Zasady profilaktyki żylnej

choroby zakrzepowo –

zatorowej w ortopedii i

traumatologii narządu

ruchu

Opracowano na podstawie uzgodnień grupy roboczej

powołanej w czasie ogólnopolskiej sesji na temat

profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii – Dębe k.

Warszawt – kwiecień 2001 r.; w oparciu o materiały

końcowe VI Konferencji ACCP (American College of

Chest Physicans – Chest 2001: 119: 1) i wytyczne

European Society of Cardiology (Europ Heart J. 2000,

21 : 1301 – 1336).

1. Epidemiologia
2. Heparyny drobnocząsteczkowe
3. Schematy 1 i 2
4. Sytuacje kliniczne do stosowania

poszczególnych schematów

5. Pacjenci z powikłaniami zakrzepowo

– zatorowymi

6. Warunki ambulatoryjne
7. Uwagi

Epidemiologia

Planes (1999)
• 45-57% dla alloplastyki stawu

biodrowego

• b) 40-84% dla alloplastyki stawu

kolanowego

Epidemiologia

• w wypadku złamania szyjki kości

udowej zakrzepica żył głębokich
występuje w 36-60% a jej lokalizacja
w odcinku proksymalnym w 17 do
36% (Lee - 2002)

• zakrzepica żył głębokich przy

uszkodzeniach urazowych kończyn
dolnych dotyczy 69,3%, a w odcinku
proksymalnym 23,6%. (Geert’s 1994)

Epidemiologia

• Bezobjawowa żylna choroba

zakrzepowo - zatorowa może
dotyczyć nawet 40% pacjentów
poddawanych dużym zabiegom z
zakresu ortopedii i traumatologii
(materiały European Orthopaedic
Symposium on Surgical Thrombosis –
Chamonix 9.04.2005)

Heparyny

drobnocząsteczkowe

• Na dzień dzisiejszy stosowanie

heparyn drobnocząsteczkowych jest
postępowaniem z wyboru w
profilaktyce żylnej choroby
zakrzepowo – zatorowej w ortopedii i
traumatologii.

Schemat 1

Enoksaparyna w dawce 40 mg

podskórnie 12h przed zabiegiem,

potem 8-12h po zabiegu,

a następnie co 24 godziny przez 4

tygodnie

Schemat 1

Nandroparyna w dawkach zależnych od

masy ciała:

• Na 12h przed zabiegiem i do 3 doby po:

• <50 kg – 0,2 ml
• 50-70 kg – 0,3ml
• >70 kg – 0,4 ml

• Od 4 doby po zabiegu przez 4 tygodnie:

• <50 kg – 0,3 ml
• 50-70 kg – 0,4 ml
• >70 kg – 0,6 ml

Schemat 2

Enoksaparyna w dawce 40 mg

podskórnie 12h przed zabiegiem,

potem 8-12h po zabiegu,

a następnie co 24 godziny

do czasu pełnego uruchomienia

pacjenta,

ale nie krócej niż 5-7 dni.

Schemat 2

Nandroparyna w dawkach zależnych od masy

ciała:

• Na 12h przed zabiegiem i do 3 doby po:

– <50 kg – 0,2 ml

– 50-70 kg – 0,3ml

– >70 kg – 0,4 ml

• Od 4 doby po zabiegu do czasu pełnego

uruchomienia pacjenta, ale nie krócej niż 5-

7 dni.:

– <50 kg – 0,3 ml

– 50-70 kg – 0,4 ml

– >70 kg – 0,6 ml

Schemat 1

• Planowe zabiegi operacyjne na miednicy, stawie

biodrowym, kości udowej (osteotomie, usztywnienia,

synowektomie, plastyki okołostawowe, wydłużanie

kości):u osób powyżej 40 roku życia i/lub jeśli zabieg

operacyjny trwa dłużej niż 45 min., niezależnie od

czasu jaki upływa do uruchomienia pacjenta

• Alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego, u

wszystkich pacjentów (niezależnie od wieku), z

możliwością przedłużenia czasu jej stosowania do 6

tygodni po zabiegu, co wynika ze wskazań

indywidualnych – współistnienie czynników ryzyka,

powolna mobilizacja i usprawnianie.

