniule
• Zestawy infuzyjne
• Pompa infuzyjna
• Przyrządy do stabilizacji rurki
intubacyjnej
• Zestaw do pobierania badań
laboratoryjnych
• Zestaw do cewnikowania naczyń
pępowinowych
• Zacisk do pępowiny
• Sonda żołądkowa
Wg oceny klinicznej – grupa
1
Noworodek:
- prawidłowo oddycha lub płacze
- prawidłowe napięcie mięśniowe
- szybkie zaróżowienie skóry
- HR >100 uderzeń/min.
Postępowanie:
- wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy, podanie
matce
Wg oceny klinicznej – grupa
2
Noworodek:
- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe
- sinica centralna
- HR <100 uderzeń/min.
Postępowanie:
- stymulacja noworodka,
- tlenoterapia bierna lub wentylacja
wspomagana
Wg oceny klinicznej – grupa
3
Noworodek:
- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR <100 uderzeń/min.
Postępowanie:
- wentylacja wspomagana
- uciskanie klatki piersiowej
Wg oceny klinicznej – grupa
4
Noworodek:
- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR niewykrywalna
Postępowanie:
- resuscytacja krążeniowo – oddechowa
- intubacja
- uciskanie klatki piersiowej
- farmakoterapia
Izolowana sinica centralna
(noworodek wydolny krążeniowo i
oddechowo)
- przepuklina przeponowa
- niedobór surfaktantu
- wrodzone zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- wrodzona sinicza wada
serca
Osuszenie i ogrzanie
noworodka
- Wychłodzenie noworodka powoduje
zmniejszenie prężności tlenu w krwi
tętniczej i nasila kwasicę
metaboliczną.
- Wcześniaki – standardowe
postępowanie jest
niewystarczające. Bezpośrednio po
urodzeniu, nie wycierając dziecka,
należy owinąć je (pozostawiając
odsłoniętą twarz) folią plastikową i
umieścić pod promiennikiem ciepła.
Wentylacja
Hipoksemia
– stan niedostatecznego wysycenia
krwi tlenem.
Hipoksja
– stan niedostatecznego zaopatrzenia
tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania.
Może być wynikiem hipoksemii,
niedostatecznego przepływu krwi, niskiego
stężenia Hb, intensywnego metabolizmu
Tlenoterapia
– wszelka forma podaży tlenu w
stężeniu wyższym od atmosferycznego
Wentylacja
– proces wymiany gazowej w płucach
Odsysanie dróg
oddechowych
- Tylko widoczna wydzielina
- Główne wskazanie – gęste, zielone wody
płodowe
- Zbyt agresywne , może opóźniać podjęcie
przez noworodka samoistnego oddychania
oraz może powodować skurcz krtani i
odruchową bradykardię
PORÓD
•
Po urodzeniu dziecka asysta powinna ogrzaną serwetą
wytrzeć je z nadmiaru płynu, by zmniejszyć utratę ciepła
przez parowanie (skóra wilgotna może obniżyć temp.
