Radioterapia nowotworów

Krystyna Serkies

Jacek Jassem

Wartość radioterapii

w leczeniu nowotworów

Spośród 100 chorych na nowotwory

w krajach Unii Europejskiej można
wyleczyć 45, w tym:

•

22 przy udziale głównie chirurgii

•

18 przy udziale głównie radioterapii

•

5 przy udziale głównie metod
farmakologicznych

Radioterapia: podstawowe

pojęcia

Promieniowanie:

wysyłanie i przenoszenie

energii oraz jej absorpcja

Formy promieniowania:

fotony lub cząstki

Prędkość promieniowania:

3 x 10

m/sek (w próżni)

Rodzaje promieniowania:

fale radiowe, mikrofale,

podczerwień, światło
widzialne, ultrafiolet,

promieniowanie

jonizujące

Promieniowanie jonizujące



forma fizyczna:

fotony (X, gamma) lub cząstki

(najczęściej elektrony,

protony, neutrony



efekt w materii:

jonizacja

(oderwanie elektronów z orbity)



energia:

od 50 KeV do 25 MeV



źródła promieniowania:

rozpad pierwiastków

radioaktywnych produkujących promieniowanie gamma

(

Co) lub

zahamowanie przyspieszonych

elektronów na tarczy z metali

ciężkich (promienie X)

Efekt promieniowania

w materii żywej

Rodzaje uszkodzenia nici DNA

Procesy naprawcze

po uszkodzeniu DNA

Wycięcie
uszkodzonego
fragmentu

Ponowna synteza

Wbudowanie

Efekty naprawcze

po uszkodzeniu nici DNA

Cechy krzywej

przeżycia komórkowego

Napromienianie frakcjonowane:

oczekiwany efekt w tkance zdrowej

i nowotworowej

Napromienianie frakcjonowane:

efekt w tkance zdrowej

i nowotworowej

Niedotlenowanie komórek

nowotworowych

Względna promieniowrażliwość

w zależności od stopnia

utlenowania nowotworu

Definicja „objętości

napromienianej”

DAWKA

CZAS

LECZENIA

OBJĘTOŚĆ

DAWKA

FRAKCYJNA

Dawki tolerancji wybranych

narządów

Narząd

Efekt

Dawki (Gy)

– TD

Gonady

Bezpłodność

1-2

Soczewka

Zaćma

6-12

Płuca

Zapalenie/zwłóknieni
e

20-30

Wątroba

Zapalenie

35-40

Szpik

Nieodwracalna
aplazja

45-50

Jelito

Martwica

50-55

Rdzeń kręgowy

Mielopatia

50-60

Serce

Kardiomiopatia

55-65

Rodzaje radioterapii

• Teleterapia:

napromienianie wiązką
energii dostarczoną
z zewnątrz

• Brachyterapia:

umieszczenie

izotopu

wewnątrz

jam ciała

lub śródtkankowo

Charakterystyka aparatury

radioterapeutycznej

Zalety aparatury o wysokiej energii

(w porównaniu z aparaturą

konwencjonalną)

Wyższa energia - lepsza penetracja

Lepiej ograniczona wiązka

Mniejsze pochłanianie w kościach

Mniejsza dawka skórna

Możliwość modyfikacji wiązki

Bomba kobaltowa

Przyspieszacz liniowy

Symulator

Kliniczny efekt radioterapii

•

Wykorzystanie różnicy w
promieniowrażliwości pomiędzy
nowotworem i sąsiednimi tkankami
zdrowymi

•

Zastosowanie wyższej dawki na nowotwór
niż na sąsiednie tkanki zdrowe

Wskaźnik terapeutyczny



stosunek objawów pożądanych
do niepożądanych leczenia

Możliwości poprawy wskaźnika



frakcjonowanie dawki



brachyterapia



specjalne techniki napromieniania

Promieniowrażliwość:

Wrodzona wrażliwość komórek
na promieniowanie

romieniouleczalność:

Możliwość wyleczenia chorego (dzięki
korzystemu wskaźnikowi terapeutycznemu)

Promieniowrażliwość i promieniouleczalność

niektórych nowotworów

Prawdopodobieństwo wyleczenia

a prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych

tkanek (wysoka promieniowrażliwość)

Prawdopodobieństwo wyleczenia

a prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych

tkanek (średnia promieniowrażliwość)

Prawdopodobieństwo wyleczenia

a prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych

tkanek (niska promieniowrażliwość)

Prawdopodobieństwo wyleczenia

a prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych

tkanek (promieniooporność)

Dawki stosowane w radykalnej

radioterapii wybranych

nowotworów

• Nasieniak jądra20-30 Gy
• Ziarnica złośliwa

30-40 Gy

• Rak drobnokomórkowy płuca

50-60 Gy

• Rak krtani

60-70 Gy

• Rak niedrobnokomórkowy płuca 65-75 Gy
• Rak gruczołu krokowego

75-80 Gy

Metody frakcjonowania

•

konwencjonalne (1,8-2 Gy; 1 x dziennie,
5 x tygodniowo

•

hiperfrakcjonowane (np. 1,2 Gy; 2 x dziennie)

