ZASADY LECZENIA

SKŁADNIKAMI KRWI

Dr n. med. Maciej Gontarewicz

Klinika Hematologii, Onkologii

i Chorób Wewnętrznych AM

w Warszawie

Przetoczenie a

przeszczepienie

Przetoczenie

: uzupełnienie niedoboru

składników krwi bez trwałej modyfikacji

organizmu biorcy.

Przeszczepienie

: ustanowienie w

organizmie biorcy wytwarzania komórek i

ich produktów trwale zmieniające

organizm biorcy. W sensie technicznym

może polegać na przetoczeniu komórek.

Rewolucja w transfuzjologii

Od kilkunastu już lat wiadomo, że poza

wyjątkami nie występuje jednoczesny

niedobór wszystkich składników krwi.

W związku z tym u poszczególnego

chorego uzupełnia się tylko ten niedobór,

który rzeczywiście występuje i jest

spowodowany niedostatecznym

wytwarzaniem.

Oznacza to praktycznie nieobecność

wskazań do przetaczania krwi pełnej.

Podstawowe warunki dla

przetoczenia

Istnienie wskazań do uzupełnienia

niedoboru danego składnika krwi.

Dostępność preparatu odpowiednio

dobranego do cech biorcy.

Zapewnienie bezpieczeństwa

preparatu.

UKŁADY GRUPOWE KRWI

UKŁADY ERYTROCYTARNE

–

(AB0, Rh, Kell i inne)

UKŁADY LEUKOCYTARNE

–

(głównie HLA – zasadnicze przy doborze dawcy

szpiku)

UKŁADY PŁYTKOWE

–

(HPA – rola w razie immunizacji)

UKŁADY GRUPOWE

ERYTROCYTÓW

A B 0 ( A, B, AB, 0)

Rh [ Rh+, Rh (-)]

Kell [K+, K(-)]

Duffy (Fy

, Fy

a+b+

)

Lewis (Le

, Le

, nieobecność antygenu:

a-b-

)

Kidd (Jk

, Jk

)

MNSs (Ms, MNSs, MSs, MNs, MSs, MNs)

P (P

, P

)

GRUPA

KRWI

ANTYGENY

KRWINKOWE

PRZECIWCIAŁA

W SUROWICY

anty B

anty A

A i B

nie ma

anty A i anty B

Obecność antygenów grupowych na krwinkach
czerwonych i przeciwciał grupowych w osoczu
zależnie od grupy krwi danej osoby

UKŁAD GRUPOWY Rh

Rh + ZAWSZE ZAWIERA ANTYGEN D

RH (-) (UJEMNY) nieobecność

antygenu D (oznaczamy d )

pozostałe antygeny układu Rh: Cc Ee

UKŁAD GRUPOWY Rh

Za jego wystąpienie odpowiadają 2

geny strukturalne na chromosomie 1.

Występują tylko geny: RH D RH CE

Stąd obecny zapis DCE (brak

antygenu D zapisujemy jako d )

antygeny C c E e są różnymi

antygenami i ich obecność może

powodować immunizacje biorcy krwi.

Ilość i częstość przetaczania

Ilość przetaczanego składnika krwi zależy

od natężenia jego niedoboru u chorego

oraz od szybkości narastania niedoboru.

Częstość przetaczania zależy od czasu

przeżycia lub czasu półtrwania danego

składnika. Krwinki czerwone można

przetaczać nawet raz na miesiąc i rzadziej,

krwinki płytkowe 2 razy w tygodniu lub

częściej. Granulocyty codziennie.

Zabieg przetoczenia warunki:

Przetoczenie rozpocząć nie później niż 30 min po

dostarczeniu krwi z banku;

nie można przetaczać 1 jednostki KPK lub KKCz dłużej niż 4

godziny, KKP i osocza nie dłużej niż 30 minut;

po odłączeniu nie można ponownie toczyć odłączonej

jednostki krwi lub jej składnika i używać tego samego zestawu

do przetaczania

przez 1 zestaw wolno przetoczyć 4 jednostki krwi lub jej

składników;

przez zestaw po krwi nie wolno toczyć płynów infuzyjnych;

po przetoczeniu pojemniki i zestawy przechowuje się w

specjalnie do tego przeznaczonej chłodni w temp. 2-6° przez 5

dni.