dziecka w zamartwicy nawet o 5 stopni w ciągu 5 minut)
•
Ocena, czy nie ma wad wrodzonych (rozszczep kręgosłupa,
mikrocefalia)
•
Większość dzieci podejmuje w tym czasie oddychanie
(mediana czasu do samoistnej czynności to 10 sek
•
Gdy to konieczne można, drogą stymulacji skóry, np. przez
łaskotanie stóp, pobudzić dziecko do podjęcia oddychania
•
Jeśli nie podejmuje oddechu – przenieść natychmiast na
stolik do resuscytacji
POSTĘPOWANIE
RESUSCYTACYJNE
• Ocenić wysiłek oddechowy noworodka – ocena
osłuchiwaniem i dotykiem wdechów i wydechów
• Gdy energiczne ruchy oddechowe bez wyczuwalnego
przepływu powietrza – należy podejrzewać
niedrożność dróg oddechowych
• Zwykle udaje się usunąć przez ułożenie głowy dziecka
w pozycji neutralnej (położenie ok. 2 cm zwiniętego
koca pod barki dziecka i delikatne uniesienie żuchwy
• Czasem konieczne jest wprowadzenie rurki ustno-
gardłowej , zwłaszcza, gdy dziecko cierpi na wrodzone
zwężenie dróg oddechowych (np. atrezja nozdrzy
tylnych)
• Przy słabych, nieobecnych
ruchach, należy ocenić
częstość pracy serca
stetoskopem przyłożonym w
okolicy przedsercowej
• Gdy bije częściej niż
100/min, należy wdrożyć
stymulację przez dotyk
• Gdy brak poprawy –
przystąpić do wentylacji z
użyciem maski twarzowej
POSTĘPOWANIE
RESUSCYTACYJNE
Tlenoterapia – wskazania
ogólne
• stany bezpośredniego zagrożenia życia, w
których może występować hipoksemia
• hipoksemia udowodniona na podstawie
objawów klinicznych lub/i pomiarów
obiektywnych
Tlenoterapia – przeciwwskazania
ogólne
• wady serca, w których przepływ
systemowy zależy od wysokiego
oporu płucnego (np. niedorozwój
lewego serca)
DOSTARCZANIE
TLENU
Objawy kliniczne i dane
laboratoryjne – wskazania do
tlenoterapii
• klinicznie istotny bezdech
• sinica centralna
• narastająca niewydolność
oddechowa
• ciężkie zaburzenia perfuzji
obwodowej, PaO
2
<50 mmHg
• SaO
2
88 - 92%
Ogólne zasady tlenoterapii
• W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ
5/min.)
• Tlen musi być ogrzany i nawilżony
(temp. 34 - 37
0
C, wilgotność
bezwzględna >30 mg/l
• Ciągłe monitorowanie FiO
2
oksymetrem
• Tlen musi być podawany w sposób ciągły
• Ocena skuteczności kliniczna i
laboratoryjna
Ogólne zasady tlenoterapii
• Na pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany
nagłe
• Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość
przepływu, FiO
2
, parametry życiowe)
• Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać
przepisów bezpieczeństwa pożarowego i
obsługi butli ze sprężonym gazem.
SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST
UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.
• Konieczne jest wyposażenie stanowiska w maski
twarzowe i rurki dotchawicze
• Nie ma zgodności dotyczącej stosowania tlenu lub
powietrza w czasie resuscytacji, gdyż wysokie
stężenia tlenu mogą wywierać działanie
toksyczne
• wg. aktualnych zaleceń na początku należy
stosować 100% tlen,
• Po wstępnej fazie resuscytacji obniżenie stężenia
tlenu
Ogólne zasady tlenoterapii
Drogi podawania tlenu
• do inkubatora
• do budki tlenowej
• cewnik donosowy
• maska tlenowa
• respirator lub CPAP
MASKA TLENOWA
Metody wentylacji
• Worek samorozprężalny
i maska twarzowa
• Rurka ustno-gardłowa
• Rurka nosowo-gardłowa
• Maska krtaniowa
• Rurka krtaniowa
• Intubacja dotchawicza
• Dobra szczelność tylko w maskach z kołnierzem
uszczelniającym
• Większość urządzeń do wentylacji noworodków nie
zapewnia dostatecznej wymiany gazowej dopóki nie
wyłączy się zastawki nadciśnieniowej
• Pomyślny wynik akcji reanimacyjnej zależy niemal
zawsze od zastosowania takiego ciśnienia wdechowego,
które stymuluje dziecko do wysiłku (paradoksalny odruch
Heada)
• Głębokość oddechów można zwiększyć korzystając z
worka o pojemności 500 ml zamiast 250 ml (pozwala
utrzymać odpowiednie ciśnienie wdechowe nawet przez
2-3 sekundy)
Metody wentylacji – maska
twarzowa
• Do początkowego rozprężenia płuc,
dla większości noworodków
wymagane są ciśnienia 30-40 cm
H2O, chociaż niektóre z nich
wymagają prawie 50 cm H2O (każdy
palec uciskający worek Ambu
wytwarza ciśnienie około 5 cm H2O).
