Odmienności anatomiczno-
fizjologiczne wieku
rozwojowego
Ewa Raniszewska
Nagłe zagrożenia wieku dziecięcego
Zdzisław Rondio :
Dziecko nie jest miniaturką dorosłego
30-35% pacjentów
w oddziałach ratunkowych – to
dzieci,
3-6% pacjentów -----> ciężkie
stany
zagrożenia życia
< 1 r.ż. 40%
1-5 r.ż. 30%
6-10 r.ż. 10%
11-15 r.ż. 5%
>15 r.ż. 5%
Stany nagłe u dzieci
zagrażające życiu
• Zespół zaburzeń oddychania
• Zaburzenia sercowo-naczyniowe
• Zespoły wstrząsu
• Obrażenia ciała w następstwie urazów
• Zaburzenia spowodowane czynnikami
środowiskowymi
• Stany nagłe przebiegające z utratą
przytomności
Odrębności
anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci
Odrębności
anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci
• Układ oddechowy
• Układ krążenia
• Ośrodkowy układ nerwowy
• Układ moczowy
• Układ pokarmowy
• Układ kostno-stawowy
• Termoregulacja
Różnice anatomiczne
• PROPORCJE CIAŁA
• Wyższy
współczynnik
powierzchni do
masy ciała
Różnice anatomiczne
• UKŁAD ODDECHOWY
• Drożność dróg oddechowych
Utrata drożności wskutek
obrzęku
dróg oddechowych
Wiek dziecka Noworodek 1 r .ż. 3 r. ż.
10 lat
Normalna
średnica
4.5 mm 5.5 mmm
7.0 mm
9 mm
Utrata
średnicy
z powodu
obrzęku
okolicy
podgłośniow
ej
krtani o 1
mm
70%
60%
50%
40%
• Mechanika oddychania
• Przepona – niewielka ilość włókien mięśniowych
typu I (opornych na zmęczenie)
• Objętość oddechowa zależy praktycznie od
pracy przepony ( noworodek nie może pogłębić
oddechu)
• Dwufazowa odpowiedź na niedotlenienie –
krótkotrwała hiperwentylacja-> depresja
oddychania->upośledzenie wymiany gazowej
Różnice anatomiczne
Różnice fizjologiczne
•Warunki oddychania
• Głównie nosem
• Przepona - główny miesień
oddechowy, mały udział mięśni
międzyżebrowych,
• Płuca mało podatne, ograniczona
objętość przestrzeni pęcherzykowej
• Mała rezerwa oddechowa
• Duże zużycie tlenu w stosunku do
ciężaru ciała
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Konsekwencje
• Łatwo dochodzi do hipoksji i hiperkapnii
• Niedrożność przewodów nosowych –>
niewydolność oddechowa
• Niewielki obrzęk w obrębie krtani/ tchawicy –
> znaczne utrudnienie przepływu powietrza
• Łatwość infekcji i stanów zapalnych
• Kompensacja wentylacji minutowej kosztem
przyspieszenia oddechów
• Szybkie wyczerpywanie energetyczne
spowodowane wysiłkiem oddechowym
• Układ krążenia:
• Po przyjściu na świat - istotne zmiany :
odwrócenie gradientu ciśnień, zamykają
się płodowe kanały przecieku
• Zamknięcie przewodu tętniczego (DA) w
ciągu 24-48 h, anatomicznie do 3 mies.