Organizacja leczenia w oddziałach

szpitalnych

Brak zgody na przetoczenie wymaga

pisemnego oświadczenia chorego;

wpis do historii choroby grupy krwi

wymaga pisemnego podpisu dwu osób

w zagrożeniu życia lekarz może podjąć

decyzję o przetoczeniu zgodnej grupowo

KKCz lub KPK przed wykonaniem próby

zgodności

Zabieg przetoczenia warunki

c.d:

Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie

powinien być obecny podczas rozpoczynania

przetaczania kolejnych pojemników;

lekarz lub wyznaczona przez niego

pielęgniarka (położna) są obowiązani do

obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i

12 godzin po jego zakończeniu;

przetoczenia „ ambulatoryjne”- pacjent

może być zwolniony wcześniej na podstawie

wpisu w książce transfuzyjnej

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE

WCZESNE:

reakcje hemolityczne,

zakażenia bakteryjne,

odczyny anafilaktyczne,

ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

(TRALI),

duszność poprzetoczeniowa,

niehemolityczne reakcje gorączkowe,

wysypka

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE

PÓŹNE:

reakcje hemolityczne,

poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa,

poprzetoczeniwa choroba przeszczep

przeciwko biorcy (TA - GvHD),

przeniesienie zakażeń wirusowych.

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia

Do przetoczenia wybiera się krew zgodną

w układzie ABO i antygenu D układu Rh z biorcą,

pacjentom z niedokrwistością

autoimmunohemolityczną typu ciepłego dobiera

się krew zgodną fenotypowo w układzie Rh

i antygenu K z układu Kell,

dziewczętom i kobietom do okresu menopauzy

wskazane jest dobieranie krwi Kell ujemnej (K-)

w ramach profilaktyki konfliktu serologicznego

(biorczyniom Kell + można przetaczać krwinki

K+)

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia cd

biorcom, u których wykryto przeciwciała

odpornościowe, lub mieli je w przeszłości

dobiera się krew niezawierającą

odpowiednich antygenów, zgodną

fenotypowo w układzie Rh i Kell,

dobieranie krwi dla noworodków do

przetoczeń wymiennych określone jest

w medycznych zasadach działania

jednostek służby krwi

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia cd

Dopuszcza się przetoczenia KKCz grupy „0”

pacjentom innej grupy krwi w następujących

okolicznościach:

stany zagrożenia życia przy braku krwi

jednoimiennej,

brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z

alloprzeciwciałami odpornościowymi,

trudności w oznaczaniu grupy AB0,

brak krwi Rh ujemnej i jednocześnie jednoimiennej w

układzie AB0,

dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy A lub B

biorcy AB gdy brak jest krwi jednoimiennej.

POSTĘPOWANIE PRZED

PRETOCZENIEM PREPARATU

KRWIOPOCHODNEGO:

Podjęcie decyzji o toczeniu – lekarz

leczący;

Ustalenie grupy krwi pacjenta (biorcy);

–

a) z wiarygodnej dokumentacji,

–

b) ponowne oznaczenie;

Wykonanie próby zgodności (preparaty

erytrocytarne i zawierające erytrocyty)

POSTĘPOWANIE PRZY

ŁÓŻKU CHOREGO

Identyfikacja pacjenta (biorcy);

Potwierdzenie danych pacjenta z zapisami na

wyniku próby zgodności:

Kontrola preparatu - zgodność opisu na etykiecie

z wynikiem próby zgodności;

Ocena makroskopowa preparatu oraz stanu

technicznego opakowania (pojemnika);

Ocena stanu aparatu do przetaczania - całości

opakowania, rodzaju aparatu: z filtrem, lub bez

filtru, filtr dodatkowy (przyłóżkowy)

OGRZEWANIE PREPARATU

W specjalnych podgrzewaczach

przepływowych (między pojemnikiem a

pacjentem);

W łaźni wodnej 37 stopni.

Tylko w sytuacji konieczności szybkiego

przetoczenia!

Dorośli > 50 ml/min

dzieci >15 ml/min

Autotransfuzja krwi pełnej

Wtedy kiedy uzupełnienie krwinek

czerwonych jest niezbędne po ich stracie

w trakcie planowanego zabiegu najlepiej

zastąpić przetoczenie ich od dawcy

autotransfuzją.