Metody wentylacji – maska
twarzowa
• Lepsza wymiana gazowa przy stosowaniu rurki T
• W tym układzie dopływ do maski w ciągłym przepływie 4-6
l/min mieszaniny powietrza i tlenu
• Rozprężenie płuc następuje w skutek okresowego zamykania
wylotu z maski
• Płuco dziecka rozpręża się z częstością ok. 30/min, czyli
przeznaczając ok. sekundę na każdą część cyklu
• Po 5-10 wdechach osłuchuje się klatkę piersiową, by sprawdzi,
czy szmer oddechowy jest słyszalny po obu stronach, a
czynność serca nie budzi obaw
• Gdy spada <100/min nie można zwlekać z intubacją
• Jeśli nie uzyska się prawidłowego rozprężenia płuc, pośredni
masaż będzie nieskuteczny
Metody wentylacji – maska
twarzowa
Intubacja dotchawicza
INTUBACJA
DOTCHAWICZA
• Uważa się, że u noworodków prościej z
zastosowaniem laryngoskopu z prostą łyżką
• Trzyma się go lewą ręką i odgina szyję dziecka
• Wprowadza się po prawym brzegu języka, tak, by
znalazł się na lewo od łyżki, którą przesuwa się do
odsłonięcia nagłośni
• Ostrożnie ucisnąć krtań z zewnątrz
• Jeśli drogi oddechowe wypełniają się płynem –
odessać cewnikiem w prawej ręce
•
Wprowadzić rurkę dotchawiczą (w prawej ręce)
•
Usunąć laryngoskop
•
Rurkę dotchawiczą łączy się z układem rurki T,
wyposażonym w zastawkę nadciśnieniową ustawioną na
30-40 cm H2O lub workiem samorozprężalnym dla
noworodków
•
Dziecko wentylujemy z częstością 30/min, przeznaczając
ok. 1 s na każdy wdech
•
Kontrola ruchów klatki i osłuchanie szmerów
oddechowych (uwaga – rurka w przełyku – szmer
niesymetryczny)
•
Gdy wentylujemy tylko 1 płuco (najczęściej prawe) –
podciągnąć rurkę o 1 cm
INTUBACJA DOTCHAWICZA
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Ocena skuteczności
wentylacji
1. Przyspieszenie czynności serca
2. Ruchomość oddechowa klatki
piersiowej
CIĘŻKA BRADYKARDIA
• Gdy częstość spada <60/min rozpocząć pośredni masaż serca,
uciskając końcami 2 palców mostek w miejscu położonym na
szerokość palca poniżej linii łączącej obie brodawki
• Gdy dwóch ratowników – jeden obejmuje dłońmi klatkę
piersiową i kciukami uciskać punkt, a drugi – rozpocząć
wentylację (ucisk na głębokość 1/3)
• 1 wdech na 3 uciśnięcia, wykonywane w tępie ok. 120 cykli/min
• W ciągu minuty uciska się klatkę 90
razy
• Po ok. 30 sek należy ocenić częstość
akcji serca
• Jeśli wzrośnie powyżej 60/min –
przerwać masaż
Uciskanie klatki piersiowej
Uciskanie klatki piersiowej
• Gdy brak reakcji – wprowadzić do żyły pępowinowej
cewnik o średnicy 5F i podać dożylnie 10-30 µg/kg
adrenaliny
• Najlepiej przeciąć pępowinę w odległości 2-3 cm od
ściany brzucha i wprowadzać cewnik do uzyskania
swobodnego wypływu krwi
• Nie zaleca się dotchawiczego podawania adrenaliny, jeśli
brak dostępu iv – można rozważyć (dawka 100 µg/kg)
• Wodorowęglan sodu – 1-2 mmol/kg mc w ciągu 2-3
minut
• W przypadku poprawy lub utrzymującej się asystolii
podać kolejne dawki adrenaliny
CIĘŻKA BRADYKARDIA
ADRENALINA
Wskazania do podania: zatrzymanie akcji serca
(asystolia) lub AS poniżej 80/min. mimo wentylacji
100% tlenem i masażu zewnętrznego serca
Droga podania – dożylna (żyła pępowinowa),
śródkostna lub przez rurkę dotchawiczą
Dawki – 0,01-0,03 mg/kg lub 0,1-0,3 ml/kg
roztworu 1:10 000), dawkę można powtórzyć co
3-5 min. Sposób przygotowania leku (roztworu
1:10 000):
1 amp. Adrenaliny (1 mg = 1 ml) rozpuścić w 9 ml
0,9% NaCl, podać 0,1-0,3 ml/kg masy ciała.
