Badania laboratoryjne w

diagnostyce schorzeń

kardiologicznych

Biochemiczne markery martwicy
mięśnia sercowego



Mioglobina

Mioglobina



CPK – kinaza kreatyninowa

CPK – kinaza kreatyninowa



Izoenzym CK- MB

Izoenzym CK- MB



Izoformy CK- MB:

Izoformy CK- MB:

CK – MB 1 , CK – MB 2

CK – MB 1 , CK – MB 2



Troponiny T i I

Troponiny T i I



AspAT, AlAT, LDH - bez znaczenia

AspAT, AlAT, LDH - bez znaczenia

diagnostycznego (marker o niskiej swoistości ,

diagnostycznego (marker o niskiej swoistości ,

niekorzystnej dla wczesnej diagnostyki zawału

niekorzystnej dla wczesnej diagnostyki zawału

charakterystyce czasowej wzrostu aktywności)

charakterystyce czasowej wzrostu aktywności)

Oczekiwania wobec
biochemicznych markerów
martwicy mięśnia
sercowego



Wczesne rozpoznawanie świeżego

Wczesne rozpoznawanie świeżego

zawału mięśnia sercowego

zawału mięśnia sercowego



Rozpoznawanie „dorzutu” zawału

Rozpoznawanie „dorzutu” zawału

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego



Rozpoznawanie przebytego

Rozpoznawanie przebytego

niedawno zawału mięśnia sercowego

niedawno zawału mięśnia sercowego



Ocena skuteczności zabiegów

Ocena skuteczności zabiegów

reperfuzyjnych

reperfuzyjnych

Mioglobina – białko wiążące tlen
(występuje w m. sercowym i w
mm. szkieletowych

)



wczesne uwalnianie i szybki spadek

wczesne uwalnianie i szybki spadek

aktywności

aktywności



Zjawisko „staccato” (wydzielanie do

Zjawisko „staccato” (wydzielanie do

krwiobiegu w wielu krótkotrwałych

krwiobiegu w wielu krótkotrwałych

rzutach, trwających 1- 2 godz.) –

rzutach, trwających 1- 2 godz.) –

zmienność szczytowych stężeń

zmienność szczytowych stężeń

(należałoby pobierać krew do badania

(należałoby pobierać krew do badania

co 1 godzinę!)

co 1 godzinę!)



Niemożność wykrycia”dorzutu” zawału

Niemożność wykrycia”dorzutu” zawału

Izoenzym CK- MB



Duża wiarygodność, wysoka czułość, zwłaszcza w

Duża wiarygodność, wysoka czułość, zwłaszcza w

oznaczeniach seryjnych co 3 godziny

oznaczeniach seryjnych co 3 godziny



Fałszywie wysokie wartości u chorych z

Fałszywie wysokie wartości u chorych z

uszkodzeniem mm. szkieletowych ( 1% enzymu

uszkodzeniem mm. szkieletowych ( 1% enzymu

znajduje się w prawidłowych mm. szkieletowych )

znajduje się w prawidłowych mm. szkieletowych )



Możliwość przeoczenia szczytu aktywności, gdy

Możliwość przeoczenia szczytu aktywności, gdy

oznaczenie po upływie 36 godz. od początku bólu

oznaczenie po upływie 36 godz. od początku bólu



Możliwość wykrycia „dorzutu” zawału, dzięki

Możliwość wykrycia „dorzutu” zawału, dzięki

normalizacji aktywności w ciągu 36 – 48 godz.

normalizacji aktywności w ciągu 36 – 48 godz.



Możliwość oceny reperfuzji po leczeniu

Możliwość oceny reperfuzji po leczeniu

trombolitycznym (gdy skuteczna – większa i

trombolitycznym (gdy skuteczna – większa i

wcześniejsza aktywność CK – MB)

wcześniejsza aktywność CK – MB)

Wskaźnik CK – MB/CPK



<1 – nieprawdopodobny zawał m.

<1 – nieprawdopodobny zawał m.

sercowego

sercowego



1-2,5 – wynik niejednoznaczny

1-2,5 – wynik niejednoznaczny



>2,5 – prawdopodobny zawał m.

