OPIEKA NAD DAWCĄ
NARZĄDÓW
OPIEKA NAD DAWCĄ
NARZĄDÓW
Sedacja/ mieszanina
lityczna
• Procedury stwierdzania śmierci pnia
mózgu można rozpocząć : po 12-24
godz. w przypadku zmian
niedokrwiennych w OUN; po
odstawieniu sedacji 4 okresy półtrwania
najdłużej działającego składnika
• Np. bezpieczny poziom midazolamu
przy którym można rozpocząć
procedury wynosi 4,4 ng/ml
PRZYCZYNY ŚMIERCI
MÓZGOWEJ
1. Obrażenia czaszkowo - mózgowe
2. Krwawienia podpajęczynówkowe
3. Krwawienia śródmózgowe
4. Guzy mózgu
5. Udary niedokrwienne mózgu
6. Zatrzymanie krążenia
7. Niedotlenienie ( utonięcie, powieszenie
)
8. Zatrucie lekami
PRZYCZYNY ZGONÓW
DAWCÓW W POLSCE W LATACH
2000-2002
2000 2001
2002
Choroby naczyń
mózgowych 203(50%)
265(59%)
275(56%)
Urazy głowy 183(45%) 168(37%)
178(36%)
Inne przyczyny 24(5%) 17(4%)
37(8%)
Przyczyny zgonów
potencjalnych dawców w
USK Nr 1 im.N. Barlickiego
w Łodzi
2000
2001
2002
2003
Cerebrovascular accident 6 (66.7) 19 (67.8)
18 (62.1)
21 (77.8)
Head injury
2 (22.2) 5 (17.9)
10 (34.5)
4 (14.8)
Brain hypoxia after
cardiac arrest
1 (11.1) 4 (14.3)
1 (3.4)
2 (7.4)
HEMODYNAMICZNE KRYTERIA
PODZIAŁU DAWCÓW NARZĄDÓW
KATEGORIA A
-dawca hemodynamicznie
stabilny
- SAP powyżej 100 mmHg
- spontaniczna diureza powyżej 100
ml/godz.
- PaO
2
powyżej 100 mm Hg
- OCŻ do ok. 10 cm H
2
O
KATEGORIA B
- dawca hemodynamicznie
niestabilny
- wymagana dawka dopaminy ok.
10ug/kg/min
- SAP w granicach 80-90 mm Hg
- diureza najczęściej prawidłowa
KATEGORIA C
- dawca hemodynamicznie
niestabilny ze skąpomoczem lub
bezmoczem
- wymagana dawka dopaminy > 20ug/kg/min
- inne środki presyjne
- SAP w granicach 60 mm Hg
- diureza forsowana
MONITOROWANIE
(standard)
1. EKG
2. Ciśnienie tętnicze metodą
bezpośrednią
3. OCŻ
4. Pulsoksymetria
5. Diureza godzinowa
BADANIA LABORATORYJNE
1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin
2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY!
3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika,
bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB,
amylaza, badanie ogólne moczu - po
ustabilizowaniu krążenia a następnie raz na dobę
4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag,
CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w przypadku
podejrzenia zakażenia
Badania laboratoryjne cd.
