PROBLEMY DIAGNOSTYKI
I TERAPII OKRESU
MENOPAUZY
ZESPÓŁ
POLIMETABOLICZNY.
Okresy menopauzy wg WHO:
1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny
lata 49 - 51
3) Okres pomenopauzalny
lata 51
- 65
Okresy menopauzy wg WHO:
1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny
lata 49 - 51
3) Okres pomenopauzalny
lata 51
- 65
Leczenie kobiety w wieku
Leczenie kobiety w wieku
okołomenopauzalnym
okołomenopauzalnym
MODA
MODA
KONIECZNOŚĆ
KONIECZNOŚĆ
?
Pertyński, 97
Pertyński, 97
Wśród mieszkanek Polski jest:
Wśród mieszkanek Polski jest:
ok. 6 000 000 kobiet
ok. 6 000 000 kobiet
w wieku przed-, około- i pomenopauzalnym
w wieku przed-, około- i pomenopauzalnym
Poważny problem zdrowotny wymagający
Poważny problem zdrowotny wymagający
działań kompleksowych
działań kompleksowych
Najważniejszym celem opieki
menopauzalnej jest
Poprawa samopoczucia psychicznego i
zdolności intelektualnych
Prewencja pierwotna chorób układu
krążenia
Zapobieganie i leczenie osteoporozy
menopauzalnej
Poprawa życia seksualnego kobiety
Zapobieganie i leczenie
hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii
Kompleksowe leczenie objawów
przekwitaniowych
Poprawa wyglądu zewnętrznego
JAKOŚĆ ŻYCIA
Istotnym czynnikiem
jakości życia kobiety jest
pełne jej przekonanie o
dobrym stanie zdrowia
uzyskane w czasie
częstych i
dokładnych kontroli
u
lekarza specjalisty
Otyłość
Nieprawidłowa tolerancja glukozy
(IGT) lub cukrzyca typu 2
Hipercholesterolemia
Hipertrójglicerydemia
Nadciśnienie
Miażdżyca
Osteoporoza
Nowotwory sutka
Nowotwory endometrium
Zagrożenia okresu menopauzalnego
Skrócenia życia
Obniżenia jego jakości
Zagrożenia okresu menopauzalnego
prowadzą do:
O T Y Ł O Ś Ć
„Występowanie
otyłości narasta
na świecie
w alarmującym
tempie...”
Raport of a WHO Consultation on Obesity, 1997
Zespół X
Zespół X
INSULINOOPORNOŚĆ
INSULINOOPORNOŚĆ
HIPERINSULINEMIA
HIPERINSULINEMIA
OTYŁOŚĆ I NADWAGA
OTYŁOŚĆ I NADWAGA
CUKRZYCA
CUKRZYCA
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
DYSLIPIDEMIA
DYSLIPIDEMIA
1
2
3
4
5
PRZYSZPIESZONA MIAŻDZYCA
PRZYSZPIESZONA MIAŻDZYCA
CHOROBA WIEŃCOWA
CHOROBA WIEŃCOWA
Kobieta 50-letnia ma
Kobieta 50-letnia ma
46%
46%
ryzyka choroby wieńcowej
ryzyka choroby wieńcowej
Deficyt estrogenów jest powodem
Deficyt estrogenów jest powodem
powstania
powstania
kardiogenicznego zespołu X
kardiogenicznego zespołu X
Ryzyko podnoszą:
Ryzyko podnoszą:
* palenie papierosów
* palenie papierosów
* nadciśnienie
* nadciśnienie
* cukrzyca
* cukrzyca
* otyłość
* otyłość
Schenck - Gustafsson K.
Eur - Heart J, 1996, Suppl D, 2-8.
Otyłość i nadwaga
Otyłość i nadwaga
(definicje i kryteria)
(definicje i kryteria)
Body Mass Index / BMI /
Body Mass Index / BMI /
* otyłość - > 30 kg/m
* otyłość - > 30 kg/m
2
2
* nadwaga - 25 - 30 kg/ m
* nadwaga - 25 - 30 kg/ m
2
2
gdzie BMI = waga (kg) / wzrost
gdzie BMI = waga (kg) / wzrost
2
2
(m
(m
2
2
)
)
Corporal Mass Index / CMI /
Corporal Mass Index / CMI /
CMI > 27 - ryzyko chorób serca
CMI > 27 - ryzyko chorób serca
i naczyń
i naczyń
Waist / hip ratio ( W/H )
Waist / hip ratio ( W/H )
kobiety > 0.9
kobiety > 0.9
Otyłość jest rozpoznawana
na podstawie wskaźnika
masy ciała (BMI)
Waga (kg)
Wzrost
(m
2
)
World Health Organization,
1998
Klasyfikacja
BMI (kg/m
2
)
Ryzyko chorób
dodatk.
