Problemy diagnostyki i terapii okresu menopauzy zes pol pol

background image

PROBLEMY DIAGNOSTYKI

I TERAPII OKRESU

MENOPAUZY

ZESPÓŁ

POLIMETABOLICZNY.

background image

Okresy menopauzy wg WHO:

1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny

lata 49 - 51

3) Okres pomenopauzalny
lata 51

- 65

Okresy menopauzy wg WHO:

1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny

lata 49 - 51

3) Okres pomenopauzalny
lata 51

- 65

background image

Leczenie kobiety w wieku

Leczenie kobiety w wieku

okołomenopauzalnym

okołomenopauzalnym

MODA

MODA

KONIECZNOŚĆ

KONIECZNOŚĆ

?

Pertyński, 97

Pertyński, 97

background image

Wśród mieszkanek Polski jest:

Wśród mieszkanek Polski jest:

ok. 6 000 000 kobiet

ok. 6 000 000 kobiet

w wieku przed-, około- i pomenopauzalnym

w wieku przed-, około- i pomenopauzalnym

Poważny problem zdrowotny wymagający

Poważny problem zdrowotny wymagający

działań kompleksowych

działań kompleksowych

background image

Najważniejszym celem opieki

menopauzalnej jest

Poprawa samopoczucia psychicznego i
zdolności intelektualnych

Prewencja pierwotna chorób układu
krążenia

Zapobieganie i leczenie osteoporozy
menopauzalnej

Poprawa życia seksualnego kobiety

Zapobieganie i leczenie
hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii

Kompleksowe leczenie objawów
przekwitaniowych

Poprawa wyglądu zewnętrznego

JAKOŚĆ ŻYCIA

background image

Istotnym czynnikiem
jakości życia kobiety jest

pełne jej przekonanie o
dobrym stanie zdrowia

uzyskane w czasie

częstych i
dokładnych kontroli

u

lekarza specjalisty

background image

Otyłość

Nieprawidłowa tolerancja glukozy
(IGT) lub cukrzyca typu 2

Hipercholesterolemia

Hipertrójglicerydemia

Nadciśnienie

Miażdżyca

Osteoporoza

Nowotwory sutka

Nowotwory endometrium

Zagrożenia okresu menopauzalnego

background image

Skrócenia życia

Obniżenia jego jakości

Zagrożenia okresu menopauzalnego

prowadzą do:

background image

O T Y Ł O Ś Ć

background image

„Występowanie

otyłości narasta

na świecie

w alarmującym

tempie...”

Raport of a WHO Consultation on Obesity, 1997

background image

Zespół X

Zespół X

INSULINOOPORNOŚĆ

INSULINOOPORNOŚĆ

HIPERINSULINEMIA

HIPERINSULINEMIA

OTYŁOŚĆ I NADWAGA

OTYŁOŚĆ I NADWAGA

CUKRZYCA

CUKRZYCA

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

DYSLIPIDEMIA

DYSLIPIDEMIA

1

2
3
4

5

PRZYSZPIESZONA MIAŻDZYCA

PRZYSZPIESZONA MIAŻDZYCA

CHOROBA WIEŃCOWA

CHOROBA WIEŃCOWA

background image

Kobieta 50-letnia ma

Kobieta 50-letnia ma

46%

46%

ryzyka choroby wieńcowej

ryzyka choroby wieńcowej

Deficyt estrogenów jest powodem

Deficyt estrogenów jest powodem

powstania

powstania

kardiogenicznego zespołu X

kardiogenicznego zespołu X

Ryzyko podnoszą:

Ryzyko podnoszą:

* palenie papierosów

* palenie papierosów

* nadciśnienie

* nadciśnienie

* cukrzyca

* cukrzyca

* otyłość

* otyłość

Schenck - Gustafsson K.
Eur - Heart J, 1996, Suppl D, 2-8.

background image

Otyłość i nadwaga

Otyłość i nadwaga

(definicje i kryteria)

(definicje i kryteria)

Body Mass Index / BMI /

Body Mass Index / BMI /

* otyłość - > 30 kg/m

* otyłość - > 30 kg/m

2

2

* nadwaga - 25 - 30 kg/ m

* nadwaga - 25 - 30 kg/ m

2

2

gdzie BMI = waga (kg) / wzrost

gdzie BMI = waga (kg) / wzrost

2

2

(m

(m

2

2

)

)

Corporal Mass Index / CMI /

Corporal Mass Index / CMI /

CMI > 27 - ryzyko chorób serca

CMI > 27 - ryzyko chorób serca

i naczyń

i naczyń

Waist / hip ratio ( W/H )

Waist / hip ratio ( W/H )

kobiety > 0.9

kobiety > 0.9

background image

Otyłość jest rozpoznawana

na podstawie wskaźnika

masy ciała (BMI)

Waga (kg)

Wzrost

(m

2

)

World Health Organization,

1998

Klasyfikacja

BMI (kg/m

2

)

Ryzyko chorób

dodatk.

Zakres normy

18.524.9

Przeciętne

Nadwaga

25

Przed-otyłość

2529.9

Podwyższone

Otyłość klasa I

30.034.9

Umiarkowane

klasa II

35.039.9

Poważne

klasa III

40.0Bardzo poważne

BMI =

background image

Nadwaga

Nadwaga

48%

48%

Otyłość

Otyłość

17,5%

17,5%

BMI > 25

BMI > 25

65,5%

65,5%

= ok. 4mln. kobiet

= ok. 4mln. kobiet

w Polsce

w Polsce

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

background image

Metody oceny zawartości

tkanki tłuszczowej w

organizmie

• Metody antropometryczne
• Oznaczanie metabolitów tk. mięśniowej
• Bioimpedancja elektryczna
• Metody densytometryczne
• DPX
• Tomografia komputerowa
• USG
• Rezonans magnetyczny

background image

Klasyfikacja otyłości ze względu

na rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej

Klasyfikacja otyłości ze względu

na rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej

W/H


V/S


typ otłuszczenia typ otłuszczenia typ otłuszczenia

podskórnego podskórnego wisceralnego

wg Matsuzawa i wsp. ,1995

Otyłość dolnej części

Otyłość dolnej części

ciała (typ gruszki)

ciała (typ gruszki)

