ONKOLOGIA

SROMU I

POCHWY

Katedra i Klinika Ginekologii

Operacyjnej i

Onkologicznej Dorosłych i Dziewcząt

PAM

Janusz Menkiszak

SROM

Ponad

400

zachorowań

Ponad

200

zgonów

(rocznie w Polsce)

40-60%

stopień III i IV – FIGO – czyli z

zajętymi
przez nowotwór węzłami
chłonnymi

Czynniki ryzyka

brak higieny, HSV, HPV

(40%),

chlamydia trachomatis

kosmetyki

upływ czasu – inwolucja

organizmu

(szczególnie zaburzenia

metaboliczne)

Czynniki prognostyczne

(rokownicze)

- stopień klinicznego
zaawansowania

stan regionalnych węzłów chłonnych!

technika oceny węzła (-ów) wartowniczego (-
ych),
średnica nacieku w obrębie sromu, głębokość
naciekania

- stopień morfologicznej
złośliwości

-

zajęcie przestrzeni

naczyniowej
- szerokość marginesu
wycięcia zmiany
- wiek & stan ogólny chorej

Rokowanie

Przeżycia

5

-cio letnie

I

(FIGO)

- 90%

IV

(FIGO)

- 18%

(średnio

35%

)

VIN

- vulvar intraepithelial

neoplasia

(SIL –squamos intraepithelial

lesion)

VIN 1

(dysplazja małego stopnia)

– 1/3 dolna nabłonka

VIN 2

(dysplazja średniego stopnia)

– 2/3 dolne nabłonka

VIN 3

(dysplazja dużego stopnia)

– 1/3 górna nabłonka lub

cały nabłonek - Ca praeinvasivum lub

1/3 dolna przypomina ca

planoepitheliale G1

Rak płaskonabłonkowy -
90%

Rak gruczoł Bartholina
- 5%

inne gruczołowe - choroba

Pageta
mięsaki
przerzuty - pierś, nerka, żołądek,
czerniak

Dwa typy raka

sromu

2/3

płaskonabłonkowy

rogowaciejący

starszy wiek

często nie
poprzedzony VIN
liszaj twardzinowy
rozrost
płaskonabłonkowy
rzadko infekcja
wirusowa

jednoogniskowość

1/3

brodawkowaty lub

podstawnokomórkowy

kobiety dość
młode
poprzedzony VIN
i infekcją
wirusową

wieloogniskowość

Objawy

brak

świąd i pieczenie
ból (łechtaczka)
zaburzenia mikcji i
defekacji
cuchnąca
wydzielina

Drogi szerzenia
nowotworu

naciekając sąsiednie struktury

(cewka moczowa, pochwa, odbyt)

przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych

Diagnostyka

każda

zmiana chorobowa

w obrębie sromu wymaga

pobrania wycinka do badania

histopatologicznego

Podejrzenie

czerniaka

wycięcie całej zmiany z

marginesem zdrowych

tkanek!

w

20%

przypadków

złośliwy sromu

współistnieje

z drugim

nowotworem złośliwym

narządu płciowego

Stopień O

(carcinoma in situ, intraepithelial

carcinoma)

metody leczenia

proste wycięcie sromu

miejscowe wycięcie

Stopień I

(guz naciekający srom lub krocze, w

największym wymiarze nie

przekraczający 2 cm; nie stwierdza się

przerzutów do węzłów chłonnych)

usunięcie sromu wraz z

obustronnymi węzłami

chłonnymi pachwinowymi

margines co najmniej

8 – 10

mm

w przypadkach, w których
stwierdzono przerzuty do

węzłów pachwinowych

– uzupełniające

napromienianie

w przypadku chorych

nie wyrażających zgody na

leczenie operacyjne

– radykalna

radioterapia.

Stopień II

(guz naciekający srom lub krocze, w

największym wymiarze

przekraczającym 2 cm, nie stwierdza

się przerzutów do węzłów

chłonnych)

radykalne usunięcie

sromu

(margines zdrowych tkanek

od nacieku powinien wynosić co najmniej

10

mm)

oraz obustronnie

węzłów chłonnych

pachwinowych

Uzupełniające

napromienianie

- stwierdzono przerzuty do

węzłów chłonnych

pachwinowych

(2 lub więcej bez przekraczania torebki

lub

1 z przekroczeniem torebki

lub naciek makroskopowy)

-

margines chirurgiczny

od guza mniej niż 8 mm

- głębokość naciekania

większa od 5 mm

- naciekanie naczyń

włosowatych i przerzuty

do naczyń chłonnych

Stopień III

( guz każdej wielkości, naciekający

przez ciągłość cewkę moczową,

pochwę, odbyt, lub/i jednostronne

przerzuty do węzłów chłonnych)

Radykalne głębokie

wycięcie sromu

z węzłami chłonnymi

pachwinowymi

powierzchownymi

i głębokimi

resekcja części cewki

moczowej częściowa

resekcja odbytnicy

napromienianie

u chorych

nie kwalifikujących się do

zabiegu operacyjnego

lub nie wyrażających

zgody na powyższe

leczenie

Napromienianie

przedoperacyjne

(neoadiuwantowe)

w celu uzyskania

warunków do resekcji

guza pierwotnego i

umożliwienia zachowania

zwieracza odbytu

i/lub cewki moczowej.