Zakres normy
18.524.9
Przeciętne
Nadwaga
25
Przed-otyłość
2529.9
Podwyższone
Otyłość klasa I
30.034.9
Umiarkowane
klasa II
35.039.9
Poważne
klasa III
40.0Bardzo poważne
BMI =
Nadwaga
Nadwaga
48%
48%
Otyłość
Otyłość
17,5%
17,5%
BMI > 25
BMI > 25
65,5%
65,5%
= ok. 4mln. kobiet
= ok. 4mln. kobiet
w Polsce
w Polsce
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
Metody oceny zawartości
tkanki tłuszczowej w
organizmie
• Metody antropometryczne
• Oznaczanie metabolitów tk. mięśniowej
• Bioimpedancja elektryczna
• Metody densytometryczne
• DPX
• Tomografia komputerowa
• USG
• Rezonans magnetyczny
Klasyfikacja otyłości ze względu
na rozmieszczenie tkanki
tłuszczowej
Klasyfikacja otyłości ze względu
na rozmieszczenie tkanki
tłuszczowej
W/H
V/S
typ otłuszczenia typ otłuszczenia typ otłuszczenia
podskórnego podskórnego wisceralnego
wg Matsuzawa i wsp. ,1995
Otyłość dolnej części
Otyłość dolnej części
ciała (typ gruszki)
ciała (typ gruszki)
Otyłość górnej części
Otyłość górnej części
ciała (typ jabłka)
ciała (typ jabłka)
Adipocyty reagują na następujące
hormony
i cytokiny:
Adipocyty reagują na następujące
hormony
i cytokiny:
• testosteron
• cytokiny: TNF-alfa
• TGF-beta
• Il-1-alfa
• czynniki wzrostu: IGF-I
• EGF
• testosteron
• cytokiny: TNF-alfa
• TGF-beta
• Il-1-alfa
• czynniki wzrostu: IGF-I
• EGF
Akumulacja tłuszczu wisceralnego
Wolne kwasy tłuszczowe
w żyle wrotnej
Adipocytokineza
TNF
Zwiększona synteza
lipoprotein
Insulinooporność
Hiperlipidemia
Nietolerancja
glukozy
Nadciśnienie
Atherosclerosis
PAI-1
?
wg Matsuzawa i wsp. ,1995
Insulinooporność
Insulinooporność
Cykl glukoza - kw. tłuszczowe Randle’a
Cykl glukoza - kw. tłuszczowe Randle’a
Podwyższenie stężenia wolnych
Podwyższenie stężenia wolnych
kwasów tłuszczowych
kwasów tłuszczowych
Podwyższone stężenie trójglicerydów
Podwyższone stężenie trójglicerydów
Zmniejszenie wychwytu i oksydacji
Zmniejszenie wychwytu i oksydacji
glukozy w mięśniach
glukozy w mięśniach
Otyłość
Otyłość
i
i
nadwaga
nadwaga
prof. M. Wicklmaur
prof. M. Wicklmaur
Inst. of Diabetes Research, Monachium
Inst. of Diabetes Research, Monachium
Dyslipidemia
ryzyko hipercholesterolemii
x 2.1
Nadciśnienie
ryzyko
x 2.9
z
nadwagą ryzyko
wzrasta z czasem
trwania otyłości
Cukrzyca
ryzyko wzrasta z
BMI,
ryzyko wzrasta
x
2.9
u osób otyłych
(otyłość wisceralna)
Schorzenia układu krążenia
- choroba niedokrwienna serca
- udar (ryzyko wzrasta z BMI)
Otyłość
Otyłość
Otyłość i schorzenia
towarzyszące
Otyłość i choroby
towarzyszące
Unpublished NHANES III data
Pacjenci z BMI>27
Współistniejące
schorzenia
:
nadciśnienie,
dyslipidemia,
cukrzyca typu II
bez schorzeń
towarzyszących
72 %
72 %
Otyłość i Nadwaga
Otyłość i Nadwaga
Androidalny typ otyłości wskazuje
Androidalny typ otyłości wskazuje
na ryzyko chorób metabolicznych i serca
na ryzyko chorób metabolicznych i serca
Lecerf, 1996
Lecerf, 1996
Zależność pomiędzy
wskaźnikiem masy ciała (BMI) a
wskaźnikiem umieralności
Zależność pomiędzy
wskaźnikiem masy ciała (BMI) a
wskaźnikiem umieralności
1
1,2
1,2
1,3
1,6
2,1
4,1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
< 19
19-21,9
22-24,9
25-26,9
27-28,9
29-31,9
> 32
BMI
W
zg
lę
d
n
e
ry
zy
ko
z
g
o
n
u
Manson 1995
Ryzyko względne zawału serca
Ryzyko względne zawału serca
Manson 1995
Wpływ menopauzy na
metabolizm lipoprotein
Cholesterol całkowity
VLDL
LDL
TG
HDL
Stopień nadwagi
Stopień nadwagi
Zmiany w układzie
Zmiany w układzie
krzepnięcia
krzepnięcia
i fibrynolizy
i fibrynolizy
Dodatnia
Dodatnia
korelacja
korelacja
CHOROBA
CHOROBA
WIEŃCOWA
WIEŃCOWA
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
PAI-1
PAI-1
mRNA
mRNA
ACS
ACS
mRNA
mRNA
ZALEŻNO
ZALEŻNO
ŚĆ
ŚĆ
ROLA OTYŁOŚCI W PODWYŻSZANIU
ROLA OTYŁOŚCI W PODWYŻSZANIU
POZIOMU PAI-1
POZIOMU PAI-1
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP
P<0,001
P<0,001
Wiek
BMI
25-30
BMI
>30
Szostak, 1988,
Polska
35-65
38%
30%
Pol-Monica,
1987, Łódź
35-44
38%
18%
ICZMP
45-60
48%
17,5%
Bawaria-
Niemcy, 1990
45-65
39,5%
26%
Wielka
Brytania, 1994
45-62
-
14,5%
Francja, 1996
45-65
-
7%
USA, 1995
42-60
-
26%
OTYŁOŚ
OTYŁOŚ
Ć
Ć
Otyłość -
