Podział cukrzycy u kobiet w

ciąży

Cukrzyca przedciążowa - 10%
PGDM Pregestational diabetes mellitus

- cukrzyca typu 1
- cukrzyca typu 2
- inne określone typy cukrzycy

Cukrzyca ciążowa - 90%
GDM Gestational diabetes mellitus

zaburzenia tolerancji węglowodanów lub
cukrzyca
rozwijają się lub są po raz pierwszy rozpoznane
podczas ciąży

Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według

P.White

•

Klasa A

wystarcza leczenie dietą, dowolny czas

trwania nietolerancji glukozy

•

Klasa B Wystąpienie cukrzycy po 20 rż. i/lub czas

trwania do 10 lat

•

Klasa C Wystąpienie cukrzycy 10 - 19 rż. i/lub czas

trwania 10 – 19

lat

•

Klasa D Wystąpienie cukrzycy przed 10 rż. i/lub czas

trwania >20 lat i/lub obecna retionopatia prosta lub

nadciśnienie tętnicze (niezależnie od nadciśnienia

wywołanego ciążą)

•

Klasa R Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała

szklistego

•

Klasa F Nefropatia: DUB > 0,5 g/d

•

Klasa RF

Kryteria klasy R i F

•

Klasa H Choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia

cukrzycowa

•

Klasa T Stan po transplantacji nerki

Najczęstsze powikłania ciąży u

ciężarnych z cukrzycą

* Odmiedniczkowe zapalenie nerek
* Bakteriomocz bezobjawowy
* Grzybicze infekcje pochwy
* Zagrażający poród przedwczesny
* Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

(gestoza )

* Progresja retinopatii i/lub nefropatii
* Wielowodzie lub małowodzie
* Zagrażające poronienie
* Niewydolność szyjki macicy
* Kwasica ketonowa

Powikłania obserwowane u noworodków

matek chorych na cukrzycę

•

Wady wrodzone: OUN, serca, ukł. Moczowego, ukł.
kostnego

•

przejściowe zaburzenia oddychania

•

zespół błon szklistych

•

makrosomia

•

hypotrofia

•

hipoglikemia

•

hiperbilirubinemia

•

hipokalcemia, hipomagnezemia

•

policytemia

•

kardiomiopatia przerostowa

•

wyższa śmiertelność okołoporodowa noworodków
matek z cukrzycą

Rodzaj powikłań zależy od czasu trwania i
stopnia hiperglikemii oraz od okresu
ciąży, w którym wystepuje

•

W cukrzycy przedciążowej – częściej
wady wrodzone, poronienia, zgony
wewnątrzmaciczne

•

W cukrzycy ciążowej dominuje
makrosomia płodu i jej konsekwencje

Wady wrodzone termin powstawania (tydzień

ciąży)

ukł. kostny

3

ukł. nerwowy

wodogłowie4
niezamknięcie cewy nerwowej

4

6

serce

7

przełożenie dużych naczyń 5
ubytki w przegrodach 6

agenezja nerek

5 7

T.A.Buchanan L.Mills

występowanie wad złożonych (zdrowe ciężarne vs ciężarne z

cukrzycą) p<0,000 0001

Rozpoczęcie Liczba Liczba

leczenia

przypadków wad

po7tyg. ciąży

548 35 6,4%

przed

130 5 3,8%

zapłodnieniem

Liczba pacjentów: 116

Czas obserwacji: 8 miesięcy

Poziom HbAic

w 16 tyg. ciąży

(%)

Noworodki z dużymi

wadami wrodzonymi

(%)

Liczba

dzieci

<6.9

0

19

7.0 - 8.5

5.1

39

8.6 - 9.9

22.8

35

>10.0

21.7

23

Łącznie

12.9

116

Miller E.H. and all.: Elevated maternal hemoglobin Aic in early pregnancy
and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. NELM 1981: 304,1331-4.