Dwuwęglan sodu
• Dwuwęglan sodu – koryguje kwasicę metaboliczną, która u
resuscytowanych noworodków jest wynikiem niedotlenienia
tkankowego. Podanie dwuwęglanu powinno nastąpić po
zapewnieniu prawidłowej wentylacji oraz poprawie krążenia
obwodowego i centralnego, gdyż podstawą leczenia kwasicy
jest zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach
• Droga podania dożylna (żyła pępkowa)
• Dawka: 1-2 mEq/kg m.c. roztworze 0,5 mEq/ml (roztwór
4,2%) w wolnej podaży (co najmniej przez 2 minuty). Sposób
przygotowania leku: 1 amp. 8,4% roztworu Natrium
bicarbinicum = 10ml = 10mEq, należy rozcieńczyć
dwukrotną objętością 5% glukozy lub wody do wstrzyknięć.
Leki
1. Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kg
2. Adrenalina it. (niezalecana) 30 –
100 mcg/kg
3. Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg
4. Płyny iv. 10-20 ml/kg
• Naprzemienne stosowanie
adrenaliny i wodorowęglanu sodu
przez 20 min, nawet jeśli od razu
po urodzeniu stwierdza się
asystolię (pod warunkiem, że na
ok. 15 min przed porodem
wysłuchiwało się bicie serca płodu)
• Prób resuscytacji nie stosować
dłużej niż 20 min
CIĘŻKA BRADYKARDIA
Kiedy przerwać
resuscytację?
Badania przeprowadzone u noworodków,
urodzonych w zamartwicy i
resuscytowanych 10 min. lub dłużej
wskazują na dużą śmiertelność lub
ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych
dzieci…
---
… po 10 min. nieprzerwanych i właściwych
zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku
oznak życia, należy rozważyć przerwanie
resuscytacji noworodka.
STOSOWANIE
NALOKSONU
• Wszystkie dzieci, które są zaróżowione i po
wentylacji ciśnieniem dodatnim odzyskują
sprawne krążenie, lecz nie podejmują własnych
prób oddychania , powinny otrzymać dożylnie lub
domięśniowo nalokson (100 µg/kg)
• Często z wywiadu wynika, że rodząca
otrzymywała opiaty
• Nalokson można podać do rurki dotchawiczej
• Jeśli zastosowanie przynosi skutek, można
wstrzyknąć domięśniowo dodatkowe 200 µg/kg,
by zapobiec nawrotowi bezdechu
• Nie wolno stosować u matek uzależnionych od
opiatów – groźne objawy odstawienia
Zielone wody płodowe –
podejrzenie zespołu MAS (zespół
aspiracji smółki)
Skala Apgar (1)
parametr/ czas oceny
(min.)
1
3
5
10
czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma
3
7
8
10
Skala Apgar (2)
parametr/ czas oceny
(min.)
1
3
5
10
czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma
3
3
2
3
Skala Apgar (3)
parametr/ czas oceny
(min.)
