Praktyczne aspekty

przygotowania do leczenia

radiojodem

Zakład Medycyny Nuklearnej AMB

Leczenie nadczynności tarczycy

jodem promieniotwórczym

131

I

I. WSKAZANIA:

I. WSKAZANIA:

1. Wole guzowate nadczynne
2. Gruczolak toksyczny
3. Rozsiana autonomia gruczołu tarczowego
4. Choroba Gravesa-Basedowa

CD.

a) Brak trwałej remisji pomimo leczenia

tyreostatykami (1,5-2 lata) choroby GB

b) Nawroty po leczeniu (operacyjnym,

tyreostatykami)

c) Uczulenie na tyreostatyki, agranulocytoza

polekowa

d) Konieczność leczenia radykalnego, przy

przeciwskazanym leczeniu operacyjnym – ciężki
stan ogólny, niewydolność krążenia)

e) Brak zdyscyplinowania pacjenta podczas terapii

tyreostatykami

WSKAZANIA DO LECZENIA RADIOJODEM

WSKAZANIA DO LECZENIA RADIOJODEM

WOLA OBOJĘTNEGO

WOLA OBOJĘTNEGO

(miąższowego i

(miąższowego i

guzkowego)

guzkowego)

1. Pacjenci w starszym wieku z objawami

uciskowymi,

z dużym ryzykiem operacyjnym
2. Wole nawrotowe po strumectomii z

towarzyszącymi

objawami uciskowymi oraz nie reagujące na

leczenie

zachowawcze
3. Brak zgody na leczenie chirurgiczne

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

1. Bezwzględne
-ciąża
-okres karmienia piersią

2. Względne
- młody wiek
- brak zgody pacjenta
-stan tyreotoksykozy
-nietrzymanie moczu

Skierowanie lekarskie na leczenie radioizotopowe
powinno zawierać (poza danymi personalnymi
pacjenta):

1.Rozpoznanie typu nadczynności (choroba Graves’a
Basedowa, wole guzowate nadczynne, gruczolak
toksyczny).
2. Krótkie uzasadnienie wyboru leczenia radiojodem.
3. Stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w
surowicy.
4. Stężenie frakcji wolnej tyroksyny (fT4) w surowicy.
5. Frakcji wolnej lub całkowitej trójjodotyroniny (fT3) w
surowicy – tylko w przypadku podejrzenia T3-
tyreotoksykozy.
(Stężenie w/w hormonów powinno być oznaczone nie
później niż przed 2-3 tygodniami od ustalonego
wcześniej terminu zgłoszenia się pacjenta do Zakładu).
6. Dotychczasowe leczenie tyreostatykami lub
hormonami tarczycy (dokładny czasokres i dawki).

7. Wynik biopsji cienkoigłowej wszystkich guzków
tarczycy (nawet w wolu typu Basedowa) –
wykluczający nowotwór.
8. Ultrasonogram tarczycy z trzema wymiarami
obu płatów i ewentualnie podający objętość
guzków.
9.Ekg-tylko w przypadkach zespołu tarczycowo-
sercowego.
10. Ewentualnie wyniki innych badań
charakteryzujących choroby współistniejące.

Odstępstwa od powyższych reguł powinny
zawierać uzasadnienia merytoryczne.

Niezbędne działania do przygotowania

pacjenta do leczenia:

1. Poinformować pacjenta o istocie, celowości oraz

spodziewnych efektach radiojodoterapii,

2. Odstawić preparaty i pokarmy z jodem.
3. Odstawić tyreostatyki.
a) u chorych z MGB na 3-4 dni,
b) u chorych z SNT na 4-8 tyg.,
4. Odstawić hormony tarczycy
a) u chorych z SNE na 6 tyg lub podać rhTSH (np:

0.03mg 24 godziny przed podaniem

131

I),

b) u chorych po operacji nowotworów

zróżnicowanych tarczycy na 4-6 tyg. aż poziom

TSH przekroczy 30 μI/ml lub podać rhTSH (0.9

mg przez 3 dni).

RODZAJE DZIAŁAŃ JODKÓW NA

RODZAJE DZIAŁAŃ JODKÓW NA

TARCZYCĘ

TARCZYCĘ

1. Hamują wychwyt jodu przy długotrwałej
ekspozycji.
2. Hamują organifikację jodu (pułapka- efekt Wolff’a
Chaikoff’a). Przy długotrwałej ekspozycji - ucieczka z
pułapki i nadmierna biosynteza HT
3. Hamują uwalnianie HT poprzez:
a) zahamownie stymulacyjnego działania TSH na
cyklazę
adenylową
b) zahamowanie pośredniczenia TSH w endocytozie
tyreo-globuliny. Przy długotrwałej ekspozycji - zanik
tego działania.
4. Hamują rozrost.
5. Zmniejszają ekspozycję markerów aktywacji
limfocytów.
6. Działają cytotoksycznie.

