Antybiotykoterapia w

praktyce stomatologicznej

Najczęstsze patogeny

zakażeń zębopochodnych

• głównie szczepy beztlenowe i fakultatywne

tlenowe

• beztlenowce - ropne zakażenia tkanek

jamy ustnej, twarzy i szyi: Porphyromonas
(gingivalis, intermedius, melaninogenicus),
Actinomyces actinomycetemcomitans,
Fusobakterium sp., Peptostreptococcus sp.

• fakultatywne tlenowce - Eikenella

corrodens i Streptococcus sp.

Infekcje odzębowe

• najczęstsze zakażenia biorące początek w jamie ustnej i

twarzy

• zaliczamy do nich: próchnicę zębów, ropnie, zapalenie

dziąseł, zapalenia ozębnej, infekcje głębokich przestrzeni

międzypowięziowych, zapalenia zatok pochodzenia

odzębowego oraz zapalenia szpiku kostnego

• także rzadkie, zagrażające życiu powikłania w postaci

rozprzestrzeniania się zakażenia do śródpiersia albo do

przestrzeni wewnątrzczaszkowych i do przestrzeni

pozagardłowej, powodujące blokadę oddychania, ropnie

płuc i opłucnej, rozsianie bakterii drogą krwi do zastawek

serca czy do różnego rodzaju wszczepionych protez oraz

inne przerzuty infekcji z ognisk zapalenia w jamie ustnej

do różnych organów

Problemy antybiotykoterapii

• Agresywne zapalenie przyzębia szczególnie wymaga

zastosowania antybiotyku w terapii, gdyż jest

wywoływane przez specyficzne i dosyć dobrze poznane

patogeny (przede wszystkim Actinobacillus

actinomycetemcomitans).

• Również pacjenci z ostrymi lub ciężkimi infekcjami

przyzębia (ropień przyzębny, ostre martwicze zapalenie

dziąseł/przyzębia) wymagają zastosowania antybiotyku

w leczeniu.

• Pacjenci z zapaleniem dziąseł lub przewlekłym

zapaleniem przyzębia zwykle dobrze reagują na

mechaniczne usunięcie złogów oraz miejscowe środki

przeciwbakteryjne i przez to zastosowanie terapii

antybiotykowej może nie dawać klinicznie znaczących

korzyści.

• Jakkolwiek istnieją dowody sugerujące, że użycie

antybiotyków w przewlekłym zapaleniu przyzębia może

skutkować kliniczną poprawą poziomu przyczepu

łącznotkankowego. Pomimo powyższych faktów, katalog

wskazań do antybiotykoterapii w leczeniu przyzębia

nadal nie jest zamknięty.

Problemy antybiotykoterapii

• W terapii antybiotykowej w periodontologii zalecane

jest podejście zachowawcze i selektywne.

Bezkrytyczne podawanie antybiotyków jest w

sprzeczności ze sztuką lekarską i może spowodować

namnażanie opornych patogenów lub niepotrzebnie

zwiększyć oporność in vivo na antybiotyki cenne w

potencjalnie śmiertelnych infekcjach.

• Antybiotyki powinny być kierowane przeciw

konkretnym patogenom. Preferowane są środki

bakteriobójcze. Empiryczna antybiotykoterapia

może być zastosowana w leczeniu schorzeń

przyzębia o znanej etiologii takich jak:

1) ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł,

powodowane przez organizmy anaerobowe (może

być leczone metronidazolem) oraz

2) wczesne stadia agresywnego zapalenia przyzębia, w

których najczęściej występuje Actinobacillus

actinomycetemcomitans (mogą być leczone terapią

skojarzoną metronidazolu i amoksycyliny)

Problemy antybiotykoterapii

• Jednakże pomimo najstaranniejszego

badania klinicznego nie jest możliwe jasne

określenie patogennych bakterii w

większości przypadków zapaleń przyzębia.

• Czasami, do zaplanowania

antybiotykoterapii skierowanej przeciw

zasiedlającym kieszonki patogenom,

niezbędna jest analiza mikrobiologiczna.

• W przypadkach niereagujących na

konwencjonalne leczenie należy rozważyć

przeprowadzenie badań mikrobiologicznych

i antybiogramu

Problemy antybiotykoterapii

• Decydując się na stosowanie

antybiotyków w leczeniu chorób

przyzębia lekarz powinien znać skład

poddziąsłowej mikroflory oraz swoistą

wrażliwość patogennych

mikroorganizmów, aby unikać zlecania

leków, na które występuje oporność.

