1
Choroby zakaźne a
ciąża
2
W krajach rozwiniętych ciężarne są
najczęściej zakażone:
- Toxoplazma gondii - HSV
- CMV - VZV
- wirusem różyczki - HBV i
HCV
W krajach trzeciego świata:
- HEV - malaria
- HIV - denga
- japońskie zapalenie mózgu i gorączka
Lassa
3
Patogeny
• wirusy
• bakterie
• pierwotniaki
• grzyby
4
Kryteria związków przyczynowych-
postulaty Kocha
• 1. Określone wady, schorzenia pojawiają
się przy tym samym czynniku w różnych
krajach, w różnym czasie
• 2.Istnieje logiczny związek przyczynowy
wystąpienia wady, choroby noworodka i
choroby ciężarnej
• 3.Zarazek utrzymuje się w życiu
pozapłodowym i powoduje powstawanie
swoistych przeciwciał i ich utrzymywanie
się po zaniknięciu przeciwciał matczynych
• 4.Stwierdzenie u noworodka swoistych
przeciwciał w klasie IgM
5
Zakażenia jednakowo
niebezpieczne dla
ciężarnej i płodu
• dur brzuszny
• posocznica
6
Zakażenia
niebezpieczne głównie
dla płodu
• różyczka
• toksoplazmoza
• ospa wietrzna
• świnka
7
Kobieta nabywa
odporność swoistą
przed ciążą
( płód chroniony )
• szczepienia ochronne
• przechorowanie- trwała
odporność
kontakt w ciąży
niegroźny
8
Zakażenia
powszechne w
społeczeństwie
( przebieg bezobjawowy lub poronny )
• CMV
• Toxoplazma gondii
ponowne zakażenie w ciąży jest
niegroźne dla ciężarnej i płodu
9
Łożysko
• bariera
mechaniczna
• biologiczna
•
biochmiczna
Ciężka choroba
# zakaźna
ciężarnej
Zakażenie
płodu
10
Mechanizmy zakażenia
płodu
1.Przechodzenie zarazków przez uszkodzone
łożysko:
- zmiany zapalne
- “ martwicze
2. Niektóre wirusy, bakterie, pierwotniaki
przechodzą przez łożysko nieuszkodzone
3.W czasie akcji porodowej-
- w kanale rodnym - bakterie, wirusy, grzyby.
Odejście wód płodowych częściowo
oczyszcza kanał rodny
- przez krew
11
Mechanizmy zakażenia
płodu
4. Przez szyjkę macicy przejście
zakażenia na
łożysko, owodnię, płód
5. Zakażenie przez ciągłość z ognisk
chorobowych np..
w mięśniu macicy
6. W czasie zabiegów diagnostycznych
(amniopunkcja),
leczniczych (śródmaciczne
przetaczanie krwi).
12
Od czego zależy los
ciąży?
• Okres ciąży (
oraganogeneza, wiek
• płodowy,dojrzałość łożyska)
• Rodzaj patogenu :
• inwazyjność,
zjadliwość
• Stan immunologiczny ciężarnej
• “ “ płodu
13
Skutki dla płodu
• bez skutku
• strata ciąży (poronienie)
• zaburzenia rozwojowe
14
Zakażenie w ciąży-
zaburzenia rozwojowe
• zaburzenia organogenezy
• zahamowanie rozwoju
wewnątrzmacicznego
• ostra choroba zakaźna przebyta
wewnątrzmacicznie
po urodzeniu
• wady wrodzone
• późne uszkodzenia w życiu pozapłodowym
15
TORCH
T- Toksoplazmoza
O- Others infections - ospa
wietrzna,odra,świnka,
grypa, Coxsackie B, HB, HC,
listerioza,
chlamydioza)
R-Różyczka
C- Cytomegalia
H- Herpes simplex typ2, genitalis
Najgroźniejsze zakażenie pierwotne w
okresie organogenezy- do 85 dnia ciąży
16
Toksoplazmoza
Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma
gondii powszechne.
ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma
p/ciała
Pierwotniak pozostaje w komórkach
różnych narządów
tworząc cysty tkankowe do końca życia.