•

przyspieszone (np. 1,5 Gy; 3 x dziennie)

•

hypofrakcjonowane (np. 8 Gy; 1 x tygodniowo)

Metody frakcjonowania

KONWENCJONALNE

PRZYSPIESZONE

HIPERFRAKCJONOWANE

CIĄGŁE

CIĄGŁE HIPERFRAKCJONOWANE PRZYSPIESZONE

60 Gy/6
weeks 2
Gy/daily

54 Gy/3.5
weeks 2 x 1.5
Gy/daily

70 Gy/6 weeks
2 x 1.2
Gy/daily

60 Gy/5 weeks
1.8 Gy/daily

54 Gy/12 days
3 x 1.5
Gy/daily

Teleterapia:

technika dwupolowa

Teleterapia:

technika trójpolowa

Teleterapia:

pola asymetryczne

Teleterapia:

technika obrotowa

Ziarnica złośliwa – napromienianie

„płaszczowe”

Napromienianie raka piersi

wiązką zewnętrzną

Chora jest pozycjonowana przy użyciu wiązek laserowych

w celu uzyskania odtwarzalności pól

Standardowe napromienianie

przy użyciu 2 pól tangencjalnych

Pole

przyśrodkowe

Pole

boczne

Nowoczesne techniki

radioterapii



Radioterapia konformalna



Modulacja intensywności dawki (IMRT)



Terapia protonowa



„Bramkowanie oddechowe” radioterapii

Radioterapia konformalna (3D)

Modyfikacja intensywności dawki (IMRT)

(„rzeźbienie dawki”)

Modyfikacja intensywności dawki

(IMRT)

Serce

PTV

Hurkmans i wsp. 2002, Cho i wsp.

Kolimator wielolistkowy

zamkniety

segment

otwarty segment

listki tworzą
zamkniętą część
segmentu

szerokość listków 1
cm

Nowoczesne leczenie raka piersi

z oszczędzeniem narządu

miejscowe wyleczenie
bezpieczeństwo
efekt estetyczny

Ruchomość oddechowa

napromienianego obszaru

Pełny cykl oddechowy

Wdech

Wydech

4 sek

„

Bramkowanie oddechowe”

„

Bramkowanie oddechowe”

Napromienianie

w czasie wdechu

Normalne

oddychanie

Napromieniana objętość serca 8%

Napromieniana objętość serca 1%

Pedersen

Brachyterapia

•

Śródjamowa

rak szyjki macicy

rak oskrzela

rak przełyku

•

Śródtkankowa

rak piersi

nowotwory jamy ustnej

rak gruczołu krokowego

Izotopy promieniotwórcze

stosowane w brachyterapii

Aparaty do brachyterapii

Rak płuca:

brachyterapia

śródoskrzelowa

Rak szyjki macicy –

brachyterapia środjamowa

Obraz radiologiczny aplikatorów

ginekologicznych

Brachyterapia

środtkankowa

Brachyterapia raka stercza

Rak piersi: brachyterapia

środoperacyjna

Wyznaczenie
obszaru wycięcia

Wycięcie guza z lokalizacją

loży

Lokalizacja węzła

wartowniczego

Wycięcie węzła

wartowniczego

Zamknięcie rany

pooperacyjnej

Założenie prowadnic do

brachyterapii

Aplikacja izotopu techniką

PDR

Usunięcie prowadnic

po zakończonej aplikacji

Zakończenie brachyterapii;

rozpoczęcie napromieniania

wiązką zewnętrzną w ciągu 2

tygodni

Paliatywna radioterapia

Zmniejszenie masy guza

– ustąpienie objawów uciskowych
– ustąpienie krwawienia
– zmniejszenie dolegliwości bólowych

Zniszczenie komórek wytwarzających
mediatory stanu zapalnego

Niektóre wskazania

do paliatywnej radioterapii

Bolesne przerzuty
do kości
Bóle nowotworowe
w różnych
lokalizacjach
Krwioplucie, duszność
w zaawansowanym
raku płuca
Przerzuty
do ośrodkowego
układu nerwowego

Zaawansowane
nowotwory rejonu
głowy i szyi
Zaawansowane guzy
skóry i tkanek
miękkich
Zaawansowane guzy
miednicy mniejszej
Dysfagia związana ze
zwężeniem lub
uciskiem przełyku

Przerzuty do kości:

wskazania do radioterapii

Dolegliwości bólowe
Zagrażające złamanie patologiczne
Stan po zespoleniu chirurgicznym
z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Napromienianie przerzutów

do kości

Aparat:

•

rtg

•

przyspieszacz

Technika

•

jednopolowa

•

dwupolowa

Najczęściej
stosowane
schematy:

