Zastosowanie skal do

oceny sprawności

psychoruchowej w

planowaniu opieki nad

pacjentem w podeszłym

wieku,

niepełnosprawnym.

Zapewnienie osobie w

podeszłym wieku,

• niepełnosprawnej, opieki zgodnej z

zapotrzebowaniem, uwzględniającej potencjał
jego możliwości oraz miejsce świadczenia tej
opieki wymaga od osoby planującej
dokonania oceny stanu bio-psycho-
społecznego i sprawności samoobsługowej.

• Rzetelna ocena może być przeprowadzona

przy użyciu odpowiednich narzędzi. Temu
celowi służą skale do oceny sprawności
fizycznej, psychicznej, samoobsługowej.

• W celu zapewnienia osobie niepełnosprawnej, w

wieku starszym, profesjonalnej opieki

pielęgniarskiej, lekarskiej, socjalnej konieczne jest

dobre rozpoznanie stanu bio-psycho-społecznego,

ocena stopnia jego sprawności ruchowej,

psychicznej oraz samoobsługowej. Ocena ta

pozwoli na zaplanowanie działań pielęgnacyjnych,

leczniczych, rehabilitacyjnych, które przyczynią się

do poprawy sprawności i zaktywizowania osoby

starszej w środowisku szpitalnym, domowym czy

podczas pobytu w DPS, ZOL, ZO-P. Pozwoli również

na określenie zakresu koniecznej pomocy, jaka

powinna być świadczona pacjentowi.

Aby ocena stanu

• była trafna i obiektywna wymaga

zastosowania odpowiedniego narzędzia. W

piśmiennictwie podanych jest wiele skal, które

pomocne są w ocenie zarówno sprawności

ruchowej, jak i psychicznej, umysłowej, oraz

sprawności samoobsługowej.

• W geriatrii szczególnie podkreśla się znaczenie

całościowej oceny stanu osoby starszej.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe nie

zawsze dostarcza pełnej oceny stanu zdrowia i

niewydolności pacjenta w podeszłym wieku.

Do ustalenia zdolności

• osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania

oraz do określenia zakresu ingerencji leczniczej i

koniecznej opieki służy Całościowa Ocena

Geriatryczna. (COG).

Jest to wielokierunkowy,

zintegrowany proces diagnostyczny,

którego celem jest ustalenie zakresu

zaburzenia dobrostanu biologicznego,

psychicznego i społecznego oraz

ustalenie priorytetów leczniczo –

pielęgnacyjno – rehabilitacyjnych,

potrzeb i możliwości zapewnienia

dalszego leczenia/rehabilitacji/opieki

(dom, dom opieki, zakład opiekuńczo –

leczniczy, oddział szpitalny).

COG

• Najbardziej korzystne jest

przeprowadzenie COG przez zespół
złożony z grupy specjalistów różnych
dziedzin, w tym lekarza, pielęgniarki,
psychologa, rehabilitanta i
pracownika socjalnego. Bardzo
ważną rolę odgrywa również
współpraca z rodziną chorego.

COG obejmuje cztery główne

dziedziny:

• ocenę stanu czynnościowego,
• ocenę stanu zdrowia fizycznego,
• ocenę funkcji umysłowych
• ocenę socjalno-środowiskową.

I. Ocena czynnościowa

• – ma na celu określenie stopnia zdolności osoby

starszej do samoopieki, samodzielnego

funkcjonowania w życiu codziennym w zakresie

czynności podstawowych i złożonych. Aby dokonać

tej oceny możemy posłużyć się skalą oceny

podstawowych czynności życiowych – skala Katza

(ADL – activities of daily living).

• Ocenia ona takie parametry jak zdolność

utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego

ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w

najbardziej podstawowym zakresie tj. czy jest w

stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel), oraz

kontrolowanie podstawowych czynności

fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca).

Skala Oceny Podstawowych

Czynności w Życiu Codziennym

(skala Katza)

• Samodzielny

• Tak Nie
• 1. Kąpanie się

1 0

• 2. Ubieranie i rozbieranie się

1 0

• 3. Korzystanie z toalety

1 0

• 4. Wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na

1 0

• 5. Samodzielne jedzenie

1 0

• 6. Kontrolowanie wydalania moczu i stolca

1 0

• Wynik końcowy ................./6

• Punktacja:

• 5 –6 osoby sprawne

•
• 3 – 4 osoby umiarkowanie niesprawne

•
• ≤2 osoby znacznie niesprawne

• Uzyskanie niskiej punktacji w tej skali

świadczy o niezdolności do
samodzielnego funkcjonowania, a w
konsekwencji o potrzebie świadczenia
stałej opieki przez osoby drugie.

• W tym przypadku uzyskanie wysokiej

punktacji świadczy o zależności
podopiecznego od pomocy opiekuna.

