DIAGRAM
ISHIKAWY

KROPLOWY

WLEW

DOŻYLNY

LUDZI
E

MATERIAŁY

METODY

ZARZĄDZANIE

URZĄDZENIA

POMIAR

LUDZIE

Przepisywanie dokumentacji (karta zleceń)
- błąd przy wpisie do karty zleceń--------------------------------------

 brak zgody pacjenta na zabieg ------------------------------------

 nieprzestrzeganie zasad aseptyki-------------------------------

 brak profesjonalizmu--------------------------------------------------

 wypalenie zawodowe------------------------------------------------

 podanie nieodpowiedniego leku lub
szkodliwe leczenie-----------------------------------------------------

Personel po spożyciu środków odurzających--------

Przepisanie przez lekarza niewłaściwego leku----

Personel: ograniczone zdolności widzenia ---------

Nie informowanie pacjenta o
przeprowadzanych czynnościach-----------------------

Brak lub złe instrukcje postępowania dawane
pacjentowi przez personel---------------------------------

MATERIAŁ
Y

Przygotowanie materiału, zestawu------------------------------------

Butelka ze zleconym płynem infuzyjnym-------------------------

- nie sprawdzenie 3 razy zgodności nazwy leku ze z
zleconym (rodzaj, ilość, stężenie,termin ważności)------
- Nie podpisanie butelki (data, godz., nazwisko
chorego, lek dodany do roztworu, numer sali)------------

Preparat antyseptyczny, jałowe gaziki---------------------
- nie zdezynfekowanie szyjki butelki-------------------------
- nie odczekanie na wchłonięcie preparatu-------------
- wstrzyknięcie leku w sposób nie jałowy---------------

Jałowy, jednorazowy aparat do przetaczania
płynów infuzyjnych, strzykawka, igły-------------------
- otwarcie opakowania w sposób nie jałowy-------

Rękawiczki jednorazowego użytku-------------------
- robienie wielu czynności w tych samych
rękawiczkach przy kilku pacjentach---------------

ZARZĄDZAN
IE

organizacja miejsca wykonywania pracy-------------------------
- nie zadbanie o dobrą widoczność i estetykę
miejsca wykonywania pracy--------------------------------------------

nie sprawdzenie zlecenia lekarskiego-------------------------

odpowiednie ułożenie pacjenta w łóżku---------------------

-nieodpowiednie przymocowanie aparatu do
przetaczania płynów do kończyny (przypadkowe pociągnięcie
może spowodować rozłączenie
z kaniulą) ------------------------------------------------------------------

nie kontrolowanie w regularnych odstępach
czasu stanu pacjenta (samopoczucie, wygoda)
i kroplowego wlewu dożylnego------------------------------

-Obserwacja miejsca wkłucia, szybkości
przepływu------------------------------------------------------------

Niewłaściwa lub brak dokumentacji----------------

Bariery w zachowywaniu bezpieczeństwa------

METODY

Postępowanie z pacjentem------------------------------

nie umycie i odkażenie kończyny pacjenta
w przypadku zabrudzenia krwią-------------------------

nie sprawdzenie drożności kaniuli strzykawką
z 0,9NaCl przez zaaspirowanie-----------------------------

konieczność odłączenia wlewu w przypadku,
gdy istnieje potrzeba pomiaru ciśnienia
tętniczego na tejże kończynie---------------------------------

dodawanie i mieszanie różnych leków w jednej
kroplówce (wiele leków upośledza wzajemnie
swoje działanie)-----------------------------------------------------------

wypełnienie komory kroplowej do połowy płynem
do przetoczenia--------------------------------------------------------------

-komora słabo wypełniona – istnieje niebezpieczeństwo
że do drenu dostaną się pęcherzyki powietrza----------------
- komora zbyt mocno wypełniona- nie można policzyć
spadających kropli-----------------------------------------------------------------

URZĄDZENI
A

Wieszak do kroplówki bez kółek----------------------

Brak odpowiedniego mocowania pojemnika
z płynem -------------------------------------------------------------