•

8 Gy/1fr./1 dzień

•

20 Gy/5 fr./5 dni

•

30 Gy/10 fr./12 dni

20 Gy/5 frakcji vs 8 Gy/1 frakcja:

randomizowane badanie kliniczne

Badzio i wsp. Nowotwory 2003, 3, 261-264

Wyniki napromieniania

przerzutów do kości

Całkowite ustąpienie bólu

50-60%

Częściowe ustąpienie

bólu

20-30%

Brak efektu

10-20%

Czas do uzyskania

poprawy

2-4 tygodni

Czas trwania poprawy

20-32 tygodni

Powtórne napromienianie

Ponownej radioterapii wymaga 10-20%

chorych

Stosowane jest częściej po

napromienianiu jedną frakcją

Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%

Zespół ucisku rdzenia

Występuje u 20% chorych z przerzutami

do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia

– stan naglący
Leczenie: napromienianie lub chirurgia +

wysokie dawki steroidów
Wskazania do napromieniania

•

Brak technicznych możliwości leczenia

chirurgicznego

•

Promieniowrażliwe guzy

•

Stabilny kręgosłup

Dawki: 30 Gy/10 frakcji

Patologiczne złamanie kręgów Th2-3

z uciskiem rdzenia

Chirurgiczna stabilizacja

i dekompresja

Stan po zabiegu

Radioterapia w zaawansowanym

niedrobnokomórkowym raku

płuca

W momencie rozpoznania >60% chorych ma

dolegliwości związane z miejscowym wzrostem

guza

Napromienianie stanowi najlepszą formę

paliatywnego leczenia

Wątpliwy wpływ na czas przeżycia

Najlepszy schemat nie jest ustalony

Paliatywna

radioterapia

zespół żyły

głównej górnej

duszność
związana

z obstrukcją

duszność

związana

z naciekaniem

krwawienie

bolesne

przerzuty

do OUN

ucisk

przełyku

Rak płuca: poprawa subiektywna

pod wpływem radioterapii

1 - krwioplucie

2 - ból

3 - duszność

4 - kaszel

(n=205)

Jassem i wsp, 1986

Rak płuca: dawki napromieniania

w paliatywnym leczeniu

• 8-10 Gy/1 frakcja
• 16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
• 24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
• 30 Gy /10 frakcji
• 25 Gy/5 frakcji

Rak przełyku:

paliatywna radioterapia

Miejscowo zaawansowany nowotwór

Zaburzenia połykania

Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji

Rak przełyku:

paliatywna brachyterapia

Wskazania: zwężenie przełyku, trudności

w połykaniu
Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.
Zalety: krótki czas trwania, możliwość

zastosowania po wcześniejszej radioterapii

wiązką zewnętrzną
Przeciwwskazania: przetoka

przełykowo–oskrzelowa

Radioterapia przerzutów do OUN

• Wskazania

– Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego

– Napady padaczkowe
– Objawy ogniskowe –

wybrane przypadki

• Dawki:

30 Gy/10 frakcji

20 Gy/4 frakcje

Radioterapia zaawansowanych

guzów miednicy mniejszej

Wskazania

•

Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,

krwiomocz

•

Dolegliwości bólowe

•

Niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych

Dawki

30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji

Powikłania radioterapii

Radioterapia: wzajemne relacje

głównych efektów leczenia

ryzyko
miejscowe
powikłań
wyleczenie

więcej

leczenia

mniej

leczeni

Niepożądane objawy

radioterapii

OGÓLNOUSTROJOWE

Choroba popromienna (brak apetytu, nudności,

wymioty, zmęczenie gorączka, dreszcze)
Leukopenia/niedokrwistość
Immunosupresja
Działanie mutagenne

MIEJSCOWE (przykłady)

Odczyny skórne
Zapalenie błon śluzowych
Biegunka

Miejscowe objawy niepożądane

radioterapii

Wczesne:

- rumień skóry

- zapalenie błon śluzowych przewodu
pokarmowego, pęcherza, pochwy

Późne:

- martwica

- zwłóknienie
- przetoki
- owrzodzenia
- uszkodzenie rdzenia
- uszkodzenie wzroku

Powikłania radioterapii:

rejon głowy i szyi

Odczyny skórne
Obrzęk tkanki podskórnej
Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej
Dysfagia
Uszkodzenie gruczołów ślinowych
Przyspieszona próchnica zębów
Niewydolność tarczycy
Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Powikłania radioterapii:

mózgowie

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Łysienie
Martwica tkanki nerwowej
Uszkodzenie skrzyżowania nerwów
wzrokowych
Uszkodzenie soczewki oka

Powikłania radioterapii:

rejon klatki piersiowej

Dysfagia

Zapalenie sródpiersia
Popromienne zapalenie płuc
Uszkodzenie miąższu płucnego
Uszkodzenie serca
Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Powikłania radioterapii: rejon

jamy brzusznej i miednicy

Biegunka,
Nudności i wymioty
Niedrożność, przetoki, martwica jelit
Bezpłodność
Zapalenie pęcherza/cewki moczowej
Uszkodzenie nerek

Odczyny po napromienianiu z

powodu raka piersi: wczesny rumień

skórny

Wilgotne złuszczanie skóry

Rak piersi: późne powikłania

popromienne

obrzęk ramienia
uszkodzenie splotu barkowego
upośledzenie ruchów ramienia
martwica tkanek miękkich
złamania żeber
popromienne zapalenie i/lub zwłóknienie

płuc
uszkodzenie serca i dużych naczyń
indukcja wtórnych nowotworów