Guidelines for pre-operative cardiac risk

assessment and perioperative cardiac

management in non-cardiac surgery

Przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego

i opieka kardiologiczna nad pacjentami

poddawanymi zabiegom chirurgicznym

Wytyczne ESC

Celem było stworzenie wytycznych dotyczących prowadzenia pacjentów w
okresie okołooperacyjnym

Ryzyko powikłań okołooperacyjnych zależy od :

 Stanu zdrowia pacjenta przed zabiegiem

 Rozległości i czasu trwania zabiegu

Powikłania ze strony układu sercowo naczyniowego mogą wystąpić u
pacjentów z:

 Udokumentowaną lub bezobjawową chorobą niedokrwienną serca

 Niewydolnością LK

 Chorobą zastawek serca

 Którzy są poddani zabiegom związanym w długotrwałym
hemodynamicznym lub sercowym

obciążeniu

W Europie (populacja ok.490 milionów) około 7 milionów ludzi ze zwiększonym
ryzykiem sercowo-naczyniowym poddawanych jest rocznie poważnym zabiegom
chirurgicznym

Badania kliniczne(Holandia) -

1,7%

pacjentów po operacjach – poważne

powikłania sercowo-naczyniowe (nagły zgon sercowy/zawał serca). Pacjenci z
wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym –

3,5%

Kolejne badanie Perioperative Ischaemic Evaluation (POISE) wykazało, że
śmiertelnośc okołooperacyjna wyniosła (2.7%), z czego z przyczyn sercowo
naczyniowych (1.6%) zawał serca był obserwowany u (4.4%) pacjentów. Różnice
zależą przede wszystkim od doboru badanych.

Rocznie w EU około 150 000–250 000 zagrażających życiu powikłań sercowo-
naczyniowych związanych z zabiegami chirurgicznymi

Każda operacja wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego i
tachykardię, wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego
na tlen, zachwianie równowagi krzepnięcia i fibrynolizy,
wzrost aktywności płytek krwi, zmniejszenie fibrynolizy.
Może to powodować niedokrwienie mięśnia sercowego i
niewydolność krążenia.

Operacje laparoskopowe obciążają układ sercowo-
naczyniowy w podobnym stopniu jak operacje tradycyjne-
pacjenci wymagają takiego samego traktowania przed
laparoskopią I A

Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego zależą

od:
 Nagłości

 Czasu trwania zabiegu

 Rozległości



Wahania

temperatury

organizmu

 Typu

 Utraty krwi

Pod

względem

ryzyka

sercowo-naczyniowego

operacje

Pod

względem

ryzyka

sercowo-naczyniowego

operacje

podzielono na:

podzielono na:

Niskiego ryzyka-

Niskiego ryzyka-

szacowane ryzyko

szacowane ryzyko

nagłego zgonu sercowego/zawału serca

nagłego zgonu sercowego/zawału serca

w 30dni – 1%

w 30dni – 1%

Umiarkowanego ryzyka

Umiarkowanego ryzyka

– 1-5%

– 1-5%

Wysokiego ryzyka

Wysokiego ryzyka

- >5%

- >5%

RYZYKO ZABIEGU

(MI/nagły zgon sercowy <30dni)

NISKIE < 1%

UMIARKOWANE 1-5%

WYSOKIE >5%

Endokrynologiczne

Brzuszne

Operacje na aorcie i

dużych naczyniach

Gruczoł sutkowy

Na tt. szyjnych

Stomatologiczne

Angioplastyka tt. obwodowych

Operacje na tt.

obwodowych

Okulistyczne

Wewnątrznaczyniowe operacje

tętniaków

Ginekologiczne

Neurologiczno-ortopedyczne

Ortopedyczne(mniejsze

)

Urologiczne

Urologiczne (mniejsze)

Przeszczepy nerek/wątroby

Functional capacity

Ważne w ocenie przedoperacyjnego ryzyka sercowo-
naczyniowego jest

Functional capacity

Jest to

parametr mierzony w ekwiwalentach metabolicznych
(METs). 1 MET równa się podstawowej przemianie
materii

basal metabolic rate

.

Testy wysiłkowe dostarczają

informacji o wielkości

Functional capacity

Można też

ocenic

na

podstawie

codziennej

aktywności

pacjenta(wejście na 1piętro lub bieg na krótkim
dystansie

– 4METs. Pływanie 10METs.