Ocena sprawności dziennej wg

Katza

IADL

• Do oceny złożonych czynności życia codziennego

służy skala Lawtona (IADL – instrumental activities of

daily living).

• Ocenia ona zdolność seniora do podstawowego

funkcjonowania we współczesnym otoczeniu. W tej

ocenie bierze się pod uwagę takie parametry jak:

zdolność korzystania z telefonu, zdolność docierania

do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły dystans

spacerowy, umiejętność kupienia i przyrządzenia

sobie posiłku, zdolność do wykonania podstawowych

prac domowych (sprzątanie, drobne naprawy, np.

wymiana żarówki, pranie), samodzielne przyjmowanie

leków oraz gospodarowanie pieniędzmi.

• Wynik dokonanej oceny sprawności osoby starszej

przy pomocy tej skali pozwala na przybliżone

zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie

pomocy/opieki (np. konieczność zrobienia zakupów 2x

w tygodniu, zakupy + sprzątanie, samodzielny pobyt

w domu opieki). (Kocemba J., Grodzicki T. 2000, 151).

• Inną propozycję oceny sprawności samoobsługowej i

zapotrzebowania na opiekę stanowi skala oceny

sprawności samoobsługowej wg Barthela. Poniżej

przedstawiono skalę w wersji oryginalnej i

zmodyfikowanej. Skala ta jest obecnie

wykorzystywana między innymi w Domach Pomocy

Społecznej jako wymóg przy kontraktowaniu

świadczeń przez NFZ.

• Wskaźnik Barthela (ocena sprawności

samoobsługowej)

skala ADL (Activity of Daily

Living)

• Oto jeszcze jeden przykład skali pozwalającej ocenić sprawność

samoobsługową pacjenta, skala ADL (Activity of Daily Living).

Klasyczna skala obejmuje nie tylko niepełnosprawność, ale przede

wszystkim zależność w zakresie czterech czynności

instrumentalnych:

• generalne sprzątanie

• robienie zakupów

• korzystanie ze środków transportu

• gotowanie

• oraz sześciu czynności osobistych:

• kąpanie się

• ubieranie i rozbieranie

• korzystanie z toalety

• korzystanie z łóżka i przemieszczanie się na krzesło, fotel

• samodzielne jedzenie

• nietrzymanie moczu i/lub stolca

• Skala ta jest uporządkowana

hierarchicznie, co oznacza, że w
większości przypadków (z wyjątkiem
trzymania moczu) niesprawność w
zakresie jednej czynności powoduje
niesprawność w czynnościach wyżej
usytuowanych pod względem
trudności.

Sprawność ADL (wg

propozycji Barbary Bień).

• Pacjent nie jest w stanie wykonać czynności lub

wykonuje ją przy pomocy innych osób.

• I – ADL sprzątanie, ciężka praca domowa, jak:

mycie okien i podłóg, generalne sprzątanie

• I – ADL zakupy, noszenie ciężkich przedmiotów,

takich jak zakupy o wadze 5 kg na dystans 100m

• I – ADL posiłki, przyrządzanie sobie posiłków

• P – ADL kąpiel, mycie się, kąpanie się

• P – ADL ubieranie, ubieranie się i rozbieranie

• P – ADL WC, korzystanie z ubikacji

• P – ADL wstawanie, kładzenie się i stawanie

• P – ADL jedzenie, samodzielne jedzenie

Skala kumulacyjna ADL

• Skala nosi nazwę skali kumulacyjnej i

pozwala każdej badanej osobie
przypisać liczbę punktów
odpowiadającą liczbie czynności, w
której osoba jest zależna od pomocy
innych osób. To może bardzo ułatwić
pielęgniarce pracę z osobą starszą i
niepełnosprawną.

II. Ocena zdrowia fizycznego

• – pozwala ocenić wydolność organizmu lub

poszczególnych układów w sytuacji wystąpienia

choroby przewlekłej. Narzędziami używanymi w

ocenie stanu fizycznego są skale pozwalające w

obiektywny sposób ocenić stan chorego. Poza

powszechnie stosowanymi w medycynie skalami

(np. skala niewydolności krążenia wg NYHA,

kanadyjska skala oceny choroby wieńcowej, skala

oceny zaawansowania RZS czy skal nasilenia

choroby Parkinsona) stosuje się tu instrumenty

oceniające parametry ściśle geriatryczne.

(Kocemba J., Grodzicki T. 2000, 45).

Aby ocenić ryzyko upadków

• możemy zastosować skalę Tinetti. Skala ta testuje

zbiorczo funkcje układu nerwowego i kostno–

stawowego. Oceniamy zdolność chorego do

przyjęcia pozycji stojącej, nieruchomego stania,

zdolność przejścia krótkiego dystansu, wykonania

obrotu o 180 stopni oraz przyjęcia pozycji

siedzącej. Niska ocena w tej skali wskazywać

będzie na potrzebę wyposażenia badanej osoby w

pomoce typu oświetlenie podłogi w nocy, poręcze

przy łóżku i w łazience, chodzik. (Kocemba J.,

Grodzicki T. 2000, 45).