postępowanie kompleksowe:
Leczenie farmakologiczne
dieta
ruch
Otyłość
Postępowanie
farmakologiczne
HRT
Orlistat
Sybutramina
N A D C I Ś N I E N I E
Otyłość
Otyłość
Insulinooporność
Insulinooporność
wzrost aktywności
sympatycznego
ukł. nerwowego
zatrzymanie sodu
zatrzymanie sodu
NADCIŚNIENIE
NADCIŚNIENIE
nieprawidłowa
reakcja
naczyniowa
Pol-Monika, Warszawa, 1988
53,3%
Rowland, 1982
40%
Kornhauser, 1995
41,7%
ICZMP
31%
NADCIŚNIENIE
NADCIŚNIENIE
Występowanie nadciśnienia w
zależności od stopnia otyłości w
materiale ICZMP
0
5
10
15
20
25
30
35
%
<25
25-30
>30
BMI
nadciśnienie
Pertyński 1998
Nadciśnienie
Nadciśnienie
Czynniki ryzyka zagrożenia
Czynniki ryzyka zagrożenia
nadciśnieniem:
nadciśnieniem:
* wiek menopauzalny
* wiek menopauzalny
* podwyższony BMI
* podwyższony BMI
* czas trwania menopauzy
* czas trwania menopauzy
Porta Luppi,
Porta Luppi,
1997
1997
Nadciśnienie u kobiet
Nadciśnienie u kobiet
przed menopauzą
przed menopauzą
10%
10%
po menopauzie
po menopauzie
40%
40%
Stessen, 1994
Stessen, 1994
D Y S L I P I D E M I A
Dyslipidemia:
Dyslipidemia:
*
*
stężenia cholesterolu całkowitego
stężenia cholesterolu całkowitego
*
*
stężenia trójglicerydów
stężenia trójglicerydów
*
*
stężenia LDL-cholesterolu
stężenia LDL-cholesterolu
*
*
stężenia HDL-cholesterolu
stężenia HDL-cholesterolu
MIAŻDŻYCA
MIAŻDŻYCA
Cholesterol
Trójglicerydy
Pol-Monika,
Warszawa, 1988
45,4%
8,55%
ICZMP, 1997
72%
15,3%
HIPERCHOLESTEROLEMIA
HIPERCHOLESTEROLEMIA
I
I
HIPERTRÓJGLICERYDEMIA
HIPERTRÓJGLICERYDEMIA
52
54
56
58
60
62
64
66
68
%
<25
25-30
>30
BMI
hipercholesterolemia
Występowanie
hipercholesterolemii w
zależności od stopnia otyłości w
materiale ICZMP
Pertyński 1998
Występowanie
hipertriglicerydemii w zależności
od stopnia otyłości w materiale
ICZMP
0
5
10
15
20
25
30
%
<25
25-30
>30
BMI
TG
Pertyński 1998
C U K R Z Y C A
Cukrzyca typu II (NIDM)
Cukrzyca typu II (NIDM)
Poszukiwanie wczesnych markerów
Poszukiwanie wczesnych markerów
Zespołu X
Zespołu X
Hyperinsulinemia, będąca wyrazem insulinooporności
Hyperinsulinemia, będąca wyrazem insulinooporności
poprzedzająca wystąpienie NIDDM może być
poprzedzająca wystąpienie NIDDM może być
rozpoznana u otyłych kobiet w wieku
rozpoznana u otyłych kobiet w wieku
okołomenopauzalnym przez oznaczanie
okołomenopauzalnym przez oznaczanie
insulin-like growth binding protein 1 (IGFBP-1)
insulin-like growth binding protein 1 (IGFBP-1)
Mogul, 1996
Mogul, 1996
Liczba
badanych
Wiek
badanych
IGT
DM
Nieznana
wcześ niej
cukrzyca
Lidfelt i wsp.,
1997, Szwecja
438
50-60
8,2%
1,7%
Fox i wsp.,
1997
1004
>20
10,5%
38,2%
Siobhan i
wsp., 1997
3643
>65
-
13,5%
ICZMP, 1997 1648
45-65
1GT-8%
DM-4,8%
66,7%
CUKRZYCA
CUKRZYCA
Występowanie DM w zależności
od stopnia otyłości w materiale
ICZMP
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
%
<25
25-30
>30
BMI
DM
Pertyński 1998
Występowanie IGT w zależności
od stopnia otyłości w materiale
ICZMP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
%
<25
25-30
>30
BMI
IGT
Pertyński 1998
CHOROBY UKŁADU
SERCOWO - NACZYNIOWEGO
W okresie menopauzy następuje
3-
krotny
wzrost częstości zawału serca
niezależnie od
wieku.
Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10
Wg. przybliżonych statystyk światowych
niezgodnie z poglądami społeczeństwa
na choroby układu krążenia umiera
10 razy więcej kobiet
niż z powodu raka sutka
Kształtowanie zachowań prozdrowotnych
ruch
dieta
Wczesna diagnostyka
Hormonalna terapia zastępcza
SERM
Metody profilaktyki
zagrożeń okresu menopauzalnego:
1. Tabletki doustne
2. Droga przezskórna
3. Globulki dopochwowe
4. Implanty podskórne
5. Iniekcje
6. Droga donosowa
Stosowanie:
1. Ciągłe
2. Sekwencyjne
Sposoby podawania
hormonalnej terapii zastępczej ( HTZ )
plastry
żele
krótko-
krótko-
lub
lub
d
d
ł
ł
ugoterminowa
ugoterminowa
-
-
daje
daje
wymierne korzy
wymierne korzy
ś
ś
ci
ci
wi
wi
ę
ę
kszo
kszo
ś
ś
ci kobiet w wieku
ci kobiet w wieku
oko
oko
ł
ł
o- i pomenopauzalnym,
o- i pomenopauzalnym,
przyczyniaj
przyczyniaj
ą
ą
c si
c si
ę
ę
do
do
wyd
wyd
ł
ł
u
u
ż
ż
enia
enia
ż
ż
ycia i poprawy
ycia i poprawy
jako
jako
ś
ś
ci
ci
ż
ż
ycia.
ycia.