Śmiertelność okołoporodowa

noworodków

matek chorych na cukrzycę w

odniesieniu

do poziomu glikemii w ciąży

Poziom Liczba Śmiertelność
glikemii noworodków okołoporodowa
w ciąży N %

< 144 mg% 120 1

0.8

>144mg% 213 14

6.6

Łącznie 333 15

4.5

Liczba pacjentów: 207 Czas

obserwacji: 8 miesięcy

HbA1c w 9 tyg.

ciąży (%)

<9.0

9.0-11.0

>11.0

Liczba pacjentów

114

69

24

Poronienia

samoistne

3.5%

4.8 %

26%

Wady wrodzone

0%

8.7 %

21%

Hanson U. and all.: HbAic in early diabetic pregnancy in relation of occurrence of spontaneous
abortion and congenital malformation in Sweden. IDF Congress 1985, 571

.

Kryteria wyrównania cukrzycy w

ciąży

Kryteria wyrównania cukrzycy w

ciąży

•

Glikemia mg/dl
mmol/l
---------------------------------------------------------------

•

Na czczo 60 – 90 3,3 –
5,0

•

1 godz. po posiłku < 120 6,7

•

Między godz. 2.00 a 4.00 > 60 3,3

•

Średnia glikemia dobowa 95 mg/dl 5,3

•

HbA1c ≤ 6,1 %

Planowanie ciąży u kobiet chorych na

cukrzycę

1.Cukrzyca typu 1

- leczenie młodych kobiet wyłącznie insulinami ludzkimi

-

poinformować o zagrożeniach

klasa B i C -1 lub 2 dzieci
klasa D -1 dziecko
chore z ciężkimi powikłaniami - odradzać

-

nie zmieniać postawy bezdzietności

2. Cukrzyca typu 2

- poinformować o szkodliwym wpływie doustnych leków

przeciwcukrzycowych na płód

• ok. 6 miesięcy przed planowaną ciążą bardzo dobre

wyrównanie cukrzycy - HbA1c <6,5%

• wczesne rozpoznawanie ciąży
• edukacja ciężarnej i jej męża o systemie opieki nad

ciężarną chorą na cukrzycę

Antykoncepcja u kobiet chorych na

cukrzycę

•

Antykoncepcja hormonalna dopuszczalna w

następujących sytuacjach:

-

wiek < 35 lat

-

niepalenie tytoniu

-

brak nadciśnienia tętniczego

-

brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń

-

BMI < 30 kg/m

2

Metodą z wyboru jest minitabletka gestagenna

(znikomy wpływ lub jego brak na gospodarkę

węglowodanową), z wyjątkiem lewonorgestrelu

Nie zaleca się minitabletki gestagennej w cukrzycy

powikłanej angiopatią

Antykoncepcja u kobiet chorych na

cukrzycę

Alternatywa dla antykoncepcji doustnej
- środki „zaporowe"

-

wkładki wewnątrzmaciczne ( krwawienia i

infekcje jak u zdrowych kobiet )

-

metody naturalne

Prawdopodobieństwo

występowania cukrzycy typu 1

w rodzinie chorego

ojciec

C

Z

C

C

Z

matka

Z

C

C

Z

Z

pierwsze dziecko 2.5-

6%

1-2%

15-

20%

c

c

kolejne dziecko

13%

3-

10%

Przeciwwskazania do prokreacji u

kobiet chorych na cukrzycę:

•

- brak wyrównania cukrzycy

•

- nefropatia ciężkiego stopnia charakteryzująca
się klirensem kreatyniny < 40 ml/min.

•

- ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjna

•

- neuropatia autonomiczna z zajęciem układu
bodźco-przewodzącego lub przewodu
pokarmowego

•

- niekontrolowane, oporne na leczenie
nadciśnienie tętnicze

•

- aktywna, zaawansowana choroba
niedokrwienna serca lub przebyty zawał serca

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (CIĄŻOWA )

GDM - Gestational Diabetes Mellitus

Nietolerancja węglowodanowa o różnym natężeniu,

która wystąpiła pierwszy raz w ciąży lub została w
tym okresie po raz pierwszy rozpoznana.