•

Pielęgniarka

• opiekująca się osobą starszą, u której

występuje zwiększone ryzyko upadków,

powinna w planowaniu opieki uwzględnić

odpowiednie postępowanie mające na celu

zminimalizowanie tego ryzyka. Planując

opiekę powinna zwrócić między innymi

uwagę na dobre oświetlenie, zwłaszcza w

nocy, kiedy podopieczny wychodzi do WC,

stosowanie przez obuwia utrzymującego

stopę, likwidację przesuwających się

chodników, czy zachęcanie go do korzystania

z pomocy laski lub kuli przy poruszaniu się.

W ocenie ryzyka powstawania

odleżyn

• możemy posłużyć się wieloma skalami np.:

skalą Norton, skalą Waterlow, punktową
oceną ryzyka odleżyn Douglas czy skalą
wg Dutch Consensus Prevention of
Bedsores CBO.

• W ocenie uwzględnia się między innymi

takie parametry jak: stan odżywienia, stan
świadomości, stan neurologiczny,
czynność zwieraczy, zdolność poruszania
się, stan skóry i inne.

cd

• Skale te mogą podlegać modyfikacji w

zależności od oddziału, sytuacji i stanu

chorego.

• Wynik przeprowadzonej oceny pozwala na

ukierunkowanie działań prewencyjnych na

szczególnie wymagające tego elementy. W

planowaniu działań pielęgnacyjnych

uwzględnić należy stosowanie materacy

przeciwodleżynowych, zmianę pozycji

zarówno u chorego leżącego, jak i

pozostającego prze dłuższy czas w pozycji

siedzącej (np. na wózku inwalidzkim),

stosowanie diety bogatobiałkowej, itp.

• Poniżej przedstawiono przykłady skal

oceny ryzyka rozwoju odleżyn.

• Ryzyko wystąpienie odleżyn

stwierdza się u pacjentów z wynikiem
równym 18 punktów lub niższym.

skala Mini Nutritional

Assessment (MNA).

• W ocenie stanu odżywienia osoby

starszej pomocna jest skala Mini
Nutritional Assessment (MNA).

• Składają się na nią takie elementy

jak ocena antropometryczna (np.
BMI), ocena ogólna (m. in. ocena
socjalna), ocena diety (co i jak często
chory je), oraz samoocena chorego.

III. Ocena stanu

umysłowego

• – w celu oceny funkcji umysłowych

stosuje się test MMSE (Mini-Mental State

Examination) Folsteinów lub w wersji

skróconej skrócony test sprawności

umysłowej wg Hodgkinsona. Przy pomocy

tej skali można ocenić zarówno

możliwości zapamiętywania nowych

informacji, jak i odtwarzania z pamięci

zdarzeń odległych oraz orientację

pacjenta. (Kocemba J., Grodzicki T. 2000,

46, 143).

• Zaburzenia nastroju ocenić można

przy pomocy Geriatrycznej Skali
Oceny Depresji wg Yesavage i wsp.
Szczególną uwagę należy zwrócić na
możliwości maskowania demencji
przez obniżony nastrój.

IV. Ocena socjalna

• – celem oceny socjalno – środowiskowej

prowadzonej z udziałem pracownika socjalnego,

pielęgniarki środowiskowej a w szczególności z

udziałem rodziny, jest określenie potrzeb w

zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i

długoterminowej. Na podstawie przeprowadzonej

oceny można zakwalifikować pacjenta do opieki

domowej, opieki długoterminowej w Zakładach

Opiekuńczo-Leczniczych, Zakładach Opiekuńczo-

Pielęgnacyjnych bądź do zamieszkania w Domu

Pomocy Społecznej. (Kocemba J., Grodzicki T.

2000, 46).

Podsumowując

• można stwierdzić, że zastosowanie w

ocenie stanu pacjenta wybranych skal
ułatwi zaplanowanie indywidualnej
opieki, adekwatnej do zapotrzebowania.
pozwoli na uwzględnienie możliwości
pacjenta w podeszłym wieku w zakresie
samoopieki. Dzięki wykorzystywaniu
skal jakość opieki pielęgniarskiej może
osiągnąć wyższy poziom.

Zmodyfikowana skala

Rankin

• 0 - Pacjent nie zgłasza skarg.

• 1 - Pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w

sposób istotny na jego tryb życia.

• 2 - Niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie

zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają

możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny

od otoczenia.

• 3 - Średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają

dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowicie

niezależne funkcjonowanie.