• Stosowanie niewłaściwych środków

przeciwbakteryjnych może natomiast

prowadzić do rozwoju szczepów

patogennych i słabych efektów

leczniczych

Problemy antybiotykoterapii

• Analiza mikrobiologiczna może być wykonana po

przeprowadzeniu konwencjonalnej terapii celem

oceny potrzeby zastosowania leczenia dodatkowego,

jakim jest antybiotykoterapia.

• Powtórna analiza wykonana 1 do 3 miesięcy po

leczeniu przeciwbakteryjnym jest pożądana, aby

zweryfikować eliminację lub znaczną supresję

potencjalnych patogenów oraz wykryć nadkażające

mikroorganizmy, takie jak Gram-ujemne pałeczki

jelitowe, Pseudomonas spp. oraz grzyby.

• Badania mikrobiologiczne najlepiej jest

przeprowadzać w tych miejscach przyzębia, w

których nie stosowano leczenia mechanicznego w

ostatnim okresie, gdyż większość bakterii potrzebuje

4 do 8 tygodni, aby osiągnąć poziom zasiedlenia

sprzed leczenia.

Brak wskazań do

antybiotykoterapii

niepowikłane stany tj.:
• mały, ograniczony ropień
• przetoka jako zejście zakażenia tkanek

okołowierzchołkowych

• suchy zębodół
• zapalenie miazgi
• ograniczone zapalenie ozębnej
• obrzęk wywołany urazem lub działaniem

środków chemicznych stosowanych w

leczeniu endodontycznym

Wskazania do antybiotykoterapii u

pacjentów z zapaleniem tkanek twarzowo-

ustnych

objawy uogólnionego zakażenia z:

• gorączką

• osłabieniem

• przyspieszonym oddechem

• złym samopoczuciem

• szczękościskiem
oraz:

• rozległe, nieograniczone zapalenie szybko

rozprzestrzeniające się

• zapalenie kości

• ropowica

• czyrak

• zapalenia i ciężkie urazy środkowego piętra twarzy

• zapalenia swoiste oraz niektóre postacie zapalenia

przyzębia

• miejscowo w terapii endodontycznej.

Ryzyko bakteriemii

• wiele czynności zabiegowych w stomatologii, np. usunięcie

zęba, leczenie endodontyczne zęba z miazgą martwą,

usuwanie kamienia nazębnego, jest związanych z

przejściową bakteriemią

• zwraca się uwagę na konieczność zmniejszenia ilości

bakterii znajdujących się w jamie ustnej dzięki

zastosowaniu środków antyseptycznych przed

wykonywaniem tych zabiegów (płyny z zawartością

chlorheksydyny lub płyn na bazie olejków – Listerine)

• po zabiegach endodontycznych wykonywanych w obrębie

kanału korzeniowego – możliwość przepchania bakterii z

kanału poza wierzchołek zęba

• w każdym przypadku, w którym wykonanie zabiegu jest

związane z przedostaniem się bakterii poza jamę ustną, do

organizmu, pacjentom wysokiego ryzyka koniecznie należy

podać profilaktycznie antybiotyk.

PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U CHORYCH

Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA

• Osłoną antybiotykową nazywamy stosowanie

antybiotyków w celu zapobieżenia kolonizacji

bakteryjnej tkanek lub narządów, a co za tym idzie –

zredukowanie potencjalnych powikłań pozabiegowych

u pacjentów, którzy nie wykazują klinicznych objawów

infekcji. Osłona antybiotykowa jest stosowana osób

obciążonych chorobami ogólnymi, których stan

usposabia do miejscowych kolonizacji bakteryj nych na

skutek przejściowej bakteriemii.

• Przez bakteriemię należy rozumieć przedostanie się

bakterii i ich toksyn z ogniska zakażenia do krwi. Jama

ustna stanowi jedną z głównych, pierwotnych wrót

infekcji. W przypadku zlokalizowanych lub przy

puszczalnych wrót zakażenia w obrębie jamy ustnej,

wywołana bakteriemia może być dwojakiego rodzaju:

samoistna lub sprowokowana.

Bakteriemia samoistna

• Źródłem mogą być: istniejące zębopochodne ogniska zakażenia,

uszkodzenia błony śluzowej (np. protezami ruchomymi) lub

codzienne czynności związane z utrzymaniem higieny jamy

ustnej (szczotkowanie zębów, używanie nici dentystycznych i

urządzeń pulsacyjno-ciśnieniowych do płukania jamy ustnej).