>2,5 – prawdopodobny zawał m.

sercowego

sercowego

Znaczenie wskaźnika maleje ze

Znaczenie wskaźnika maleje ze

wzrostem CPK powyżej 2000

wzrostem CPK powyżej 2000

Izoformy CK – MB:
CK- MB1 i CK – MB2



Wskaźnik wczesnej fazy zawału -gdy CK –

Wskaźnik wczesnej fazy zawału -gdy CK –

MB2/CK – MB1 >1,7

MB2/CK – MB1 >1,7



Trudności techniczne oznaczenia

Trudności techniczne oznaczenia

(elektroforeza wysokonapięciowa) mogą

(elektroforeza wysokonapięciowa) mogą

wpływać na precyzję badania

wpływać na precyzję badania



Wyniki fałszywie dodatnie

Wyniki fałszywie dodatnie

– zap. ukł.

– zap. ukł.

moczowego, zap. pęcherzyka

moczowego, zap. pęcherzyka

żółciowego, obrzęk płuc, zastoinowa

żółciowego, obrzęk płuc, zastoinowa

niewydolność krążenia, drgawki

niewydolność krążenia, drgawki

Zalety oznaczania
troponin



Wysoka czułość (nieobecność u osób zdrowych lub z

Wysoka czułość (nieobecność u osób zdrowych lub z

chorobami innymi niż choroby serca)

chorobami innymi niż choroby serca)



Późny wskaźnik zawału m. sercowego ( lepszy od

Późny wskaźnik zawału m. sercowego ( lepszy od

izoenzymów LDH) – podwyższone wartości utrzymują się

izoenzymów LDH) – podwyższone wartości utrzymują się

od 3 godziny do 14 dni od początku zawału

od 3 godziny do 14 dni od początku zawału



Znaczenie rokownicze (podwyższone stężenie troponin

Znaczenie rokownicze (podwyższone stężenie troponin

wiąże się z niepomyślnym rokowaniem u chorych z

wiąże się z niepomyślnym rokowaniem u chorych z

ostrymi zespołami wieńcowymi – zagrożenie zawałem)

ostrymi zespołami wieńcowymi – zagrożenie zawałem)



Najlepszy wskaźnik przy podejrzeniu zawału m.

Najlepszy wskaźnik przy podejrzeniu zawału m.

sercowego po operacji lub urazie (na ich stężenie nie

sercowego po operacji lub urazie (na ich stężenie nie

wpływa uszkodzenie mm. szkieletowych

wpływa uszkodzenie mm. szkieletowych

Wady oznaczania troponin



Niemożność oznaczania „dorzutu”

Niemożność oznaczania „dorzutu”

zawału ( lepiej wówczas oznaczać

zawału ( lepiej wówczas oznaczać

CK – MB) – zbyt długie

CK – MB) – zbyt długie

utrzymywanie się podwyższonych

utrzymywanie się podwyższonych

wartości

wartości



Czułość 63% w pierwszych 6

Czułość 63% w pierwszych 6

godzinach od początku bólu

godzinach od początku bólu

(wyższą czułość ma CK – MB)

(wyższą czułość ma CK – MB)

Idealny wskaźnik martwicy
mięśnia sercowego to łączne
oznaczanie kilku różnych
wskaźników (miniumum –
CK – MB i troponina T)

Jednoczesne oznaczanie CK –MB
i troponiny T – czuły wskaźnik
dla oceny zamknięcia bocznic po
zabiegu PTCA



Wzrost CK – MB – zwiększenie

Wzrost CK – MB – zwiększenie

przepuszczalności błon

przepuszczalności błon

kardiomiocytów

kardiomiocytów



Wzrost troponiny – poważniejsze

Wzrost troponiny – poważniejsze

uszkodzenie komórek serca

uszkodzenie komórek serca

Dodatnie posiewy krwi

spełniające kryterium

duże infekcyjnego

zapalenia wsierdzia to

posiewy bakterii typowych

dla etiologii IZW

(konieczne przynajmniej

dwa)

Do bakterii typowych dla
IZW należą:



Streptococcus (paciorkowce)

Streptococcus (paciorkowce)



Staphylococcus (gronkowce)

Staphylococcus (gronkowce)



Enterococcus ( enterokoki)

Enterococcus ( enterokoki)



Gram – ujemne (w nadkażeniach IZW o innej etiologii)

Gram – ujemne (w nadkażeniach IZW o innej etiologii)



Grupa HACEK (rzadsze, ale typowe) – trudne w

Grupa HACEK (rzadsze, ale typowe) – trudne w

hodowli, wymagają inkubacji w atmosferze 5 – 10%

hodowli, wymagają inkubacji w atmosferze 5 – 10%

C02) –

C02) –

H

H

aemophilus,

aemophilus,

A

A

ctinobacillus,

ctinobacillus,

C

C

ardiobacterium,

ardiobacterium,

E

E

ikenella,

ikenella,

K

K

ingella)

ingella)



