1

Stany nagłe w gabinecie

stomatologicznym

Ewa Raniszewska

Katedra Medycyny Ratunkowej AMG

2

Podstawy prawne

• Niezależnie od miejsca, w którym

przeprowadzane są zabiegi
stomatologiczne w znieczuleniu,
obowiązują te same kryteria
postępowania i zabezpieczenia

• Nadrzędna sprawa –

bezpieczeństwo pacjenta

3

Taca reanimacyjna

Leki ratujące życie powinny znajdować
się na jednej tacy, wyraźnie
oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu
ważności
i zawartość tacy )

UWAGA:

Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w
trakcie akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz
tego w dokumentacji ( dla celów sądowo-
lekarskich)

Oznakuj odpowiednio strzykawki z
przygotowanymi roztworami leków do
wstrzyknięć

4

LEKI REANIMACYJNE

• Adrenalina
• Atropina
• Amiodaron/Cordarone
• Lignocaina
• Magnesium sulfuricum
• Dwuwęglany – b. ostrożnie

• TLEN zawsze w stanach zagrożenia

życia

• bez względu na przyczynę

5

Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych



Leki p/histaminowe:



Quamatel/cymetydyna iv.0.2



Ranigast /ranitydyna



Leki p/zapalne, p/uczuleniowe



Hydrocortizon



Dexaven



Fenicort



Fenistil

6

• Leki rozszerzające oskrzela

• Berotec
• Salbutamol
• Aminophyllina

• Leki rozszerzające naczynia

wieńcowe

• Nitrogliceryna – spray, tabl
• Aspiryna p.o.

Wykaz leków stosowanych w

stanach nagłych

7

• Leki p/drgawkowe, anksjolityki

• Diazepam
• Magnesium sulfuricum

•Inne:

• Furosemid
• Glukagon
• 20% glukoza

Wykaz leków stosowanych w

stanach nagłych

8

Omdlenie i utrata

przytomności

Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej
lub odruchu wazo-wagalnego

U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH

Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata
przytomności spowodowana nagłym spadkiem
przepływu mózgowego

Różne czynniki etiologiczne

9

Omdlenie zwykłe

• Odruch

wazowagalny

• hipotensja
• długotrwałe

zmęczenie

• emocja
• upał
• ból
• leki

• Prodromy :
• głębokie

westchnienia,

• czkawka,
• bladość skóry,
• pocenie,
• ślinotok
• nudności, wymioty
• niepokój

10

Omdlenie zwykłe , objawy

• Całkowita lub częściowa utrata

świadomości,

• obniżenie RR
• zwolnienie tętna
• spłycenie, zwolnienie oddechu
• trwa krótko
• samoistnie odwracalna, zachowane

odruchy

11

Krótkotrwała utrata

świadomości poch.

sercowego

• Przyczyny - zaburzenia

przewodnictwa i rytmu serca,
napadowy częstoskurcz, wady serca (
zwężenie ujścia tętnicy głównej),
nadciśniene płucne, niewydolność m.
sercowego.

12

Postępowanie w omdleniu

• Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie

głowy i tułowia

• Zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych

• Ewentualnie tlenoterapia

• Postępowanie sprawne,

zdecydowane , bez nadmiernych
emocji ze strony personelu
leczącego

13

Nagłe stany

kardiologiczne

• Komorowe zaburzenia rytmu

• Czynniki sercowe :

• Choroba niedokrwienna serca
• Niewydolność serca o różnej

etiologii

• Kardiomiopatie
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Wady serca

14

Choroba wieńcowa

• Stabilna
• Niestabilna – ostry zespół wieńcowy
• Zawał m. sercowego

:

• Charakterystyczne bóle zamostkowe,

ból nie ustępujący w spoczynku,
zażyciu NTG, duszność, bladość,
zlewne poty, zaburzenia rytmu serca,
hipotensja, niewydolność krążenia.