Otyłość górnej części

Otyłość górnej części

ciała (typ jabłka)

ciała (typ jabłka)

background image

Adipocyty reagują na następujące

hormony

i cytokiny:

Adipocyty reagują na następujące

hormony

i cytokiny:

• testosteron
• cytokiny: TNF-alfa
• TGF-beta
• Il-1-alfa
• czynniki wzrostu: IGF-I
• EGF

• testosteron
• cytokiny: TNF-alfa
• TGF-beta
• Il-1-alfa
• czynniki wzrostu: IGF-I
• EGF

background image

Akumulacja tłuszczu wisceralnego

Wolne kwasy tłuszczowe
w żyle wrotnej

Adipocytokineza

TNF

Zwiększona synteza
lipoprotein

Insulinooporność

Hiperlipidemia

Nietolerancja
glukozy

Nadciśnienie

Atherosclerosis

PAI-1

?

wg Matsuzawa i wsp. ,1995

background image

Insulinooporność

Insulinooporność

Cykl glukoza - kw. tłuszczowe Randle’a

Cykl glukoza - kw. tłuszczowe Randle’a

Podwyższenie stężenia wolnych

Podwyższenie stężenia wolnych

kwasów tłuszczowych

kwasów tłuszczowych

Podwyższone stężenie trójglicerydów

Podwyższone stężenie trójglicerydów

Zmniejszenie wychwytu i oksydacji

Zmniejszenie wychwytu i oksydacji

glukozy w mięśniach

glukozy w mięśniach

Otyłość

Otyłość

i

i

nadwaga

nadwaga

prof. M. Wicklmaur

prof. M. Wicklmaur

Inst. of Diabetes Research, Monachium

Inst. of Diabetes Research, Monachium

background image

Dyslipidemia

ryzyko hipercholesterolemii

x 2.1

Nadciśnienie

ryzyko

x 2.9

z

nadwagą ryzyko
wzrasta z czasem
trwania otyłości

Cukrzyca

ryzyko wzrasta z
BMI,
ryzyko wzrasta

x

2.9

u osób otyłych
(otyłość wisceralna)

Schorzenia układu krążenia

- choroba niedokrwienna serca

- udar (ryzyko wzrasta z BMI)

Otyłość

Otyłość

Otyłość i schorzenia

towarzyszące

background image

Otyłość i choroby

towarzyszące

Unpublished NHANES III data

Pacjenci z BMI>27

Współistniejące
schorzenia

:

nadciśnienie,
dyslipidemia,
cukrzyca typu II

bez schorzeń

towarzyszących

72 %

72 %

background image

Otyłość i Nadwaga

Otyłość i Nadwaga

Androidalny typ otyłości wskazuje

Androidalny typ otyłości wskazuje

na ryzyko chorób metabolicznych i serca

na ryzyko chorób metabolicznych i serca

Lecerf, 1996

Lecerf, 1996

background image

Zależność pomiędzy

wskaźnikiem masy ciała (BMI) a

wskaźnikiem umieralności

Zależność pomiędzy

wskaźnikiem masy ciała (BMI) a

wskaźnikiem umieralności

1

1,2

1,2

1,3

1,6

2,1

4,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

< 19

19-21,9

22-24,9

25-26,9

27-28,9

29-31,9

> 32

BMI

W

zg

d

n

e

ry

zy

ko

z

g

o

n

u

Manson 1995

background image

Ryzyko względne zawału serca

Ryzyko względne zawału serca

Manson 1995

background image

Wpływ menopauzy na

metabolizm lipoprotein

Cholesterol całkowity

VLDL

LDL

TG

HDL

background image

Stopień nadwagi

Stopień nadwagi

Zmiany w układzie

Zmiany w układzie

krzepnięcia

krzepnięcia

i fibrynolizy

i fibrynolizy

Dodatnia

Dodatnia

korelacja

korelacja

CHOROBA

CHOROBA

WIEŃCOWA

WIEŃCOWA

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

background image

PAI-1

PAI-1

mRNA

mRNA

ACS

ACS

mRNA

mRNA

ZALEŻNO

ZALEŻNO

ŚĆ

ŚĆ

ROLA OTYŁOŚCI W PODWYŻSZANIU

ROLA OTYŁOŚCI W PODWYŻSZANIU

POZIOMU PAI-1

POZIOMU PAI-1

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

P<0,001

P<0,001

background image

Wiek

BMI

25-30

BMI

>30

Szostak, 1988,

Polska

35-65

38%

30%

Pol-Monica,

1987, Łódź

35-44

38%

18%

ICZMP

45-60

48%

17,5%

Bawaria-

Niemcy, 1990

45-65

39,5%

26%

Wielka

Brytania, 1994

45-62

-

14,5%

Francja, 1996

45-65

-

7%

USA, 1995

42-60

-

26%

OTYŁOŚ

OTYŁOŚ

Ć

Ć

background image

Otyłość -

postępowanie kompleksowe:

Leczenie farmakologiczne

dieta

ruch

background image

Otyłość

Postępowanie

farmakologiczne

HRT

Orlistat

Sybutramina

background image

N A D C I Ś N I E N I E

background image

Otyłość

Otyłość

Insulinooporność

Insulinooporność

wzrost aktywności

sympatycznego

ukł. nerwowego

zatrzymanie sodu

zatrzymanie sodu

NADCIŚNIENIE

NADCIŚNIENIE

nieprawidłowa

reakcja

naczyniowa

background image

Pol-Monika, Warszawa, 1988

53,3%

Rowland, 1982

40%

Kornhauser, 1995

41,7%

ICZMP

31%

NADCIŚNIENIE

NADCIŚNIENIE

background image

Występowanie nadciśnienia w

zależności od stopnia otyłości w

materiale ICZMP

0

5

10

15

20

25

30

35

%

<25

25-30

>30

BMI

nadciśnienie

Pertyński 1998

background image

Nadciśnienie

Nadciśnienie

Czynniki ryzyka zagrożenia

Czynniki ryzyka zagrożenia

nadciśnieniem:

nadciśnieniem:

* wiek menopauzalny

* wiek menopauzalny

* podwyższony BMI

* podwyższony BMI

* czas trwania menopauzy

* czas trwania menopauzy

Porta Luppi,

Porta Luppi,

1997

1997

Nadciśnienie u kobiet

Nadciśnienie u kobiet

przed menopauzą

przed menopauzą

10%

10%

po menopauzie

po menopauzie

40%

40%

Stessen, 1994

Stessen, 1994

background image

D Y S L I P I D E M I A

background image

Dyslipidemia:

Dyslipidemia:

*

*

stężenia cholesterolu całkowitego

stężenia cholesterolu całkowitego

*

*

stężenia trójglicerydów

stężenia trójglicerydów

*

*

stężenia LDL-cholesterolu

stężenia LDL-cholesterolu

*

*

stężenia HDL-cholesterolu

stężenia HDL-cholesterolu

MIAŻDŻYCA

MIAŻDŻYCA

background image

Cholesterol

Trójglicerydy

Pol-Monika,

Warszawa, 1988

45,4%

8,55%

ICZMP, 1997

72%

15,3%

HIPERCHOLESTEROLEMIA

HIPERCHOLESTEROLEMIA

I

I

HIPERTRÓJGLICERYDEMIA

HIPERTRÓJGLICERYDEMIA

background image

52

54

56

58

60

62

64

66

68

%

<25

25-30

>30

BMI

hipercholesterolemia

Występowanie

hipercholesterolemii w

zależności od stopnia otyłości w

materiale ICZMP

Pertyński 1998

background image

Występowanie

hipertriglicerydemii w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

0

5

10

15

20

25

30

%

<25

25-30

>30

BMI

TG

Pertyński 1998

background image

C U K R Z Y C A

background image

Cukrzyca typu II (NIDM)

Cukrzyca typu II (NIDM)

Poszukiwanie wczesnych markerów

Poszukiwanie wczesnych markerów

Zespołu X

Zespołu X

Hyperinsulinemia, będąca wyrazem insulinooporności

Hyperinsulinemia, będąca wyrazem insulinooporności

poprzedzająca wystąpienie NIDDM może być

poprzedzająca wystąpienie NIDDM może być

rozpoznana u otyłych kobiet w wieku

rozpoznana u otyłych kobiet w wieku

okołomenopauzalnym przez oznaczanie

okołomenopauzalnym przez oznaczanie

insulin-like growth binding protein 1 (IGFBP-1)

insulin-like growth binding protein 1 (IGFBP-1)

Mogul, 1996

Mogul, 1996

background image

Liczba

badanych

Wiek

badanych

IGT

DM

Nieznana

wcześ niej

cukrzyca

Lidfelt i wsp.,

1997, Szwecja

438

50-60

8,2%

1,7%

Fox i wsp.,

1997

1004

>20

10,5%

38,2%

Siobhan i

wsp., 1997

3643

>65

-

13,5%

ICZMP, 1997 1648

45-65

1GT-8%

DM-4,8%

66,7%

CUKRZYCA

CUKRZYCA

background image

Występowanie DM w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

%

<25

25-30

>30

BMI

DM

Pertyński 1998

background image

Występowanie IGT w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

%

<25

25-30

>30

BMI

IGT

Pertyński 1998

background image

CHOROBY UKŁADU

SERCOWO - NACZYNIOWEGO

background image

W okresie menopauzy następuje

3-

krotny

wzrost częstości zawału serca

niezależnie od

wieku.

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

background image

Wg. przybliżonych statystyk światowych

niezgodnie z poglądami społeczeństwa

na choroby układu krążenia umiera

10 razy więcej kobiet

niż z powodu raka sutka

background image

Kształtowanie zachowań prozdrowotnych

ruch

dieta

Wczesna diagnostyka

Hormonalna terapia zastępcza

SERM

Metody profilaktyki

zagrożeń okresu menopauzalnego:

background image

1. Tabletki doustne
2. Droga przezskórna

3. Globulki dopochwowe
4. Implanty podskórne
5. Iniekcje
6. Droga donosowa

Stosowanie:

1. Ciągłe
2. Sekwencyjne

Sposoby podawania

hormonalnej terapii zastępczej ( HTZ )

plastry

żele

background image

krótko-

krótko-

lub

lub

d

d

ł

ł

ugoterminowa

ugoterminowa

-

-

daje

daje

wymierne korzy

wymierne korzy

ś

ś

ci

ci

wi

wi

ę

ę

kszo

kszo

ś

ś

ci kobiet w wieku

ci kobiet w wieku

oko

oko

ł

ł

o- i pomenopauzalnym,

o- i pomenopauzalnym,

przyczyniaj

przyczyniaj

ą

ą

c si

c si

ę

ę

do

do

wyd

wyd

ł

ł

u

u

ż

ż

enia

enia

ż

ż

ycia i poprawy

ycia i poprawy

jako

jako

ś

ś

ci

ci

ż

ż

ycia.

ycia.