W tym celu chory zgłasza się 2-3 tygodnie

przed zabiegiem, ma pobieraną jednostkę

krwi (a nawet 2) i są one przechowywane

do czasu zabiegu, a przetaczane pod jego

koniec.

Unika się w ten sposób alloimmunizacji

oraz ew. przeniesienia czynników

infekcyjnych.

PREPARATYKA KRWI PEŁNEJ

POBRANEJ OD DAWCY

k o n c e n r ta t e r y tr o c y ta r n y

k o n c e n tr a t p ły tk o w y

o s o c z e

K R E W P E Ł N A

4 5 0 m l k r w i + 6 3 - 7 0 m l p ły n u k o n s e r w u ją c e g o

( z a le ż n ie o d r o d z a ju )

UZYSKIWANIE PREPARATÓW KRWI

Metodą klasyczną

(manualną, z podziału

1 jednostki krwi pełnej)

-systemem otwartym - nakłuwając układ,

- systemem zamkniętym z jałowym

łączeniem zgrzewaniem drenów.

Metodą automatyczną

drogą aferezy

wybranego składnika krwi

-systemem otwartym - nakłuwając układ,

- systemem zamkniętym z jałowym

łączeniem i zgrzewaniem drenów.

FILTRACJA

Filtry kapilarne – w zależności od średnicy porów

zatrzymują składniki komórkowe – najczęściej

stosowane w aparatach do automatycznej

plazmaferezy.

Filtry adsorbcyjne i adhezyjne – wykorzystuje się

powinowactwo krwinek płytkowych i/lub białych do:

bawełny, octanu celulozy, poliestrów, poliuretanów.

Filtry zatrzymują także zanieczyszczenia komórkowe

na drodze mechanicznej. Zależnie od rodzaju

tworzywa pozwalają na usunięcie większości

leukocytów i płytek z krwi pełnej oraz KKCz lub

selektywną eliminację leukocytów z KKP

(antyleukocytarne). Zatrzymują także mikroagregaty.

Posiadają określoną pojemność filtracyjną po

przekroczeniu której ulegają „przebiciu”.

NAPROMIENIENIE

Jeżeli biorca krwi ma niedobór

odporności to obecne w preparacie

krwi limfocyty mogą spowodować

ostrą chorobę przeszczep przeciw

gospodarzowi.

Aby temu zapobiec, komórkowe

preparaty krwi przeznaczone dla

takich osób powinny być

napromienione dawką 2500 cGy.

OZNAKOWANIE PREPARATU

(etykieta umieszczana na pojemniku)

Nazwa placówki, w której otrzymano preparat;

Nazwa preparatu np..” Koncentrat Krwinek Czerwonych lub skrót KKCz”

Grupa układu ABO i Rh (słownie ”Rh dodatni” lub „Rh ujemny”); w

Polsce dodatkowo kod kolorowy – A – niebieski, B – czerwony, AB –

żółty, 0 – biały w ramce.

Inne oznaczone antygeny krwinek czerwonych i innych;

Nr preparatu (odpowiadający numerowi donacji)

Ilość preparatu;

Rodzaj płynu konserwującego;

Data pobrania ;

Data ważności;

Informacje ,dotyczące wyników badań w kierunku nosicielstwa kiły i

chorób wirusowych(umieszcza się dopiero po wykonaniu testów);

Wskazówki (np. toczyć natychmiast)

TERMINY PRZECHOWYWANIA: krew

pełna i KKCz w temp. 2 -6 °C

Roztwór CPDA krew pełna i KKCz 35 dni

Roztwór CPD krew pełna i KKCz 21 dni

Roztwór ACD krew pełna i KKCz 21dni (obecnie

używany w preparatyce plazmaferezy manualnej i

automatycznej)

Roztwory wzbogacające (uzupełniające): ADSOL, AS-

2, SAGM (zawieraja chlorek sodowy, adeninę,

glukozę, mannitol lub cytrynian trójsodowy

mannitol, dwuwodorofosfonian sodowy lub

guanozynę), objętość tych roztworów waha się

od 80 do 110 ml.

Umożliwia to przechowywanie KKCz do 42 dni.