Wskaźnik Lee jest w

rzeczywistości modyfikacją współczynnika Goldmana

uważany

jest obecnie za najlepszy wskaźnik predykcyjny ryzyka sercowo

naczyniowego w operacjach niekardiochirurgicznych.

Wskaźnik Lee – 5 niezależnych czynników klinicznych okołooperacyjnych
zdarzeń sercowo-naczyniowych: (po 1 pkt za każde)

Rekomendowane jest używanie wskaźników ryzyka klinicznego dla oceny
rokowania pooperacyjnego I B

Rekomendowany jest wsk.Lee dla oceny sercowo-naczyniowego ryzyka
operacyjnego I A

 Wywiad choroby niedokrwiennej

serca

 DM

 Wywiad udarów mózgu

 Niewydolność nerek

 Niewydolność serca

Wysokie ryzyko zabiegu – 6.wskaźnik

Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych wynosi dla:
0pkt – 0,4% 1pkt – 0,9% 2pkt – 7% 3pkt – 11%

Badanie na 1351 pacjentach - Pacjenci otrzymujący B-bloker ryzyko
zgonu sercowego/zawału serca 0,8% nie otrzymujący BB – 2,3%
U 17% pacjentów leczonych BB z 3 czynnikami ryzyka zredukowano
ryzyko nagłego zgonu/zawału serca z 5,8% do 2,0%.

Stosowanie B-blokerów pozwalało znacznie obniżyć śmiertelność
kiedy wsp.Lee wynosił ≥3 natomiast dla 1-2 nie odnotowano znacznej
redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. Śmiertelność
wzrosła u pacjentów ze wsk.Lee 0 leczonych B-blokerami.

Wyniki badań sugerują, że B-blokery powinny być także stosowane u
pacjentów przed operacjami umiarkowanego ryzyka (DECREASE IV)
Hipotonia była częstsza u pacjentów otrzymujących

metoprolol (15.0% vs.

9.7%)
Metaanalizy badań klinicznych (największe 12 306 pacjentów) wykazały
znaczne zmniejszenie okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego u
pacjentów otrzymujących B-blokery oraz wyraźną redukcję ryzyka nagłego
zgonu sercowego i zawału serca w okresie okołooperacyjnym.
Redukcja ryzyka była większa u pacjentów z większym ryzykiem.
W zdekompensowanej HF B-blokery należy czasowo odstawić lub zmniejszyć
dawkę. Należy uwzględniać p/wskazania do B-blokerów (astma, ciężkie
zaburzenia przewodnictwa, objawowa bradykardia, objawowa hipotonia).

B-

blokery kardioselektywne obniżały śmiertelność u pacjentówz POCHP
poddawanych zabiegom chirurgicznym.

B-blokery są rekomendowane u pacjentów z rozpoznaną CHNS lub
niedokrwieniem mięśnia sercowego w przedoperacyjnej próbie
wysiłkowej I B

B-blokery są rekomendowane u pacjentów przed zabiegami wysokiego
ryzyka I B

Kontynuacja terapii B-blokerami jest rekomendowana u pacjentów
wcześniej leczonych BB z powodu CHNS , arytmii lub nadciśnienia
tętniczego I C
B-blokery powinny być rozważane u pacjentów przed zabiegami
umiarkowanego ryzyka IIa B

Kontynuacja terapii B-blokerami jest rekomendowana u pacjentów
wcześniej leczonych BB z powodu HF IIa C

B-blokery mogą być rozważane u pacjentów

z ≥1 czynnikiem ryzyka

przed zabiegami niskiego ryzyka IIb B

Okołooperacyjne wysokie dawki BB

nie

są rekomendowane III A

BB nie sa rekomendowane u pacjentów bez czynników ryzyka przed
operacjami niskiego ryzyka III B

Leczenie powinno być rozpoczęte najlepiej 30 dni (najpóźniej tydzień)

przed zabiegiem. Cel: HR 60–70/min, ciśnienie skurczowe 100 mmHg.

Preferowane są B-blokery kardioselektywne

Rekomendowane dawki
początkowe:

Bisoprolol 2,5mg
Metoprolol 50 mg

Długotrwała

terapia

BB

powinna być stosowana u
pacjentów

z

dodatnim

przedoperacyjnym

testem

wysiłkowym

U pacjentów z nadciśnieniem
tętniczym

i

CHNS

rekomendowane jest podanie
B-blokerów

w

okresie

okołooperacyjnym.