Terapia hormonalna
Terapia hormonalna
kombinacja estrogenów
kombinacja estrogenów
z progestagenami
z progestagenami
(
(
HRT)
HRT)
same estrogeny
same estrogeny
( ERT
( ERT
)
)
zniesienie lub z
zniesienie lub z
ł
ł
agodzenie objawów wypadowych,
agodzenie objawów wypadowych,
depresji,
depresji,
zmian nastroju
zmian nastroju
zmniejszenie atrofii b
zmniejszenie atrofii b
ł
ł
on
on
ś
ś
luzowych, zmian
luzowych, zmian
zanikowych w
zanikowych w
narz
narz
ą
ą
d
d
a
a
ch moczowo-p
ch moczowo-p
ł
ł
ciowych
ciowych
zmniejszenie
zmniejszenie
wysi
wysi
ł
ł
kowego nietrzymania moczu i
kowego nietrzymania moczu i
parcia
parcia
nagl
nagl
ą
ą
cego
cego
korzystny efekt dermotropowy, zmniejszenie
korzystny efekt dermotropowy, zmniejszenie
z
z
marszczek
marszczek
prewencja osteoporozy
prewencja osteoporozy
prewencja
prewencja
schorze
schorze
ń
ń
uk
uk
ł
ł
adu kr
adu kr
ąż
ąż
enia
enia
zahamowanie post
zahamowanie post
ę
ę
pu zmian zwyrodnieniowych
pu zmian zwyrodnieniowych
stawów
stawów
prewencja
prewencja
choroby Alzheimera,
choroby Alzheimera,
prewencja
prewencja
raka okr
raka okr
ęż
ęż
nicy
nicy
i
i
raka jajnika
raka jajnika
Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-
Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-
24
24
Korzy
Korzy
ś
ś
ci HRT
ci HRT
Objawy uboczne:
Objawy uboczne:
- nieprawidłowe krwawienia z macicy
- nieprawidłowe krwawienia z macicy
- nudności
- nudności
- bolesne napięcie piersi
- bolesne napięcie piersi
- bóle głowy
- bóle głowy
- drażliwość
- drażliwość
Wzrost ryzyka zachorowania na raka endometrium
Wzrost ryzyka zachorowania na raka endometrium
przy niezrównoważonej progestagenami estrogenoterapii
przy niezrównoważonej progestagenami estrogenoterapii
Możliwy wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u
Możliwy wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u
kobiet stosujących HRT powyżej 5 lat.
kobiet stosujących HRT powyżej 5 lat.
Możliwy wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych
Możliwy wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych
Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-24
Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-24
HRT
HRT
- działania niepożądane
- działania niepożądane
Akceptacja pacjentki
Czynnik rodzinnego występowania
nowotworów estrogenozależnych
Rodność
Palenie tytoniu
Picie alkoholu
Czynna choroba zakrzepowo-zatorowa
Przebyty zawał serca
Akceptacja wzrostu względnego ryzyka
występowania nowotworów sutka
Czynniki jakie należy rozważyć
przed wdrożeniem HTZ:
Nie podawać estrogenów
Nie podawać estrogenów
Włączyć estrogeny
Wpływ leczenia estrogenami
na glikemię i insulinemię
zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej
zmniejszenie insulinioporności
zmniejszenie ryzyka cukrzycy
insulinoniezależnej ( NIDDM)
zmniejszenie wątrobowego klirensu insuliny
Wpływ leczenia estrogenami
na lipidy i lipoproteiny
zmniejszenie LDL-C i Lp(a)
zwiększenie HDL2-C i HDL-C
hamowanie utleniania cząsteczek LDL
obniżenie TG
HRT
HRT
Zastosowanie HRT działa
Zastosowanie HRT działa
korzystnie w przypadkach
korzystnie w przypadkach
nadciśnienia.
nadciśnienia.
Zalecana jest uważna kontrola leczenia.
Zalecana jest uważna kontrola leczenia.
Lip, 1994
Lip, 1994
HRT
HRT
Zastosowanie HRT powoduje:
Zastosowanie HRT powoduje:
* spadek cholesterolu całkowitego
* spadek cholesterolu całkowitego
* spadek LDL-cholesterolu
* spadek LDL-cholesterolu
* wzrost HDL-cholesterolu
* wzrost HDL-cholesterolu
* obniżenie poziomu lipoprotein a
* obniżenie poziomu lipoprotein a
Rosenberg, 1997
Rosenberg, 1997
Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %
Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %
Barret-Connor, 1991
Barret-Connor, 1991
Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %
Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %
Bush, 1987
Bush, 1987
Lobo, 1995
Lobo, 1995
HRT
HRT
Zastosowanie HRT przyniosło
Zastosowanie HRT przyniosło
poprawę tolerancji
poprawę tolerancji
glukozy oraz insulinoczułości
glukozy oraz insulinoczułości
Karjalainen, 1997
Karjalainen, 1997
Andersen, 1997
Andersen, 1997
HRT
HRT
HRT wywołuje
HRT wywołuje
spadek stężenia fibrynogenu
spadek stężenia fibrynogenu
co daje
co daje
zmniejszenie ryzyka chorób serca i naczyń
zmniejszenie ryzyka chorób serca i naczyń
Andersen, 1997
Andersen, 1997
Meilahn, 1992
Meilahn, 1992
Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca:
zwiększenie przepływu wieńcowego
zmniejszanie oporu naczyniowego
modyfikują szybkość fali dopplerowskiej w
tętnicach macicznej i szyjnej
Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10
Kobiety stosujące
HRT
wykazują
zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby
wieńcowej o 50%
w porównaniu z kobietami
nigdy nie stosującymi tej terapii.