Sprawny układ immunologiczny- infekcja w
stanie
utajonym
Zachwianie równowagi- uczynnienie
zakażenia nawet
wiele lat
po zakażeniu
17
Rocznie w Polsce występuje około 150-200
przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego
20 o ciężkim przebiegu.
Ryzyko zarażenia płodu-
u ciężarnych z
pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych
wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem
ciąży: I trymestr 25%
ostatni tydz ciąży 90%
Ryzyko choroby płodu-
zmniejsza się w
miarę trwania ciąży-największe w okresie
organogenezy.
18
Toksoplazmoza
wrodzona-wady
1. Zapalenie opon i mózgu z zaburzeniem
krążenia płynu
mózgowo-rdzeniowego:
wodogłowie drgawki
małogłowie opóźniony rozwój
psychoruchowy
2. mnogie zwapnienia mózgu- efekty
przebytych zmian
zapalnych na oponach
(pajęczynówka):
drobne, różnego kształtu, rozsiane po
całym mózgu
19
Toksoplazmoza- wrodzona
wady
• 3. uszkodzenie narządu wzroku:
zapalenie siatkówki i
naczyniówki
małoocze
zapalenie ciała szklistego
zanik nerwu wzrokowego
zaćma wrodzona
20
Podejrzenie
toksoplazmozy wrodzonej
płodu
badanie parazytologiczne i serologiczne :
płyn owodniowy - amniocenteza ( po 14 tyg
ciąży)
krew płodowa z pępowiny (kordocenteza) w
20-24 tyg
(badanie inwazyjne)
21
Zarażenie nie jest
równoznaczne z
chorobą.
Na 5 K, które w ciąży uległy zakażeniu po raz
pierwszy
4 z nich nie będą demonstrowały
objawów
1- dolegliwości- np. powiększenie węzłów
chłonnych
22
Diagnostyka
toksoplazmozy
I.Bezpośrednie wykrycie pierwotniaka
1. badanie histopatologiczne
2. próba biologiczna na myszy (4-6tyg.)
3. wykrycie Ag T.gondii (krew, płyny
biologiczne)
4. „ DNA „ (PCR)- płyn
owodniowy
II. Pośrednie- oznaczenie:
1. swoistych p-ciał IgM, IgA, IgG (krew,
płyn mózgowo-
rdzeniowy, płyn owodniowy)
2. awidności IgG
23
Interpretacja wyników
IgG
Cut off: 8-12 j.m.
< 100 j.m./ml- niskie miano
100-300 j.m../ml- średnie miano
> 300 j.m./ml- wysokie miano
Awidność IgG
< 20%- ostra faza zarażenia (do 20tyg.)
> 30%- zarażenie trwa przynajmniej 5
miesięcy
24
IgM
max. 2-4 tydz.
nie przechodzą przez łożysko
IgA
max.2-4 tydz. zanikają wcześniej niż IgM
nie przechodzą przez łożysko
IgG
max.2-3 miesiąc
do 2 lat wysokie stężenie
wartości niskie do końca życia,
przechodzą przez łożysko
25
Optymalnie
przeprowadzenie serologicznych badań
przesiewowych w kierunku toksoplazmozy u
wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym
jeszcze przed zajściem w ciążę.
Obecne IgG przed ciążą
nie wymaga leczenia ,
nie wymaga powtarzania badań
wyj. ciężarna z immunosupresja (kontrola co
2-3 msc).
26
Ciężarna seronegatywna
IgG (-) IgM
(-)
nie przebyła zarażenia
kontrola serologiczna co 2-3 msc
zalecenia dietetyczno-higieniczne
zmniejszające ryzyko
zarażenia
27
Interpretacja badań u
ciężarnej
IgG (-) IgM
(+)
odczyn nieswoisty lub początek zarażenia
badania kontrolne II, III trymestr i przed
planowanym
terminem porodu 37-38 Hbd
+ pobranie próbki krwi dziecka bezpośrednio
po porodzie
Większość zarażeń płodów ma miejsce w III
trymestrze ciąży i jest to na ogół zarażenie
bezobjawowe.
