Stany nagłe w gabinecie
stomatologicznym
Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny Ratunkowej GUMed
erani@gumed.edu.pl
2
Podstawy prawne
Niezależnie od miejsca, w którym
przeprowadzane są zabiegi
stomatologiczne w znieczuleniu,
obowiązują te same kryteria
postępowania i zabezpieczenia
Nadrzędna sprawa –
bezpieczeństwo pacjenta
erani@gumed.edu.pl
3
Taca reanimacyjna
Leki ratujące życie powinny znajdować
się na jednej tacy, wyraźnie
oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu
ważności
i zawartość tacy )
UWAGA:
Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w
trakcie akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz
tego w dokumentacji ( dla celów sądowo-
lekarskich)
Oznakuj odpowiednio strzykawki z
przygotowanymi roztworami leków do
wstrzyknięć
erani@gumed.edu.pl
4
Taca reanimacyjna
Adrenalina
Atropina
Amiodaron/Cordarone
Lignocaina
Magnesium sulfuricum
Dwuwęglany
Dostęp do tlenu
TLEN zawsze w stanach zagrożenia
życia bez względu na przyczynę
erani@gumed.edu.pl
5
Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych
Leki p/histaminowe:
Quamatel/cymetydyna iv
Ranigast /ranitydyna
Leki p/zapalne, p/uczuleniowe
Hydrocortizon
Dexaven
Fenicort
Fenistil
erani@gumed.edu.pl
6
Leki rozszerzające oskrzela
Berotec
Salbutamol
Aminophyllina
Leki stosowane w chorobie
wieńcowej
Nitrogliceryna – spray, tabl
Aspiryna p.o.
Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych
erani@gumed.edu.pl
7
Leki p/drgawkowe, anksjolityki
Diazepam
Magnesium sulfuricum
Inne:
Furosemid
Glukagon
20% glukoza
Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych
erani@gumed.edu.pl
8
Omdlenie i utrata
przytomności
Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej
lub odruchu wazo-wagalnego
U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH
Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata
przytomności spowodowana nagłym spadkiem
przepływu mózgowego
Różne czynniki etiologiczne
erani@gumed.edu.pl
9
Omdlenie zwykłe
Odruch
wazowagalny
hipotensja
długotrwałe
zmęczenie
emocja
upał
ból
leki
Prodromy :
głębokie
westchnienia,
czkawka,
bladość skóry,
pocenie,
ślinotok
nudności, wymioty
niepokój
erani@gumed.edu.pl
10
Omdlenie zwykłe , objawy
Całkowita lub częściowa utrata
świadomości,
obniżenie RR
zwolnienie tętna
spłycenie, zwolnienie oddechu
trwa krótko
samoistnie odwracalna, zachowane
odruchy
erani@gumed.edu.pl
11
Krótkotrwała utrata świadomości
pochodzenia sercowego
Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa i rytmu serca,
napadowy częstoskurcz, wady serca (
zwężenie ujścia tętnicy głównej),
nadciśnienie płucne, niewydolność
m. sercowego.
erani@gumed.edu.pl
12
Postępowanie w omdleniu
Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie
głowy i tułowia
Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych
Ewentualnie tlenoterapia
Postępowanie sprawne,
zdecydowane, bez nadmiernych
emocji ze strony personelu
leczącego
erani@gumed.edu.pl
13
Nagłe stany
kardiologiczne
Komorowe zaburzenia rytmu
Czynniki sercowe :
Choroba niedokrwienna serca
Niewydolność serca o różnej
etiologii
Kardiomiopatie
Zapalenie mięśnia sercowego
Wady serca
erani@gumed.edu.pl
14
Choroba wieńcowa
Stabilna
Niestabilna – Ostry Zespół Wieńcowy
Zawał m. sercowego
:
Charakterystyczne bóle zamostkowe,
ból nie ustępujący w spoczynku,
zażyciu NTG, duszność, bladość,
zlewne poty, zaburzenia rytmu serca,
hipotensja, niewydolność krążenia.