Śmiertelność
z powodu chorób układu
krążenia
ulega u nich obniżeniu o 25%.
DiSaja Ph.J. Cancer Supp. 1993; vol 71, 4: 1490
Po
menopauzie
fibrynogen
cz. VII
PAI - 1
t-PA
AT III, białko C i
S
HRT
fibrynogen
lub
niezmieniony
poziom cz. VII
• brak wpływu na t-
PA
AT III, białko C
Działanie hormonalnej terapii
Działanie hormonalnej terapii
zastępczej
zastępczej
na krzepnięcie i fibrynolizę
na krzepnięcie i fibrynolizę
Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca (działanie na poziomie
ściany naczyń):
wpływ na równowagę prostacyklina/tromboksan
zapobieganie gromadzeniu się cholesterolu i
utlenionych cząsteczek LDL w ścianie naczyń
tętniczych (efekt antyoksydacyjny)
pobudzenie syntetazy NO w komórkach śródbłonka
Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10
R A K S U T K A
z obciążeniem rodzinnym
brakiem ciąży w wywiadzie
późną ciążą (powyżej 30 r.ż.)
otyłe
z przebytymi cyklami bezowulacyjnymi
z hirsutyzmem
palące papierosy i nadużywające alkoholu
W okresie menopauzalnym życia
narażone
na wystąpienie
nowotworów
sutka
są kobiety:
samokontrola palpacyjna sutków
kontrola sutków przez lekarzy -
- w szczególności ginekologów
badania mammograficzne
do 50 r.ż - co 2 lata
po 50 r.ż - co 1 rok
Zalecane metody profilaktyczne:
wyłonienie grupy kobiet o zwiększonym
ryzyku i poddanie ich starannym i częstym
badaniom kontrolnym
rozważne
wdrażanie u kobiet
menopauzalnych z grupy ryzyka hormonalnej
terapii zastępczej w szczególności:
estrogenowo-gestagenowej
o typie sekwencyjnym
Zalecane metody profilaktyczne:
RAK ENDOMETRIUM
Nowotwory endometrium
Nowotwory endometrium
Stwierdzony czynnik ryzyka nowotworów endometrium
Stwierdzony czynnik ryzyka nowotworów endometrium
to
to
relatywnie wysoki poziom estrogenów bez działania
relatywnie wysoki poziom estrogenów bez działania
progestenów
progestenów
Potischman, 1996
Potischman, 1996
Dalsze badania powinny zwrócić uwagę na
Dalsze badania powinny zwrócić uwagę na
endokrynologiczny mechanizm ryzyka towarzyszący
endokrynologiczny mechanizm ryzyka towarzyszący
otyłości, dystrybucji tłuszczu i zawartości
otyłości, dystrybucji tłuszczu i zawartości
androstendionu
androstendionu
w przed i pomenopauzalnych
w przed i pomenopauzalnych
schorzeniach kobiet
schorzeniach kobiet
Potischman, 1996
Potischman, 1996
Nowotwory endometrium
Nowotwory endometrium
Otyłość kobiet pomenopauzalnych i używanie
Otyłość kobiet pomenopauzalnych i używanie
estrogenów
estrogenów
we wszystkich okresach życia podnosi
we wszystkich okresach życia podnosi
ryzyko nowotworów i rozrostów endometrium
ryzyko nowotworów i rozrostów endometrium
Baanders-Van-Haewyn, 1996
Baanders-Van-Haewyn, 1996
Nowotwory endometrium są
Nowotwory endometrium są
częstsze u kobiet otyłych,
częstsze u kobiet otyłych,
pomenopauzalnych z cukrzycą, nadciśnieniem, o niskim
pomenopauzalnych z cukrzycą, nadciśnieniem, o niskim
paritas i późnej menopauzie
paritas i późnej menopauzie
Broso, 1995
Broso, 1995
Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca
Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca
grają statystycznie
grają statystycznie
znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów
znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów
endometrium
endometrium
Koss, 1995
Koss, 1995
Nowotwory endometrium
Nowotwory endometrium
Liczba nowotworów endometrium znacząco wzrasta
Liczba nowotworów endometrium znacząco wzrasta
wraz z wiekiem i nadwagą, cukrzycą oraz
wraz z wiekiem i nadwagą, cukrzycą oraz
sonograficznymi znaleziskami w endometrium
sonograficznymi znaleziskami w endometrium
Krause, 1997
Krause, 1997
Nowotwory endometrium
Nowotwory endometrium
Częstość występowania nowotworów endometrium
Częstość występowania nowotworów endometrium
u kobiet z cukrzycą jest 3,6 x większa niż
u kobiet z cukrzycą jest 3,6 x większa niż
u kobiet bez cukrzycy
u kobiet bez cukrzycy
Stefanovic i wsp, 1997
Stefanovic i wsp, 1997
Podstawowym parametrem w
ultrasonograficznej ocenie endometrium
jest jej
grubość.
• w okresie rozrodczym wynosi
-
4-8 mm
w fazie
proliferacyjnej
-
10-12 mm
w fazie
sekrecyjnej
• po menopauzie
- 4-6 mm
Grubość endometrium po menopauzie
prawidłowa
nieprawidłowa
• Fleischer 4-6 mm > 10 mm
• Goldstein < 6 mm > 6 mm
• Nasri < 5 mm > 5 mm
• Osmers < 8 mm > 8 mm
Oceniamy również regularność zarysu granicy błony
śluzowej
i echa środkowego, ew. zbiorniki płynu, wymiary macicy.
O S T E O P O R O Z A
Osteoporoza
jest układową chorobą
szkieletu charakteryzująca się niską masą
kości
i upośledzoną mikroarchtekturą
tkanki kostnej i w konsekwencji
zwiększoną jej łamliwością i podatnością
na złamania.