15

Ostry zespół wieńcowy-

natychmiast lecz

• “MONA”

– Morfina
– Tlen (oxygen)
– Nitrogliceryna (podjęzykowo -

tabletka lub aerozol)

– Aspiryna 300 mg doustnie

(pogryzione)

16

Nagłe stany

kardiologiczne

Czynniki poza-sercowe :

•Choroby układowe

•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

•Stosowane leki i używki

•Choroby układu nerwowego

•Choroby jamy brzusznej

•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne

17

Zaburzenia przytomności

wg. Prof.Prusińskiego

• Piorunujące- uraz głowy, rażenie

prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy

• Przemijające - omdlenie,zespół zatoki

szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu

• Długotrwałe

18

Zespół zatoki szyjnej

• Nadmierna wrażliwość receptorów

zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie ,
ucisk

• u mężczyzn 50-70 rok
• występowanie rodzinne
• zwolnienie czynności serca , hipotensja
• postać mózgowa

19

Udar mózgu

• Udar niedokrwienny (80%)
• Udar krwotoczny
• ( krwotok podpajęczynówkowy)

• Objawy : ból głowy, zaburzenia świadomości,

zaburzenia widzenia zaburzenia
neurologiczne

• osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia

zaburzenia mowy , zaburzenia czucia

• drgawki

20

Drgawki padaczkowe

• Wynik nadmiernego/ chaotycznego

wyładowania neuronów mózgu

• Uogólnione napady (grand mal):
• utrata świadomości z drgawkami,

często poprzedzona objawami
zwiastującymi

• Napady małe (typu absence)
• Po napadzie dezorientacja i senność

ponapadowa

21

Wytyczne postępowania u

pacjenta

z napadem drgawek

• Fotel w pozycji leżącej
• Podczas napadu ochrona głowy przed urazami
• Delikatne zwrócenie głowy do boku
• Nie wkładać nic do ust
• Nie krępować chorego
• Wezwać pomoc
• Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji

bezpiecznej

• Kontrola podstawowych funkcji życiowych
• Tlen do oddychania przez maskę

22

Hipoglikemia

• Najczęściej powikłanie cukrzycy I typu

• Łagodna –
• uczucie głodu,
• drżenie , drętwienie warg, parestezje
• poty, łzawienie , ślinotok,
• lęk, niepokój,
• parcie na mocz,
• upośledzenie koncentracji.

23

• Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być

wykonywane w pierwszej kolejności,
najlepiej w godzinach rannych

• Należy unikać preparatów zawierających

wysokie stężenia adrenaliny

Hipoglikemia

24

Wstrząs

Zespół ciężkich zaburzeń

czynności organizmu

wywołanych ostrym

niedotlenieniem

tkankowym, najczęściej w

następstwie zaburzeń

perfuzji

25

Wstrząs

• Krwotoczny - zmniejszenie objętości

krwi krążącej

• Kardiogenny -upośledzenie pracy

serca jako pompy

• Anafilaktyczny - zaburzenia

napięcia ścian drobnych naczyń
krwionośnych

,

26

Wstrząs

• Septyczny - następstwo

uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej.
Niewydolność wielonarządowa.

• Neuropochodny

- efekt uszkodzenia

OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Względna hypowolemia.

27

Anafilaksja

• Kliniczna odpowiedź na reakcję

immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.

• W reakcji biorą głównie udział

przeciwciała klasy IgE , które
uwalniają mediatory

28

Wstrząs anafilaktyczny

• Zaburzenia

świadomości

• - pobudzenie
• - utrata

świadomości

29

Przyczyny wstrząsu

anafilaktycznego - czynniki

wywołujące

Białko obcogatunkowe,pokarmy,

proste związki chemiczne,testy

diagnostyczne, użądlenia

owadów

30

Wstrząs anafilaktyczny

1

• Zapowiedź
• zaczerwienienie

skóry

• pokrzywka
• obrzęk śluzówek
• wzrost temeratury

ciała

• złe samopoczucie
• drapanie w gardle

• Objawy

zasadnicze

•

hipotensja

• zaburzenia

wentylacji

• zaburzenia

świadomości

• zaburzenia

krzepnięcia krwi

• niewydolność nerek

31

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

1

• Histamina

-

• obkurcza m.gładkie , obrzęk bł. śluzowej

oskrzeli , wymioty, pokrzywka,
rozszerzenie naczyń

• Leukotrieny

–

• obkurczenie m.gładkich

oskrzelików,rozszerzenie naczyń krwion.