Diphteroids

Diphteroids



Grzyby – Candida albicans (etiologia wtórna –

Grzyby – Candida albicans (etiologia wtórna –

nadkażenia), Aspergillus species ( rzadkie – etiologia

nadkażenia), Aspergillus species ( rzadkie – etiologia

pierwotna)

pierwotna)

Gdy inne bakterie mają być uznane

za przyczyne IZW to:



Muszą być wielokrotnie

Muszą być wielokrotnie

dodatnie w odstępach powyżej

dodatnie w odstępach powyżej

12h lub

12h lub



Pobrać co najmniej 3 posiewy

Pobrać co najmniej 3 posiewy

w odstępach powyżej 1h i

w odstępach powyżej 1h i

wszystkie powinny być

wszystkie powinny być

dodatnie (stos. gdy stan ciężki)

dodatnie (stos. gdy stan ciężki)

Posiewy krwi
należy pobierać
przed
rozpoczęciem
antybiotykoterapii

Laboratoryjne kryteria
małe IZW:



Dodatnie posiewy krwi nie

Dodatnie posiewy krwi nie

spełniające kryteriów

spełniające kryteriów

dużych

dużych



Reakcje serologiczne

Reakcje serologiczne

typowe dla infekcji ( np.

typowe dla infekcji ( np.

białko C reaktywne)

białko C reaktywne)

Pozostałe badania
laboratoryjne istotne dla
rozpoznania IZW:



Podwyższone OB.

Podwyższone OB.



Anemizacja

Anemizacja



Proteinuria

Proteinuria



Krwinkomocz

Krwinkomocz



Przesunięcie w lewo w rozmazie

Przesunięcie w lewo w rozmazie

krwi

krwi



hipergammaglobulinemia

hipergammaglobulinemia

Heparyna – unieczynnia
trombinę i inne czynniki
krzepnięcia za
pośrednictwem

:



Antytrombiny III

Antytrombiny III



Kofaktora heparyny II

Kofaktora heparyny II



Inhibitora

Inhibitora

zewnątrzpochodnej drogi

zewnątrzpochodnej drogi

krzepnięcia

krzepnięcia

Odrębność heparyny
drobnocząsteczkowej od
heparyny (standardowej)
niefrakcjonowanej polega na:



Słabszym działaniu p/krzepliwym

Słabszym działaniu p/krzepliwym



Bardziej wybiórczej aktywności

Bardziej wybiórczej aktywności

anty – Xa

anty – Xa



Większej dostępności biologicznej

Większej dostępności biologicznej



Dłuższym działaniu po podaniu

Dłuższym działaniu po podaniu

podskórnym

podskórnym



Ściślejszej zależności między

Ściślejszej zależności między

dawką, a skutkiem leczniczym

dawką, a skutkiem leczniczym

Nadzorowanie skuteczności
heparyny standardowej
polega na pomiarach czasu
kaolinowo – kefalinowego lub
APTT ( czasu aktywowanej
tromboplastyny częściowej)

Badanie czasu kaolinowo –

kefalinowego (APTT) służy do

oceny sprawności krzepnięcia w

układzie wewnątrzpochodnym

Badanie polega na pomiarze czasu

Badanie polega na pomiarze czasu

krzepnięcia osocza w obecności

krzepnięcia osocza w obecności

kefaliny i jonów wapnia po

kefaliny i jonów wapnia po

uprzedniej maksymalnej aktywacji

uprzedniej maksymalnej aktywacji

cz. XII kaolinem

cz. XII kaolinem

(kefalina – tromboplastyna

(kefalina – tromboplastyna

częściowa – prep. fosfolipidów

częściowa – prep. fosfolipidów

mózgu)

mózgu)

Przed rozpoczęciem leczenia
przeciwkrzepliwego należy
oznaczyć :



Grupa krwi

Grupa krwi



Hematokryt

Hematokryt



L. płytek krwi

L. płytek krwi



Cz. kaolinowo – kefalinowy

Cz. kaolinowo – kefalinowy



INR

INR



Mocz – ogólnie (osad!)

Mocz – ogólnie (osad!)