• Wirusologiczne - przeciwciała anty
HIV, HBs-Ag, CMV- Ig, HCV -
obowiązkowo, VDRL w przypadku
podejrzenia zakażenia
• HBc-Ab - wskazane, ponieważ coraz
częściej przeszczepianie wątroby
Interpretacja w przypadku
HBV:
• HBs-Ag (+) : zakażenie, niedawne
szczepienie
• HBs-Ag(++) : aktywne zakażenie
• HBc-Ab(+): replikacja wirusa możliwa
• HBs-Ab(+) IgM: aktywne zakażenie
• HBs-Ab(+) IgG: zakażenie (po > 1 tyg.),
przebyte zakażenie, efektywne szczepienie
• uwaga na fałszywie dodatnie wyniki w
przypadku masywnych przetoczeń
UKŁAD KRĄŻENIA
Hemodynamiczne efekty śmierci mózgu
można porównać po efektów
przerwania rdzenia kręgowego na
poziomie C
1
- obniżenie napięcia współczulnego
- spadek stężenia endogennych amin
katecholowych
- obniżenie układowego oporu naczyniowego
- zastój w żylnych naczyniach objętościowych
- efekty wcześniejszego leczenia
przeciwobrzękowego
- gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego
Cele terapii:
• Normowolemia
• właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze
• optymalizacja rzutu serca w celu
uzyskania najlepszej perfuzji
narządowej
• użycie jak najmniejszych dawek amin
katecholowych
Monitorowanie
hemodynamicznego stanu
dawcy
• Echokardiografia u potencjalnych
dawców serca
• monitorowanie inwazyjne włącznie z
cewnikowaniem tętnicy płucnej
szczególnie u dawców z dużym
zapotrzebowaniem na presory w celu
optymalizacji podaży płynów i
presorów
Utrzymanie odpowiedniego
ciśnienia tętniczego:
• 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u
20% wymaga ona dużych dawek
presorów!
• Uzupełnianie objętości krążącej przede
wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera
lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50
mmol/litr) u dawców z kwasicą
• unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) -
utrata przeszczepu wątroby
Uwagi
• Duże dawki dextranu skutkują
hyperglikemią i diurezą osmotyczną z
zaburzeniami elektrolitowymi
• poziom glikemii kontrolować na poziomie
80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny
• unikać hydroksyetylowanej skrobi -
badania wskazują na niszczenie nabłonka
kanalików nerkowych - utrata przeszczepu
nerki
• podawane płyny powinny być ogrzane do
37 stopni - unikanie hypotermii
Katecholaminy u dawców
• 70-90% dawców może mieć
opanowaną hypotensje podażą
płynów!!
• Zaczynać od dopaminy: 5 do 10
mcg/kg/min
• jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min
dopaminy to trzeba dodać inny presor
• epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie
systemowe, ale zachowuje prefuzję
nerkową
Inne katecholaminy:
• Dobutamina - duże dawki
dyskwalifikują serce z pobrania
• noradrenalina - może być alternatywą
w przypadku dużej tachykardii po
epinefrynie
• wazopresyna jest drugą z wyboru
aminą po epinefrynie - uwrażliwia
receptory na inne katecholaminy i
pozwala zmniejszyć ich dawki
Inne leki w utrzymaniu
stabilności
hemodynamicznej
• Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na
katecholaminy, podnosi reaktywność
układu krążenia w przypadku względnej
niewydolności nadnerczy pojawiającej się
szczególnie po urazach
• hormony tarczycy poprawiają
reaktywność układu krążenia, poprawiają
wewnątrz komórkowy metabolizm
głównie przez działanie na mitochondria
Hormonalna terapia dawcy
• Nadal kontrowersyjna! - chociaż:
• Może powodować poprawę stabilności
hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń
rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych
• w niektórych badaniach wykazano, że u
100% niestabilnych krążeniowo
(wymagających dużych dawek
katecholamin) dawców uzyskano poprawę,
a u 53% udało się wycofać z presorów
• udało się podnieść ilość pobrań narządów
Terapia hormonalna dawcy:
• Nadal powinna być zarezerwowana
do dawców :
• wymagających dopaminy >10
mcg/kg/min i z frakcją wyrzutową
poniżej 45%
Ważne:
• Pomiar ciśnienia ośrodkowego
żylnego może nie być w
bezpośrednim związku z ciśnieniem
w kapilarach płucnych - powoduje to
tendencję do przewodnienia - należy
podawać odpowiednie dawki
koloidów również do poprawy perfuzji
w płucach i redukcji
niebezpieczeństwa obrzęku płuc
Zaburzenia rytmu serca:
• Częste u dawców z powodu
obumierania OUN i burzy
wegetatywnej oraz stosowania
presorów
• wynika to z zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych
• najwięcej grożących zatrzymaniem
krążenia arytmii pojawia się do 48
godzin od śmierci mózgu
BURZA WEGETATYWNA
Podczas narastania ICP pojawia się odruch Cushinga
polegający na stymulacji współczulnej prowadzącej do
zwolnienia czynności serca, skurczów przedwczesnych i
okresowych zatrzymań krążenia, następnie dochodzi do
przyspieszenia czynności serca.