1
3
5
10
czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma
10
8
5
3
ZACHŁYŚNIĘCIE SMÓŁKĄ
• W przypadku aktywnych noworodków urodzonych w
płynie podbarwionym smółką należy przyjmować
postawę zachowawczą
• U dzieci z depresja OUN i dużą zawartością smółki
w płynie owodniowym – zaraz po urodzeniu
wykonać laryngoskopię bezpośrednią
• Gdy obecność smółki w gardle lub tchawicy –
natychmiast rurka intubacyjna i odessać, po czym
rurkę usunąć
• Jeśli czynność serca nie spada<60/min zabieg
można powtarzać, dopóki nie uda się odessać
smółki
HIPOWOLEMIA
• Jest powikłaniem resuscytacji – ostra utrata
krwi
• Należy o tym pamiętać, gdy dziecko pozostaje
blade i ma słabo wypełnione tętno
• Dobry skutek – jednorazowa dawka
izotonicznego roztworu fizjologicznego NaCl
(20-25 ml/kg)
WCZEŚNIACTWO
• Noworodki o wieku ciążowym powyżej 32 tyg nie
wymagają innej resuscytacji, niż donoszone
• U dzieci młodszych bardziej czynny sposób
postępowania
• Rozpoczęcie resuscytacji z maską po 15-30 sek (jeśli
dziecko nie podejmuje akcji oddychania), a po 30-60
sek intubacji (jeśli nadal nie oddycha
• Zasadę modyfikujemy, jeśli posługuje się
surfaktantem
• Stosować najmniejsze ciśnienia wdechowe, jakie
powodują właściwe unoszenie się klatki - uwaga
NADMIERNE ROZDYMANIE PŁUC
RESUSCYTACJA DZIECI I
NIEMOWLĄT
NIEMOWLĘ
• Dziecko poniżej 1 roku życia
DZIECKO
• Dziecko oznacza wiek od pierwszego
roku życia do pokwitania
ETIOLOGIA NZK
• inna niż u dorosłych
• Rzadko charakter sercowy
• U niemowląt najczęściej zespół nagłej śmierci
niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)
• Wśród dzieci między 1-14 rż – urazy
• Główne zagrożenie – drogi oddechowe:
• Utrudnienie oddychania – hipoksja – bradykardia –
asystolia
• Nasilone niedotlenienie komórkowe (mózg, nerki)
– niewydolność wielonarządowa
Podstawowe zabiegi
resuscytacyjne
• Najważniejsze by uniknąć komplikacji
neurologicznych – wczesne rozpoznanie i leczenie
niewydolności oddechowo-krążeniowej
• Zapewnienie drożności dróg oddechowych i
natlenianie
• Natychmiastowa resuscytacja – nie czekamy na
sprzęt
• PAMIĘTAĆ O SEKWENCJI:
• DROŻNOŚĆ ODDECHOWA – WENTYLACJA –
PRZYWRACANIE KRĄŻENIA
Ocena reakcji dziecka
• Można stosować ostrożną stymulację
• Jeśli nie reaguje – wezwać pomoc
• Przenosić dziecko tylko wtedy, gdy
znajduje się w niebezpiecznym
miejscu
DROGI ODDECHOWE
• UDROŻNIĆ – odchylenie głowy i
uniesienie żuchwy
• Unikać nadmiernego prostowania
szyi (może spowodować zgięcie
miękkiej tchawicy i pełną
niedrożność oddechową)
• Unikać uciśnięcia tkanek
miękkich dna jamy ustnej –
spycha język w kierunku dróg
oddechowych
• Niemowlęta oddychają tylko
przez nos – kontrola i
przywrócenie drożności
• Próbować różnych ułożeń, póki
nie znajdzie się najlepszego
celem utrzymania drożności dróg
oddechowych
RĘKOCZYN WYSUNIĘCIA
ŻUCHWY
SZTUCZNE ODDYCHANIE
• Przeznaczyć 10 sekund na ocenę oddychania,
kontrolując drożność dróg oddechowych:
– Obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha
– wysłuchiwanie ruchów powietrza przy ustach i
nosie
– Wyczuwanie wdychania powietrza policzkiem
zbliżonym do ust
– Jeśli widoczne są ruchy klatki i brzucha dziecka, a