rozpoznana

nierozpoznana

ARTNER i inni
DRURY i inni
JEFFERY i inni
WEISS i inni
ROVERSI i inni
JACKSON &
WOOLF
COETZEE &
JACKSON

1,2%
3,0%
0,0%
0,7%

16,7%
24,5%
29,0%
31,3%

Razem

1,2%

25,4%

Zmiany metaboliczne w ciąży

prawidłowej

1. Faza anaboliczna ( do ok. 20 Hbd )

spichrzanie tłuszczu
obniżone stężenie wolnych kwasów
tłuszczowych
insulinemia na czczo - w normie
wzrost insulinemii poposiłkowej

2. Faza kataboliczna
 zużycia glukozy przez matkę

(przemieszczanie glukozy do płodu)

zwiększenie glukoneogenezy

 wykorzystanie WKT ( zapasy tłuszczu z

pierwszej

połowy ciąży)  lipolizy  ketogenezy

przyspieszone głodowanie

Wrażliwość tkanek obwodowych na

insulinę w ciąży

•

wczesna ciąża – tolerancja glukozy normalna
lub nieznacznie podwyższona (większa
wrażliwość na insulinę, glukoneogeneza jak
przed ciążą)

•

w miarę rozwoju ciąży – wzrost
glukoneogenezy, wzrost produkcji insuliny (o
50-100% w porównaniu do nieciężarnych),
obniżenie wrażliwości tkanek na insulinę
(zmiany postreceptorowe)

Zmiany hormonalne w ciąży

•

gonadotropina kosmówkowa (hCG)- wytwarzana
przez komórki trofoblastu, a następnie łożyska

•

17β-estradiol, 17 α-hydroksyprogesteron –
produkowane przez ciałko żółte

•

laktogen łożyskowy wytwarzany przez łożysko
(maksymalne stężenie 35 – 36 tydzień ciąży)

•

wzrost stężenia kortyzolu i prolaktyny

•

TNF- α, leptyna, rezystyna – powstające w
łożysku

Łożysko Płód Noworodek

Dziecko

 Insulina



 Glukozy

Aminokwas

ów

 lipidów

insulinem
ia




substancji

odzywczyc
h

makroso
mia



Glikemi
a

Otyłoś
ć

IGT

DM



Częstość występowania cukrzycy

ciążowej

POLSKA

550 000 porodów / rok

GDM 0,2 -12% wszystkich ciąż

~ 3%

550 000 x 0,03 = 16 500 GDM /

rok

W 1994 r. - 334 ciężarne z GDM

( Bank ) ~ 2,02 % z 16 500

GDM/ rok

Algorytm wykrywania cukrzycy

ciążowej

Pierwsza wizyta u ginekologa –

GDM w wywiadzie – OGTT wg WHO

bez wywiadu GDM - glikemia na czczo (FPG)

< 100 (5,6) 100 – 125 > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)
↓ ↓
OGTT wg WHO (75 g glukozy) FPG
↓ ← < 125 > 125 mg/dl
na czczo < 100 ↓
po 2 godz. < 140 ≥140 (7,8) GDM
↓ ↓ ↓
powtórzyć OGTT w 24-28 Hbd GDM → skierować
do ośrodka

Algorytm wykrywania cukrzycy

ciążowej

24-28 Hbd – test przesiewowy ↑
glikemia 1 godz. po 50 g glukozy
↓

↑

< 140 (7,8) ≥ 140
↓ ↓

norma OGTT wg WHO ( 75 g glukozy)

na czczo - < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl

po 2 godz. < 140 mg/dl ≥ 140 mg/dl

↓ ↓

Powtórzyć w 32 Hbd GDM → skierować

do ośrodka

Podział cukrzycy ciążowej

G1 – wystarcza leczenie dietą
G2 – konieczne dołączenie insulinoterapii

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej

- wielorództwo
- wiek > 35 r.ż.
- urodzenie dziecka > 4000 g
- urodzenie noworodka z wadą
- zgony wewnątrzmaciczne
- nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą

(BMI > 27)

- rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
- rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach

Wykrywanie cukrzycy

ciążowej

•

Pacjentki z grupy ryzyka należy
diagnozować w kierunku GDM
natychmiast po pierwszej wizycie
ginekologicznej poprzez wykonanie
testu z 75 g glukozy

Leczenie cukrzycy ciężarnych

Leczenie cukrzycy ciężarnych

Dieta:
- 40–50% węglowodanów; 30% białka (1,3 kg/kg m.c.); 20

– 30% tłuszczów

Dobowa podaż kalorii (~ 35 kcal/kg należnej mc)

BMI (przed ciążą) Zapotrzebowanie
kaloryczne/kg m.c.

< 19,8 35 – 40
19,8 – 29 30 – 32
> 29 24 – 25

2. Rozpocząć leczenie insuliną: gdy glikemia na czczo >

90 mg/dl

1h po posiłku > 120

mg/dl

- stwierdza się przez 2 dni lub występuje przynajmniej

2x / tydzień

Początkowa dawka ~ 0,4 j/kg aktualnej wagi ciała
Kontrola leczenia (zapobieganie makrosomii) – ocena

wymiaru AC (obwód brzuszka) w USG od 24 Hbd 1 x na
miesiąc

- gdy AC ≥ 70‰ (75‰)
Zaostrzyć wyrównanie glikemii do wartości:
na czczo < 80 mg/dl; po posiłku < 110 mg/dl

Insulina krótko- lub analog szybkodziałający

śniadanie

obiad

kolacja

przed snem

Schemat insulinoterapii w ciąży

Insulina o pośrednim
czasie działania

Metody nadzoru nad płodem

1.Ultrasonograficzna ocena płodu:
- USG w 10, 20 i 30 tygodniu ciąży (ocena

prawidłowości budowy płodu, trofii, łożyska,

ilość płynu owodniowego)

- przepływy naczyniowe (tętnica pępowinowa i

środkowa mózgu płodu i tętnice matczyne)

- profil biofizyczny płodu wg Manninga
2. Matczyna ocena ruchów płodu
3. Osłuchiwanie akcji serca płodu (słuchawka,

UDT)

4. Kardiotokografia od 24 – 28 Hbd
5. Echokardiografia płodowa w 20 – 22 i 28 – 32

Hbd

6. Końcowa hospitalizacja

Poród u ciężarnej chorej na

cukrzycę

-

dobre wyrównanie glikemii, przebieg ciąży bez powikłań – siłami

natury, o czasie

- przy rozpoznaniu makrosomii płodu > 37 Hbd – wczesne wywołanie

porodu

- wskazania do cięcia cesarskiego:
~ masa ciała płodu ≥ 4200g
~ różnica między obwodem brzucha (AC) a obwodem głowy (HC)
> 4 cm
~ różnica między wymiarem poprzecznym brzuszka a wymiarem

poprzecznym główki >2,6 cm

~ powikłania cukrzycy (nefropatia i/lub retinopatia proliferacyjna)
Monitorowanie stanu rodzącej chorej na cukrzycę:
Pomiar glukozy co 1 – 2 godziny, ocena jonogramu, równowagi

kwasowo – zasadowej

Dożylny wlew glukozy z szybkością 125 ml/godz.
Insulina krótkodziałająca w 0,9% NaCl w stężeniu 1j/ml (pompa

infuzyjna)

Szybkość infuzji zależna od glikemii
Uzupełnianie K+ w zależności od poziomu

Opieka po porodzie nad ciężarną

z cukrzycą

•

Typu 1 lub 2

•

- Zakończenie wlewu z insuliny, pomiar glukozy
i podanie insuliny s.c. przed planowanym
posiłkiem

•

- Zmniejszenie dawki insuliny o 30 – 50%

•

- Dawka insuliny w połogu: 0,4 – 0,6 j/kg m.c./d

•

- profil glikemii rutynowo

•

GDM

•

- profil glikemii rutynowo

•

- dieta zwykła

•

- Po 6 tygodniach (lub więcej) od porodu -
OGTT