Rekomendowane

jest

stosowanie

statyny

u

pacjentów

przed

operacjami

wysokiego

ryzyka

najlepiej miesiąc (minimum tydzień)
przed zabiegiem I B

Rekomendowane jest kontynuowanie
stosowania

statyn

w

okresie

okołooperacyjnym I C

Badanie: 100 pacjentów 20 mg Atorvastatyny vs placebo przez 45 dni przed
zabiegiem naczyniowym niezależnie od poziomu cholesterolu we krwi

Po 6 miesiącach znaczna redukcja śmiertelności zdarzeń sercowo-naczyniowych (8%
vs. 26%)

Metaanaliza 223 010 pacjentów z 12 retrospektywnych i 3 prospektywnych badań
pokazała, że stosowanie statyn w okresie okołooperacyjnym w znaczącym stopniu
zmniejsza śmiertelność - o 44% w operacjach niekardiochirurgicznych i o 59% w
operacjach naczyniowych.
Badanie z Fluvastatyną (80mg/dobę) wykazało redukcję powikłań związanych z
niedokrwieniem mięśnia sercowego z 19,0% do 10,8%.
Rekomendowane są

rosuvastatyna, atorvastatyna, fluvastatyna

Badania kliniczne nie wykazują wpływu na redukcję
nagłych zgonów sercowych/zawałów serca u pacjentów
u których stosowano Nitroglicerynę w okresie
okołooperacyjnym. Ponadto podawanie NTG w tym
czasie może powodować poważne ryzyko zaburzeń
hemodynamicznych

Okołooperacyjne stosowanie NTG można rozważyć jako
prewencję zdarzeń sercowo-naczyniowych IIb B

Badanie QUO VADIS porównywało działanie ACEI vs placebo u pacjentów poddawanych
operacjom kardiochirurgicznym. Stosowanie Quinaprilu rozpoczęto 4 tygodnie przed
zabiegiem i kontynuowano przez rok po zabiegu. Częstość pooperacyjnych zdarzeń sercowo-
naczyniowych została istotnie zredukowana
Stosowanie ACEI w okresie okołooperacyjnym niesie ze sobą ryzyko ciężkiej hipotonii w
czasie znieczulenia ogólnego, szczególnie jeżeli jednocześnie stosowany jest B-bloker.
Można tego uniknąć jeżeli odstawimy ACEI dzień przed zabiegiem.(dyskusyjne) [jeżeli
stosowane z powodu HA]
U stabilnych pacjentów z niewydolnością serca zaleca się stosowanie ACEI w okresie
okołooperacyjnym

Ryzyko hipotonii jest takie samo przy stosowaniu blokerów receptora angiotensyny; ponadto
odpowiedź na wazopresory może być po tych lekach upośledzona.

Jeżeli HF zdiagnozowano podczas przedoperacyjnej oceny ryzyka, a pacjent jest stabilny
operacja powinna być przełożona jeśli to możliwe aby włączyć ACEI i B-bloker wg
wytycznych ESC

Rekomendowane jest kontynuowanie terapii ACEI w
czasie

niekardiochirurgicznych

zabiegów

u

stabilnych pacjentów z dyskunkcją skurczową LK I
C
ACEI sa rekomendowane u pacjentów stabilnych
pacjentów
z dyskunkcją skurczową LK przed zabiegiem
wysokiego ryzyka I C
ACEI są zalecane u stabilnych pacjentów z
dyskunkcją

skurczową

LK

przed

zabiegami

niskiego/umiarkowanego ryzyka IIa C
Odstawienie ACEI zaleca się u pacjentów z
nadciśnieniem

tętniczym

przed

zabiegiem

niekardiochirurgicznym IIa C

Kontynuowanie terapii blokerami kanałów Ca jest rekomendowane u
pacjentów

z

Anginą

Prinzmetala

przed

zabiegiem

niekardiochirurgicznym I C

Blokery kanałów wapniowych (Diltiazem) są zalecane u pacjentów z
p/wskazaniami

do

B-blokerów

przed

zabiegami

niekardiochirurgicznymi IIb C

Rutynowe stosowanie blokerów kanałów wapniowych w celu redukcji
ryzyka sercowo-naczyniowego w okresie okołooperacyjnym nie jest
rekomendowane III C

Okołooperacyjne stosowanie agonistów rec.α2 jest zalecane w celu
redukcji

ryzyka

sercowo-naczyniowego

przed

operacjami

naczyniowymi IIb B

Okołooperacyjne stosowanie agonistów rec.α2 nie wpływa na redukcję
ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów poddawanych operacjom
niekardiochirurgicznym

Iwabradyna - wymagane są dalsze badania.
Może znaleźć zastosowanie u pacjentów z p/wskazaniami do B-blokerów

Europejskie badanie Mivazerol - 1897 pacjentów.
Z CHNS po operacji średniego lub wysokiego ryzyka. Mivazerol redukował
ryzyko zgonu i MI wyłącznie w populacji pacjentów po operacjach
naczyniowych. Inne badanie – zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z CHNS
bez redukcji ilości zawałów.