erani@gumed.edu.pl
15
Ostry Zespół Wieńcowy-
natychmiast lecz
“MONA”
Morfina / ewent. inne analgetyki
Tlen (oxygen)
Nitrogliceryna (podjęzykowo -
tabletka lub aerozol), tylko jeżeli
chory przyjmuje
Aspiryna 300 mg doustnie
erani@gumed.edu.pl
16
Inne stany nagłe
Czynniki poza-sercowe :
•Choroby układowe
•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe
•Stosowane leki i używki
•Choroby układu nerwowego
•Choroby jamy brzusznej
•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne
erani@gumed.edu.pl
17
Zaburzenia przytomności
wg. Prof.Prusińskiego
Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy
Przemijające - omdlenie,zespół zatoki
szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu
Długotrwałe
erani@gumed.edu.pl
18
Zespół zatoki szyjnej
Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie ,
ucisk
u mężczyzn 50-70 rok
występowanie rodzinne
zwolnienie czynności serca , hipotensja
postać mózgowa
erani@gumed.edu.pl
19
Udar mózgu
Udar niedokrwienny (80%)
Udar krwotoczny
( krwotok podpajęczynówkowy)
Charakter nagły
Objawy : ból głowy, zaburzenia świadomości,
zaburzenia widzenia, zaburzenia
neurologiczne
osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia
zaburzenia mowy , zaburzenia czucia
drgawki
erani@gumed.edu.pl
20
Drgawki padaczkowe
Wynik nadmiernego/ chaotycznego
wyładowania neuronów mózgu
Uogólnione napady (grand mal):
utrata świadomości z drgawkami,
często poprzedzona objawami
zwiastującymi
Napady małe (typu absence)
Po napadzie dezorientacja i senność
ponapadowa
erani@gumed.edu.pl
21
Wytyczne postępowania u
pacjenta
z napadem drgawek
Fotel w pozycji leżącej
Podczas napadu ochrona głowy przed urazami
Delikatne zwrócenie głowy do boku
Nie wkładać nic do ust
Nie krępować chorego
Wezwać pomoc
Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji
bezpiecznej
Kontrola podstawowych funkcji życiowych
Tlen do oddychania przez maskę
erani@gumed.edu.pl
22
Hipoglikemia
Najczęściej powikłanie cukrzycy I typu
Łagodna –
uczucie głodu,
drżenie , drętwienie warg, parestezje
poty, łzawienie , ślinotok,
lęk, niepokój,
parcie na mocz,
upośledzenie koncentracji.
erani@gumed.edu.pl
23
Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być
wykonywane w pierwszej kolejności,
najlepiej w godzinach rannych
Należy unikać preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny
Hipoglikemia
erani@gumed.edu.pl
24
Wstrząs
Zespół ciężkich zaburzeń
czynności organizmu
wywołanych ostrym
niedotlenieniem
tkankowym, najczęściej w
następstwie zaburzeń
perfuzji
erani@gumed.edu.pl
25
Wstrząs
Krwotoczny - zmniejszenie objętości
krwi krążącej
Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy
Anafilaktyczny - zaburzenia
napięcia ścian drobnych naczyń
krwionośnych
,
erani@gumed.edu.pl
26
Wstrząs
Septyczny - następstwo
uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej.
Niewydolność wielonarządowa.
Neuropochodny
- efekt uszkodzenia
OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Względna hypowolemia.
erani@gumed.edu.pl
27
Anafilaksja
Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.
W reakcji biorą głównie udział
przeciwciała klasy IgE , które
uwalniają mediatory
erani@gumed.edu.pl
28
Wstrząs anafilaktyczny
Zaburzenia świadomości
- pobudzenie, splątanie
- całkowita utrata
świadomości
erani@gumed.edu.pl
29
Przyczyny wstrząsu
anafilaktycznego - czynniki
wywołujące
Białko obcogatunkowe,pokarmy,
proste związki chemiczne,testy
diagnostyczne, użądlenia
owadów
erani@gumed.edu.pl
30
Wstrząs anafilaktyczny
1
Zapowiedź
zaczerwienienie
skóry
pokrzywka
obrzęk śluzówek
wzrost temeratury
ciała
złe samopoczucie
drapanie w gardle
Objawy
zasadnicze
hipotensja
zaburzenia
wentylacji
zaburzenia
świadomości
zaburzenia
krzepnięcia krwi
niewydolność nerek
erani@gumed.edu.pl
31
Mediatory reakcji
anafilaktycznej
1
Histamina
-
obkurcza m.gładkie , obrzęk bł. śluzowej
oskrzeli , wymioty, pokrzywka,
rozszerzenie naczyń
Leukotrieny
–
obkurczenie m.gładkich
oskrzelików,rozszerzenie naczyń krwion.