• Bakteriemia samoistna jest bakteriemią o niewielkim nasileniu,

ale o dużej częstotliwości. Dochodzi do niej szczególnie często

u pacjentów, u których potencjalnym ogniskom zakażenia

towarzyszy zła higiena jamy ustnej. Z tego powodu, w celu

minimalizacji częstości jej występowania, pacjenci zobowiązani

są do:

• okresowych kontroli stomatologicznych;
• poprawnego stosowania metod i środków służących utrzymaniu
prawidłowej higieny jamy ustnej (ostrożnego używania nici

dentystycznych,

irygatorów wodnych, itp.);
• wczesnej eliminacji wszystkich istniejących zębopochodnych

ognisk

zapalenia;
• przestrzegania odpowiedniej diety (unikania pokarmów

twardych, gum do

żucia i innych, wymagających długotrwałego żucia);
• regularnego usuwania złogów nazębnych;
• kontroli adaptacji użytkowanych uzupełnień protetycznych.

Bakteriemia sprowokowana

• Występuje na skutek zabiegów w ramach leczenia

stomatologicznego, powodujących krwawienie. Jest

to bakteriemia krótko trwała (ok. 30 min.), przy

czym rodzaj czynności leczniczej determinuje ilość

uwalnianych do krwiobiegu bakterii. Masywność

bakteriemii zależy również od aseptyki,

traumatyczności, a także od powierzchni kontaktu

między ogniskiem zapalenia a otwartym łożyskiem

naczyniowym okolicznych tkanek.

• Dla przykładu, przeprowadzenie zabiegu mnogich

ekstrakcji powoduje bakteriemię w 84-100%

przypadków, usunięcie naddziąsłowych złogów

nazębnych lub pojedyncze ekstrakcje w ok. 52%

wykonanych zabiegów, leczenie endodontyczne z

przekroczeniem wierzchołka korzenia (ang.

overinstrumentation) w 31%.

• Odsetek bakteriemii jest wyższy – do 54%, gdy

leczenie zostało przeprowadzone bez izolacji pola

zabiegowego przy pomocy koferdamu.

Z: Jerzy Krupiński Antybiotykoterapia w stomatologii

"Poradnik Stomatologiczny"

(nr 1-2/2001)

Z: Jerzy Krupiński Antybiotykoterapia w stomatologii

"Poradnik Stomatologiczny"

(nr 1-

2/2001)

Cefalosporyny

• pierwsza generacja leków ma

największą wartość dla stomatologii,
ponieważ zabijają one większość
patogenów pochodzących z jamy
ustnej i powinny być brane pod uwagę
w większości infekcji

• druga i trzecia generacja cefalosporyn

jest stosowana w infekcjach opornych,
po testowaniu laboratoryjnym

Reakcje uczuleniowe

• poważne reakcje anafilaktyczne na doustne podanie

penicylin lub cefalosporyn występują bardzo rzadko

• W przypadku uczulenia na jedną z penicylin, należy

przyjąć, że pacjent jest uczulony na wszystkie

penicyliny, a prawdopodobnie także i na

cefalosporyny

• bardzo podobną struktura molekularna obu

antybiotyków; w 10% przypadków między obiema

grupami występuje reaktywność krzyżowa (tzn., że 1

z 10 osobników uczulonych na penicylinę będzie

również uczulony na cefalosporynę, i odwrotnie)

Metronidazol

• działa przeciwko beztlenowcom bezwzględnym, ale nie zwalcza

bakterii fakultatywnych i tlenowców

• w ostrych infekcjach odzębowych kombinacja z amoksycyliną

jest bardzo korzystna

• w periodontologii pomaga zlikwidować głębokie kieszonki

dziąsłowe zainfekowane głównie przez bakterie beztlenowe;

bakterie te są również obecne w zainfekowanych kanałach

korzeniowych

• podobne właściwości jak disulfiram (Antabus), lek używany w

leczeniu przewlekłego alkoholizmu przez sprowokowanie u

alkoholików gwałtownych wymiotów po spożyciu alkoholu.

Dlatego pacjenci zażywający metronidazol nie mogą w tym

czasie i w pierwszym dniu po zakończeniu kuracji spożywać

alkoholu.  