Stanowisko Konferencji Uzgodnień (Consensus Development Conference)
IV Światowego Kongresu Osteoporozy Amsterdam 1996
Klasyfikacja osteoporozy
Osteoporoza zaawansowana
BMD <-2,5 SD średniej wartości szczytowej masy
kostnej u
młodych, zdrowych kobiet, z obecnością złamań
Osteoporoza
BMD <-2,5 SD (bez obecności złamań)
Osteopenia
BMD pomiędzy -1 SD i -2,5 SD
Norma
BMD pomiędzy -1 SD do +1 SD
Częstość występowania
osteoporozy
u kobiet
w wieku menopauzalnym
32%
32%
Klinika Ginekologii i Menopauzy
ICZMP, 1999
Badanie metodą DEXA - kość promieniowa
Po menopauzie wraz ze zmniejszeniem
Po menopauzie wraz ze zmniejszeniem
się stężenia endogennych estrogenów
się stężenia endogennych estrogenów
dochodzi do:
dochodzi do:
Zachwiania
Zachwiania
fizjologicznej
fizjologicznej
równowagi pomiędzy resorpcją
równowagi pomiędzy resorpcją
a tworzeniem
a tworzeniem
się tkanki kostnej
się tkanki kostnej
Przyspieszenia utraty wapnia z ustroju
Przyspieszenia utraty wapnia z ustroju
przez bezpośredni lub
przez bezpośredni lub
pośredni wpływ na parathormon, kalcytoninę, aktywną postać
pośredni wpływ na parathormon, kalcytoninę, aktywną postać
vit D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita
vit D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita
Dochodzi do
Dochodzi do
zaburzenia
zaburzenia
, regulowanego przez receptory
, regulowanego przez receptory
estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach,
estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach,
metabolizmu tkanki
metabolizmu tkanki
kostnej
kostnej
Doustna lub parenteralna
HRT
może
zapobiec utracie kośćca
i przynieść
wzrost gęstości masy kostnej
Gambacciani M. et al.: Eur. Menopause Journal 1996, 3: 7-12
HRT
składająca się z estrogenu
i progestagenu podawana
w sposób
ciągły
jest przydatniejsza niż
sekwencyjna w zapobieganiu
osteoporozie menopauzalnej
Sanjuan A. et al.,1997
Długotrwałe podawanie
HRT
w sposób ciągły
zapobiega
osteoporozie
menopauzalnej
Eiken P., 1996
SERM
-
S
elective
E
strogen
R
eceptor
M
odulator
RALOXIFEN/ EVISTA
RALOXIFEN/ EVISTA
(niesterydowy benzotiopen)
(niesterydowy benzotiopen)
Wiążę się z
Receptorami estrogenowymi
Receptorami estrogenowymi
U kobiet pomenopauzalnych z osteoporozą powoduje
U kobiet pomenopauzalnych z osteoporozą powoduje
wzrost BMD (Bone Mineral Density)
wzrost BMD (Bone Mineral Density)
Redukuje ryzyko z
Redukuje ryzyko z
ł
ł
amań kręgów
amań kręgów
Korzystne działanie zapobiegające utracie
masy kostnej u kobiet menopauzalnych
• Ederveeten A.G.H
-
1999
• Park-Jin-Wan
-
1999
• Rummer J.
-
1999
• Sanjuan A.
-
1999
• Bjarnason N.
-
1996
• Lippuner K.
-
1997
• Prelevic G.M. -
1996
TIBOLONE
TIBOLONE
Zalecamy
Zalecamy
ze względu na jego
skuteczność
w zapobieganiu nowym złamaniom kręgów
u kobiet z osteoporozą menopauzalną
niezaawansowaną i zaawansowaną
w dawce
60 mg
120 mg
RALOXIFEN / EVISTA
RALOXIFEN / EVISTA
SERM -
wskazania do stosowania
SERM i HRT
LECZENIE
m.in.
• HRT
• Tibolon
• Raloxifen
ZAPOBIEGANIE
m.in.
• HRT
• Tibolon
• Raloxifen
Na podstawie:
Zaleceń Polskiej Fundacji Osteoporozy
Medycyna Praktyczna 1999, 10, 1: 112-115
SERM -
działania
niepożądane
Powoduje wzrost ryzyka
choroby
zatorowo-zakrzepowej
Mitlah B.H. i wsp.: Drugs 1999, 57: 653-663
Pogłębia wazomotoryczne
objawy
menopauzalne
Wpływ leczenia estrogenami
na glikemię i insulinemię
• zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej
• zmniejszenie insulinioporności
• zmniejszenie ryzyka cukrzycy
insulinoniezależnej ( NIDDM)
• zmniejszenie wątrobowego klirensu
insuliny
U kobiet po menopauzie
nietrzymanie
moczu
występuje u około
40%
Molander i wsp.: Maturitas 1990, 13:51
LECZENIE HORMONALNE
Niedobór estrogenów
jest
istotną
przyczyną prowadzącą do
nietrzymania
moczu
.