Parametry funkcji hormonalnej tarczycy

Parametry funkcji hormonalnej tarczycy

pacjentów kwalifikujących się do

pacjentów kwalifikujących się do

radiojodoterapii

radiojodoterapii

1. Stan subklinicznej

nadczynności w chorobie
Plummera i Goetscha
(TSH<0,1



IU/ml, fT

4

w normie, fT

3

w normie

lub nieznacznie



)

2. Stan euthyreozy w chorobie

Graves’a-Basedowa (fT

4

, fT

3

w

normie, TSH>0,1



IU/ml)

KWALIFIKACJA PACJENTÓW

KWALIFIKACJA PACJENTÓW

DO LECZENIA I PODANIE

DO LECZENIA I PODANIE

AKTYWNOŚCI LECZNICZEJ

AKTYWNOŚCI LECZNICZEJ

131

131

I

I

1. Podsumowanie wyników kompleksowej

diagnostyki nadczynności z dokładnym
ustaleniem jej typu.

2. Poinformowanie pacjenta i uzyskanie

pisemnej zgody na leczenie

3. Wyliczenie aktywności leczniczej
4. Podanie kapsułki leczniczej

METODY OBLICZANIA

METODY OBLICZANIA

TERAPEUTYCZNEJ AKTYWNOŚCI

TERAPEUTYCZNEJ AKTYWNOŚCI

131

131

I

I

1. Stała aktywność porcji małych

74 - 111 MBq (2-3 mCi)

Średnich i dużych

370 - 740 MBq (10-20 mCi)

(proporcjonalnych do rozmiarów tarczycy i

stopnia jej nadczynności)

powtarzanych wielokrotnie do wystąpienia

efektu.

2. Zmienna aktywność porcji umożliwiająca
osiągnięcie pożądanej aktywności tarczycy w
przeliczeniu na gram tkanki (50 - 200



Ci/g),

przy uwzględnieniu masy całego gruczołu
tarczowego i testu 24-godzinnej
jodochwytności.

Zależności te opisuje eksperymentalny wzór
Hayes’a (1990):

Aktywność

Masa gruczołu(g) x aktywność

tkanki (Ci/g)

terapeutyczna =
-------------------------------------------------------------------------------

131

I (mCi)

T

24

x 10

3. Zmienna aktywność porcji umożliwiająca
uzyskanie terapeutycznej dawki pochłoniętej
promieniowania

131

I przez gruczoł.Wielkość

podawanej aktywności będzie zależała od
stopnia jodochwytności tarczycy, półokresu
efektywnego

131

I, masy gruczołu oraz

założonej dawki pochłoniętej. Ta ostania
wartość będzie proporcjonalna do
wielkości tarczycy i generalnie zależna od
typu i stopnia nadczynności.

Powyższe zależności opisuje wzór

matematyczny zaproponowany przez
Marinellego w 1948 r.

WZÓR MARINELLEGO

WZÓR MARINELLEGO

Aktywność D (Gy) x m (g) x 24,67
terapeutyczna = ------------------------------------

131

I T max (%) x Tef (dni)

gdzie:

D - założona dawka pochłonięta w grejach [Gy]
m - masa gruczołu tarczowego wg badania palpacyjnego,
usg i scyntygramu jodowego
Tmax - maksymalny wychwyt w czasie zero.
T

ef

. - półokres efektywny = T

biolog

x T

fizyczny

/ (T

biolog

+ T

fizyczny

)

T

biolog

- biologiczny okres wydalania jodu z tarczycy

T

fizyczny

- fizyczny półokres rozpadu jodu promieniotwórczego

131

I

(8,02 dnia)

Dawki pochłonięte w zależności od

typu i stopnia nadczynności tarczycy

oraz wielkości wola

-

80-200 Gy - choroba Graves’a-
Basedowa

-

200-300 Gy - choroba Plummera

-

260-400 Gy w choroba Goetscha

Podanie kapsułki leczniczej

131

I

(ze zwróceniem szczególnej uwagi na edukację

pacjenta w zakresie zasad ochrony
radiobiologicznej)

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

1. Wczesne
- ból w obrębie szyi (popromienne zapalenie tarczycy)
- zaostrzenie objawów nadczynności (



fT4 - u około 5%)

- objawy ucisku na tchawicę i/lub przełyk (bardzo

rzadko)

2. Późne
- niedoczynność tarczycy (ryzyko wzrasta z upływem

czasu po leczeniu o 2-4% rocznie)

- nie stwierdzono raków popromiennych tarczycy,

białaczek, raków sutka u kobiet oraz wad
wrodzonych u potomstwa.

3. Kontrowersyjne
- zaostrzenie oftalmopatii w przebiegu Graves’a-

Basedowa

- indukcja autoimmunologicznych procesów zapalnych

w obrębie tarczycy

- niedoczynność przytarczyc

DZIENNIK USTAW NR 241/2002

DZIENNIK USTAW NR 241/2002

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA

1. Gruczolak autonomiczny
2. Wole guzowate toksyczne

Ok.. 90% wyleczeń po podaniu I-wszej dawki

leczniczej

131

I (głównym czynnikiem

decydującym o powodzeniu terapii jest wielkość
guza i/lub tarczycy

3. Choroba Graves’a-Basedowa
Ok.. 70% wyleczeń po podaniu I-wszej dawki

leczniczej

131

I (spośród niewyleczonych – 95%

wyleczeń po podaniu II-giej dawki

131

I);

Ok.4% pacjentów wymaga większej ilości dawek

leczniczych

131

I