TERMINY

PRZECHOWYWANIA: KKCz w

temp. -140 °C

przez 10 lat;

następne 10 lat jeśli temperatura

była regularnie kontrolowana i

dokumentowana

TERMIN WAŻNOŚCI

Dotyczy preparatów przygotowywanych na

zamówienie indywidualne oraz rozmrażanych.

Preparaty erytrocytarne przechowywane w temp

2 -6 °C otrzymywane:

- metodą otwartą 8 godzin od

zakończenia preparatyki ,

-metodą zamkniętą 24

godziny

napromienione - 28 dni (bez względu na rodzaj

płynu konserwującego),

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE

PRZETACZANIA KRWI CHORYM

Z PRZEWLEKŁĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ

Czynniki do rozwagi:

-Naturalny przebieg choroby,

-Przewidywane przeżycie,

-Nagłość rozwoju niedokrwistości,

-Fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne,

-Wydolność krążeniowo-płucna,

-Współistnienie zmian niedokrwiennych,

-Skargi i objawy związane z niedoborem Hb,

-Wartości Hb i Ht,

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE

PRZETACZANIA KRWI CHORYM

Z PRZEWLEKŁĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ

(cd)

Podjęcie decyzji

-Oddzielna analiza każdego przypadku

-Odrębne uzasadnienie każdej jednostki

Krytyczny poziom Hb/Ht

8g/dl / 0,24 (w granicach od 7 g/dl / 0,21

do 9g/dl /0,27

PREPARATY KRWI ZAWIERAJĄCE

ERYTROCYTY

1 JEDNOSTKA TO: 450 ML KRWI + 63-70 ML PŁYNU

KONSERWUJĄCEGO

Krew pełna konserwowana (KPK)

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)

Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym

(KKCz/RW)

Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym,

pozbawiony kożuszka leukocytarno-płytkowego (KKCz/RW-bez. Koż.

L. pł.)

Koncentrat krwinek czerwonych - otrzymany metodą aferezy

(automatyczną) (KKCz-Af.)

Przemywany koncentrat krwinek czerwonych (PKKCz)

Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych (UKKCz)

Mrożony koncentrat krwinek czerwonych (MKKCz)

Napromieniony koncentrat krwinek czerwonych (NKKCz)

preparaty na zamówienie np. krew uniwersalna [krwinki O Rh( -)

w osoczu AB]

KONCENTRAT KRWINEK

PŁYTKOWYCH (KKP)

1 jednostka KKP to krwinki płytkowe

uzyskane z 1 jednostki krwi pełnej.

1 j. KKP zawiera 0,45 – 0,95 x 10

średnio 0,70 x 10

krwinek

płytkowych, zawieszona jest w ok. 50

ml osocza oraz zwykle jest

zanieczyszczona 0,05-1,0x 10

leukocytów i 0,2-1,0 x 10

erytrocytów.

Liczby składników komórkowych zależą

od sposobu preparatyki.

KKP- Wskazania do

stosowania

Małopłytkowość: < 10 000/

- objawy skazy

małopłytkowej, -

stan kliniczny – współistniejące

zaburzenia osoczowe i naczyniowe

krzepnięcia przy wyższej, ale

obniżonej liczbie płytek.

KONCENTRATY KRWINEK

PŁYTKOWYCH

Koncentrat krwinek płytkowych(KKP) - otrzymany metodą

manualną,

Zlewany koncentrat krwinek płytkowych (Zl.KKP),

Koncentrat krwinek płytkowych- otrzymywany metodą

aferezy (automatyczną) (KKP-Af.)

Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych (UKKCz)

Mrożony koncentrat krwinek płytkowych (MKKP),

Uniwersalny koncentrat krwinek płytkowych (Uniw.KKP),

Przemywany koncentrat krwinek płytkowych (PKKP),

Napromieniany koncentrat krwinek płytkowych (NKKP)

KKP - Terminy ważności:

w temp 20-24

w mieszadle

KKP w pojemnikach zwykłych - do 3 dni;

KKP w pojemnikach „oddychających”

- do 5 dni;

Preparaty krwinek płytkowych zlewane przechowywane

w temp 20 -24 °C otrzymywane:

- met. zamkniętą 5 dni (dzień pobrania

najstarszej jednostki liczy się jako dzień 0);

- metodą otwartą 6 godzin od zakończenia preparatyki.