HORMONALNA TERAPIA
ZASTĘPCZA
przeciwdziałanie
przeciwdziałanie
atrofii nabłonka
atrofii nabłonka
dróg moczowych
dróg moczowych
i poprawa jego
i poprawa jego
ukrwienia
ukrwienia
poprawa stanu
poprawa stanu
tkanki łącznej
tkanki łącznej
wzrost ciśnienia
wzrost ciśnienia
w cewce
w cewce
moczowej
moczowej
KORZYSTNE DZIAŁANIE HRT
ZOSTAŁO OCENIONE NA:
drogą doustną
drogą przezskórną
przezskórne żele
drogą dopochwową
73%
54%
73%
76%
Van Geelen J.M.: Maturitas 1997, 27: 239
HTZ
może być stosowane
w przygotowaniu
pacjentek do operacji
z uwagi na działanie:
przeciwdziałające atrofii nabłonka
poprawiające stan tkanki łącznej
poprawiające samopoczucie
poprawiajace stan psychiczny
1. Terapia indywidualizowana do potrzeb
pacjentki
Santoro N.F. J. of Clin. Endocrinol. 1999, 84, 1795
2. Terapia niskodawkowa
Notelovitz M. Obstet. Gynecol. 2000,95,726
3.Terapia uwzględniajaca choroby wieku
menopauzalnego
Rosano G. M. C. Maturitas 2000,283,485-491
4. Preferowanie terapii ciagłej
Scharier C. Jama 2000,283,485-491
5. Szersze stosowanie ERT
Ross R.K. J. of Nat. Cancer Inst. 2000,92,328
Okres około i pomenopauzalny
Współczesne trendy w HTZ
indywidualne
indywidualne
dopasowanie :
dopasowanie :
-
-
dawki
dawki
- rodzaju hormonu (estrogen, progestagen,
- rodzaju hormonu (estrogen, progestagen,
androgen)
androgen)
- drogi podania
- drogi podania
stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki,
stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki,
indywidualne
indywidualne
zaprogramowanie
zaprogramowanie
czasu trwania
czasu trwania
terapii.
terapii.
indywidualne
indywidualne
rozważenie
rozważenie
korzyści
korzyści
zaleconej terapii
zaleconej terapii
z
z
uwzględnieniem jej ryzyka
uwzględnieniem jej ryzyka
Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13
Zasady aktualnie prowadzonej hormonalnej
Zasady aktualnie prowadzonej hormonalnej
terapii zast
terapii zast
ę
ę
pczej
pczej
Bezpieczna dla pacjentki, nie daje
Bezpieczna dla pacjentki, nie daje
objawów
objawów
ubocznych
ubocznych
,
,
nieprawidłowych krwawień
nieprawidłowych krwawień
Podnosi jakość i długość życia
Podnosi jakość i długość życia
Skuteczna w leczeniu
Skuteczna w leczeniu
objawów wypadowych
objawów wypadowych
Skuteczna w profilaktyce
Skuteczna w profilaktyce
osteoporozy i
osteoporozy i
schorzeń układu
schorzeń układu
sercowo-naczyniowego
sercowo-naczyniowego
Redukuje lub opóźnia wystąpienie choroby
Redukuje lub opóźnia wystąpienie choroby
Alzheimera
Alzheimera
Dogodna forma
Dogodna forma
terapii, możliwość zmiany
terapii, możliwość zmiany
dawki
dawki
Niski koszt,
Niski koszt,
łatwe monitorowanie
łatwe monitorowanie
leczenia
leczenia
i
i
wysoki
wysoki
stopień akceptacji
stopień akceptacji
leczenia
leczenia
Sturde D.W.: 5th European Congress on Menopause, Copenhaga 2000,
Genazzani: Gynecol. Endocrin., 1998, 12(supl. 3), 17-21
Idealna terapia hormonalna
Najniższą możliwą
dawkę
estrogenów
Dopóki nie zostaną wyjaśnione
wszelkie
problemy specyfiki
progestagenów
stosować należy
ostrożną strategię
terapeutyczną
U kobiet w wieku menopauzalnym
zaleca się obecnie:
- Schindler A.E. i wsp.: Maturitas 1998, 29, 61-65
Consensus Paper Eur. Progestin Club
- Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283, 485-491
Zatrzymywania płynów, obrzęków,
Zatrzymywania płynów, obrzęków,
przyrostu wagi
przyrostu wagi
Bolesnego napięcia piersi
Bolesnego napięcia piersi
Nieprawidłowych krwawień w trakcie
Nieprawidłowych krwawień w trakcie
HRT,
HRT,
rozrostów i raka
rozrostów i raka
endometrium
endometrium
Raka sutka
Raka sutka
Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-
76.
obniża ryzyko wystąpienia wielu
obniża ryzyko wystąpienia wielu
niepożądanych objawów,
niepożądanych objawów,
które towarzyszą zwykle terapii prowadzonej
które towarzyszą zwykle terapii prowadzonej
standardowymi dawkami E2
standardowymi dawkami E2
Redukcja dawki estrogenów
Redukcja dawki estrogenów
zajmuje
zajmuje
ważne miejsce w wyborze opcji
ważne miejsce w wyborze opcji
terapeutycznych
terapeutycznych
1
1
mg
mg
estradiolu
estradiolu
doustnie
doustnie
0.
0.
3
3
mg
mg
estrogenów
estrogenów
skoniugowanych
skoniugowanych
doustnie
doustnie
25
25
g
g
17 beta estradiolu
17 beta estradiolu
uwalnianego w ci
uwalnianego w ci
ą
ą
gu
gu
doby z jednego plastra (terapia przezskórna )
doby z jednego plastra (terapia przezskórna )
H.P.G. Schneider, J.C. Gallagher:.Maturitas,1999, 33:525-529
Niskie dawki estrogenów
Niskie dawki estrogenów
uznane
uznane
dziś
dziś
za skuteczne w
za skuteczne w
profilaktyce
profilaktyce
i leczeniu osteoporozy oraz
i leczeniu osteoporozy oraz
chorób
chorób
układu sercowo-naczyniowego :
układu sercowo-naczyniowego :
starszy wiek
starszy wiek
pacjentek,
pacjentek,
leczenie objawów wypadowych u kobiet po
leczenie objawów wypadowych u kobiet po
menopauzie bez cech osteoporozy (BMD w
menopauzie bez cech osteoporozy (BMD w
granicach normy)
granicach normy)
zmiany zanikowe narządów moczo-płciowych
zmiany zanikowe narządów moczo-płciowych
występowanie
występowanie
bolesnego napięcia piersi
bolesnego napięcia piersi
przy
przy
zastosowaniu standardowych dawek,
zastosowaniu standardowych dawek,
współistnienie
współistnienie
mięśniaków macicy, endometriozy
mięśniaków macicy, endometriozy
zmiany łagodne w gruczołach piersiowych,
zmiany łagodne w gruczołach piersiowych,
występowanie objawów ubocznych przy
występowanie objawów ubocznych przy
stosowaniu konwencjonalnych dawek.
stosowaniu konwencjonalnych dawek.