Diuretyki stosowane w nadciśnieniu
można odstawić w dzień przed
operacją.
W HF zalecane jest zwiększenie dawki
jeśli obserwujemy retencję płynów.
Redukcja dawki jest zalecana jeżeli
istnieje ryzyko hipowolemii, hipotensji
lub zaburzeń gospodarki elektrolitowej.

Aldosteron lub Eplerenon redukują
śmiertelność w ciężkiej HF.

Rekomendowane

jest

wyrównanie

wszystkich

zaburzeń

elektrolitowych przed operacją I B

Rekomendowane jest odstawienie niskich dawek diuretyków
dzień przed operacją u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i
przywrócenie

jak najszybciej możliwe I C

Rekomendowane jest kontynuowanie diuretyków do dnia
zabiegu u pacjentów z HF i

przywrócenie

iv, a następnie

doustnie jak najszybciej możliwe I C

Kontynuacja

wcześniej

rozpoczętego leczenia Aspiryną
jest

zalecana

w

okresie

okołooperacyjnym IIa B

Odstawienie Aspiryny w okresie
okołooperacyjnym zalecane jest
u

pacjentów

u

których

podejrzewamy trudności w
kontrolowaniu

hemostazy

podczas zabiegu IIa B

W badaniu randomizowanym ( 232 pacjentów podanych endarterectomii tętnic
szyjnych) aspiryna znacznie zmniejszała ryzyko śród- i pooperacyjnych udarów, bez
wpływu na śmiertelność i częstość występowania zawałów serca.
Metaanaliza w 2001 roku wykazała redukcję ryzyka ciężkich powikłań sercowo-
naczyniowych u pacjentów poddanych zabiegom naczyniowym.
Duża metaanaliza (14 badań; blisko 50 000 pacjentów) oceniająca okołooperacyjne

ryzyko krwawienia po Aspirynie wykazała, że ryzyko powikłań krwotocznych wzrosło
1,5x ale nie stwierdzono zwiększonej ciężkości krwawień.

Aspiryna powinna być odstawiona tylko gdy ryzyko krwawienia
U pacjentów otrzymujących leki przeciwpłytkowe z ciężkimi powikłaniami
krwotocznymi transfuzja koncentratu płytek jest rekomendowana

Pacjenci leczeni doustnymi antykoagulantami mają zwiększone ryzyko
krwawienia około- i pooperacyjnego. Operacja może być

bezpiecznie

przeprowadzone gdy

INR=1,5

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowym wymagane jest
odstawienie antykoagulantu 5 dni przed operacją i włączenie w okresie
okołooperacyjnym UFH lub LMWH(1 dzień po odstawieniu Acenokumarolu/2
dni po Warfinie). Wysokie ryzyko występuje przede wszystkim u pacjentów z
migotaniem przedsionków, sztucznymi zastawkami serca, po zabiegach na
zastawce mitralnej (3 miesiące), po epizodzie zakrzepicy żylnej(3miesiące),
w trombofilii.
U pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowym rekomendowane jest
podawanie 2x/dobę i 1x/dobę u pacjentów z niskim ryzykiem.

Ostatnia dawka LMWH

powinna być podana min.

12 h przed zabiegiem

. U

pacjentów ze sztucznymi zastawkami preferowana jest

UFH iv. (do 4h przed

operacją). Po zabiegu włączyć LMWH/UFH po 1-2 dniach(min.12h), a
antykoagulant po 1-2 dniach(+50% przez 2 dni).

Doustne antykoagulanty należy przywrócić

1-2 dni po zabiegu

w dawce

sprzed zabiegu

zwiększone przez 2 pierwsze dni o 50%.

LMWH / UFH należy

kontynuować do momentu osiągnięcia terapeutycznych INR. Drobne zabiegi
np..operacja zaćmy nie wymagają zmian w dawkowaniu doustnych
antykoagulantów.