nie czuje się ruchu powietrza, rozpoznaje sie
niedrożność oddechową
– Ponawia się próby udrożnienia
– Gdy nadal nie oddycha – podjęcie resuscytacji
własnym powietrzem
• Podtrzymywać drożność dróg oddechowych
• ratownik nakrywa swoimi ustami usta
dziecka, u niemowlęcia – usta i nos i
delikatnie wdmuchuje powietrze
SZTUCZNE ODDYCHANIE
• Klatka piersiowa dziecka winna się unosić i
opadać, jak przy normalnym oddychaniu
• Minimalizacja możliwego rozdęcia żołądka
poprzez ustawienie dróg oddechowych w
pozycji optymalnej oraz wykonywanie
wdechu powoli i w sposób ciągły
• Wykonuje się 5 skutecznych wdechów,
każdy trwający 1-1.5 sekundy, obserwując
reakcję dziecka (kaszel, odruch
krztuszenia)
SZTUCZNE ODDYCHANIE
KRĄŻENIE
• Ocena palpacji tętna u dzieci jest zawodna
• Przez 10 sekund obserwować, czy dziecko wykazuje
cechy zachowanego krążenia: porusza się, kaszle,
oddycha (z wyjątkiem oddechów agonalnych)
• Ratownik winien sprawdzać obecność, częstość i
wypełnienie tętna
• u niemowląt – ramię lub t. udowa
• Starsze dzieci – tętnica szyjna lub t. udowa
• Gdy nie stwierdza się akcji serca lub akcja <60/min –
masaż serca
NIEMOWLĘ
• Serce pod dolną 1/3 mostka
• U ucisk okolicy dwoma palcami
jednej ręki (górny palec układa się
na szerokość palca poniżej linii
międzysutkowej)
• Gdy kilku ratowników: metoda
ucisku dwoma kciukami
• Kciuki znajdują się na szerokość
palca poniżej linii międzysutkowej;
• całe dłonie podtrzymują
rusztowanie kostne klatki z przodu
i od pleców
DZIECI
• nakłada się nasadę jednej dłoni w
miejscu ucisku, położonym na
szerokość dwóch palców powyżej
wyrostka mieczykowatego
• Mostek uciskamy na głębokość ok. 1/3
klatki piersiowej
• Masaż z częstością ok. 100/min
• Gdy ratownicy z wykształceniem
medycznym – stosunek uciśnięć do
wdechów 15:2
• Gdy ratownik sam: 30:2
• Ratownicy przypadkowi – częstość jak
u dorosłych: 30:2
• Faza ucisku trwa połowę całego cyklu,
ucisk płynny
• U większości dzieci >8 rż – masaż
typową metodą oburęczną, jak u
dorosłych
Wzywanie zespołu
ratowniczego
• GDY JEDEN RATOWNIK – zespół wzywa się po 1
minucie – istotne wdrożenie resuscytacji
• Gdy ratownik oddala się, celem szukania pomocy,
może zabrać dziecko ze sobą
• Jak najszybciej powrócić do przerwanej akcji
reanimacyjnej
• Gdy na miejscu jest pomoc lub dziecko traci
przytomność w obecności 1 ratownika, zespół
ratownictwa wzywa się od razu, nie czekając 1
minuty
Sztuczne oddychanie
• Ułożyć dziecko na twardej powierzchni
• Próba 5 oddechów ratowniczych, bez
uprzedniej oceny krążenia
• Gdy drogi są częściowo zatkane
(zadławienie), udaje się prowadzić
wentylację płuc dodatnim ciśnieniem
(trzeba się jednak upewnić, że po każdym
wdechu następuje wydech
ZAAWANSOWANE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE
• Gdy wentylacja zestawem worek-
zastawka-maska jest nieskuteczna –
użyć rurki ustno-gardłowej
• Dobór rozmiaru: przyłożyć do twarzy
dziecka – powinna sięgać od środka
jamy ustnej do kąta żuchwy
• Ewentualnie maska krtaniowa
• Najlepszy sposób – intubacja tchawicy
• Wprowadzenie
nieprawidłowej
wielkości rurki ustno-
gardłowej może