Prostaglandyny
-
nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików,
zwiększają przepuszczalność naczyń
krw.
erani@gumed.edu.pl
32
Wstrząs anafilaktyczny
Ok. 50% PRZYPADKÓW wstrząsu
występuje przed upływem 30 min. -
im wcześniej tym cięższe objawy
50% występuje po 30 min. często
po utracie kontaktu z personelem
medycznym.
erani@gumed.edu.pl
33
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia
erani@gumed.edu.pl
34
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Wprowadź kaniulę do żyły obwodowej
!
Podaj dożylnie :
adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0 ml.
rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl
Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór
1 mg. / 250 ml. roztworu z
szybkością 1-4 ug/ min.
erani@gumed.edu.pl
35
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Sprawdzenie drożności dróg
oddechowych , kończyny ku górze
Tlenoterapia
Adrenalina
--
podskórnie , domięśniowo,
wziewnie.
I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u
dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-
0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1
mg.
Kolejne dawki po paru minutach (5-10)
erani@gumed.edu.pl
36
Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym
Działa b. szybko
Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych
Uszczelnia naczynia włosowate
Działa p. obrzękowo
Hamuje skurcz m. gładkich
Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego
erani@gumed.edu.pl
37
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Równocześnie z adrenaliną
podaj domięśniowo lek
p/histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg
antazoliny ( Phenazolinum)
erani@gumed.edu.pl
38
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Tlenoterapia bierna (jak
najwyższe stężenie
Leki antyhistaminowe iv.
H2 bloker - Cimetidina 200 mg.
H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.
Tavegyl - 2 mg.
erani@gumed.edu.pl
39
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
Wlew preparatów osoczo-
zastępczych: krystaloidów
,
koloidów
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko 500-1000
ml 0,9 % NaCl (Płyn Ringera) , jeżeli
nie ma odpowiedzi podłącz 500 ml
koloidu -HAES
erani@gumed.edu.pl
40
Fastjekt - Allergopharma
Zestaw do natychmiastowego
podania adrenaliny w
dawce 0,23-0,32 mg.
erani@gumed.edu.pl
41
Reakcje anafilaktoidalne
Mają zbliżony przebieg
kliniczny do anafilaktycznych ,
ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę
erani@gumed.edu.pl
42
Reakcje anafilaktoidalne -
przyczyny
Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.
Agregacja kompleksów
immunologicznych
Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych
Kontrasty radiologiczne
erani@gumed.edu.pl
43
Środki miejscowo-
znieczulające reakcje
alergiczne
Relacje o niepożądanych odczynach
należą do rzadkości
Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina
Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
Znaczna część chorych z etykietą
alergii odczynu takiego nie wykazuje .
Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979
erani@gumed.edu.pl
44
Przyczyną większości reakcji
uczuleniowych : środki dodawane
do roztworu leków,
np. pochodne
parabenu,
metylohydroksybenzoesan
( substancja dodawana do fiolek
wielokrotnego użytku)
Środki miejscowo- znieczulające
reakcje alergiczne
erani@gumed.edu.pl
45
Przy wstrzykiwaniu leku
znieczulającego miejscowo
razem z obkurczającym
naczynia-sprawdź
czy nie
jesteś w żyle
erani@gumed.edu.pl
46
Środki miejscowo- znieczulające
postępowanie ratunkowe
Tlenoterapia
Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)
Oddech wspomagany lub zastępczy
Dostęp dożylny, podtrzymanie
krążenia
erani@gumed.edu.pl
47
Interakcje leków w praktyce
stomatologicznej
Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji
A+B+C= 19%;
A+B+C+D+E+F=80%
Choroby nerek
Choroby wątroby
Starszy wiek
Cukrzyca
W Y W I A D !!!
