PROTEZY CAŁKOWITE

Metody wyznaczania zwarcia centralnego

Położenie żuchwy, w którym łuki (szeregi) zębowe stykają się

wzajemnie. (Jańczuk)

To każdy wzajemny stosunek czynnościowy łuków zębowych

żuchwy i szczęki będących w kontakcie.

(Ramfjord)

ZWARCIE (occlusio) – położenie zwarciowe

POŁOŻENIA ŻUCHWY W STOSUNKU DO SZCZĘKI

Położenie
spoczynkowe

tj. położenie w którym żuchwa
znajduje się przez najdłuższy czas
i z którego zaczynają się jej
ruchy. Żuchwa przyjmuje to
położenie bez naszej
świadomości.

Położenie centralnego
zwarcia

określane również jako położenie
centralne, okludalne albo mięśniowe jest
pozycją jaką przyjmuje żuchwa kiedy zęby
przeciwstawne znajdują się w najgłębszym
kontakcie (zaguzkowaniu)

Położenie dotylne

określane również jako położenie
więzadłowe jest pozycją jaką przyjmuje
żuchwa kiedy wyrostki kłykciowe
wędrują w ssż od położenia
mięśniowego do najbardziej dotylnego,
od którego z uwagi na warunki
anatomiczne nie może nastąpić dalsze
przesunięcie.

Wyróżnia się 3 podstawowe położenia żuchwy:

*RELACJA CENTRALNA

relacja centralna (centric relation) to najbardziej dotylna,
niewymuszona pozycja żuchwy względem szczęki przy danej
wysokości zwarcia.

*OKLUZJA CENTRALNA

zwarcie centralne (centric occlusion) to pozycja zębów
górnych

względem

dolnych

przy

maksymalnym

zaguzkowaniu.

SZPARA SPOCZYNKOWA

Jest przestrzenią jaka powstaje kiedy występuje rozkontaktowanie
powierzchni zwarciowych, w położeniu spoczynkowym, kiedy
żuchwa jest nieco przesunięta ku dołowi i przodowi.

Wysokość szpary spoczynkowej waha się w granicach 1 – 11mm a jej
przeciętna wartość wynosi 2-4mm.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

Wykonanie sprawnych czynnościowo protez całkowitych wymaga
prawidłowego ustalenia położenia żuchwy względem szczęki tzn.
takiego w którym głowy żuchwy zajmują centralne położenie w
dołach stawowych, a przechodzenie z położenia spoczynkowego do
okludalnego odbywa się z wystąpieniem minimalnej aktywności
mięśniowej.
Postępowanie kliniczne przy ustalaniu centralnego zwarcia dzieli się
na dwa etapy:

CENTRALNE ZWARCIE

*RELACJA CENTRALNA

relacja wertykalna (pionowa)

WYSOKOŚĆ ZWARCIA

odległość szczęki od żuchwy w położeniu

relacji centralnej mierzona między dwoma umownie

określonymi punktami np. subnasale i gnathion

relacja horyzontalna

(pozioma)

pozycja /położenie żuchwy

względem szczęki

w płaszczyźnie poziomej

-ustalenie wysokości zwarcia

-ustalenie właściwego położenia żuchwy w płaszczyźnie poziomej

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

Istnieje wiele metod wyznaczania położenia centralnego zwarcia. W
przypadku

bezzębia

oczywistych

względów

określenie

kontaktowego położenia mięśniowego jest bardzo trudne, a w wielu
wypadkach niemożliwe, dlatego w praktyce ustalenie zwarcia
centralnego u osób bezzębnych polega na znalezieniu położenia
dotylnego (relacji centralnej).
Położenie dotylne (relacja centralna) jest zgodna z położeniem
centralnego zwarcia (centralnej okluzji) tylko u 8-10% pacjentów.