Towarzyszy temu wzrost metabolizmu i temperatury ciała
W efekcie wyrzutu amin katecholowych mamy do
czynienia z przejściowymi cechami niedotlenienia
mięśnia sercowego w zapisie EKG. Czasami wraz ze
spadkiem spadkiem stężenia amin katecholowych
dochodzi do wycofania się tych zmian, czasami jednak
powoduje to podwsierdziowe zmiany martwicze, tzw.
neurogenny obrzęk płuc oraz zmiany martwicze w
obrębie wątroby i nerek.
Terapia zaburzeń rytmu u
dawcy:
• Początkowo opanować przyczynę:
zaburzenia elektrolitowe i
metaboliczne
• arytmie komorowe opanować lidokainą
lub amiodaronem
• arytmie nadkomorowe- amiodaronem
• bradyarytmie zazwyczaj są oporne na
atropinę - można zastosować
isoproterenol lub adrenalinę
Ważne:
• Zatrzymanie krążenia które zostało
zresuscytowane nie jest
przeciwwskazaniem do pobrania
narządów, dlatego:
• każdy dawca powinien być
traktowany jak z podwyższonym
ryzykiem NZK i trzeba być
przygotowanym
- utrzymanie hematokrytu powyżej 30%
- OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm )
- ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60
mmHg)
- płynoterapia
- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm
Hg
- dopamina do 10 ug/kg/min
- noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1
ug/ kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3
ug/kg/min
- wazopresyna 0,5-2,0j. /godz
- proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie
badań laboratoryjnych
DIUREZA
- optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz.
- stosowanie leków moczopędnych tylko w
przypadku skąpomoczu (furosemid 1,0
mg/kg), raczej bez mannitolu
ZABURZENIA WODNO-
ELEKTROLITOWE
Hypokaliemia – jest efektem uprzedniego
leczenia przeciwobrzękowego lub
moczówki prostej
Hypernatremia – powodowana jest
najczęściej stosowaniem dużej ilości
płynów zawierających sód, moczówką
prostą, wyrównywaniem kwasicy
metabolicznej za pomocą NaHCO3
ZESPÓŁ ZWIĘKSZONEGO WYDZIELANIA ADH
- zespół Schwarca- Barttera -RZADKI
OBJAWY
hiponatremia
hipoosmolarność surowicy
współczynnik osmolarność mocz/surowicy>1
LECZENIE
Ograniczenie podaży płynów
furosemid
3% NaCl - tylko gdy stężenie sodu w
surowicy wynosi poniżej 110 mEq/L
Moczówka prosta u
dawców
• Prowadzi do zaburzeń :
hyperosmolarności, niestabilności
hemodynamicznej, zaburzeń
elektrolitowych: hyponatremia,
hypokalemia, hypokalcemia,
hypofosfatemia, hypomagnezemia i
związanych z tym zaburzeń rytmu
serca !
• Należy ją różnicować z diurezą
osmotyczną np. po mannitolu,
hyperglikemii lub nadmiarze HAES
MOCZÓWKA PROSTA
diureza > 4 ml/kg/godz
ciężar właściwy moczu < 1,005
osmolarność osocza >330 mOsm/L
LECZENIE
• uzupełnianie traconych płynów za
pomocą
5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml -
skuteczne do diurezy 200 ml/godz
• Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę
należy zastosować leczenie hormonalne
Moczówka prosta u dawcy-
leczenie hormonalne
• Wazopresyna argininowa - działa na
receptory V1 i V2, kurczy naczynia i
działa antydiuretycznie
• desmopresyna - syntetyczna pochodna,
działa głównie antydiuretycznie
• UWAGA NA EWENTULANE
PRZEDAWKOWANIE - lepiej
miareczkować niż później wymuszać
diurezę !
• Działanie utrzymuje się 6-20 godzin !
