ONKOLOGIA
SROMU I
POCHWY
Katedra i Klinika Ginekologii
Operacyjnej i
Onkologicznej Dorosłych i Dziewcząt
PAM
Janusz Menkiszak
SROM
Ponad
400
zachorowań
Ponad
200
zgonów
(rocznie w Polsce)
40-60%
stopień III i IV – FIGO – czyli z
zajętymi
przez nowotwór węzłami
chłonnymi
Czynniki ryzyka
brak higieny, HSV, HPV
(40%),
chlamydia trachomatis
kosmetyki
upływ czasu – inwolucja
organizmu
(szczególnie zaburzenia
metaboliczne)
Czynniki prognostyczne
(rokownicze)
- stopień klinicznego
zaawansowania
stan regionalnych węzłów chłonnych!
technika oceny węzła (-ów) wartowniczego (-
ych),
średnica nacieku w obrębie sromu, głębokość
naciekania
- stopień morfologicznej
złośliwości
-
zajęcie przestrzeni
naczyniowej
- szerokość marginesu
wycięcia zmiany
- wiek & stan ogólny chorej
Rokowanie
Przeżycia
5
-cio letnie
I
(FIGO)
- 90%
IV
(FIGO)
- 18%
(średnio
35%
)
VIN
- vulvar intraepithelial
neoplasia
(SIL –squamos intraepithelial
lesion)
VIN 1
(dysplazja małego stopnia)
– 1/3 dolna nabłonka
VIN 2
(dysplazja średniego stopnia)
– 2/3 dolne nabłonka
VIN 3
(dysplazja dużego stopnia)
– 1/3 górna nabłonka lub
cały nabłonek - Ca praeinvasivum lub
1/3 dolna przypomina ca
planoepitheliale G1
Rak płaskonabłonkowy -
90%
Rak gruczoł Bartholina
- 5%
inne gruczołowe - choroba
Pageta
mięsaki
przerzuty - pierś, nerka, żołądek,
czerniak
Dwa typy raka
sromu
2/3
płaskonabłonkowy
rogowaciejący
starszy wiek
często nie
poprzedzony VIN
liszaj twardzinowy
rozrost
płaskonabłonkowy
rzadko infekcja
wirusowa
jednoogniskowość
1/3
brodawkowaty lub
podstawnokomórkowy
kobiety dość
młode
poprzedzony VIN
i infekcją
wirusową
wieloogniskowość
Objawy
brak
świąd i pieczenie
ból (łechtaczka)
zaburzenia mikcji i
defekacji
cuchnąca
wydzielina
Drogi szerzenia
nowotworu
naciekając sąsiednie struktury
(cewka moczowa, pochwa, odbyt)
przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych
Diagnostyka
każda
zmiana chorobowa
w obrębie sromu wymaga
pobrania wycinka do badania
histopatologicznego
Podejrzenie
czerniaka
wycięcie całej zmiany z
marginesem zdrowych
tkanek!
w
20%
przypadków
złośliwy sromu
współistnieje
z drugim
nowotworem złośliwym
narządu płciowego
Stopień O
(carcinoma in situ, intraepithelial
carcinoma)
metody leczenia
proste wycięcie sromu
miejscowe wycięcie
Stopień I
(guz naciekający srom lub krocze, w
największym wymiarze nie
przekraczający 2 cm; nie stwierdza się
przerzutów do węzłów chłonnych)
usunięcie sromu wraz z
obustronnymi węzłami
chłonnymi pachwinowymi
margines co najmniej
8 – 10
mm
w przypadkach, w których
stwierdzono przerzuty do
węzłów pachwinowych
– uzupełniające
napromienianie
w przypadku chorych
nie wyrażających zgody na
leczenie operacyjne
– radykalna
radioterapia.
Stopień II
(guz naciekający srom lub krocze, w
największym wymiarze
przekraczającym 2 cm, nie stwierdza
się przerzutów do węzłów
chłonnych)
radykalne usunięcie
sromu
(margines zdrowych tkanek
od nacieku powinien wynosić co najmniej
10
mm)
oraz obustronnie
węzłów chłonnych
pachwinowych
Uzupełniające
napromienianie
- stwierdzono przerzuty do
węzłów chłonnych
pachwinowych
(2 lub więcej bez przekraczania torebki
lub
1 z przekroczeniem torebki
lub naciek makroskopowy)
-
margines chirurgiczny
od guza mniej niż 8 mm
- głębokość naciekania
większa od 5 mm
- naciekanie naczyń
włosowatych i przerzuty
do naczyń chłonnych
Stopień III
( guz każdej wielkości, naciekający
przez ciągłość cewkę moczową,
pochwę, odbyt, lub/i jednostronne
przerzuty do węzłów chłonnych)
Radykalne głębokie
wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi
pachwinowymi
powierzchownymi
i głębokimi
resekcja części cewki
moczowej częściowa
resekcja odbytnicy
napromienianie
u chorych
nie kwalifikujących się do
zabiegu operacyjnego
lub nie wyrażających
zgody na powyższe
leczenie
Napromienianie
przedoperacyjne
(neoadiuwantowe)
w celu uzyskania
warunków do resekcji
guza pierwotnego i
umożliwienia zachowania
zwieracza odbytu
i/lub cewki moczowej.