• 4 - Dość ciężki stopień inwalidztwa. Objawy zdecydowanie

uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła

opieka i pomoc osoby drugiej.

• 5 - Bardzo ciężki stopień inwalidztwa. Pacjent całkowicie

zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej.

WFR kwalifikuje chorego do

konkretnej kategorii

• niepełnosprawności (disability), określając

zakres samodzielności i potrzeby pomocy.

• WFR jest narzędziem uniwersalnym, może

służyć z powodzeniem do oceny

samodzielności w szeregu schorzeń

neurologicznych i narządu ruchu, a zwłaszcza

po urazach czaszkowo-mózgowych, u chorych

z uszkodzeniem obwodowego układu

nerwowego, z chorobami układu

pozapiramidowego, z chorobami mięśni, z

bólami krzyża, z artrozami, po amputacjach

kończyn i in.

Wskaźnik Funkcjonalny „Repty”

•

Samoobsługa : 1. Spożywanie posiłków

•

2. Dbałość o wygląd zewnętrzny

•

i higienę osobistą

•

3. Kąpiel

•

4. Ubieranie górnej części ciała

•

5. Ubieranie dolnej „ „

•

6. Toaleta

•

Kontrola zwieraczy : 7. Oddawanie moczu

•

8. Oddawanie stolca

•

Mobilność : 9. Przechodzenie z łóżka na krzesło lub

•

na wózek inwalidzki

•

10. Siadanie na muszli klozetowej

•

11. Wchodzenie pod prysznic lub do wanny

•

•

Lokomocja : 12. Chodzenie / jazda na wózku inwalidzkim

•

13. Schody

•

Komunikacja : 14. Zrozumienie słuchowe lub wizualne

•

15. Mowa werbalna

•

P u n k t a c j a :

•

7 pkt. Pełna niezależność (wykonywanie bezpiecznie i szybko)

•

5 Umiarkowana zależność (przez nadzór lub asekurację,

•

z użyciem urządzeń pomocniczych)

•

3 Wymagana pomoc

•

Całkowita zależność (niesamodzielność)

Poszczególne pozycje

oznaczają:

• 1. Spożywanie posiłków: przekrojenie bułki, posmarowanie,

przeniesienie pokarmu do ust, żucie, połykanie.

• 2. Mycie się, mycie zębów, czesanie, założenie podpaski,

golenie, używanie ręcznika.

• Do punktu 4. i 5. należy również zakładanie ortez i protez.

• 6. Toaleta: używanie papieru toaletowego, podmywanie się,

zakładanie pieluchomajtek, ubranie się po użyciu toalety.

• 7. Oddawanie moczu: gdy wymaga asekuracji i urządzeń

pomocniczych, moczy się mimowolnie częściej niż raz w

tygodniu, lecz rzadziej niż raz dziennie- 5 pkt, jeżeli chory

wymaga pomocy w założeniu urządzeń pomocniczych i

moczy się częściej niż raz dziennie, lecz potrafi wezwać

pomoc - 3 pkt.

Cd Repty

• 8. Oddawanie stolca: jeżeli chory wymaga

asekuracji i urządzeń pomocniczych i mimowolnie

oddaje stolec częściej niż raz w miesiącu, ale

rzadziej niż raz w tygodniu - 5 pkt, jeżeli wymaga

zakładania czopków przez osoby drugie lub

lewatywy, nie utrzymuje stolca częściej niż raz w

tygodniu, lecz potrafi wezwać pomoc - 3 pkt.

• 12. Lokomocja: jeżeli przechodzi minimum 50m - 7

pkt, jeżeli przechodzi z użyciem urządzeń

pomocniczych i asekuracją co najmniej 20m - 5

pkt, jeśli przejeżdża na wózku inwalidzkim

samodzielnie, szybko i sprawnie co najmniej 50m -

5 pkt. Schody: wchodzi na dwa piętra - 7 pkt,

wchodzi na jedno piętro, wymaga asekuracji i

urządzeń pomocniczych - 5 pkt.

cd

• 14. Rozumienie słuchowe lub wizualne oznacza

rozumienie poleceń słownych i pisemnych, oraz

konwersację. Jeżeli badany rozumie natychmiast i

prowadzi konwersacje na tematy złożone i

abstrakcyjne – otrzymuje 7 pkt, jeżeli rozumie

polecenia z opóźnieniem i prowadzi konwersacje

lub rozumie tekst o sytuacjach codziennych - 5

pkt, jeżeli rozumie połowę tekstu i konwersacji,

potrzebuje dwa razy więcej czasu - 3 pkt, gdy

rozumie mniej niż 25% - 1 pkt.

• 15. Mowa: afazja ruchowa nieznacznego stopnia -

5 pkt, afazja ruchowa lub amnestyczna

znacznego stopnia - 3 pkt.