WAZOPRESYNA
– amp.1ml 3j.; 5j.; 10.;
2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie
ciągłym dożylnym- większa stabilność
krążenia
2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut
DESMOPRESYNA
Minirin - amp. 1ml 0,004 mg
½ -1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 2,5 ml
2-8 krople co 12 godzin
Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg
½ 1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 5,0 ml
2-8 krople co 12 godzin
Wazopresyna u dawcy
• W niewielkich dawkach działa
stabilizująco na układ krążenia i
zmniejsza zapotrzebowanie na inne
presory
• wskazana u dawców z względną
opornością na aminy katecholowe
jako dodatek
Wentylacja zastępcza dawcy
• Częstym problemem jest
powstawanie ognisk niedodmy
• nie powinno się przekraczać ciśnienia
wdechowego plateau 30 cm H2O
• w przypadku trudności z
utrzymaniem oksygenacji raczej
należy zwiększyć FiO2 niż PEEP
Efekty respiratoroterapii
• Płynoterapia prowadzi często do
nagromadzenia wody pozanaczyniowej
w płucach
• aby zapobiec obrzękowi płuc i
zaburzeniom perfuzji w płucach należy:
• utrzymać ciśnienia zaklinowania w
tętnicy płucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ
6 do 8 mmHg
Wspomaganie funkcji płuc u
dawcy
• Albuterol działa wspomagająco w
leczeniu obrzęku płuc u dawców wraz
z diuretykami
• Można rozważyć podanie sterydów:
metyloprednizolon 15 mg/kg
WENTYLACJA
- pO2 >100 mm Hg lub SO2>95%
- pCO2 35 - 40 mm Hg
- pH - 7,35-7,45
- TV 8-10 ml/kg
- FiO2 =0,5
- PEEP < 5 cmH2O
- Inspiratory Plateau < 30 cmH2O
tętnicze
TEMPERATURA CIAŁA
W początkowym etapie umierania mózgu mamy
często do czynienia z hypertermią
Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji
dochodzi do samoistnej hypotermii (nie zawsze).
Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów:
- uniemożliwia przeprowadzenie badań
potwierdzających śmierć mózgu.
- powoduje depresję układu krążenia i
konieczność stosowania większych dawek amin
katecholowych
- powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji
oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną
- Powoduje zaburzenia krzepnięcia
Hypotermia u dawcy
• CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35
STOPNI
• Okryć ciało kocami i podawać płyny
ogrzane do 37 stopni Celsjusza
• Można zastosować podgrzewane
materace
• Podgrzewać gazy wdechowe
• Ma to istotne znaczenie nie tylko dla
opanowania zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych, ale także dla produkcji
CO2 w próbie bezdechu !
Hypotermia u dawcy
• Hypotermia jest trudna w
odwróceniu: lepiej zapobiegać niż
leczyć !
• Nie leczona prowadzi do: zaburzeń
pracy serca, koagulopatii, poliurii
PRZEWÓD POKARMOWY
U pacjenta z objawami śmierci mózgu
dochodzi do atonni przewodu
pokarmowego co może powodować
aspirację soków żołądkowych do płuc.
-odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe
W trakcie burzy wegetatywnej
poprzedzającej śmierć mózgu może dojść
do uszkodzenia błony śluzowej żołądka
(ok. 10% pacjentów) i następnie
krwotoku.
- blokery H2, jak u innych chorych OIT po
urazach OUN !