erani@gumed.edu.pl
48
Mechanizmy Interakcji
Farmaceutyczne (poza ustrojem)
Farmakokinetyczne (najczęstsze)
Farmakodynamiczne
erani@gumed.edu.pl
49
Przykłady interakcji leków
Preparaty naparstnicy i leki
antyarytmiczne
Azotany w połączeniu z lekami
obniżającymi ciśnienie krwi
erani@gumed.edu.pl
50
Przykłady interakcji leków
Leki stosowane w chorobie
wrzodowej (np. ranitydyna) –
upośledzenie metabolizmu wątroby
Leki antydepresyjne i
katecholaminy
erani@gumed.edu.pl
51
U pacjentów zażywających leki
antydepresyjne (
z grupy
inhibitorów MAO,
trójpieścieniowe
) należy unikać
preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny
(działanie kardiotoksyczne)
Przykłady interakcji leków
erani@gumed.edu.pl
52
Nitraty - skracają czas
trwania znieczulenia
Statyny - nie stosować
Erytromycyny
(
rhabdomioliza!
)
Przykłady interakcji leków
erani@gumed.edu.pl
53
Leki przeciwzakrzepowe i
przeciwpłytkowe
Acenokumarol; Heparyna-
Zabieg
tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj
aspiryny!
Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna-
odstawić 1 tydzień przed
zabiegiem!
erani@gumed.edu.pl
54
-Blokery + lek
obkurczający naczynia
=
gwałtowny skok ciśnienia
i odruchowa bradykardia
erani@gumed.edu.pl
55
Antagoniści kanałów
wapniowych, jak diltiazem i
amlodipyna powodują
hiperplazję dziąsła
, która
ustępuje po odstawieniu
leków!!!
erani@gumed.edu.pl
56
Alkohol i leki
Nasilanie efektów NSAID,
leków narkotycznych i
psychotropowych, nasilanie
toksycznego działania alkoholu po
antybiotykach jak cefalosporyny,
metronidazol
erani@gumed.edu.pl
57
U narkomanów stosujących
kokainę, dopiero po 24 do 72h
można stosować znieczulenie
miejscowe
erani@gumed.edu.pl
58
Leki przeciwbólowe i ich
interakcje
NSAID
1. Leki przeciwzakrzepowe-
krwotok
2. Doustne leki
przeciwcukrzycowe-
hipoglikemia
3. Sterydy-
uszkodzenie
żołądka
erani@gumed.edu.pl
59
ZATRUCIE ŚRODKAMI
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI
NAJCZĘŚCIEJ WYNIK
PRZYPADKOWEGO PODANIA DO
NACZYNIA KRWIONOŚNEGO
DUŻEJ DAWKI LEKU
erani@gumed.edu.pl
60
I okres - objawy
nieswoiste/prodromalne
Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu,
drętwienie języka, drżenia,
metaliczny smak w ustach
II uogólnione drgawki
Utrata świadomości, depresja
krążenia, zatrzymanie oddechu
ZATRUCIE ŚRODKAMI
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI
erani@gumed.edu.pl
61
Postępowanie
Kontrolna aspiracja przed każdym
podaniem leku
Unikanie szybkiego podania dużej dawki
Udrożnienie dróg oddechowych
Wentylacja tlenem
Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy
Efedryna iv.5-25 mg
Atropina, adrenalina w razie potrzeby
Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental
iv.
erani@gumed.edu.pl
62
Różnicowanie przedawkowania
leków
Zatrucie lekami miejscowo
znieczulającymi
- podanie donaczyniowe
- przedawkowanie
Objawy :
zaburzenia świadomości, drgawki,
tachykardia
erani@gumed.edu.pl
63
Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)
Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie
Reakcja odruchowa:
Bradykardia, objawy prodromalne,
zaburzenia krótkotrwałe
Reakcja alergiczna :
Tachykardia, objawy skórne,
bronchospazm
Różnicowanie przedawkowania
leków