•
Serce ma ograniczone rezerwy-
na utratę
krwi reaguje przyspieszeniem a.s.,
• możliwość przeoczenia objawów wstrząsu
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
• Mięsień serca – mniej elementów
kurczliwych
• Rzut serca zależy głównie od częstości
• Stosunki ciśnień w krążeniu
systemowym i płucnym upodabniają
się do dorosłych -
w wieku 3-4 lat
• Słabiej rozwinięty układ autonomiczny
serca
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
• Konsekwencje :
• Zwiększenie pojemności minutowej
odbywa się kosztem przyspieszenia
czynności serca,
• Zwolnienie akcji serca powoduje
zmniejszenie pojemności minutowej
• Czynność serca w mniejszym stopniu
uzależniona jest od spadku ciśnienia
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
• Gospodarka wodno
elektrolitowa
Noworodek Dorosły
Całkowita woda
ustrojowa
75%
55%
Płyn
wewnątrzkomórko
wy
35%
40%
Płyn
zewnątrzkomórko
wy
40%
20%
Skład płynów ustrojowych w stosunku do masy ciała
• Gospodarka wodno-elektrolitowa
i czynność nerek
• Niedojrzałość czynności nerek,
• Mniejsza zdolność do zagęszczania moczu
• Ograniczone możliwości usuwania wody i
nadmiaru jonów wodorowych z ustroju
• Mniejsza zdolność do wyrównywania
zaburzeń kwas-zasad, skłonność do kwasicy
Różnice anatomiczno-fizjologiczne
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
• Konsekwencje :
• Intensywna przemiana materii i duża
powierzchnia ciała wymagają proporcjonalnie
większej podaży płynów dla wyrównania
fizjologicznych strat
• U małych niemowląt stosunkowo
niewielki deficyt płynów w krótkim
czasie prowadzi do odwodnienia i
głębokich zaburzeń krążenia
• Ograniczona zdolność do zagęszczania
moczu-
• łatwiejsza utrata wody, glukozy i białka przez
nerki
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Układ nerwowy
• Podlega ciągłemu rozwojowi
• Niepełna mielinizacja
( opóźniona reakcja noworodka
na ból) do ok. 18 m.ż.
• Czaszka ma zdolności
adaptacyjne, nie zarośnięte szwy
c.d.
Układ nerwowy
• Mózg szczególnie wrażliwy na
niedotlenienie i niedokrwienie
• Przepływ mózgowy zależy głównie od
ciśnienia tętniczego krwi
• Metabolizm mózgu noworodka – 30-
50% całości przemian metabolicznych
( dorosły 20%)
• Krzywizny kręgosłupa nie
wykształcone
• Rdzeń kręgowy rozciąga się do L3
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Odruchy fizjologiczne u dzieci
• Moro zanika 1-3 m.ż
• Chwytanie ręką zanika 4 m.ż
• Chwytanie stopą zanika 8-15 m.ż
• Stąpanie zanika 3-4 m.ż
• Dodatni odruch Babińskiego
• może utrzymywać się
do
• 2.5 r.ż
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
• Płytka nerwowo-mięśniowa podlega
modyfikacji do 4 r.ż.
• Noworodki są bardziej wrażliwe na środki
niedepolaryzujace (kurara, wekuronium),
mniej na niedepolaryzujące
(suksametonium)
• Wrażliwość na niektóre leki zmienia się wraz
z wiekiem
Termoregulacja
• Duża powierzchnia ciała
• Cienki naskórek
• Brak owłosienia głowy
• Znaczna utrata ciepła przez parowanie
• Kompensacja strat przez
podwyższenie podstawowej przemiany
materii
• Źródłem energii – brązowy tłuszcz
Różnice anatomiczno-fizjologiczne
Różnice anatomiczno-
fizjologiczne
Gospodarka węglowodanowa
• Stężenie glukozy we krwi: (wartości
referencyjne)
Noworodki 50-115 mg/dl
Dzieci 70-105 mg/dl
• U wcześniaków i noworodków – przejściowa
hipoglikemia < 40 mg/dl
• Niedobór enzymów w wątrobie
• Wrodzone zaburzenia metaboliczne
• Zaburzenia hormonalne
Ocena wstępna
• PAT /pediatric assessment triangle
• Możliwość szybkiej oceny czynności
oddychania, krążenia, stanu neurologicznego
i metabolicznego (30-60 sek)
• Ustalenie podstawowego problemu
patologicznego
• Wyznaczenie priorytetów leczniczych
• Nie zastępuje dokładnego badania
przedmiotowego
PAT
Ocena wstępna
Pierwsze wrażenie