ZABURZENIA HORMONALNE
W chwili obecnej przyjmuje się że, z
wyjątkiem substytucji adiuretyny i
insuliny (gdy są po temu wskazania)
dawcy narządów nie wymagają
rutynowo podawania innych
hormonów
Hyperglikemia u dawcy
• Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do
OUN), podaż amin katecholowych, 5%
glukoza (przy braku zużycia przez
OUN), rozwijająca się insulinooporność
• reakcja u dawcy jest dwufazowa:
początkowo hyperglikemia z niewielką
reakcją trzustki, potem stopniowa
samoistna normalizacja- więc
:początkowa hyperglikemia nie oznacza
przeciwwskazania do pobrania trzustki
Hyperglikemia u dawcy-
leczenie
• Ponieważ nie trudno zrezygnować z
podaży 5% glukozy do wyrównywania
utraty wody więc: wlew insuliny tak
aby uzyskać glikemię 80-150 mg/dl
• Należy normalizować glikemię -
hyperglikemia prowadzi w
konsekwencji do uszkodzenia wysp
beta trzustki
Zaburzenia
koagulologiczne u dawcy
• Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny,
plazminogenu i obumarłych komórek OUN
• dodatkowo: krwawienia związane z
urazem lub „dolewanie” do OUN,
rozcieńczenie czynników krzepnięcia
podażą płynów, zaburzenia RKZ (kwasica)
• leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys.,
przetaczanie tylko KKCz
ubogoleukocytarnego
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Z chwilą postawienia podejrzenia
śmierci mózgu należy pobrać
posiewy z moczu, oskrzeli i krwi
pacjenta.
Należy kontynuować dotychczasową
antybiotykoterapię lub modyfikować
ją na podstawie otrzymanych
posiewów.
OPIEKA NAD DAWCĄ W
TRAKCIE POBIERANIA
NARZĄDÓW
Pobranie wielonarządowe jest to trwająca
kilka godzin operacja na początku
której, rola anestezjologa jest bardzo
ważna.
Stan hemodynamiczny dawcy ulega z
czasem pogorszeniu a dodatkowe
czynniki związane z transportem i samą
operacją mogą go często pogorszyć.
Uszkodzenia narządów zachodzące w
tym okresie mają decydujące znaczenie
dla ich jakości powodzenia całej
procedury.
UKŁAD KRĄŻENIA
Możliwość znacznej utraty krwi
- konieczność zabezpieczenia
odpowiedniej ilości wkłuć dożylnych i
ogrzanych płynów krwiozastępczych a
często masy erytrocytarnej
Gwałtowne spadki ciśnienia podczas
preparowania dużych naczyń związane
z uciskiem żyły głównej dolnej.
W przypadku nadmiernej podaży płynów
możliwość wystąpienia obrzęku płuc.
WENTYLACJA
Zaleca się wentylować dawcę 50%
tlenem, parametry wentylacyjne
powinny pozwalać na utrzymanie
normokapni ( czyli takie jak przed
zabiegiem)
LEKI ZWIOTCZAJĄCE
Ze względu na możliwość wystąpienia
odruchów rdzeniowych środki
zwiotczające stosujemy w dawce jak
dla innych pacjentów
ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE
Niekiedy dochodzi pod wpływem bodźców z pola
operacyjnego do odruchowego pobudzenia
układu współczulnego ( jest on pozbawiony
hamującego działania układu
przywspółczulnego znajdującego się w
martwym pniu mózgu.
Dochodzi wtedy do wyrzutu amin katecholowych
z nadnerczy, wzrostu ciśnienia tętniczego,
tachykardii i obkurczenia naczyń krwionośnych
Prawidłowe postępowanie polega na
zastosowaniu dożylnych leków
przeciwbólowych lub wziewnych środków
znieczulających
• Jednakże badania ostatnie sugerują,
że podaż opioidów nie hamuje
wyrzutu katecholamin u dawców w
trakcie pobrania
REGULACJA TEMPERATURY
Spadek ciepłoty ciała grozi depresją układu krążenia i
koniecznością zwiększenia podaży amin
katecholowych. Dawca powinien być ogrzewany za
pomocą materaca ułożonego na stole operacyjnym
a wszystkie płyny dożylne powinny być ogrzewane.
LEKI PRZECIWKRZEPLIWE I ROZKUR-
CZAJĄCE NACZYNIA KRWIONOŚNE
Na trzy minuty przed rozpoczęciem płukania naczyń
zaopatrujących narządy należy podać dożylnie 3
mg/kg heparyny i leki rozkurczające naczynia
krwionośne: regitynę, dibenzylinę, prostacyklinę
lub lidokaine -wg. zaleceń zespołów pobierających.