Terapia hormonalna

Terapia hormonalna

kombinacja estrogenów

kombinacja estrogenów

z progestagenami

z progestagenami

(

(

HRT)

HRT)

same estrogeny

same estrogeny

( ERT

( ERT

)

)

background image

zniesienie lub z

zniesienie lub z

ł

ł

agodzenie objawów wypadowych,

agodzenie objawów wypadowych,

depresji,

depresji,

zmian nastroju

zmian nastroju

zmniejszenie atrofii b

zmniejszenie atrofii b

ł

ł

on

on

ś

ś

luzowych, zmian

luzowych, zmian

zanikowych w

zanikowych w

narz

narz

ą

ą

d

d

a

a

ch moczowo-p

ch moczowo-p

ł

ł

ciowych

ciowych

zmniejszenie

zmniejszenie

wysi

wysi

ł

ł

kowego nietrzymania moczu i

kowego nietrzymania moczu i

parcia

parcia

nagl

nagl

ą

ą

cego

cego

korzystny efekt dermotropowy, zmniejszenie

korzystny efekt dermotropowy, zmniejszenie

z

z

marszczek

marszczek

prewencja osteoporozy

prewencja osteoporozy

prewencja

prewencja

schorze

schorze

ń

ń

uk

uk

ł

ł

adu kr

adu kr

ąż

ąż

enia

enia

zahamowanie post

zahamowanie post

ę

ę

pu zmian zwyrodnieniowych

pu zmian zwyrodnieniowych

stawów

stawów

prewencja

prewencja

choroby Alzheimera,

choroby Alzheimera,

prewencja

prewencja

raka okr

raka okr

ęż

ęż

nicy

nicy

i

i

raka jajnika

raka jajnika

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-

24

24

Korzy

Korzy

ś

ś

ci HRT

ci HRT

background image

Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

- nieprawidłowe krwawienia z macicy

- nieprawidłowe krwawienia z macicy

- nudności

- nudności

- bolesne napięcie piersi

- bolesne napięcie piersi

- bóle głowy

- bóle głowy

- drażliwość

- drażliwość

Wzrost ryzyka zachorowania na raka endometrium

Wzrost ryzyka zachorowania na raka endometrium

przy niezrównoważonej progestagenami estrogenoterapii

przy niezrównoważonej progestagenami estrogenoterapii

Możliwy wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u

Możliwy wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u

kobiet stosujących HRT powyżej 5 lat.

kobiet stosujących HRT powyżej 5 lat.

Możliwy wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych

Możliwy wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-24

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-24

HRT

HRT

- działania niepożądane

- działania niepożądane

background image

Akceptacja pacjentki

Czynnik rodzinnego występowania
nowotworów estrogenozależnych

Rodność

Palenie tytoniu

Picie alkoholu

Czynna choroba zakrzepowo-zatorowa

Przebyty zawał serca

Akceptacja wzrostu względnego ryzyka
występowania nowotworów sutka

Czynniki jakie należy rozważyć

przed wdrożeniem HTZ:

background image
background image

Nie podawać estrogenów

Nie podawać estrogenów

background image

Włączyć estrogeny

background image

Wpływ leczenia estrogenami

na glikemię i insulinemię

zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej

zmniejszenie insulinioporności

zmniejszenie ryzyka cukrzycy
insulinoniezależnej ( NIDDM)

zmniejszenie wątrobowego klirensu insuliny

background image

Wpływ leczenia estrogenami

na lipidy i lipoproteiny

zmniejszenie LDL-C i Lp(a)

zwiększenie HDL2-C i HDL-C

hamowanie utleniania cząsteczek LDL

obniżenie TG

background image

HRT

HRT

Zastosowanie HRT działa

Zastosowanie HRT działa

korzystnie w przypadkach

korzystnie w przypadkach

nadciśnienia.

nadciśnienia.

Zalecana jest uważna kontrola leczenia.

Zalecana jest uważna kontrola leczenia.

Lip, 1994

Lip, 1994

background image

HRT

HRT

Zastosowanie HRT powoduje:

Zastosowanie HRT powoduje:

* spadek cholesterolu całkowitego

* spadek cholesterolu całkowitego

* spadek LDL-cholesterolu

* spadek LDL-cholesterolu

* wzrost HDL-cholesterolu

* wzrost HDL-cholesterolu

* obniżenie poziomu lipoprotein a

* obniżenie poziomu lipoprotein a

Rosenberg, 1997

Rosenberg, 1997

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Barret-Connor, 1991

Barret-Connor, 1991

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Bush, 1987

Bush, 1987

Lobo, 1995

Lobo, 1995

background image

HRT

HRT

Zastosowanie HRT przyniosło

Zastosowanie HRT przyniosło

poprawę tolerancji

poprawę tolerancji

glukozy oraz insulinoczułości

glukozy oraz insulinoczułości

Karjalainen, 1997

Karjalainen, 1997

Andersen, 1997

Andersen, 1997

background image

HRT

HRT

HRT wywołuje

HRT wywołuje

spadek stężenia fibrynogenu

spadek stężenia fibrynogenu

co daje

co daje

zmniejszenie ryzyka chorób serca i naczyń

zmniejszenie ryzyka chorób serca i naczyń

Andersen, 1997

Andersen, 1997

Meilahn, 1992

Meilahn, 1992

background image

Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca:

zwiększenie przepływu wieńcowego

zmniejszanie oporu naczyniowego

modyfikują szybkość fali dopplerowskiej w
tętnicach macicznej i szyjnej

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

background image

Kobiety stosujące

HRT

wykazują

zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby
wieńcowej o 50%

w porównaniu z kobietami

nigdy nie stosującymi tej terapii.

Śmiertelność

z powodu chorób układu

krążenia

ulega u nich obniżeniu o 25%.