U pacjentów leczonych doustnym antykoagulantem wymagających pilnej
operacji rekomendowane jest podanie

witaminy K w dawce 2,5-5,0mg iv/po

W nagłych przypadkach rekomendowane jest podanie świeżo mrożonego
osocza oraz witaminy K. U pacjentów leczonych UFH wystarcza odstawienie
leku.(koniec działania po 4–6 h)
Dla szybszego odwrócenia działania heparyny stosuje się siarczan
protaminy (uwaga reakcje anafilaktyczne).

1mg/100U heparyny(ostatnie 2h) – max 50mg

U pacjentów otrzymujących
LMWH (koniec działania po 8h)
gdy

potrzeba

nagłego

odwrócenia

działania

–

siarczan protaminy.

Krok 1. Ustalić czy zabieg jest konieczny

Krok 2. Jeśli pacjent niestabilny-leczyć
przed zabiegiem (Niestabilne zespoły
wieńcowe,

zdekompensowana

niewydolność serca, ciężka arytmia,
objawowa wada zastawkowa, zawał
serca w ciągu ostatnich 30 dni lub
rezydualne niedokrwienie)

Krok 3. Ustalić ryzyko zabiegu (PMI, AP,
HF,

po

udarze/TIA,

PNN-

kreatynina>2mg/dl, DM na insulinie)

Krok 4. Ocenić stan ogólny pacjenta

Krok 5. Kontynuować przewlekłą terapię
Aspiryną

Krok 6. Zaplanować farmakoterapię

Krok 7. Interpretacja nieinwazyjnych
testów

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Guidelines for pre-operative cardiac risk

assessment and perioperative cardiac

management in non-cardiac surgery

Przedoperacyjna ocena ryzyka sercowego

i opieka kardiologiczna nad pacjentami

poddawanymi zabiegom chirurgicznym – cz. 2

Wytyczne ESC

NT-proBNP lub BNP – ocena ryzyka okołooperacyjnego i
pooperacyjnego u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-
naczyniowego IIa B
Rutynowe oznaczanie biomarkerów powikłąń sercowo-
naczyniowych nie jest zalecane III C

Ryzyko

śmierci

w

okresie

pooperacyjnym u pacjentów ze
schyłkową niewydolnością nerek i
nawet z niewielkim wzrostem TnT
jest 2–5 razy wyższe niż u tych z
prawidłowym wartościami TnT

Nieinwazyjne testy oceny ryzyka sercowo-naczyniowego

 12-odprowadzeniowe EKG

 ECHO

 Próba wysiłkowa

 KT / MRI

Przedoperacyjne EKG rekomendowane u pacjentów z czynnikami
ryzyka zakwalifikowanych do zabiegów średniego i wysokiego ryzyka I
B

Należy rozważyć wykonanie przedoperacyjnego EKG u pacjentów z
czynnikami ryzyka zakwalifikowanych do zabiegów niskiego ryzyka IIa
B

Należy rozważyć wykonanie przedoperacyjnego EKG u pacjentów bez
czynników ryzyka zakwalifikowanych do zabiegów średniego ryzyka
IIb B

Przedoperacyjne EKG nie jest rekomendowane u pacjentów bez
czynników ryzyka zakwalifikowanych do zabiegów niskiego ryzyka III
B

Pacjenci

ze

zmianami

w

spoczynkowym

EKG

1,8%

ryzyko

zgonu

z

przyczyn

sercowo-naczyniowych.
Pacjenci z prawidłowym EKG
ryzyko

0,3%

Rutynowa echokardiografia jako przedoperacyjna ocena funkcji LK nie jest
rekomendowana, ale może być wykonana u bezobjawowych pacjentów
przed zabiegami wysokiego ryzyka

Metaanaliza wykazała – pacjenci z

EF=35%-podwyższone ryzyko

okołooperacyjnego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału
serca

(czułość 50%; swoistość 91%)

Echokardiografia dla oceny funkcji LK powinna być rozważane u
pacjentów przed operacjami wysokiego ryzyka IIa C
Echokardiografia jako przedoperacyjna ocena funkcji LK nie jest
rekomendowana u bezobjawowych pacjentów III B

Próby wysiłkowe są preferowaną metodą wykrycia niedokrwienia (czułość
60-88%, swoistość 60-78%). Farmakologiczna próba obciążeniowa – dla
pacjentów o ograniczonych możliwościach poruszania się.