Makrolidy

• skuteczne wobec większości bakterii Gram-

dodatnich, ale mają ograniczone spektrum

działania w stosunku do bakterii Gram-

ujemnych

• liczne interakcje z wieloma lekami (szczególnie

niebezpieczne są dla pacjentów z astmą,

ponieważ reagują z teofiliną zawartą w lekach

dla astmatyków)

• najnowsze makrolidy, takie jak azytromycyna i

klarytromycyna, mają szersze spektrum

działania, dzięki czemu są bardziej użyteczne

w stomatologii

Tetracykliny

• stosowane w infekcjach związanych z

chorobami przyzębia

• stosowane w przypadkach

endodontycznych, ponieważ bakterie z

głębokich kieszonek dziąsłowych często

infekują miazgę zębową w kanałach

korzeniowych i przyzębie

okołowierzchołkowe

• należy pamiętać, że powodują

przebarwienie zębów w okresie ich rozwoju,

dlatego trzeba unikać ich podawania

dzieciom i kobietom w okresie ciąży

Klindamycyna (Dalacin C)

• szczególnie wskazana w infekcjach zębopochodnych

• szerokie spektrum działania na bakterie, w tym na

wszystkie bakterie beztlenowe i na zdecydowaną

większość tlenowych, które są związane z ogniskami

infekcji odzębowych

• bardzo dobra penetracją do tkanki kostnej;

koncentruje się w kości na poziomie o wiele wyższym

niż MIC (minimalne stężenie hamujące) dla

większości bakterii

• stymuluje chemotaksję, fagocytozę i zdolność

bakteriobójczą komórek wielojądrzastych,

poprawiając w ten sposób system odpornościowy

• ryzyko wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia

jelit (martwica nabłonka jelit na dość dużym

obszarze; nadmierny wzrost bakterii Clostridium

difficile, które nie są podatne na ten antybiotyk)

Środki antyseptyczne

•

preparaty chlorheksydynowe w postaci płukanek

(Corsodyl, Peridex) lub żelu (Corsodyl, Parodium)

oraz triklosan z kopolimerem lub cytrynianem

cynku (płukanki Plax lub Colgate Total)

•

objawy niepożądane występujące głównie po

chlorheksydynie: przebarwienia zębów i wypełnień,

zaburzenia smaku, złuszczające zapalenie jamy

ustnej, przerost brodawek nitkowatych, obrzęk

ślinianki przyusznej po zbyt energicznym płukaniu.

•

w przypadku halitozy (nieprzyjemnego zapachu z

jamy ustnej) oprócz mechanicznego oczyszczania

powierzchni języka, zaleca się pędzlowanie jego

tylnej części 4% roztworem glukonianu

chlorheksydyny

Gotowe preparaty o miejscowym

działaniu przeciwzapalnym,

przeciwbakteryjnym

i przeciwbólowym

• leki zawierające salicylan choliny

• Sachol, Pansoral, Mundisal (żele) i

Stomatol (płyn), zawierają salicylan

choliny i chlorek cetalkonium oraz

uwodniony benzoesan metylu i propylu

(do pędzlowania błony śluzowej 2–3

razy dziennie przez 10 minut)

• wskazania do ich stosowania obejmują

stany zapalne błony śluzowej, nadżerki

i owrzodzenia

• przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość

na salicylany

Inne preparaty miejscowe o działaniu

przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i

przeciwbólowym

• Mucosit (żel, płyn) – wieloskładnikowy preparat

zawierający wyciągi z kory dębu, koszyczka

rumianku, liści szałwi, podbiału, ziela tymianku,

kwiatu nagietka z alantoiną, chlorowodorek

lidokainy

• Salumin (żel) – 500 mg wyciągu z liści szałwi,

tanina, mentol, sorbitol, sól sodowa sacharyny,

glikol propylenowy, hydroksybenzoesan metylu i

propylu

• Dentinox−Gel N (krople, żel) – wyciąg z

rumianku, chlorowodorek lidokainy, polidokanol

• Aphtin (płyn) – 20% glicerolowy roztwór

tetraboranu sodowego do pędzlowania błony

śluzowej

Środki przeciwwirusowe

•

stosowanie tylko w początkowym okresie choroby

(stadium pęcherzykowe) oraz przez kilka dni

•

miejscowo stosuje się najczęściej: acyklowir (3%

maść Zovirax), rzadziej i głównie na czerwień

wargową 5% kremy (Antivir)

•

po doustnym zastosowaniu acyklowiru mogą

niekiedy występować dolegliwości

żołądkowo−jelitowe, bóle mięśni, objawy

pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego, a

także zaburzenia czynności nerek

•

przeciwwskazany w niewydolności nerek, ciąży

oraz podczas laktacji. Ze względu na możliwość

podrażnienia błony śluzowej należy zachować

dużą ostrożność w miejscowej aplikacji i nie

stosować preparatów 5%