DiSaja Ph.J. Cancer Supp. 1993; vol 71, 4: 1490

background image

Po

menopauzie

  fibrynogen
  cz. VII
  PAI - 1
  t-PA
  AT III, białko C i

S

HRT

  fibrynogen
   lub

niezmieniony
poziom cz. VII

• brak wpływu na t-

PA

  AT III, białko C

Działanie hormonalnej terapii

Działanie hormonalnej terapii

zastępczej

zastępczej

na krzepnięcie i fibrynolizę

na krzepnięcie i fibrynolizę

background image

Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca (działanie na poziomie
ściany naczyń):

wpływ na równowagę prostacyklina/tromboksan

zapobieganie gromadzeniu się cholesterolu i
utlenionych cząsteczek LDL w ścianie naczyń
tętniczych (efekt antyoksydacyjny)

pobudzenie syntetazy NO w komórkach śródbłonka

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

background image

R A K S U T K A

background image

z obciążeniem rodzinnym

brakiem ciąży w wywiadzie

późną ciążą (powyżej 30 r.ż.)

otyłe

z przebytymi cyklami bezowulacyjnymi

z hirsutyzmem

palące papierosy i nadużywające alkoholu

W okresie menopauzalnym życia

narażone

na wystąpienie

nowotworów

sutka

są kobiety:

background image

samokontrola palpacyjna sutków

kontrola sutków przez lekarzy -

- w szczególności ginekologów

badania mammograficzne

do 50 r.ż - co 2 lata

po 50 r.ż - co 1 rok

Zalecane metody profilaktyczne:

background image

wyłonienie grupy kobiet o zwiększonym

ryzyku i poddanie ich starannym i częstym
badaniom kontrolnym

rozważne

wdrażanie u kobiet

menopauzalnych z grupy ryzyka hormonalnej
terapii zastępczej w szczególności:

estrogenowo-gestagenowej

o typie sekwencyjnym

Zalecane metody profilaktyczne:

background image

RAK ENDOMETRIUM

background image

Nowotwory endometrium

Nowotwory endometrium

Stwierdzony czynnik ryzyka nowotworów endometrium

Stwierdzony czynnik ryzyka nowotworów endometrium

to

to

relatywnie wysoki poziom estrogenów bez działania

relatywnie wysoki poziom estrogenów bez działania

progestenów

progestenów

Potischman, 1996

Potischman, 1996

Dalsze badania powinny zwrócić uwagę na

Dalsze badania powinny zwrócić uwagę na

endokrynologiczny mechanizm ryzyka towarzyszący

endokrynologiczny mechanizm ryzyka towarzyszący

otyłości, dystrybucji tłuszczu i zawartości

otyłości, dystrybucji tłuszczu i zawartości

androstendionu

androstendionu

w przed i pomenopauzalnych

w przed i pomenopauzalnych

schorzeniach kobiet

schorzeniach kobiet

Potischman, 1996

Potischman, 1996

background image

Nowotwory endometrium

Nowotwory endometrium

Otyłość kobiet pomenopauzalnych i używanie

Otyłość kobiet pomenopauzalnych i używanie

estrogenów

estrogenów

we wszystkich okresach życia podnosi

we wszystkich okresach życia podnosi

ryzyko nowotworów i rozrostów endometrium

ryzyko nowotworów i rozrostów endometrium

Baanders-Van-Haewyn, 1996

Baanders-Van-Haewyn, 1996

Nowotwory endometrium są

Nowotwory endometrium są

częstsze u kobiet otyłych,

częstsze u kobiet otyłych,

pomenopauzalnych z cukrzycą, nadciśnieniem, o niskim

pomenopauzalnych z cukrzycą, nadciśnieniem, o niskim

paritas i późnej menopauzie

paritas i późnej menopauzie

Broso, 1995

Broso, 1995

Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

grają statystycznie

grają statystycznie

znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów

znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów

endometrium

endometrium

Koss, 1995

Koss, 1995

background image

Nowotwory endometrium

Nowotwory endometrium

Liczba nowotworów endometrium znacząco wzrasta

Liczba nowotworów endometrium znacząco wzrasta

wraz z wiekiem i nadwagą, cukrzycą oraz

wraz z wiekiem i nadwagą, cukrzycą oraz

sonograficznymi znaleziskami w endometrium

sonograficznymi znaleziskami w endometrium

Krause, 1997

Krause, 1997

background image

Nowotwory endometrium

Nowotwory endometrium

Częstość występowania nowotworów endometrium

Częstość występowania nowotworów endometrium

u kobiet z cukrzycą jest 3,6 x większa niż

u kobiet z cukrzycą jest 3,6 x większa niż

u kobiet bez cukrzycy

u kobiet bez cukrzycy

Stefanovic i wsp, 1997

Stefanovic i wsp, 1997

background image

Podstawowym parametrem w

ultrasonograficznej ocenie endometrium
jest jej

grubość.

• w okresie rozrodczym wynosi

-

4-8 mm

w fazie

proliferacyjnej

-

10-12 mm

w fazie

sekrecyjnej

• po menopauzie

- 4-6 mm

background image

Grubość endometrium po menopauzie

prawidłowa

nieprawidłowa

• Fleischer 4-6 mm > 10 mm
• Goldstein < 6 mm > 6 mm
• Nasri < 5 mm > 5 mm
• Osmers < 8 mm > 8 mm

Oceniamy również regularność zarysu granicy błony

śluzowej

i echa środkowego, ew. zbiorniki płynu, wymiary macicy.

background image

O S T E O P O R O Z A

background image

Osteoporoza

jest układową chorobą

szkieletu charakteryzująca się niską masą
kości

i upośledzoną mikroarchtekturą

tkanki kostnej i w konsekwencji
zwiększoną jej łamliwością i podatnością
na złamania.