Próba wysiłkowa jest rekomendowana u pacjentów z min.3 czynnikami
ryzyka przed operacjami wysokiego ryzyka I C
Próba wysiłkowa może być rozważana u pacjentów z 2 czynnikami ryzyka
przed operacjami wysokiego ryzyka IIb B
Próba wysiłkowa może być rozważana u pacjentów przed operacjami
umiarkowanego ryzyka IIb C
Próba wysiłkowa nie jest rekomendowana u pacjentów przed operacjami
niskiego ryzyka III C

Stress-ECHO jest powszechnie stosowanym
badaniem

do

oceny

ryzyka

sercowo-

naczyniowego w okresie okołooperacyjnego.
Czułość i swoistość badania jest bardzo wysoka
(odpowiednio 85 i 70%)
Badanie ma pewne ograniczenia – nie należy
przeprowadzać go u pacjentów z ciężkimi
arytmiami, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, z
dużymi tętniakami ze skrzepliną, w hipotonii.

Przedoperacyjna koronarografia jest rekomendowana u pacjentów ze STEMI
I A

Przedoperacyjna koronarografia jest rekomendowana u pacjentów z NSTEMI i
API I A

Przedoperacyjna koronarografia jest rekomendowana u pacjentów AP żle
kontrolowaną mimo prawidłowej farmakoterapii I A

Przedoperacyjna koronarografia może być rozważana u pacjentów
bezobjawowych przed zabiegiem wysokiego ryzyka IIb B

Przedoperacyjna koronarografia może być rozważana u pacjentów
bezobjawowych przed zabiegiem umiarkowanego ryzyka IIb C

Przedoperacyjna koronarografia nie jest rekomendowana u pacjentów
bezobjawowych przed zabiegami niskiego ryzyka III C

Pacjenci (bezobjawowi) po CABG w ciągu ostatnich 5 lat mogą być
operowani I C

Pacjenci po PTCA z implantacją stentu metalowego powinni być operowani
najwczesniej po 6 tygodniach (optymalnie po 3 miesiącach) od PTCA I B

Pacjenci po PTCA z implantacją stentu lekowego powinni być operowani nie
wcześniej niż po 12 miesiącach od PTCA I B

Pacjenci po angioplastyce balonowej powinni być operowani nie wcześniej
niż po 2 tygodniach IIa B

Pilne operacje (nowotwór złośliwy, tętniak) u pacjentów po PCI podczas
podwójnej terapii p/płytkowej wymagają konsensusu stanowisk chirurga,
anestezjologa i kardiologa.

Pacjenci otrzymujący ASA+klopidogrel powinni mieć odstawione w/w leki
min. 5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni). Terapię należy przywrócić
po 24h.

Rewaskularyzacja po zabiegu niekardiochirurgicznym jest zalecana u
pacjentów ze stabilną AP IIa C
Profilaktyczna rewaskularyzacja przed operacją wysokiego ryzyka jest
zalecana u pacjentów z rozpoznaną CHNS IIb B
Profilaktyczna rewaskularyzacja przed operacją umiarkowanego ryzyka u
pacjentów z rozpoznaną CHNS nie jest zalecana III B
Profilaktyczna rewaskularyzacja przed operacją niskiego ryzyka u pacjentów z
rozpoznaną CHNS nie jest zalecana III C

PCI lub CABG jest rekomendowane w leczeniu pacjentów z stabilną
AP I A

Jeżeli zabieg niekardiochirurgiczny u pacjenta z API może być
bezpiecznie przełożony rekomendowane jest diagnozowanie i
leczenie API I A

W sytuacji współistnienia stanu klinicznego zagrażającego życiu
wymagającego nagłego zabiegu i OZW rekomendowane jest
wykonanie najpierw operacji I C

Jednak

po operacji

agresywne leczenie i rewaskularyzacja są

rekomendowane I B

Jeżeli wskazana jest PTCA rekomendowane jest stosowanie stentów
stalowych lub angioplastyki balonowej I C

U pacjentów z ciężką wadą zastawkową rekomendowana jest kliniczna i
echokardiograficzna diagnostyka oraz (jeżeli potrzebne) leczenie przed operacją
niekardiochirurgiczną I C

Ciężka AS

– operacja tylko gdy naprawdę konieczna

Korzystnym rozwiązaniem może być balonowa walwuloplastyka lub implantacja
przeznaczyniowa przed operacją

U pacjentów bezobjawowych operacja niskiego lub umiarkowanego ryzyka może
być bezpiecznie

przeprowadzona

Stenoza mitralna

- Niekardiochirurgiczna operacja u pacjentów z nieistotną

stenozą mitralną (pow.zastawki 1.5 cm2) i u bezobjawowychz istotną MS
(pow.zastawki 1.5 cm2) i ciśnieniem skurczowym w t.płucnej 50 mmHg może być
bezpiecznie przeprowadzona.
Przedoperacyjna korekcja wady nie jest zalecana. U pacjentów z ciśnieniem
skurczowym w t.płucnej ≥50 mmHg lub objawowych ryzyko jest znacznie większe.
Zalecana jest przezskórna komisurotomia lub wymiana zastawki przed operacją.