•

Prostaglandyny

-

• nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików,

zwiększają przepuszczalność naczyń
krw.

32

Wstrząs anafilaktyczny

• Ok. 50% PRZYPADKÓW wstrząsu

występuje przed upływem 30 min. -
im wcześniej tym cięższe objawy

• 50% występuje po 30 min. często

po utracie kontaktu z personelem
medycznym.

33

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Leczenie należy podjąć natychmiast

po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .

• Zgon jest często związany z

opóźnieniem leczenia

34

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

•

Wprowadź kaniulę do żyły obwodowej

!

• Podaj dożylnie :

adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0 ml.
rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl

• Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór

1 mg. / 250 ml. roztworu z
szybkością 1-4 ug/ min.

35

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Sprawdzenie drożności dróg

oddechowych , kończyny ku górze

• Tlenoterapia

• Adrenalina

--

podskórnie , domięśniowo,

wziewnie.

I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u

dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-
0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1
mg.

• Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

36

Adrenalina we wstrząsie

anafilaktycznym

• Działa b. szybko

• Hamuje wyzwalanie mediatorów

komórek docelowych

• Uszczelnia naczynia włosowate
• Działa p. obrzękowo
• Hamuje skurcz m. gładkich
• Zapobiega spadkowi ciśnienia

tętniczego

37

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Równocześnie z adrenaliną

podaj domięśniowo lek
p/histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg
antazoliny ( Phenazolinum)

•

38

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Tlenoterapia bierna (jak

najwyższe stężenie

• Leki antyhistaminowe iv.

• H2 bloker - Cimetidina 200 mg.
• H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4

mg. / 4 ml.

• Tavegyl - 2 mg.

39

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Wlew preparatów osoczo-

zastępczych: krystaloidów

,

koloidów

• gdy występuje obniżenie ciśnienia

tętniczego przetocz szybko 500-1000
ml 0,9 % NaCl (Płyn Ringera) , jeżeli
nie ma odpowiedzi podłącz 500 ml
koloidu -HAES

40

Fastjekt - Allergopharma

•Zestaw do natychmiastowego

podania adrenaliny w
dawce 0,23-0,32 mg.

41

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg

kliniczny do anafilaktycznych ,
ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę

42

Reakcje anafilaktoidalne -

przyczyny

• Bezpośrednie uwalnianie

mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.

• Agregacja kompleksów

immunologicznych

• Przetoczenie przeciwciał

cytotoksycznych

• Kontrasty radiologiczne

43

Środki miejscowo-

znieczulające reakcje

alergiczne

• Relacje o niepożądanych odczynach

należą do rzadkości

• Dotyczą głównie grupy estrowej-

prokaina

• Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina

• Znaczna część chorych z etykietą

alergii odczynu takiego nie wykazuje .

• Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

44

• Przyczyną większości reakcji

uczuleniowych : środki dodawane
do roztworu leków,

np. pochodne

parabenu,
metylohydroksybenzoesan
( substancja dodawana do fiolek
wielokrotnego użytku)

Środki miejscowo-

znieczulające reakcje

alergiczne

45

Przy wstrzykiwaniu leku

znieczulającego miejscowo

razem z obkurczającym

naczynia-sprawdź

czy nie

jesteś w żyle

46

Środki miejscowo-

znieczulające postępowanie

ratunkowe

• Tlenoterapia
• Diazepam doż . 5 -15 mg.