Stopień IV
IV A
- guz naciekający górną część
cewki moczowej, śluzówkę pęcherza,
śluzówkę odbytnicy, kości miednicy
i/lub obustronne przerzuty do
węzłów chłonnych pachwinowych
IV B
- stwierdzenie przerzutów
odległych,
w tym również do węzłów chłonnych
miednicy
1. Radykalne usunięcie
sromu z
wytrzewieniem oraz
usunięciem regionalnych
węzłów chłonnych
z uzupełniającym
napromienianiem
2. Napromienianie
radykalne
3. Napromienianie
paliatywne
4. Leczenie objawowe.
Wznowy
(80% do 2 lat)
leczenie
chirurgiczne
nieradykalne - radio i/lub
chemioterapia
niemożliwe - radioterapia
(tele/brachyterapia)
Chemioterapia
- jako element radiochemioterapii
w
napromienianiu przedoperacyjnym
w III/IV
- wypadku wznów raka sromu
5-fluorouracyl i
cisplatyna
Pochwa
Rak pochwy - jako
pierwotny -
jeden z najrzadszych nowotworów
złośliwych narządów płciowych
kobiety
1-2%
80-90%
to ogniska wtórne
raki płaskonabłonkowe - (85%)
- w tym 80% szyjka macicy, 17%
srom
raki gruczołowe -
– endometrium (32%), jelito grube (26%), jajnik
(17%)
ponadto nerka,
pierś
, kosmówczak
Etiologia pierwotnego raka
pochwy
?
•
mechaniczne środki
antykoncepcyjne
• przewlekłe upławy
• leukoplakię
• zapalenie pochwy
• późną menopauzę
• masturbację
• zakażenia wirusowe
• stosowanie pessariów
• niedobór estrogenów
Umiejscowienie
najczęściej 1/3 - ściana
tylna górna rzadziej 1/3
dolna
sporadycznie w
części środkowej
pochwy
Drogi szerzenia
-tkanki okołopochwowe - przez
ciągłość
-drogą naczyń chłonnych przerzuty:
2/3
górnej części pochwy: do
w/ch biodrowych, około- i
zaodbytniczych
1/3
dolnej pochwy: do w/ch
pachwinowych i zasłonowych
Objawy
w początkowym okresie –
brak
w zaawansowanym –
krwawienia kontaktowe, upławy,
dolegliwości ze strony
pęcherza moczowego lub odbytnicy,
przetoki
Badana diagnostyczne
-
weryfikacja hist-pat guza
- kolposkopia z biopsją celowaną zmian
podejrzanych
- wykluczenie raka szyjki macicy (wycinki +
abrazja)
- rak inny niż płaskonabłonkowy
- wyłyżeczkowanie jamy macicy, USG,
mammografia
- cystoskopia + wycinki ( naciek przedniej
ściany)
- rektoskopia + wycinki ( naciek tylnej ściany)
Stopień
0
-
rak śródnabłonkowy
Stopień
I
-
naciek ograniczony do ścian
pochwy
Stopień
II
-
naciek tkanek
okołopochwowych
nie
dochodzący do ścian
miednicy
Stopień
III
-
naciek przechodzi na
ściany miednicy
Stopień
IV
- naciek przechodzi poza
miednicę
i/lub nacieka narządy
sąsiednie
IV A - naciek pęcherza lub odbytnicy
IV B - przerzuty do narządów
odległych
Leczenie
Chirurgia (w ograniczonym
zakresie!)
•radioterapia !
teleradioterapia
brachyterapia – dojamowa,
śródtkankowa
•leczenie skojarzone
(chir +
rtp)
•chemioterapia
(postać
zaawansowana) (Cisplatyna, 5Fu,
Mitomycyna)
Narządy krytyczne
w obszarze napromieniania raka
pochwy
-
końcowy odcinek jelita
cienkiego
(esica, odbytnica)
- pęcherz moczowy
- końcowe odcinki
moczowodów
Powikłania wczesne
po radioterapii
pęcherz moczowy
- objawy zapalenia (częstomocz,
bóle, parcie na pęcherz)
przewód pokarmowy
- biegunki o różnym nasileniu,
krwawienia
Powikłania późne
(6m-c)
po radioterapii
• przetoki
• zwężenia moczowodów, odbytnicy
• niedrożność, perforacje
jelita
cienkiego