Pacjenci z ciężką wadą zastawkową serca powinni być poddani klinicznej i
echokardiograficznej ocenie oraz jeśli to konieczne leczeniu przed operacją
niekardiochirurgiczną. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami wymagają stosowania
Heparyny oraz profilaktyki IZW.

Nieistotna

niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej

nie wpływają

zasadniczo na ryzyko okołooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych. U
bezobjawowych pacjentów z niedomykalnością mitralną lub aortalną i z
zachowaną funkcją LK operacje niekardiochirurgiczne nie wiążą się ze
zwiększonym ryzykie powikłań.

U objawowych pacjentów z EF≤30% - operacja

niekardiochirurgiczna tylko gdy konieczna

Zalecane

jest

stosowanie

leków

antyarytmicznych u pacjentów z utrwalonym
częstoskurczem komorowym I B
Kontynuacja

wcześniejszego

leczenia

Bblokerami lub Amiodaronem jest wskazana
I C
Częstoskurcz z szerokimi QRS należy
traktować jak VT jeżeli diagnoza jest
niejasna I C
U

pacjentów

z

niestabilnym

hemodynamicznie

sVT

zalecana

jest

kardiowersja I C
Leki antyarytmiczne powinny być rozważane
na początkowym etapie terapii stabilnego
monomorficznego sVT IIa B
Leki antyarytmiczne nie są zalecane w
terapii nsVT III B
Leki antyarytmiczne nie są zalecane w
terapii

przedwczesnych

pobudzeń

komorowych III A

U ponad 50% pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym obserwować można
przedwczesne skurcze komorowe lub nieutrwalone częstoskurcze
komorowe(nie ma dowodu,że to pogarsza rokowanie)

W okresie okołooperacyjnym najczęściej SVT lub migotanie przedsionków.

B-blokery powinny być stosowane w AF pooperacyjnym.

.

When SVT is refractory

to adenosine, effective therapy for termination of the arrhythmia

includes a short-acting b-blocking agent or a non-dihydropyridine

calcium channel blocker (diltiazem and verapamil) or amiodarone

i.v.160 – 162 Verapamil should be used with care because of its negative

inotropic effect.

Kontrola częstości rytmu komór jest
zalecana u stabilnych pacjentów z AF I
A

Kontynuacja leków antyarytmicznych w
okresie okołozabiegowym jest zalecana
I C

Zaleca się wykonanie kardiowersji
elektrycznej gdy pacjent niestabilny I C
Próba Valsalvy

lub adenozyna są

zalecane u stabilnych pacjentów z
częstoskurczem nadkomorowym I C

Kontrola

implantowanego urządzenia przed i po

operacji jest wskazane I C

Zaleca się ustalenie kto jest odpowiedzialny za
programowanie urządzeń przed i po zabiegu I C

ICD powinno być wyłączone na czas zabiegu

Bradyarytmie - Farmakoterapia lub czasowa
stymulacja

Rekomendowane jest uznanie niewydolności nerek jako niezależnego
czynnika ryzyka w rokowaniu pooperacyjnym I B

Pacjentom z ryzykiem rozwoju nefropatii zeleżnej od kontrastu przed
zabiegami wymagającymi podania kontrastu rekomendowane jest
nawodnienie 0,9% NaCl (ewentualnie z doustną N-acetylocysteiną) I B

Zwężenie t. szyjnej wewnętrznej >70% terapia lekiem p/płytkowym i/lub
operacja są rekomendowane I A
Rutynowy przedoperacyjny screening w objawowym i bezobjawowym
zwężeniu t.szyjnej wewnętrznej jest zalecany IIb C