• Leczenie operacyjne złamań w obrębie kończyn

dolnych z wykorzystaniem osteosyntezy płytkowej,

śródszpikowej lub stabilizatorów zewnętrznych,

Uwaga

W badaniach Haentjensa i Belgijskiej

Grupy Badań nad Fraxiparyną (1996),

nie stwierdzono różnic w skuteczność

przeciwzakrzepowej nadroparyny.

stosowanej w dawce zależnej od wagi

ciała i podawanej w stałej, niezależnej

od wagi ciała dawce 0,3 ml s.c.

u pacjentów z uszkodzeniami

urazowymi narządu ruchu.

Schemat 1

• Złamania kręgosłupa (przy zastsowaniu leczenia

zachowawczego lub operacyjnego), z

uwzgędnieniem względnych przeciwskazań do jego

stosowania w przypadku krwawienia dokanałowego,

lub śródczaszkowego.

• Wielomiejscowe uszkodzenia narządu ruchu

• Leczenie operacyjne złamań patologicznych w

przebiegu pierwotnych i przerzutowych guzów w

obrębie kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych

(oraz w przypadku stwierdzenia takich guzów ,

powodujących obrzęk kończyn dolnych,

ograniczenia ruchomości kończyn) przez okres 4

tygodni, a następnie kontynuowanie profilaktyki z

wykorzystaniem doustnych środków

antykoagulacynych

Schemat 1

U chorych w ciężkim stanie ogólnym i/lub

nieprzytomnych zaleca się stosowanie profilaktyki

przeciwzakrzepowej zgodnie ze SCHEMATEM 1 tj.

Przez okres 4 tygodni

z uwzględnieniem możliwości włączenia mechanicznych

metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - pończoch o

stopniowanym ucisku, sekwencyjnego, zewnętrznego

ucisku kończyn dolnych.

Koniecznie należy rozważyć ewentualne przeciwskazania

do jego stosowania.

Po okresie 4 tygodni zaleca się stosowanie profilaktyki

przedłużonej z wykorzystaniem doustnych

antykoagulantów.

Schemat 1

• W przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka z poniższej

listy, należy wdrożyć postępowanie wg. SCHEMATU 1

• wiek > 40 lat

• długotrwałe unieruchomienie

• udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn

• przebyta żylna choroba zakrzepowo – zatorowa

• nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowortworowe

• otyłość

• żylaki kończyn dolnych

• niewydolność serca III i IV klasy NYHA

• obecność cewnika w dużych zyłach

• choroba Leśniowskiego – Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• zespół nerczyciwy

• czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa

hemoglobinuria

• ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i HTZ

• trombofilia wrodzona

• obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

Schemat 2

• Planowe zabiegi operacyjne na miednicy, stawie

biodrowym, kości udowej (osteotomie, usztywnienia,

synowektomie, plastyki okołostawowe, wydłużanie

kości): osób młodszych niż 40 lat i/lub trwające mniej

niż 45 minut

• Operacje kręgosłupa u osób powyżej 40

• Ostre i przewlekłe stany zapalne tkanki kostnej w

obrębie kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych

(zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak

i interwencji operacyjnej) do czasu pełnego

uruchomienia pacjenta (lub ustąpienia objawów

obrzękowo – zastoinowych), ale nie krócej niż 5-7

dni. W przypadku leczenia długoterminowego zaleca

się kontynuowanie profilaktyki z wykorzystaniem

doustnych środków antykoagulacyjnych.

Schemat 2

• Planowe zabiegi na stawie kolanowym,

podudziu, stawie skokowym i stopie (w tym

artroskopowe i z wykorzystaniem zacisku

pneumatycznego)

• W badaniach Hollanda i Schaina (1995) nie

stwierdzono różnic w skutecznosci

przeciwzakrzepowej nandroparyny

stosowanej w dawce zależnej od wagi ciała i

podawanej w stałej, niezależnej od wagi ciała

dawce 0,3 ml s.c. u pacjentów poddawanych

zabiegowi artroskopii stawu kolanowego

Pacjent z powikłaniami

zakrzepowo - zatorowymi

Zabiegi rewizyjne na stawie biodrowym lub kolanowym,

oraz w w przypadku kolejnych zabiegów na miednicy i

kończynie dolnej u pacjentów, u których wystąpiły w

przeszłości powikłania żylnej choroby zakrzepowo –

zatorowej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość

płucna, zator tętnicy płucnej) w następstwie

postępowania operacyjnego, zaleca się stosowanie

indywidualnych schematów postępowania z

wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych i z

uwzględnieniem innych sposobów profilaktyki, tj.