Stanowisko Konferencji Uzgodnień (Consensus Development Conference)

IV Światowego Kongresu Osteoporozy Amsterdam 1996

background image

Klasyfikacja osteoporozy

Osteoporoza zaawansowana

BMD <-2,5 SD średniej wartości szczytowej masy

kostnej u

młodych, zdrowych kobiet, z obecnością złamań

Osteoporoza

BMD <-2,5 SD (bez obecności złamań)

Osteopenia

BMD pomiędzy -1 SD i -2,5 SD

Norma

BMD pomiędzy -1 SD do +1 SD

background image

Częstość występowania

osteoporozy

u kobiet

w wieku menopauzalnym

32%

32%

Klinika Ginekologii i Menopauzy
ICZMP, 1999

Badanie metodą DEXA - kość promieniowa

background image

Po menopauzie wraz ze zmniejszeniem

Po menopauzie wraz ze zmniejszeniem

się stężenia endogennych estrogenów

się stężenia endogennych estrogenów

dochodzi do:

dochodzi do:

Zachwiania

Zachwiania

fizjologicznej

fizjologicznej

równowagi pomiędzy resorpcją

równowagi pomiędzy resorpcją

a tworzeniem

a tworzeniem

się tkanki kostnej

się tkanki kostnej

Przyspieszenia utraty wapnia z ustroju

Przyspieszenia utraty wapnia z ustroju

przez bezpośredni lub

przez bezpośredni lub

pośredni wpływ na parathormon, kalcytoninę, aktywną postać

pośredni wpływ na parathormon, kalcytoninę, aktywną postać

vit D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita

vit D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita

Dochodzi do

Dochodzi do

zaburzenia

zaburzenia

, regulowanego przez receptory

, regulowanego przez receptory

estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach,

estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach,

metabolizmu tkanki

metabolizmu tkanki

kostnej

kostnej

background image

Doustna lub parenteralna

HRT

może

zapobiec utracie kośćca

i przynieść

wzrost gęstości masy kostnej

Gambacciani M. et al.: Eur. Menopause Journal 1996, 3: 7-12

background image

HRT

składająca się z estrogenu

i progestagenu podawana

w sposób

ciągły

jest przydatniejsza niż

sekwencyjna w zapobieganiu

osteoporozie menopauzalnej

Sanjuan A. et al.,1997

background image

Długotrwałe podawanie

HRT

w sposób ciągły

zapobiega

osteoporozie

menopauzalnej

Eiken P., 1996

background image

SERM

-

S

elective

E

strogen

R

eceptor

M

odulator

RALOXIFEN/ EVISTA

RALOXIFEN/ EVISTA

(niesterydowy benzotiopen)

(niesterydowy benzotiopen)

Wiążę się z

Receptorami estrogenowymi

Receptorami estrogenowymi

U kobiet pomenopauzalnych z osteoporozą powoduje

U kobiet pomenopauzalnych z osteoporozą powoduje

wzrost BMD (Bone Mineral Density)

wzrost BMD (Bone Mineral Density)

Redukuje ryzyko z

Redukuje ryzyko z

ł

ł

amań kręgów

amań kręgów

background image

Korzystne działanie zapobiegające utracie
masy kostnej u kobiet menopauzalnych

• Ederveeten A.G.H

-

1999

• Park-Jin-Wan

-

1999

• Rummer J.

-

1999

• Sanjuan A.

-

1999

• Bjarnason N.

-

1996

• Lippuner K.

-

1997

• Prelevic G.M. -

1996

TIBOLONE

TIBOLONE

background image

Zalecamy

Zalecamy

ze względu na jego

skuteczność

w zapobieganiu nowym złamaniom kręgów
u kobiet z osteoporozą menopauzalną
niezaawansowaną i zaawansowaną

w dawce

60 mg

120 mg

RALOXIFEN / EVISTA

RALOXIFEN / EVISTA

background image

SERM -

wskazania do stosowania

SERM i HRT

LECZENIE

m.in.

• HRT
• Tibolon
• Raloxifen

ZAPOBIEGANIE

m.in.

• HRT
• Tibolon
• Raloxifen

Na podstawie:

Zaleceń Polskiej Fundacji Osteoporozy

Medycyna Praktyczna 1999, 10, 1: 112-115

background image

SERM -

działania

niepożądane

Powoduje wzrost ryzyka

choroby

zatorowo-zakrzepowej

Mitlah B.H. i wsp.: Drugs 1999, 57: 653-663

Pogłębia wazomotoryczne

objawy

menopauzalne

background image

Wpływ leczenia estrogenami

na glikemię i insulinemię

• zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej
• zmniejszenie insulinioporności
• zmniejszenie ryzyka cukrzycy

insulinoniezależnej ( NIDDM)

• zmniejszenie wątrobowego klirensu

insuliny

background image

U kobiet po menopauzie

nietrzymanie

moczu

występuje u około

40%

Molander i wsp.: Maturitas 1990, 13:51

background image

LECZENIE HORMONALNE

Niedobór estrogenów

jest

istotną

przyczyną prowadzącą do

nietrzymania

moczu

.

background image

HORMONALNA TERAPIA

ZASTĘPCZA

przeciwdziałanie

przeciwdziałanie

atrofii nabłonka

atrofii nabłonka

dróg moczowych

dróg moczowych

i poprawa jego

i poprawa jego

ukrwienia

ukrwienia

poprawa stanu

poprawa stanu

tkanki łącznej

tkanki łącznej

wzrost ciśnienia

wzrost ciśnienia

w cewce

w cewce

moczowej

moczowej

background image

KORZYSTNE DZIAŁANIE HRT

ZOSTAŁO OCENIONE NA:

drogą doustną

drogą przezskórną

przezskórne żele

drogą dopochwową

73%

54%

73%

76%

Van Geelen J.M.: Maturitas 1997, 27: 239

background image

HTZ

może być stosowane

w przygotowaniu

pacjentek do operacji

z uwagi na działanie:

przeciwdziałające atrofii nabłonka

poprawiające stan tkanki łącznej

poprawiające samopoczucie

poprawiajace stan psychiczny

background image

1. Terapia indywidualizowana do potrzeb

pacjentki

Santoro N.F. J. of Clin. Endocrinol. 1999, 84, 1795

2. Terapia niskodawkowa

Notelovitz M. Obstet. Gynecol. 2000,95,726

3.Terapia uwzględniajaca choroby wieku

menopauzalnego

Rosano G. M. C. Maturitas 2000,283,485-491

4. Preferowanie terapii ciagłej

Scharier C. Jama 2000,283,485-491

5. Szersze stosowanie ERT

Ross R.K. J. of Nat. Cancer Inst. 2000,92,328

Okres około i pomenopauzalny

Współczesne trendy w HTZ

background image

indywidualne

indywidualne

dopasowanie :

dopasowanie :