Rekomendowana jest optymalna
farmakoterapia

u

pacjentów

z

nadciśnieniem płucnym przed każdą
operacją I C
W przypadku progresji niewydolności
prawokomorowej po operacji u
pacjentów z nadciśnieniem płucnym
rekomendowane jest stosowanie
diuretyków I jeśli to konieczne
dobutaminy I C
W

przypadku

ciężkiej

HF

nieodpowiadającej

na

leczenie

można

rozważyć

(lekarz

doświadczony

w

leczeniu

nadciśnienia

płucnego)podanie

wziewnie tlenku azotu
lub i.v. epoprostenol IIb C

Specjalna

ocena

ryzyka

okołooperacyjnego u pacjentów z
POCHP nie jest rekomendowana III
C

Astma,

POCHP,

mukowiscydoza,

ciężkie

infekcje

płucne

oraz

śródmiąższowe

choroby

płuc

zwiększają ryzyko okołooperacyjne

W/w

choroby

oraz

przewlekły

nikotynizm

zwiększają

ryzyko

zapalenia płuc po operacji

12-odprowadzeniowe monitorowanie EKG jest rekomendowane
u wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom I C

Kombinacja

wybranych

odprowadzeń

dla

lepszego

monitorowania niedokrwienia m.sercowego w sali operacyjnej
jest zalecana IIa B

Monitorowanie wyłącznie V5 – czułość 75%
V5 + V4 – czułość 90%
II + V4 + V5 - 96%

12- odprowadzeniowe EKG jest rekomendowane szczególnie
u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

Należy

rozważyć

wykonanie

przezprzełykowego ECHO u pacjentów ze
zmianami ST w EKG śródoperacyjnym i
okołooperacyjnym IIa C

Można

rozważyć

wykonanie

przezprzełykowego ECHO u pacjentów z
wysokim

ryzykiem

niedokrwienia

myocardium przed zabiegami wysokiego
ryzyka IIb C

Przezprzełykowe ECHO jest zalecane

u

pacjentów

ciężkimi

utrwalonymi

zaburzeniami hemodynamicznymi w czasie
zabiegu lub w okresie okołooperacyjnym I
C

Przezprzełykowe

ECHO

(monitorowanie)można

rozważyć

u

pacjentów

ze

zwiększonym

ryzykiem

ciężkich zaburzeniami hemodynamicznymi
w czasie lub po zabiegu IIb C

Przezprzełykowe

ECHO(monitorowanie)

można rozważyć

u pacjentów ciężkimi

wadami zastawek w czasie ciężkich
zabiegów IIb C

Cewnikowanie prawego serca nie jest zalecane dla

monitorowania niedokrwienia m.sercowego w czasie

operacji

Cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w
okresie pooperacyjnym..2-4x wyższe ryzyko zawału i nagłego zgonu
sercowego.

Badanie NICE-SUGAR 6000 pacjentów na IOMie ścisła kontrola glikemii (cel 81-
108) łągodniejsza kontrola glikemii

(cel144-180)

iv infuzja insuliny. Zgon w

ciągu 90 dni wyższy odsetek u leczonych intensywnie 27,5% vs 24,9%

Pooperacyjna

prewencja

hiperglikemii

(≤180mg/dl)

z

intensywną

insulinoterapią jest rekomendowana u pacjentów po operacji wysokiego ryzyka
lub z powikłaniami pooperacyjnymi wymagającymi leczenia w IOM I B

Śródoperacyjna prewencja hiperglikemii z podaniem insuliny jest zalecana IIb
C
Pooperacyjna prewencja hiperglikemii z podaniem insuliny po niepowikłanej
operacji jest zalecana IIb C

Krok 1. Ustalić czy zabieg jest konieczny

Krok 2. Jeśli pacjent niestabilny-leczyć
przed zabiegiem (Niestabilne zespoły
wieńcowe,

zdekompensowana

niewydolność serca, ciężka arytmia,
objawowa wada zastawkowa, zawał
serca w ciągu ostatnich 30 dni lub
rezydualne niedokrwienie)

Krok 3. Ustalić ryzyko zabiegu (PMI, AP,
HF,

po

udarze/TIA,

PNN-

kreatynina>2mm/dl, DM na insulinie)

Krok 4. Ocenić stan ogólny pacjenta

Krok 5. Kontynuować przewlekłą terapię
Aspiryną

Krok 6. Zaplanować farmakoterapię

Krok 7. Interpretacja nieinwazyjnych
testów

Patients without stress-induced ischaemia, or mild to moderate ischaemia suggestive of

one- or two-vessel disease, can proceed with the planned surgical procedure. It is

recommended that statin therapy and a titrated low-dose b-blocker regimen be initiated.

In patients with extensive stress-induced ischaemia, as assessed by non-invasive testing,

individualized perioperative management is recommended, taking into consideration the

potential benefit

of the proposed surgical procedure compared with the predicted adverse outcome.