pończoch o stopniowanym ucisku, sekwencyjnego,

zewnętrznego ucisku kończyn dolnych oraz

wszczepienia filtrów do żyły głównej dolnej. Wymaga

to współpracy z ośrodkami koagulologicznymi,

flebologicznymi lub kardiologiczno –

pulmonologicznymi

Pacjent z powikłaniami

zakrzepowo - zatorowymi

W przypadku współistnienia klinicznych

objawów sugerujących występowanie

zakrzepicy żył głębokich kończyn

dolnych, przed planowanym

zabiegiem operacyjnym na miednicy i

kończynie dolnej zaleca się wykonanie

badania dopplerowskiego układu żył

kończyn dolnych (color – doppler lub

power – doppler), z dokładną oceną

odcinka proksymalnego.

Pacjent z powikłaniami

zakrzepowo - zatorowymi

• W przypadku stwierdzenia zmian zakrzepowych –

przed planowanym zabiegiem operacyjnym zaleca

się:

– Odroczenie zabiegu na okres 3-4 miesiący

– Natychmiastowe wdrożenie leczenia żylnej choroby

zakrzepowo – zatorowej, stosując heparynę

niefrakcjonowaną lub heparyny drobnocząsteczkowe w

odpowiednich dawkach przez 7 dni

– Kontrolne badanie dopplerowskie układu żył kończyn

dolnych po upływie 7 dni leczenia

– Profilaktykę przeciwzakrzepową z wykorzystaniem heparyn

drobnocząsteczkowych w indywidualizowanych

schematach, z uwzględnieniem dodatkowych czynników

ryzyka, specyfiki choroby i proponowanego leczenia

chirurgicznego (ustalenie indywidualnych schematów

wymaga współpracy z ośrodkami koagulologicznymi,

flebologicznymi lub kardiologiczno – pulmonologicznymi)

Warunki ambulatoryjne

• W przypadku leczenia zachowawczego złamań w

obrębie kończyn dolnych z unieruchomieniem w

opatrunku gipsowym lub ortezie obejmującej dwa (i

więcej) segmenty kończyny (stopę, podudzie, udo)

zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej

zgodnie ze SCHEMATEM 2, przez czas trwania

unieruchomienia i przez 5-7 dni po jego usunięciu.

• W badanich Haentjensa i Belgijskiej Grupy Badań nad

Fraxiparyną (1996) nie stwierdzono różnic w

skuteczności przeciwzakrzepowej nandroparyny

stosowanej w dawce zależnej od wagi ciała i

podawanej w stałej, niezależnej od wagi ciała dawce

0,3 ml s.c., u pacjentów z uszkodzeniami urazowymi

narządu ruchu

Uwagi

• U chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub

NLPZ (mogące wpływać na układ krzepnięcia) zaleca

się odstawienie tych leków na 7 dni przed

planowanymi zabiegami operacyjnymi, lub

rozważenie możliwości odroczenia zabiegu

operacyjnego (w przypadku uszkodzeń urazowych

wymagających leczenia operacyjnego) na 7 dni, w

celu zmniejszenia ryzyka krwawienia w wyniku

interakcji z heparynami drobnocząsteczkowymi. Nie

wymaga się przerwania HTZ przed planowanymi

zabiegami operacyjnymi. Terapię tę, jak również

antykoncepcję hormonalną należy jednak traktować

jako dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia żylnej

choroby zakrzepowo – zatorowej

Uwagi

• Planując stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej

należy bezwzględnie, każdorazowo uwzględnić stan

ogólny pacjenta, współistnienie chorób dodatkowych.

• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej z

wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych

wydatnie zmniejsza ryzyko wystąpienia żylne

choroby zakrzepowo – zatorowej, ale nie wyklucza

całkowicie możliwości jej wystąpienia. Dlatego też

konieczne jest monitorowanie ewentualnych

objawów klinicznych sugerujących zakrzepicę żył

głębokich lub zatorowość płucną, i natychmiastowe

wdrożenie postępowania diagnostycznego i

terapeutycznego w warunkach szpitalnych.