Złe warunki do ustawienia kroplówki koło
łóżka pacjenta-------------------------------------------------------

Wadliwie działający sprzęt ----------------------------------

Częste zmiany lub wiele typów urządzeń-------------

Niewłaściwie zdezynfekowany sprzęt-------------------

Niewłaściwe materialy z których wykonane
są rurki, strzykawki itp.(braki certyfikatów)-------------

POMIAR

Ustalanie limitów czasowych na dane
czynności------------------------------------------------------------

Niekontrolowanie kwalifikacji personelu---------

Nieoszacowanie zużycia materiałów w czasie
wykonywania koniecznych czynności-----------------

Brak dokumentacji zgłoszonych przez
pacjentów skarg i zażaleń--------------------------------------

Niekonsekwencja w ocenianiu wyników
działań pracowników------------------------------------------------

Złe ewidencjonowanie sprzętu---------------------------------

Nieodpowiednie osoby mierzące jakość-------------------

Nieodpowiednio skonstruowane ankiety
satysfakcji pacjenta-------------------------------------------------------

KROPLOWY WLEW

DOŻYLNY

LUDZI
E

Przepisywanie dokumentacji
(karta zleceń)
- błąd przy wpisie do karty
zleceń

 brak zgody pacjenta na
zabieg

 nieprzestrzeganie zasad
aseptyki

 brak profesjonalizmu

 wypalenie zawodowe

 podanie nieodpowiedniego
leku lub szkodliwe leczenie

Przygotowanie materiału, zestawu

Butelka ze zleconym płynem infuzyjnym

- nie sprawdzenie 3 razy zgodności nazwy
leku ze zleconym (rodzaj, ilość, stężenie,
termin ważności)

- Nie podpisanie butelki (data, godz., nazwisko
chorego, lek dodany do roztworu, numer sali

 Preparat antyseptyczny, jałowe gaziki
- nie zdezynfekowanie szyjki butelki
- nie odczekanie na wchłonięcie preparatu
- wstrzyknięcie leku w sposób nie jałowy

Jałowy, jednorazowy aparat do przetaczania
płynów infuzyjnych, strzykawka, igły
- otwarcie opakowania w sposób nie jałowy

Rękawiczki jednorazowego użytku
- robienie wielu czynności w tych samych
rękawiczkach przy kilku pacjentach

MATERIAŁY

Postępowanie z pacjentem

nie umycie i odkażenie
kończyny pacjenta w przypadku
zabrudzenia krwią

nie sprawdzenie drożnośći
kaniuli strzykawką z 0,9NaCl
przez zaaspirowanie

konieczność odłączenia wlewu
w przypadku, gdy istnieje
potrzeba pomiaru ciśnienia
tętniczego na tejże kończynie

dodawanie i mieszanie różnych
leków w jednej kroplówce (wiele
leków upośledza wzajemnie
swoje działanie)

METODY

wypełnienie
komory kroplowej
do połowy płynem
do przetoczenia
- komora słabo
wypełniona –
istnieje
niebezpieczeństo,
że do drenu
dostaną się
pęcherzyki
powietrza
- komora zbyt
mocno wypełniona-
nie można policzyć
spadających kropli

organizacja miejsca
wykonywania pracy
- nie zadbanie o dobrą
widoczność i estetykę
miejsca wykonywania
pracy

nie sprawdzenie
zlecenia lekarskiego

odpowiednie ułożenie
pacjenta w łóżku
- nieodpowiednie
przymocowanie aparatu
do przetaczania płynów
do kończyny (przypadkowe pociągnięcie może
spowodować rozłączenie z kaniulą)

nie kontrolowanie w
regularnych odstępach
czasu stanu pacjenta
(samopoczucie, wygoda)
i kroplowego wlewu dożylnego
- Obserwacja miejsca
wkłucia, szybkości przepływu

ZARZĄDZANIE

URZĄDZENI
A

POMIAR