-

-

dawki

dawki

- rodzaju hormonu (estrogen, progestagen,

- rodzaju hormonu (estrogen, progestagen,

androgen)

androgen)

- drogi podania

- drogi podania

stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki,

stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki,

indywidualne

indywidualne

zaprogramowanie

zaprogramowanie

czasu trwania

czasu trwania

terapii.

terapii.

indywidualne

indywidualne

rozważenie

rozważenie

korzyści

korzyści

zaleconej terapii

zaleconej terapii

z

z

uwzględnieniem jej ryzyka

uwzględnieniem jej ryzyka

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

Zasady aktualnie prowadzonej hormonalnej

Zasady aktualnie prowadzonej hormonalnej

terapii zast

terapii zast

ę

ę

pczej

pczej

background image

Bezpieczna dla pacjentki, nie daje

Bezpieczna dla pacjentki, nie daje

objawów

objawów

ubocznych

ubocznych

,

,

nieprawidłowych krwawień

nieprawidłowych krwawień

Podnosi jakość i długość życia

Podnosi jakość i długość życia

Skuteczna w leczeniu

Skuteczna w leczeniu

objawów wypadowych

objawów wypadowych

Skuteczna w profilaktyce

Skuteczna w profilaktyce

osteoporozy i

osteoporozy i

schorzeń układu

schorzeń układu

sercowo-naczyniowego

sercowo-naczyniowego

Redukuje lub opóźnia wystąpienie choroby

Redukuje lub opóźnia wystąpienie choroby

Alzheimera

Alzheimera

Dogodna forma

Dogodna forma

terapii, możliwość zmiany

terapii, możliwość zmiany

dawki

dawki

Niski koszt,

Niski koszt,

łatwe monitorowanie

łatwe monitorowanie

leczenia

leczenia

i

i

wysoki

wysoki

stopień akceptacji

stopień akceptacji

leczenia

leczenia

Sturde D.W.: 5th European Congress on Menopause, Copenhaga 2000,

Genazzani: Gynecol. Endocrin., 1998, 12(supl. 3), 17-21

Idealna terapia hormonalna

background image

Najniższą możliwą

dawkę

estrogenów

Dopóki nie zostaną wyjaśnione

wszelkie

problemy specyfiki

progestagenów

stosować należy

ostrożną strategię
terapeutyczną

U kobiet w wieku menopauzalnym

zaleca się obecnie:

- Schindler A.E. i wsp.: Maturitas 1998, 29, 61-65
Consensus Paper Eur. Progestin Club
- Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283, 485-491

background image

Zatrzymywania płynów, obrzęków,

Zatrzymywania płynów, obrzęków,

przyrostu wagi

przyrostu wagi

Bolesnego napięcia piersi

Bolesnego napięcia piersi

Nieprawidłowych krwawień w trakcie

Nieprawidłowych krwawień w trakcie

HRT,

HRT,

rozrostów i raka

rozrostów i raka

endometrium

endometrium

Raka sutka

Raka sutka

Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-

76.

obniża ryzyko wystąpienia wielu

obniża ryzyko wystąpienia wielu

niepożądanych objawów,

niepożądanych objawów,

które towarzyszą zwykle terapii prowadzonej

które towarzyszą zwykle terapii prowadzonej

standardowymi dawkami E2

standardowymi dawkami E2

Redukcja dawki estrogenów

Redukcja dawki estrogenów

zajmuje

zajmuje

ważne miejsce w wyborze opcji

ważne miejsce w wyborze opcji

terapeutycznych

terapeutycznych

background image

1

1

mg

mg

estradiolu

estradiolu

doustnie

doustnie

0.

0.

3

3

mg

mg

estrogenów

estrogenów

skoniugowanych

skoniugowanych

doustnie

doustnie

25

25

g

g

17 beta estradiolu

17 beta estradiolu

uwalnianego w ci

uwalnianego w ci

ą

ą

gu

gu

doby z jednego plastra (terapia przezskórna )

doby z jednego plastra (terapia przezskórna )

H.P.G. Schneider, J.C. Gallagher:.Maturitas,1999, 33:525-529

Niskie dawki estrogenów

Niskie dawki estrogenów

uznane

uznane

dziś

dziś

za skuteczne w

za skuteczne w

profilaktyce

profilaktyce

i leczeniu osteoporozy oraz

i leczeniu osteoporozy oraz

chorób

chorób

układu sercowo-naczyniowego :

układu sercowo-naczyniowego :

background image

starszy wiek

starszy wiek

pacjentek,

pacjentek,

leczenie objawów wypadowych u kobiet po

leczenie objawów wypadowych u kobiet po

menopauzie bez cech osteoporozy (BMD w

menopauzie bez cech osteoporozy (BMD w

granicach normy)

granicach normy)

zmiany zanikowe narządów moczo-płciowych

zmiany zanikowe narządów moczo-płciowych

występowanie

występowanie

bolesnego napięcia piersi

bolesnego napięcia piersi

przy

przy

zastosowaniu standardowych dawek,

zastosowaniu standardowych dawek,

współistnienie

współistnienie

mięśniaków macicy, endometriozy

mięśniaków macicy, endometriozy

zmiany łagodne w gruczołach piersiowych,

zmiany łagodne w gruczołach piersiowych,

występowanie objawów ubocznych przy

występowanie objawów ubocznych przy

stosowaniu konwencjonalnych dawek.

stosowaniu konwencjonalnych dawek.