28
Interpretacja badań u
ciężarnej
IgG (+) IgM
(+)
możliwość świeżego zarażenia
(jeśli po uprzednim ujemnym wyniku=
serokonwersja=
pojawienie się p-ciał, których uprzednio
nie było )
+ objawy kliniczne - leczymy
Obecność p-ciał bez objawów
klinicznych :
kontrola p-ciał IgA
awidność IgG
29
Interpretacja badań u
ciężarnej
IgG (+) IgM
(-)
świadczy o odporności kobiety
IgG > 300 j.m.- możliwy początek zarażenia
z szybkim
zanikiem IgM
kontrola mian po 4 tyg.:
sztywne miano IgG=stare zarażenie
wzrost miana IgG= świeże zarażenie
( miarodajny jest 4- krotny wzrost miana
p-ciał)
30
Pierwotna toksoplazmoza
ciężarnej- postępowanie
leczenie +
nadzór ultrasonograficzny płodu: n.p.
narastające wodogłowie, powiększenie
wątroby-
wcześniejsze zakończenie ciąży, gdy
płód jest dojrzały
cel:
leczenie p-pasożytnicze noworodka
leczenie operacyjne wodogłowia
31
Toksoplazmoza pierwotna
ciężarnych-stosowane leki
Pirymetamina (Daraprim)
Sulfonamidy (z wyboru sulfadiazyna)
Preparaty złożone:
Fansidar (pirymetamina z
sulfadoksyną)
Spiramycyna (Rovamycyna)
32
Leki
Pirymetamina - 25 mg/dobę
przenika przez łożysko
nie stosować w I trymestrze
ciąży
można II, III trymestr
Sulfadiazyna 2,0/ dobę
W czasie leczenia Pirymetaminą koniecznie
równocześnie podawać:
kwas folinowy (Leukovorine, Lederle) 5mg
2x w tyg. +
kontrola morfologii krwi (L,płytki) co 7
dni.
33
Leczenie w ciąży
Spiramycyna- Rovamycyna
makrolid o szerokim spektrum
nie ma działania teratogennego,
bezpieczny
9 mln/dobę = 3,0 w 2-3 dawkach
podzielonych
działanie uboczne: dysbakterioza,
biegunka
Lakcid- pałeczki kwasu mlekowego
p.o.
Jogurt, kefir- najlepiej
ma szc. powinowactwo do łożyska
(zmniejsza lub likwiduje jego stany
zapalne ), słabo działa na płód, słabo
przenika do OUN
34
Leczenie ciężarnej z
toksoplazmozą pierwotną
I trymestr- Spiramycyna
II, III trymestr -
Spiramycyna- leczenie ciągłe aż do
rozwiązania
lub
Pirymetamina z Sulfadiazyną -
3 tyg.
aż do rozwiązania naprzemiennie
ze
Spiramycyną -
3 tyg.
35
Udokumentowane
zarażenie łożyska lub
płodu
Pirymetamina z sulfadiazyną 3-6 tyg.
naprzemiennie ze
Spiramycyną 3 tyg.
amniopunkcja min. 14 tyg.
kordocenteza min. 20 tyg.
36
ZARAŻENIE
WEWNĄTRZMACICZNE
1.
IgG noworodka > IgG matki
2. IgG < lub =
ale wzrost p/ciał u noworodka po
urodzeniu
3. Wysokie IgG u noworodka i matki-
sprawdzić po 10
dniach, 4 tyg. Gdy rosną, dowód
zarażęnia.
W 4 msc życia- p/ciała matczyne u dziecka
są szczątkowe
37
PRZYPADKI:
-gdy zarażenie płodu w I lub II trymestrze-
sw.IgM i IgA u noworodka może już nie
być
(zarażony płód po 20tyg ciąży wytwarza
sw. IgM i IgA
-żółtaczka u noworodka- mogą być IgM
nieswoiście (+)
38
PROFILAKTYKA U CIĘŻARNEJ
SERONEGATYWNEJ
1.ZAKAZ:
jedzenia półsurowego lub surowego mięsa
(metka,tatar)
próbowania kotletów przed obróbką
termiczną
nie grzebać w ziemii gołymi rękoma
(piaskownica)
nie obrządzać posłania kota
2.co 6-8 tyg oznaczać IgM lub IgM i IgG
3.Leczenie ciężarnych z czynną
toksoplazmozą.