• Odzwierciedla skuteczność
natlenienia, wentylacji, perfuzji
mózgowej,
• Wskaźnik czynności neurologicznych,
stanu homeostazy ustroju
PAT
Pierwsze wrażenie
• Normalne, zdrowe
niemowlę/dziecko
• Dobre napięcie
mięśniowe, dobry
kontakt wzrokowy,
• Prawidłowe
zabarwienie skóry
PAT
Ocena wstępna -
oddychanie
• Oddychanie :
• Pozycja ciała :
• Wysiłek oddechowy
• Nieprawidłowe dźwięki związane z
oddychaniem
• Rozszerzanie skrzydełek nosa
• U niemowląt- „podskakiwanie głowy”
PAT
Ocena wstępna –
krążenie obwodowe
• Stan skóry – krążenie
obwodowe
• Odzwierciedla stan perfuzji
narządowej i prawidłowego rzutu
serca
• Ocena zabarwienia skóry twarzy,
klatki piersiowej, brzucha i kończyn
• Ocena śluzówki warg i śluzówek jamy
ustnej
PAT
Parametry życiowe
Wiek
Liczba
oddechów
na minutę
Częstość
akcji serca
na minutę
Ciśnienie
skurczowe
<1
roku
30 – 40
110 - 160
70 – 90
2-5
lat
25 – 30
95 - 140
80 – 100
5-12
lat
20 – 25
80 - 120
90 – 110
>12
lat
15 – 20
60 - 100
100 – 120
Wartości prawidłowe
Badanie szczegółowe
• Dzieci są szczególną populacją
• Każde dziecko wymaga
indywidualnego podejścia
• Nie zawsze wiek dziecka koresponduje
z rozwojem fizycznym, emocjonalnym,
umysłowym (dzieci specjalnej troski)
• Umiejętność komunikacji z dzieckiem i
otoczeniem dziecka
Komunikacja z
dzieckiem
lekar
z
dziecko
rodzice
Nie-werbalna 60 %
Werbalna
Badanie szczegółowe
• Poznaj imię dziecka i zwracaj się do niego
po imieniu
• Podejdź do dziecka spokojnie, nie używaj
podniesionego, zniecierpliwionego głosu
• Schyl się lub usiądź na „poziomie dziecka”
• Pozwól zatrzymać podczas badania
ulubioną zabawkę
• Obserwuj zachowanie dziecka i stosunek do
opiekunów
• Kolejność badania : obserwacja,
osłuchiwanie, palpacja
• Najbardziej wrażliwa/bolesna okolica ciała
na końcu
Dziecko w stanie zagrożenia
życia
-obraz kliniczny
Dziecko w stanie zagrożenia
życia
-obraz kliniczny
• Senność z małym zainteresowaniem
badaniem : słaby płacz lub jego brak
podczas rękoczynów związanych z badaniem
lub z zabiegami
• Nadmierna pobudliwość : brak możliwości
uspokojenia dziecka nawet w obecności
rodziców
• Osłabienie odruchu ssania, niedożywienie
• Gorączka lub hipotermia
• Upośledzenie krążenia obwodowego
Dziecko w stanie
zagrożenia życia
-obraz
kliniczny
Dziecko w stanie
zagrożenia życia
-obraz
kliniczny
• Bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)
• Uporczywe wymioty
• Napady drgawkowe związane z gorączką
• Zmiana w stanie psychicznym
• Zespół zaburzeń oddechowych
• Ślinienie się lub świst krtaniowy
• Sinica warg i kończyn
• Wybroczyny krwawe lub plamica z
towarzyszącą gorączką
Reakcja rodziny na
chorobę/wypadek
• Reakcja rodziny chorego dziecka jest
uwarunkowana :
• Poziomem rozwoju dziecka
• Wcześniejszymi doświadczeniami ze
służbą zdrowia
• Kulturą i sytuacją rodzinną
• Rodzajem i nagłością zagrożenia
• Utrwalonymi zachowaniami
• Błędne podejście do problemu bólu u
dzieci
• Ból u dzieci wieloskładnikowy
=cierpienie psychiczne + fizyczne
• Ocena bólu trudna u dzieci młodszych
< 3 r.ż,
• U dzieci starszych > 3r.ż. – użyteczna
skala analogowa
• U dzieci szkolnych – skala numeryczna
Znaczenie bólu u dzieci
Ocena doznań bólowych
Stany naglące -
hipoglikemia
Stany naglące -
hipoglikemia
• Najczęstsze zaburzenie metaboliczne
u najmłodszych dzieci
• Najniższe dopuszczalne wartości
glikemii :
• u noworodków >1.7 mmol/l (30 mg/dl)
• u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54
mg/dl)
Właściwa ocena i leczenie
• Zrozumienie charakterystyki wzrostu i
rozwoju każdej grupy wiekowej
• Dobra komunikacja z dzieckiem i rodziną
• Zebranie szczegółowego wywiadu
• Unikanie bolesnych, niepotrzebnych
badań
• Wyjaśnienie poszczególnych działań i
procedur
• Respektowanie prywatności i okazywanie
szacunku