Metodą aferezy (automatyczną, z separatora)

– met. otwartą – przez 24

godziny; - zamkniętą, w pojemniku

„oddychającym” – 5 dni.

Przemywany KKP – 2 godziny od zakończenia preparatyki

MROŻONY KKP

- 80

C 12 miesięcy

- 140

C do 3 lat

Standardowe dawki krwinek

płytkowych

Niemowlęta – 10 ml KKP na kg m.c.

Dzieci - 1 jednostka KKP na

każde 10-15 kg m.c.

Dorośli - KKP zlewany

(5–jednostek) albo 1 preparat

KKP Af. – odpowiednik 4-6 jednostek.

KONCENTRAT

GRANULOCYTARNY (KG)

Zawiera zawieszone w osoczu granulocyty

otrzymane przy użyciu separatorów komórkowych

od jednego dawcy po stymulacji czynnikiem

wzrostu w ilości

≥3-7 x10

granulocytów, zanieczyszczone

leukocytami, krwinkami czerwonymi oraz 3-

7 x 10

krwinek płytkowych.

Obecnie stosowany jedynie wyjątkowo w

zakażeniach w leukopeniach jednocześnie

z antybiotykami. Może wywoływać szybką

alloimmunizację.

PREPARATY OSOCZOWE

Osocze świeżo mrożone (FFP),

Osocze mrożone,

osocze pozbawione czynnika VIII

(osocze bez cz.VIII),

Krioprecypitat,

Osocze odpadowe.

Osocze świeżo mrożone

(FFP)

Termin ważności temp.

- 18 do

-24

3 miesiące

- 25 do - 30

C 12 miesięcy

-poniżej -30

C 24 miesiące

rozmrażać w temp. 37

natychmiast przetaczać

Toczyć po terminie karencji (16 tyg.)

Krioprecypitat

Jest to frakcja krioglobulin uzyskana z

1 j. świeżo mrożonego osocza

zagęszczona do obj. ok. 25 ml.

Zawiera większość czynnika VIII, cz.

von Willebranda, fibrynogen, cz. XIII i

fibronektyny obecne w świeżo

pobranej krwi i osoczu

Przechowywanie jak FFP,

Podawać po terminie karencji.

Krioprecypitat

Wskazania do stosowania:

Niedobory czynnika VIII (hemofilia A,

choroba von Willebranda), w sytuacji kiedy

niedostępne są odpowiednie preparaty

osoczowych czynników krzepnięcia.

Rozsiane wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe (DIC)

Niedobór i zmiany jakościowe fibrynogenu.

LEKI OSOCZOPOCHODNE

(otrzymywane drogą frakcjonowania z

osocza krwi)

Albumina 5% i 25%

Immunoglobuliny do stosowania

dożylnego (

różne nazwy handlowe

producentów) – np. Sandoglobulina P

Czynniki krzepnięcia (VIII i IX)

Dystrybuowane przez apteki zgodnie

z prawem farmaceutycznym.

Afereza

Zabiegi usuwania bądź pobierania z krwi

wybranych składników za pomocą specjalnych

aparatów.

Plazmafereza

: usuwanie/pobieranie osocza.

Erytrocytofereza

: usuwanie krwinek czerwonych

Płytkofereza

: usuwanie/pobieranie płytek krwi

Leukafereza

: usuwanie/pobieranie krwinek

białych

Afereza komórek macierzystych

: pobieranie tych

komórek od dawcy.

Zabieg aferezy - pobieranie zmobilizowanych

komórek macierzystych z krwi obwodowej dawcy za

pomocą separatora, ale inne wyglądają tak samo.

Afereza

Jako metoda otrzymywania składników

krwi w stacjach krwiodawstwa (osocze,

płytki, granulocyty).

Jako metoda otrzymywania krwiotwórczych

komórek macierzystych do

przeszczepienia w ośrodkach

trnasplantacji.

Jako metoda lecznicza dla usuwania

zagrażającej życiu ilości składnika krwi w

ośrodkach hematologicznych.