pogorszyć drożność
dróg oddechowych
•
zbyt duża rurka
powoduje
przemieszczenie
nagłośni ku dołowi i
zamknięcie wejścia do
krtani
•
końcówka zbyt
małej rurki może
uciskać język ,
przemieszczając go
do krtaniowej części
gardła
• Krtań dziecka jest węższa i
krótsza, niż u dorosłych
• Nagłośnia jest długa,
przypomina kształtem literę
U
• Krtań znajduje się wyżej,
bardziej ku przodowi,
ustawiona pod ostrzejszym
kątem niż u dorosłego
• Stąd lepszy laryngoskop z
prostą łyżką i rurki ze
sztucznego tworzywa bez
mankietu uszczelniającego
ZAAWANSOWANE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE
DOBÓR RURKI U DZIECI
•
U dzieci >1 r.ż. posługuje się wzorem:
• Średnica wewnętrzna (mm)= (wiek w
latach/4)+4
• U klikutygodniowych niemowląt
trzeba użyć
zwykle rurki 3-3.5 mm
• U niemowląt 6-9miesięcy
– rurka 4
• U wcześniaków
stosuje się zasadę, że
średnicę rurki obliczamy, dzieląc wiek
ciążowy/10
INTUBACJA
• Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym należy
stale kontrolować – poniżej 20 cm H
2
O
• Zabiegi resuscytacyjne można przerywać
najwyżej na 30 sek – próby intubacji
• Po każdej przerwie dziecko należy dobrze
natlenić
• Jeśli nie udaje się wprowadzić rurki – odłożyć
do fazy zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych
• Nie przerywać podstawowych czynności
WENTYLACJA
• na przewodzie dostarczającym tlen
zamontować reduktor – 15 l/min
• Maskę łączy się z workiem
samorozprężającym 500-1600 ml z
zastawką
• Mniejsze worki wyposażone są w zastawkę
nadciśnieniową ograniczającą ciśnienie w
drogach oddechowych do 30-35 mmHg –
zapobiega uszkodzeniu płuc
EKG
• Podłączyć kardiomonitor lub kontrola za
pomocą łyżek defibrylatora
• Najczęściej u niemowląt NZK w postaci
asystolii (bezruch serca, zatrzymane w
fazie rozkurczu)
• To zjawisko wspólne dla niewydolności
oddechowej i krążenia, poprzedzone
zwykle bradykardią
• Asystolię rozpoznaje się na podstawie
EKG, gdy nie wyczuwa się tętna –
upewnić się, że monitor jest dobrze
włączony, a elektrody połączone z
aparatem
DWIE ODMIANY
ZATRZYMANIA CZYNNOŚCI
SERCA
• Rytm inny niż migotanie
komór/częstoskurcz komorowy:
asystolia lub czynność elektryczna bez
tętna (PEA)
• Migotanie komór lub częstoskurcz
komorowy bez tętna
CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA
BEZ TĘTNA (PEA)
• Brak rzutu serca przy prawidłowym
zapisie lub zbliżonym do normy EKG
• W EKG cechy czynności elektrycznej
bez tętna na obwodzie
MIGOTANIE KOMÓR I
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY
• Charakterystyczny obraz EKG u
pacjentów bez tętna na obwodzie
• Stosunkowo rzadko u dzieci
• Postępowanie – natychmiastowa
defibrylacja
ASYSTOLIA
• Częsta przyczyna zatrzymania krążenia u
dzieci
• Stwierdzana w EKG u dzieci bez tętna na
obwodzie
• Ważna kontynuacja podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych
• Po udrożnieniu dróg oddechowych i
uzyskaniu dostępu żylnego lub
doszpikowego, po 3 min resuscytacji podać
adrenalinę
ADRENALINA i
wodorowęglan
• 10 µg/kg adrenaliny w roztworze 1:10000
• Dawka dotchawicza do rurki – 100 µg/kg
• Podaje się co 3-5 minut
• Gdy nadal asystolia – kontynuować 2-minutowe okresy