39
Różyczka
Ostatnia pandemia 1964-1965
W USA zachorowało 12,5 mln
lud
11 tys poronień i ciąż
obumarłych
20 tys przypadków różyczki
wrodzonej
1969 zarejestrowano szczepionkę
p/różyczce
W Polsce szczepienia od 1985r. w 13 rż
40
Różyczka- pierwotne
zakażenie ciężarnej
• Zakażenie płodu:
- poronienie
- wady
- zdrowy-
objawy późne
zdrowy
41
Ryzyko wystąpienia wad
wrodzonych
ciąża 3-4 tydz- 56%
obumarcie płodu- poronienie
II trymestr - 10-15%
powyżej 22 tyg 0%
Przebycie różyczki na kilka tyg przed
zapłodnieniem
wady płodu
strata ciąży
Wirus przechodzi przez łożysko
Dziecko zakaźne dla otoczenia 18 msc
(izolować)
42
Różyczka- potwierdzenie
rozpoznania u noworodka
1. Badanie wirusologiczne
wymaz z gardła, płyn
mózgowo-rdzeniowy
kał, mocz
2. P/ciała IgM Elisa
43
Zespół różyczki
wrodzonej
1.Zahamowanie rozwoju
wewnątrzpłodowego
2.Opóźnienie w rozwoju
3.Narząd wzroku:
zaćma, jaskra wrodzona
zmiany w siatkówce (ogniska
zapalne)
niewidome na oba oczy
(zniszczenie siatkówki)
niedorozwój tęczówki
44
Zespół różyczki
wrodzonej
4.Narząd krążenia:
prztrwały przewód tętniczy
wady sinicze, bezsinicze
uszkodzenie ścian tętnic
przełożenie pni naczyniowych
5.Narząd słuchu i mowy
głuchta, niemota, autyzm
45
Zespół różyczki
wrodzonej
6.Inne
hepatosplenomegalia cukrzyca
zapalenie wątroby z żółtaczką
zahamowanie wzrostu
osteopatia
niedoczynność tarczycy
trombocytopenia
niedokrwistość
hipo-gammaglobulinemie
Śmiertelność 15%
46
Zapobieganie
Ciężarna miała kontakt z różyczką :
nie była szczepiona
nie chorowała (nie pamięta)
nie ma przeciwciał
Nie można czekać!
Swoista ludzka immunoglobulina
p/różyczce i.v.
bezpośrednio- białko homogenne do 24h
(przeciwciała neutralizują wirusa)
potem działanie wątpliwe
Oznaczanie przeciwciał 10 dni-2 tyg.
47
Szczepionka p/różyczce
wirus atenuowany (żywy, osłabiony)
Nie szczepimy w ciąży!
pasaż przez ustrój kobiety- wirus może się
uzjadliwić
Po szczepieniu nie zachodzić w ciążę przez 3
msc
( aż wytworzą się p/ciała).
Kontakt 5-7 dni temu:
Ciężarna nie była szczepiona, nie ma p/ciał:
- uświadomić ciężarną co do ryzyka
- nie można szczepić
- immunoglobuliny za późno
48
Gammaglobulina
nieswoista
wydłuża okres wylęgania
wydłuża przebieg choroby
zwiększa ryzyko przejścia wirusa
na płód
49
Zakażenie wirusem
cytomegalii
CMV jest bardzo rozpowszechniony
Łańcuch epidemiczny ograniczony wyłącznie
do populacji
ludzkiej: człowiek-człowiek
ok.. 50% kobiet w wieku rozrodczym ma
p/ciała
Wirus może przetrwać w ustroju przez wiele
lat bezobjawowo
Wirus przechodzi przez łożysko na płód tylko
w pierwotnym zakażeniu
Uaktywnienie zakażenia utajonego
prowadzące do zakażenia
wewnątrzmacicznego-wyjątkowo.