( drgawki)

• Oddech wspomagany lub zastępczy
• Dostęp dożylny, podtrzymanie

krążenia

47

Interakcje leków w

praktyce stomatologicznej

Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji

• A+B+C= 19%;

A+B+C+D+E+F=80%

• Choroby nerek
• Choroby wątroby
• Starszy wiek
• Cukrzyca

•

W Y W I A D !!!

48

Mechanizmy Interakcji

• Farmaceutyczne (poza ustrojem)

• Farmakokinetyczne (najczęstsze)

• Farmakodynamiczne

49

Przykłady interakcji leków

• Preparaty naparstnicy i leki

antyarytmiczne

• Azotany w połączeniu z lekami

obniżającymi ciśnienie krwi

50

Przykłady interakcji leków

• Leki stosowane w chorobie

wrzodowej (np. ranitydyna) –
upośledzenie metabolizmu wątroby

• Leki antydepresyjne i

katecholaminy

51

• U pacjentów zażywających leki

antydepresyjne (

z grupy

inhibitorów MAO,
trójpieścieniowe

) należy unikać

preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny

(działanie kardiotoksyczne)

Przykłady interakcji leków

52

Nitraty - skracają czas

trwania znieczulenia

Statyny - nie stosować

Erytromycyny

(

rhabdomioliza!

)

Przykłady interakcji leków

53

Leki przeciwzakrzepowe i

przeciwpłytkowe

• Acenokumarol; Heparyna-

Zabieg

tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj
aspiryny!

• Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna-

odstawić 1 tydzień przed
zabiegiem!

54

-Blokery + lek

obkurczający naczynia

=

gwałtowny skok ciśnienia

i odruchowa bradykardia

55

Antagoniści kanałów

wapniowych, jak diltiazem

i amlodipyna powodują

hiperplazję dziąsła

, która

ustępuje po odstawieniu

leków!!!

56

Alkohol i leki

• Nasilanie efektów NSAID,
• leków narkotycznych i

psychotropowych, nasilanie
toksycznego działania alkoholu po
antybiotykach jak cefalosporyny,
metronidazol

57

U narkomanów stosujących

kokainę, dopiero po 24 do

72h można stosować

znieczulenie miejscowe

58

Leki przeciwbólowe i ich

interakcje

• NSAID
1. Leki przeciwzakrzepowe-

krwotok

2. Doustne leki
przeciwcukrzycowe-

hipoglikemia

3. Sterydy-

uszkodzenie

żołądka

59

ZATRUCIE ŚRODKAMI

MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

NAJCZĘŚCIEJ WYNIK

PRZYPADKOWEGO PODANIA DO

NACZYNIA KRWIONOŚNEGO

DUŻEJ DAWKI LEKU

60

• I okres - objawy

nieswoiste/prodromalne

• Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu,

drętwienie języka, drżenia,
metaliczny smak w ustach

• II uogólnione drgawki

• Utrata świadomości, depresja

krążenia, zatrzymanie oddechu

ZATRUCIE ŚRODKAMI

MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

61

Postępowanie

• Kontrolna aspiracja przed każdym

podaniem leku

• Unikanie szybkiego podania dużej dawki
• Udrożnienie dróg oddechowych
• Wentylacja tlenem

• Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy
• Efedryna iv.5-25 mg

• Atropina, adrenalina w razie potrzeby
• Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental

iv.

62

Różnicowanie przedawkowania

leków

• Zatrucie lekami miejscowo

znieczulającymi
- podanie donaczyniowe

- przedawkowanie

• Objawy :
zaburzenia świadomości, drgawki,

tachykardia

63

• Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)

Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie
• Reakcja odruchowa:
Bradykardia, objawy prodromalne,

zaburzenia krótkotrwałe

• Reakcja alergiczna :

Tachykardia, objawy skórne,

bronchospazm

Różnicowanie przedawkowania

leków