Stopień IV

IV A

- guz naciekający górną część

cewki moczowej, śluzówkę pęcherza,

śluzówkę odbytnicy, kości miednicy

i/lub obustronne przerzuty do

węzłów chłonnych pachwinowych

IV B

- stwierdzenie przerzutów

odległych,

w tym również do węzłów chłonnych

miednicy

1. Radykalne usunięcie
sromu z
wytrzewieniem oraz
usunięciem regionalnych
węzłów chłonnych
z uzupełniającym
napromienianiem
2. Napromienianie
radykalne
3. Napromienianie
paliatywne
4. Leczenie objawowe.

Wznowy

(80% do 2 lat)

leczenie

chirurgiczne

nieradykalne - radio i/lub

chemioterapia
niemożliwe - radioterapia
(tele/brachyterapia)

Chemioterapia

- jako element radiochemioterapii

w

napromienianiu przedoperacyjnym

w III/IV

- wypadku wznów raka sromu

5-fluorouracyl i

cisplatyna

Pochwa

Rak pochwy - jako

pierwotny -

jeden z najrzadszych nowotworów

złośliwych narządów płciowych

kobiety

1-2%

80-90%

to ogniska wtórne

raki płaskonabłonkowe - (85%)

- w tym 80% szyjka macicy, 17%
srom

raki gruczołowe -

– endometrium (32%), jelito grube (26%), jajnik
(17%)

ponadto nerka,

pierś

, kosmówczak

Etiologia pierwotnego raka

pochwy

?

•

mechaniczne środki

antykoncepcyjne

• przewlekłe upławy

• leukoplakię

• zapalenie pochwy

• późną menopauzę

• masturbację

• zakażenia wirusowe

• stosowanie pessariów

• niedobór estrogenów

Umiejscowienie

najczęściej 1/3 - ściana

tylna górna rzadziej 1/3

dolna

sporadycznie w

części środkowej

pochwy

Drogi szerzenia

-tkanki okołopochwowe - przez

ciągłość

-drogą naczyń chłonnych przerzuty:

2/3

górnej części pochwy: do

w/ch biodrowych, około- i

zaodbytniczych

1/3

dolnej pochwy: do w/ch

pachwinowych i zasłonowych

Objawy

w początkowym okresie –

brak

w zaawansowanym –

krwawienia kontaktowe, upławy,

dolegliwości ze strony

pęcherza moczowego lub odbytnicy,

przetoki

Badana diagnostyczne

-

weryfikacja hist-pat guza

- kolposkopia z biopsją celowaną zmian

podejrzanych

- wykluczenie raka szyjki macicy (wycinki +

abrazja)

- rak inny niż płaskonabłonkowy

- wyłyżeczkowanie jamy macicy, USG,

mammografia

- cystoskopia + wycinki ( naciek przedniej

ściany)

- rektoskopia + wycinki ( naciek tylnej ściany)

Stopień

0

-

rak śródnabłonkowy

Stopień

I

-

naciek ograniczony do ścian

pochwy

Stopień

II

-

naciek tkanek

okołopochwowych

nie

dochodzący do ścian

miednicy

Stopień

III

-

naciek przechodzi na

ściany miednicy

Stopień

IV

- naciek przechodzi poza

miednicę
i/lub nacieka narządy
sąsiednie

IV A - naciek pęcherza lub odbytnicy

IV B - przerzuty do narządów
odległych

Leczenie

Chirurgia (w ograniczonym

zakresie!)

•radioterapia !

teleradioterapia

brachyterapia – dojamowa,

śródtkankowa

•leczenie skojarzone

(chir +

rtp)

•chemioterapia

(postać

zaawansowana) (Cisplatyna, 5Fu,

Mitomycyna)

Narządy krytyczne

w obszarze napromieniania raka

pochwy

-

końcowy odcinek jelita

cienkiego

(esica, odbytnica)

- pęcherz moczowy

- końcowe odcinki

moczowodów

Powikłania wczesne

po radioterapii

pęcherz moczowy

- objawy zapalenia (częstomocz,

bóle, parcie na pęcherz)

przewód pokarmowy

- biegunki o różnym nasileniu,

krwawienia

Powikłania późne

(6m-c)

po radioterapii

• przetoki

• zwężenia moczowodów, odbytnicy

• niedrożność, perforacje

jelita

cienkiego