Afereza lecznicza

Plazmafereza

: usuwanie osocza wraz

autoprzeciwciałami w chorobach z

autoagresji lub nadmiaru białka

mnoklonalnego w szpiczaku, aby

zmniejszyć zespół nadlepkości.

Leukafereza

: usuwanie komórek

białaczkowych aby zmniejszyć zespół

nadlepkości.

Erytrocytoafereza

: usuwanie nadmiaru

krwinek czerwonych w czerwienicy

prawdziwej.

REGULACJE PRAWNE

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o publicznej

służbie krwi (z późniejszymi zmianami – ostatnia we

wrześniu 2003r.)

Rozporządzenia MZ

Zalecenia:

Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej

składników i wydawania, obowiązujące w

jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi.

Wyd. Instytut Hematologii i Transfuzjologii

Warszawa, 2006

ROZWIĄZANIA

W Polsce krew do przetoczenia wolno pobierać

i przetwarzać wyłącznie w placówkach

publicznej służby krwi.

Następnie te placówki udostępniają składniki krwi

placówkom leczniczym za opłatą, której wysokość

określa rokrocznie Minister Zdrowia.

W placówkach leczniczych są Pracownie Serologii

i Banki krwi, które pośredniczą pomiędzy

oddziałami, w których przetacza się składniki

krwi, a placówkami publicznej służby krwi.

Nie obejmuje pobierania komórek do

przeszczepienia i ich usuwania w celach

leczniczych, co jest regulowane oddzielnie.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Z DNIA 19 WRZEŚNIA 2005R.

W sprawie określenia sposobu i organizacji

leczenia krwią w zakładach opieki

zdrowotnej, w których przebywają

pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią

i jej składnikami

ROZPORZĄDZENIE WESZŁO

W ŻYCIE DNIA

19 PAŹDZIERNIKA 2005 R.

Rozporządzenie określa:

Sposób organizacji leczenia krwią

a) obowiązki dyrektora (kierownika zoz), ordynatora,

lekarzy i pielęgniarek (położnych)

b) sposób powołania banku krwi

c) sposób sprawowania nadzoru nad bankiem

krwi i leczeniem krwią i jej składnikami;

organizacja ma zapewnić

a) zaopatrzenie całodobowe w krew i jej składniki

b) badania przedprzetoczeniowe (serologia

transfuzjologiczna) zapewniające bezpieczeństwo

leczenia krwią

c) identyfikację, rejestrowanie,

raportowanie powikłań, błędów, wypadków związanych

z przetoczeniami;

Określa odpowiedzialność

personelu:

lekarzy za

a) ustalenie wskazań do

przetoczenia b) identyfikację

biorcy i kontrolę dokumentacji przed

przetoczeniem c) zabieg

przetoczenia d)

dokumentację przetoczenia w historii

choroby

e) opis ewentualnych powikłań;

Określenie zadań lekarzy i pielęgniarek

(położnych) związanych z

przetaczaniem:

przygotowanie zamówień (tylko lekarz)

pobranie próbek

poinformowanie biorcy o ryzyku i

korzyściach przetoczenia (lekarz)

identyfikacja biorcy i kontrola dokumentów

przed przetoczeniem

obserwacja biorcy w trakcie i po

przetoczeniu

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
KAiGN wykl 11
a Mat inf. dz.wykl 11 , 1 „Równowaga przeżywania"(EB=Experience Balance)
(11) Transfer i integracja 2id 808 ppt
11 Transformacja gospodarcza
archi wykl 11
PŁwSL I 2013 wykł 11 B, Szkoła, Semestr 5, Przepływ ładunków w systemach logitycznych, Fijał - wykła
2009 IV wykl 11 wlasciwosci papierow
(11) Transfer i integracjaid 806 ppt
marketing wykł 11
wykl 11 fizj roślin, biologia, fizjologia roślin
Wykl. 11
2010 01 11 Transformata Fouriera
PŁwSL I 2013 wykł 11 A, Szkoła, Semestr 5, Przepływ ładunków w systemach logitycznych, Fijał - wykła
PŁwSL I 2013 wykł 11 C, Szkoła, Semestr 5, Przepływ ładunków w systemach logitycznych, Fijał - wykła
Język jako narzedzie komunikacji wykł 7 11 07

więcej podobnych podstron

hema wykł 11 transfuzjo

Document Outline