50
CMV
Zakażnie CMV u ludzi :
bezobjawowe, niecharakterystyczne
przez bezpośredni kontakt z chorym lub
nosicielem
(ślina, mocz, drogi płciowe, krew).
Długa zakaźność- wielomiesięczne
wydalanie wirusa:
- z moczem
- w drogach rodnych kobiety
- w mleku matki
- obecność we krwi
51
CMV
Kobieta może zakazić płód w każdym okresie
ciąży przez :
wody płodowe
łożysko
w czasie zabiegów (śródmaciczne
przetaczanie krwi)
w czasie porodu
karmiąc piersią
Korelacja między czasem trwania choroby u
ciężarnej, a stopniem uszkodzenia płodu.
Skutki uszkodzenia płodu mogą wystąpić po
kilku tyg lub msc.
52
CMV
zakażenie u 1%
noworodków
• 10% ma objawy
z tego:
- 20-30%
umiera lub
ciężkie
następstwa
kliniczne
• 90% bezobjawowo
z tego:
10-20% rozwija :
- dyskretne
upośledznie
umysłowe
- zaburzenia wzroku
- zaburzenia słuchu
53
CMV- rozpoznanie
1. Badanie wirusologiczne (IF) na obecność
Ag wirusa w
badanym materiale:
w moczu noworodka
w wymazie z szyjki macicy
w komórkach łożyska
w krwi
w wodach płodowych
54
CMV- rozpoznanie
2. Badanie serologiczne (IF,ELISA, OWD):
- swoiste p/ciała IgM we krwi noworodka
- serokonwersja lub 4x wzrost mian p/ciał
IgG u
ciężarnej
(2x w odstępie ok.2 tyg.)
Gancyklovir- nie dajemy w ciąży- jest
taratogenny
55
Następstwa kliniczne
zakażenia
• Ciężka choroba wieloukładowa:
- hepatosplenomegalia, żółtaczka,
- zapalenie płuc, zapalenie mózgu,
- zwapnienia mózgowe, małogłowie,
- głuchota, niedorozwój umysłowy,
- porażenie mózgowe, drgawki
• Łagodna plamica małopłytkowa
56
Ospa wietrzna
Wrażliwych na zakażenie jest 5% kobiet w
wieku rozrodczym
Ryzyko przeniesienia zakażenia na płód <
2%
1947r. pierwszy opis wad wrodzonych
etiologii VZV:
- zmiany skórne (przebarwienia)
odpowiadające dermatomom
- hipoplazja kończyn
- zapalenie siatkówki i naczyniówki
- zanik n.wzrokowego
- opóźnienie rozwoju
- encefalopatia
Częstość występowania ospy wietrznej
wrodzonej 2,2%
57
Ospa wietrzna c.d.
Zmiany u noworodka do 10 dni od urodzenia-
zakażenie
wewnatrzmaciczne
20-25% zakażonych noworodków ginie w 1
msc życia
U matki zmiany 4 dni od rozwiązania lub
później-izolować
noworodka
W ciągu 96 godz od ekspozycji na VZV
ciężarnej seronegatywnej (lub gdy nie można
oznaczyć p/ciał) podać:
Varitect -swoista immunoglobulina ludzka
p/ospie wietrznej-
ma działanie ochronne,
nie wiadomo, czy zapobiega zakażeniu płodu
58
Ospa wietrzna c.d.
Ciężki przebieg ospy wietrznej u ciężarnej-
- zap.płuc
- rozległe zmiany skórne
- gorączka
ryzyko porodu przedwczesnego
59
Wirus opryszczki HSV
W Europie nie odgrywa większej roli.
Szczególny problem w Ameryce Północnej.
Zmiany opryszczkowe i wrzodziejące w
drogach rodnych
w 3/4 przypadków wywołuje typ 2 HSV.
Zakażenie przenoszone jest drogą płciową.
Wirus HSV nie przechodzi przez łożysko.
Wątpliwe przejśćie zakażenia drogą
wstępującą z warg sromowych przez pochwę
i szyjkę macicy na płód.
Zakażenie noworodka przez bezpośredni
kontakt w kanale rodnym w czasie porodu.