RKO
• Wodorowęglan sodu nie jest stosowany rutynowo – po
klinicznym rozpoznaniu ciężkiej kwasicy w zatrzymaniu
oddechu lub w przedłużającej się reanimacji
• podaje się w 1 dawce 1 mmol/kg, powolny wlew
dożylnym przed drugą dawką adrenaliny
• Dobrze przepłukać kaniulę roztworem NaCl przed
adrenaliną! (wodorowęglan ja unieczynnia)
PŁYNY
• Gdy przyczyną NZK była niewydolność
krążenia, a wstępna dawka adrenaliny
nie daje rezultatu – podać płyny
• Hipowolemia z utraty krwi, zaburzenia
żołądkowo-jelitowe, posocznica
• 20 ml/kg roztworu krystaloidowego
(NaCl, płyn Ringera) lub koloidów (5%
albuminy)
CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA
BEZ TĘTNA (PEA)
•
PEA – pulseless electrical activity, rozkojarzenie
elektromechaniczne
• Prawidłowy lub zbliżony do normy zapis EKG, bez
tętna na obwodzie
• Prowadzi do asystolii
• Leczenie jak w asystolii: natlenianie, wentylacja,
adrenalina
MIGOTANIE KOMÓR I
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ
TĘTNA
• U DZIECI rzadko
• Najczęściej po zabiegach kardiochirurgicznych
• U pacjentów z wadą wrodzoną serca
• Najważniejsza defibrylacja
• Wyładowanie elektryczne, po nim 2 minuty
podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
• Defibrylacja: wyłącznie energia 4 J/kg do
pierwszego i kolejnych wyładowań, zarówno w
defibrylatorach jedno- i dwufazowych
• Cały czas prowadzić wentylację, przerwa tylko w
momencie wyładowania i w czasie krótkiej oceny EKG
• U dzieci <10 kg mc korzysta się z łyżek pediatrycznych
• U większych dzieci typowe łyżki neutralizują oporność
ściany klatki piersiowej - lepiej ich używać, gdy
szerokość klatki piersiowej dziecka pozwala na właściwy
kontakt całej ich powierzchni z klatką piersiową
• Jedna łyżka w okolicy koniuszka serca, druga pod
prawym obojczykiem
• Alternatywnie – łyżki z przodu i z tyłu klatki piersiowej
• Adrenalina co 3-5 minut
MIGOTANIE KOMÓR I
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ
TĘTNA
DEFIBRYLACJA
DZIECI
INNE UWAGI
• RZADKO pierwotne zatrzymanie krążenia –
trzeba poszukiwać wyjściowej przyczyny
• 4H i 4T:
– Hipoksja
– Hipotermia
– Hipowolemia
– Hiper- lub hipokaliemia, hipomagnezemia, kwasica
– Tamponada serca
– Toksyczne, lekowe zatrucia
– Tromboembolizm (zmiany zakrzepowo-zatorowe)
– Odma prężna (ang. Tension pneumothorax)
STOSOWANIE LEKÓW I
PŁYNÓW
• Jak najszybszy dostęp dożylny, jeśli
w ciągu 90 sekund nie udaje się –
dostęp doszpikowy
• U niemowląt i dzieci to bezpieczna i
szybka droga dotarcia do układu
krążenia
• Można podawać leki, płyny, krew
• Rzadko powikłania
• Można pobrać próbkę szpiku do
oznaczenia Hb, Na, K, Cl, pH krwi
żylnej i grupy krwi
DOSTĘP DOTCHAWICZY
• Lepszy od niego jest dożylny lub doszpikowy
• Gdy w ciągu 2-3 min nie uzyska się powyższych,
można podać niektóre leki: adrenalina (dawka 10 x
wyższa niż iv), atropina
• Przy podaniu dotchawiczym lek rozcieńczamy w 5
ml soli i po jego podaniu 5-krotnie rozprężamy płuca
• LEKI:
– Adrenalina – 100 µg/kg
– Lidokaina – 2-3 mg/kg
– Atropina - 30 µg/kg
– Nalokson – nieznana optymalna dawka
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