G
G
ł
ł
ówne wskazania do HRT
ówne wskazania do HRT
z nisk
z nisk
ą
ą
dawką estrogenów
dawką estrogenów
Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13
Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13
Kluczem do wzrostu akceptacji HRT
Kluczem do wzrostu akceptacji HRT
i kontynuacji przez dłuższy czas
i kontynuacji przez dłuższy czas
jest
jest
dobre poinformowanie pacjentki
dobre poinformowanie pacjentki
na temat korzyści i ryzyka,
na temat korzyści i ryzyka,
możliwości wystąpienia objawów
możliwości wystąpienia objawów
ubocznych, zdobycie zaufania
ubocznych, zdobycie zaufania
pacjentki.
pacjentki.
Ciągła kombinowana HRT
Ciągła kombinowana HRT
pozbawiona cyklicznych krwawień
pozbawiona cyklicznych krwawień
jest lepiej akceptowana
jest lepiej akceptowana
,
,
szczególnie przez starsze pacjentki
szczególnie przez starsze pacjentki
HRT - niskie dawki
HRT - niskie dawki
Sturde D.W. 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000
Sturde D.W. 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000
skutecznie znosi lekko- i średnio nasilone objawy
skutecznie znosi lekko- i średnio nasilone objawy
wypadowe,
wypadowe,
ogranicza możliwość wystąpienia rozrostu endometrium
ogranicza możliwość wystąpienia rozrostu endometrium
zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy,
zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy,
daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów
daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów
niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi,
niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi,
zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu
zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu
sercowo-naczyniowego.
sercowo-naczyniowego.
.
Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-76.
HRT
HRT
z zastosowaniem
z zastosowaniem
niskiej dawki
niskiej dawki
e
e
stradiolu
stradiolu
oraz NETA
oraz NETA
metabolizm węglowodanów i insulinooporność-
metabolizm węglowodanów i insulinooporność-
NETA nie nasila insulinooporności (
NETA nie nasila insulinooporności (
Godsland I.F.,1996)
Godsland I.F.,1996)
korzystny wpływ NETA –w terapii ciągłej na gęstość
korzystny wpływ NETA –w terapii ciągłej na gęstość
mineralną kości kości (
mineralną kości kości (
J.C. Stevenson i wsp. 1999 )
Niższa dawka, inna droga podania i inny schemat
Niższa dawka, inna droga podania i inny schemat
stosowania mogą zmniejszyć działania niepożądane.
stosowania mogą zmniejszyć działania niepożądane.
Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998, 12(supl.3),17-21
Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998, 12(supl.3),17-21
Progestageny - korzyści
Progestageny - korzyści
Antagonizuje wpływ estrogenów tylko
Antagonizuje wpływ estrogenów tylko
na endometrium
na endometrium
Nie neutralizuje korzystnego wpływu
Nie neutralizuje korzystnego wpływu
estrogenów na układ krążenia
estrogenów na układ krążenia
Rzadko powoduje objawy uboczne
Rzadko powoduje objawy uboczne
Zapobiega ubytkowi masy kostnej
Zapobiega ubytkowi masy kostnej
Wywiera korzystny wpływ na centralny
Wywiera korzystny wpływ na centralny
układ nerwowy
układ nerwowy
Cechy idealnego progestagenu
Cechy idealnego progestagenu
Sturde D.W. , 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000
Sturde D.W. , 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000
Progestageny - objawy uboczne
Progestageny - objawy uboczne
Somatyczne
Somatyczne
-napięcie piersi,
-napięcie piersi,
-obrzęki,
-obrzęki,
-uczucie pełności,
-uczucie pełności,
-wzdęcia,
-wzdęcia,
-przybór wagi,
-przybór wagi,
-bóle głowy,
-bóle głowy,
-trądzik,
-trądzik,
-tłusta skóra i włosy
-tłusta skóra i włosy
Psychiczne
Psychiczne
-depresja,
-depresja,
-drażliwość
-drażliwość
Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998,
Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998,
12(supl.3),17-21
12(supl.3),17-21
W grupie 2082 kobiet stosujących HRT -
ryzyko względne raka sutka u kobiet
stosujących terapię estrogenowo-
gestagenową
wynosiło
1,4
w porównaniu do
1,2
u kobiet przyjmujących wyłącznie
estrogeny.
Krytyka: nie uwzględniono innych czynników
ryzyka
Progestageny - objawy uboczne
Progestageny - objawy uboczne
Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283: 485-491
zaczynać od niskich dawek estrogenów
(przydatne monitorowanie gęstości kości ), w miarę
potrzeby zwiększyć dawkę
u wybranych kobiet cierpiących na tzw „ żeński zespół
deficytu estrogenów”
dodanie androgenów
może być
użyteczne w podnoszeniu witalności, aktywności, libido.
Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13
Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13
HRT- wskazówki terapeutyczne
HRT- wskazówki terapeutyczne