60
HSV
Objawy do 12 dnia życia noworodka:
zakażenia skóry, oczu- 15%
“ OUN - 15%
“ uogólnione - 70%
śmiertelność noworodków ok. 60%
Największe ryzyko dla noworodka - zakażenie
matki w okresie okołoporodowym: brak
p/ciał
Immunoglobuliny przekazane przezłożyskowo
mają
działanie ochronne.
61
HSV-2
80% zakażonych noworodków od matek
nieświadomych
istnienia lub przebycia opryszczki
narządów płciowych:
(sromu, pochwy, szyjki macicy)
Rozpoznanie: badanie wziernikowaniem
OWD
badanie cytologiczne
izolacja wirusa`
62
HSV zapobieganie
1. cięcie cesarskie
2. poród drogami natury po 1-2 tyg
od ustąpienia zmian
3. leki wirusostatyczne
63
Parwowirus B 19
Ludzki Parwowirus B19 wykryty w 1975r.
Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu na
przebieg ciąży
w 1984r.: uogólniony obrzęk płodu i
obumarcie płodu.
Zakażenie B19 przebiega jako
- infekcja bezobjawowa,
różyczkopodobna
- artropatie
Źródłem zakażenia dla ciężarnych są dzieci
w wieku szkolnym
Objawowe zakażenie B19 w I połowie ciąży:
-5-10% :
-śmierć płodu, poronienie
- uogólniony nieimmunologiczny obrzęk
płodu
64
B19 c.d.
- wady serca
- ciężka niedokrwistość
1/3 ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie
Zapobieganie-
podanie i.v. Immunoglobuliny
ze swoistymi
p/ciałami dla wirusa B19.
65
WZW A
Nie ma znaczenia.
Wirus nie przechodzi przez łożysko.
Przebieg u noworodka łagodny.
WZW E
Przebieg łagodny dla noworodka
W Afryce śmiertelność kobiet w ciąży 10-
15%.
66
WZW B
Zakażenie HBV dotyczy 5-10% populacji
HBV nie ma działania teratogennego
do zakażeń wertykalnych okołoporodowo
dochodzi w 5%
Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy od:
stanu serologicznego ciężarnej
poziomu wiremii
AgHBs i Hbe w surowicy- ryzyko 70-90%
jest replikacja HBV-DNA - 100%
wertykalne zakażenie HBV- pzw w 90%
67
WZW B c.d.
Istnieje ryzyko dla ciąży:
poród przedwczesny
dziecko z małą masą ciała
niewydolność wątroby-
obumarcie płodu
Konieczność zabezpieczenia noworodka po
porodzie :
200j.m. swoistej ludzkiej
immunoglobuliny anty- HBs
1-sza dawka szczepionki
w ciągu 8 godzin.
68
Listeria monocytogenes
L.m. izoluje się u ok. 5% populacji:
- z kału
- z pochwy i szyjki macicy
szcz. u osób mających styczność ze
zwierzętami
Ciężarna może być nosicielem pałeczek lub
chorować na listeriozę
Przebieg u ciężarnej lekki, grypopodobny.
Pałeczki przechodzą przez łożysko.
Zakażenie płodu
drogą wstępującą z pochwy lub w
czasie porodu.
69
Listeria monocytogenes
c.d.
Płód-
- poronienie
- poród niewczesny
U noworodka przebieg ciężki:
- rozsiane, ropne zmiany skórne
- zapalenie opon i mózgu
- zapalenie płuc
- posocznica
Śmiertelność ok.60%
70
Listeria monocytogenes
c.d.
Rozpoznanie u kobiet z niepowodzeniami w
ciąży:
- swoiste p/ciała (dynamika)
- badanie bakteriologiczne wymazu z dróg
rodnych
z
odbytnicy
Leczenie:
Ampicylina Chloramfenikol
Aminoglikozydy Tetracykliny
71
Zakażenie Chlamydia
trachomatis
Przyczyną :
- zmian zapalnych narządów moczowo-
płciowych K i M.
- niepłodności u K
- poronień nawykowych
Przenoszone drogą kontaktów płciowych.
Zakażenie noworodka w czasie porodu:
- zapalenie spojówek
- zapalenie płuc