Bardzo często ustalenie zwarcia centralnego odbywa się pośrednio i
polega na znalezieniu łatwiejszej pozycji spoczynkowej żuchwy i
wykorzystaniu wysokości szpary spoczynkowej zgodnie z poniższą
regułą.

położenie spoczynkowe = położenie okludalne (zwarcie centralne) + szpara spoczynkowa

Należy jednak rozróżnić metody określające położenie spoczynkowe
od metod określających położenie dotylne (relację centralną). W
rzeczywistości określenie zwarcia na podstawie wyżej podanej
reguły określa jedynie pionową relację żuchwy względem szczęki tj.
prawidłową wysokość zwarcia a nie położenie dotylne.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

Najbardziej popularnymi wg. Spiechowicza metodami określania
zwarcia centralnego w leczeniu bezzębia są:

metoda anropometryczna

(określająca wysokość zwarcia)

metoda anatomofizjologiczna

wewnątrzustna rejestracja położenia żuchwy

ustalenie wysokości zwarcia przez pacjenta (określająca wysokość zwarcia)

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna

Metoda anatomofizjologiczna jest wg. Spiechowicza jedną z
najprostszych i najpopularniejszych metod ustalania zwarcia
centralnego.
Do ustalenia centralnego zwarcia w tej metodzie niezbędne są:

Wzorniki zwarciowe

Cyrkiel, linijka ewt. przyrząd Willisa

Płytka Foxa

Klucze zwarciowe

Ołówek lub pisak dermograficzny

Nożyk protetyczny

Palnik gazowy

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna

wzorniki zwarciowe

Wzorniki zwarciowe służą do ustalenia żądanego położenia
żuchwy w stosunku do szczęki, utrwalonego następnie w
zgryzadle albo zwieraku, płaszczyzny okludalnej oraz właściwej
relacji łuków zębowych w stosunku do warg, języka i policzków.

Wzorniki muszą odpowiadać następującym wymaganiom:

-być właściwie ukształtowane i przylegać do modelu roboczego

-być stabilne

-nie zaburzać ruchów warg języka i policzków; nie zniekształcać rysów twarzy

-być wykonane z materiału trudno odkształcalnego w warunkach jamy ustnej

-mieć gładka powierzchnię i zaokrąglone kontury

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

wyznaczenie płaszczyzny zgryzowej

Wzorniki zwarciowe powinny być wykonane wg. wartości
średnich godnie z zasadą Mc Grane’a tz. że ich wysokość w linii
pośrodkowej, mierząc od najgłębszego punktu w przedsionku do
linii siecznej, powinna mieć ok. 20mm..

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

wyznaczenie płaszczyzny zgryzowej

Płaszczyzna orientacji (okluzji) wzornika górnego powinna być
ukształtowana przyrządem Rim-former (być równoległa do
punktów odpowiadającym incisurae pterygopalatinae oraz papilla
incisiva).

Płaszczyzna orientacji wzornika dolnego powinna przebiegać w linii
pośrodkowej przez punkt wyznaczony zgodnie z zasadą Mc
Grane’a oraz punktami pomiędzy 1/3górną i 1/3 dolną wysokości
trójkąta zatrzonowcowego (dla ułatwienia połowa wysokości)

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

wyznaczenie płaszczyzny zgryzowej

Po skontrolowaniu wzorników zgodnie z ww. podanymi regułami,
skontrolowaniu ich przylegania, należy wprowadzić je do jamy
ustnej pacjenta i skorygować tak, aby wzornik górny wystawał
ok.
1-2mm spod wargi górnej a płaszczyzna okluzji była równoległa
do linii Campera (nosowo-usznej) i źrenicznej.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

ukształtowanie wewnątrzustne wzorników

Wzornik dolny powinien być tak skorygowany, aby całą swoją
powierzchnią stykał się z wałem górnym.

Po uzyskaniu pożądanych kontaktów wzorniki zwarciowe wyjmuje się z ust i przystępuje do pomiarów
wysokości zwarcia.

Należy również skontrolować prawidłowe właściwe podparcie policzków i warg.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

wyznaczenie wysokości zwarcia

Wg. Spiechowicza jedynym możliwym do uzyskania pomiarem
wysokości zwarcia jest wysokość położenia spoczynkowego. W
celu uzyskania położenia spoczynkowego poleca się pacjentowi
przymykanie ust aż do momentu swobodnego zetknięcia się
warg. W tym momencie lekarz z oceny rysów twarzy uzyskuje
odpowiedź czy rzeczywiście dane położenie stało się położeniem
spoczynkowym,

Po kolejnym sprawdzeniu rysów twarzy, prawidłowości uzyskanej wysokości zwarcia i kontaktów
powierzchni wałów przystępuje się do ustalania położenia żuchwy w okluzji centralnej.