G

G

ł

ł

ówne wskazania do HRT

ówne wskazania do HRT

z nisk

z nisk

ą

ą

dawką estrogenów

dawką estrogenów

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

background image

Kluczem do wzrostu akceptacji HRT

Kluczem do wzrostu akceptacji HRT

i kontynuacji przez dłuższy czas

i kontynuacji przez dłuższy czas

jest

jest

dobre poinformowanie pacjentki

dobre poinformowanie pacjentki

na temat korzyści i ryzyka,

na temat korzyści i ryzyka,

możliwości wystąpienia objawów

możliwości wystąpienia objawów

ubocznych, zdobycie zaufania

ubocznych, zdobycie zaufania

pacjentki.

pacjentki.

Ciągła kombinowana HRT

Ciągła kombinowana HRT

pozbawiona cyklicznych krwawień

pozbawiona cyklicznych krwawień

jest lepiej akceptowana

jest lepiej akceptowana

,

,

szczególnie przez starsze pacjentki

szczególnie przez starsze pacjentki

HRT - niskie dawki

HRT - niskie dawki

Sturde D.W. 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000

Sturde D.W. 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000

background image

skutecznie znosi lekko- i średnio nasilone objawy

skutecznie znosi lekko- i średnio nasilone objawy

wypadowe,

wypadowe,

ogranicza możliwość wystąpienia rozrostu endometrium

ogranicza możliwość wystąpienia rozrostu endometrium

zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy,

zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy,

daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów

daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów

niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi,

niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi,

zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu

zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu

sercowo-naczyniowego.

sercowo-naczyniowego.

.

Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-76.

HRT

HRT

z zastosowaniem

z zastosowaniem

niskiej dawki

niskiej dawki

e

e

stradiolu

stradiolu

oraz NETA

oraz NETA

background image

metabolizm węglowodanów i insulinooporność-

metabolizm węglowodanów i insulinooporność-

NETA nie nasila insulinooporności (

NETA nie nasila insulinooporności (

Godsland I.F.,1996)

Godsland I.F.,1996)

korzystny wpływ NETA –w terapii ciągłej na gęstość

korzystny wpływ NETA –w terapii ciągłej na gęstość

mineralną kości kości (

mineralną kości kości (

J.C. Stevenson i wsp. 1999 )

Niższa dawka, inna droga podania i inny schemat

Niższa dawka, inna droga podania i inny schemat

stosowania mogą zmniejszyć działania niepożądane.

stosowania mogą zmniejszyć działania niepożądane.

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998, 12(supl.3),17-21

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998, 12(supl.3),17-21

Progestageny - korzyści

Progestageny - korzyści

background image

Antagonizuje wpływ estrogenów tylko

Antagonizuje wpływ estrogenów tylko

na endometrium

na endometrium

Nie neutralizuje korzystnego wpływu

Nie neutralizuje korzystnego wpływu

estrogenów na układ krążenia

estrogenów na układ krążenia

Rzadko powoduje objawy uboczne

Rzadko powoduje objawy uboczne

Zapobiega ubytkowi masy kostnej

Zapobiega ubytkowi masy kostnej

Wywiera korzystny wpływ na centralny

Wywiera korzystny wpływ na centralny

układ nerwowy

układ nerwowy

Cechy idealnego progestagenu

Cechy idealnego progestagenu

Sturde D.W. , 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000

Sturde D.W. , 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000

background image

Progestageny - objawy uboczne

Progestageny - objawy uboczne

Somatyczne

Somatyczne

-napięcie piersi,

-napięcie piersi,

-obrzęki,

-obrzęki,

-uczucie pełności,

-uczucie pełności,

-wzdęcia,

-wzdęcia,

-przybór wagi,

-przybór wagi,

-bóle głowy,

-bóle głowy,

-trądzik,

-trądzik,

-tłusta skóra i włosy

-tłusta skóra i włosy

Psychiczne

Psychiczne

-depresja,

-depresja,

-drażliwość

-drażliwość

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998,

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998,

12(supl.3),17-21

12(supl.3),17-21

background image

W grupie 2082 kobiet stosujących HRT -

ryzyko względne raka sutka u kobiet
stosujących terapię estrogenowo-
gestagenową

wynosiło

1,4

w porównaniu do

1,2

u kobiet przyjmujących wyłącznie

estrogeny.

Krytyka: nie uwzględniono innych czynników
ryzyka

Progestageny - objawy uboczne

Progestageny - objawy uboczne

Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283: 485-491

background image

 zaczynać od niskich dawek estrogenów

(przydatne monitorowanie gęstości kości ), w miarę

potrzeby zwiększyć dawkę

u wybranych kobiet cierpiących na tzw „ żeński zespół

deficytu estrogenów”

dodanie androgenów

może być

użyteczne w podnoszeniu witalności, aktywności, libido.

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

HRT- wskazówki terapeutyczne

HRT- wskazówki terapeutyczne


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Problemy diagnostyki i terapii okresu menopauzy zes pol polimetaboliczny
Problemy diagnozy,terapii, profilaktyki, Problemy diagnozy, terapii, profilaktyki
5 Dzieci ryzyka dysleksji problemy diagnozy i terapii
Dysleksja – problematyka, diagnoza, terapia
Diagnoza problemowa, Diagnoza problemowa - przygotowanie indywidualnego programu terapii:
DIAGNOSTYKA I TERAPIA ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH 2
POSTĘPY W DIAGNOSTYCE I TERAPII UDARÓW NIEDOKRWIENNYCH MÓZGU
zabawy terapeutyczne, misz, Diagnoza i terapia
Skrypt Studium Terapii Uzależnień, 06. Znaczenie diagnozy w terapii uzaleĹĽnienia, Znaczenie diagnoz
Zespół bolesnego barku diagnostyka i terapia
poprawna pisownia, Pedagogika, diagnoza i terapia trudności w nauce czytania i pisania
Inżynieria medyczna w pediatrii (diagnostyka, terapia, rehabilitacja)

więcej podobnych podstron