Przedział terapeutyczny
APTT (cz. k-k)

1,5 - 2,5

krotne przedłużenie
w porównaniu do
kontroli

Heparyny

drobnocząsteczkowe w

dawkach leczniczych nie

przedłużają znacząco APTT

– leczenie nie wymaga

kontroli laboratoryjnej

układu krzepnięcia

Doustne antykoagulanty (w Polsce –
Acenokumarol) – antagonizują
działanie wit. K przez hamowanie
karboksylacji reszt glutaminowych
syntetyzowanych w wątrobie
czynników

krzepnięcia II

,

VII, IX, X

Dawkowanie Acenokumarolu
zależne jest od uzyskania
pożądanego przedłużenia cz.
protrombinowego (dot.
zewnątrzpochodnego układu
krzepnięcia) wyrażonego
wartością znormalizowanego
współczynnika
protrombinowego INR

Zakresy lecznicze wsp. INR



Zapobieganie incydentom zakrzepowo -

Zapobieganie incydentom zakrzepowo -

zatorowym – 1,5 – 2,5

zatorowym – 1,5 – 2,5



Leczenie zakrzepicy żylnej, zatorowości

Leczenie zakrzepicy żylnej, zatorowości

płucnej, skrzeplin wewnątrzsercowych, w

płucnej, skrzeplin wewnątrzsercowych, w

obecności z. biologicznych serca – 2,5 –

obecności z. biologicznych serca – 2,5 –

3,0

3,0



Nawracające zatory tętnicze, obecność

Nawracające zatory tętnicze, obecność

mechanicznych zastawek serca – 2,5 – 3,5

mechanicznych zastawek serca – 2,5 – 3,5



Obecność zastawek mechanicznych serca

Obecność zastawek mechanicznych serca

I generacji – 3,0 – 4,5 !

I generacji – 3,0 – 4,5 !

INR = cz. protrombinowy
osocza badanego/cz.
protrombinowy osocza
kontrolnego, korygowane
ISI (wsp. czułości
tromboplastyny)

Lipidogram



TC (do 200 mg%, tj. do 5,2 mmol/l)

TC (do 200 mg%, tj. do 5,2 mmol/l)



TG (do 200 mg%, tj. do 2,3 mmol/l

TG (do 200 mg%, tj. do 2,3 mmol/l



HDL – chol. (>58mg%, tj. 1,5 mmol/l u

HDL – chol. (>58mg%, tj. 1,5 mmol/l u

mężczyzn i > 66 mg%, tj. 1,7 mmol/l i

mężczyzn i > 66 mg%, tj. 1,7 mmol/l i

kobiet)

kobiet)



LDL – chol. (do 135 mg%, tj. do 3,5

LDL – chol. (do 135 mg%, tj. do 3,5

mmol/l)

mmol/l)



TC/HDL chol. , 5 (gdy > 5 – czynnik

TC/HDL chol. , 5 (gdy > 5 – czynnik

zagrożenia)

zagrożenia)

Wzór Friedewalda (stos. gdy TG
< 400 mg%, tj. < 4,6 mmol/l)



LDL – chol. = TC – HDL – chol. – 0,45 x TG

LDL – chol. = TC – HDL – chol. – 0,45 x TG

( Uwaga ! Wszystkie wartości w mmol/l )

( Uwaga ! Wszystkie wartości w mmol/l )



LDL – chol. = TC – HDL – chol. – 0,2 x TG

LDL – chol. = TC – HDL – chol. – 0,2 x TG

( Uwaga! Wszystkie wartości w mg% )

( Uwaga! Wszystkie wartości w mg% )

Stężenie cholesterolu w mg% =

stężenie cholesterolu w mmol/l x

38,7

Stężenie trójglicerydów

Stężenie trójglicerydów

w mg% = stężenie

w mg% = stężenie

trójglicerydów w mmol/

trójglicerydów w mmol/

l x 88,5

l x 88,5

Rozpoznawanie tzw.
zespołu chylomikronemii
(prognostyk zap. trzustki)



Wysokie TG

Wysokie TG



Wysoki TC

Wysoki TC



Surowica pobrana na czczo jest

Surowica pobrana na czczo jest

mleczna

mleczna



(+) test zimnej flotacji – warstwa

(+) test zimnej flotacji – warstwa

tłuszczu na powierzchni surowicy

tłuszczu na powierzchni surowicy

pozostawionej na kilkanaście

pozostawionej na kilkanaście

godzin w temp. + 4 st.C

godzin w temp. + 4 st.C