Ostateczną wysokość zwarcia otrzymuje się zbierając z powierzchni dolnego wału ok. 2-3mm
tj wielkość odpowiadającą wysokości szpary spoczynkowej.

Oprócz podanej wyżej metody istnieje
jeszcze kilka innych metod
pozwalających określić prawidłową
wysokość zwarcia np. metoda
przeniesienia wysokości zwarcia ze
starych protez.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda anatomofizjologiczna – postępowanie kliniczne

ustalenie centralnego zwarcia

Pacjent bezzębny ma skłonność do wysuwania żuchwy do przodu
w czasie jej zwierania i dlatego
W wielu przypadkach właściwe jej sytuowania wymaga
dodatkowych zabiegów.
Należą do niech następujące czynności pomocnicze:

Pasywne:

Zwieranie żuchwy w trakcie uciskania przez lekarza wału zwarciowego dolnego wzornika w okolicy
drugich zębów trzonowych
Ucisk ręki lekarza na podbródek

Aktywne:

Przełykanie śliny i zwieranie żuchwy przy końcu tej czynności
Dotykanie koniuszkiem języka do tylnej granicy płyty wzornika górnego
Przywodzenie żuchwy podczas gdy głowa jest odchylona do tyłu
Wielokrotne powtarzanie ruchów zamykania i otwierania ust

Po ustaleniu centralnego zwarcia
i

zespoleniu

wzorników

powierzchniach przedsionkowych
wałów

zakreśla

się

linie

orientacyjne (środkową, kłów i
uśmiechu) pomocne technikowi
przy

osadzaniu

modeli

artykulatorze i ustawianiu zębów.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda wewnątrzustna

wykres łuku gotyckiego

W celu wykorzystania tej metody po
uprzednim określeniu wysokości
zwarcia we wzornikach montuje się
tzw. rylec i stolik.

Metoda wewnątrzustnej rejestracji położeń żuchwy polega na wykonaniu
graficznego zapisu poziomych ruchów żuchwy, które w warunkach
prawidłowych tworzą wykres zwany łukiem gotyckim albo punktem
strzały.

wprowadzeniu

tak

zmodyfikowanych

wzorników

poleca

się

pacjentowi

wykonanie żuchwą ruchów do
przodu, do tyłu i na boki.

Wierzchołek strzały wskazuje
najbardziej dotylne położenie
żuchwy.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda antropometryczna

Metoda ta opiera się na teorii o
równości odcinków:

-czołowego
-nosowego
-bródkowego

Metoda antropometryczna
polega na ocenie proporcji
ciała ludzkiego.

Metoda antropometryczna
nie może być jedynym
kryterium przy ustalaniu
centralnego zwarcia.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

metoda ustalania wysokości zwarcia przez pacjenta

Metoda ta wg. Spiechowicza uważana jest za pożyteczną i może być traktowana jako samodzielna metoda
ustalania zwarcia, albo jako metodę kontrolną dla wysokości zwarcia ustalonej przez lekarza.

Metoda ustalania zwarcia pry współpracy pacjenta polega na
wykorzystaniu specjalnych rejestratów, za pomocą których można
regulować wysokość zwarcia.

Wstępną wysokość zwarcia określa lekarz a następnie pacjent podając
swoje odczucia określa ostateczną wysokość zwarcia.

USTALENIE CENTRALNEGO ZWARCIA

inne metody

Oprócz pokazanych wcześniej metod ustalania zwarcia centralnego
istniej szereg innych sposobów określenia relacji centralnej żuchwy.
Poniższy schemat podaje wybrane z nich.

RELACJA CENTRALNA

relacja wertykalna

relacja horyzontalna

A. metody opierające się na

analizie wzajemnych
stosunków bezzębnych
łuków zębowych

B. metody określające relację

wertykalną w oparciu o
stare uzupełnienia
protetyczne

C. metody opierające się na

danych poprzedzających
utratę zębów

A. metody opierające się na

wykorzystaniu wykresu
strzały gotyckiej
(wewnątrzustne i
zewnątrzustne)

B. metody opierające się na